Funkcionāli gremošanas traucējumi - dzīvesveids, farmakoterapija, psihoterapija

Lai FKZTT ārstēšana būtu efektīva, jārisina gan bioloģiskie, gan psihosociālie aspekti. Mūsdienās šo traucējumu ārstēšanai dažādas metodes integrē vienotā veselumā, kas nozīmē dzīvesveida modifikāciju, pacienta izglītošanu un farmakoterapiju, bet, ja šīs metodes nav efektīvas, tad pacientiem tiek rekomendēta psihoterapija.

Rakstā aplūkojam gan FKZTT iespējamos cēloņus, gan ārstēšanas iespējas ar dzīvesveida modifikāciju un psihoterapiju.

Etioloģija un patofizioloģija

FKZTT cēloņi ir daudzfaktoru un tiek saistīti ar bio-psihosociālo modeli, kas izskaidro mijiedarbību starp smadzeņu—zarnu asi un ārējo vidi. [2] Patoģenēzes pamatā ir smadzeņu—zarnu neiroenteriskās sistēmas regulācijas traucējumi, nevis šo struktūru slimība. Ar šiem simptomiem saistītie smadzeņu—zarnu neiromediatori nav specifiski; tie dažādi ietekmē kuņģa—zarnu traktu, endokrīnās un imūnās funkcijas, cilvēka uzvedību. [2]

Zarnu—smadzeņu mijiedarbības traucējumu dēļ pacientiem raksturīgi simptomi dažādās kombinācijās: motilitātes izmaiņas, viscerāla hipersensivitāte, izmainīta gļotādas un imūnā funkcija, izmainīta zarnu mikroflora, izmainīta CNS impulsu apstrāde. [1]

Psihosociālie faktori

Daudzos literatūras avotos minēta dažādu psiholoģisko faktoru saistība ar FKZTT, piemēram, palielināta psiholoģiskā distresa, somatizācijas, ikdienas stresa notikumu, anamnēzē zināmas seksuālas vai fiziskas vardarbības, kā arī maladaptīvas rīcības gadījumā. [3]

Svarīgi atzīmēt, ka funkcionālus kuņģa—zarnu trakta traucējumus psihosociālie faktori var ietekmēt divējādi. Pirmkārt, tieši ietekmēt simptomus — psihosociālo faktoru ietekmē simptomi var parādīties pašā sākumā un, ilgstoši ar tiem saskaroties, faktori “uzturēs” simptomus. [4] Otrkārt, psihosociālie faktori var ietekmēt slimības gaitu un pacienta uzvedību. [7]

Ņemot vērā psihosociālo faktoru nozīmi FKZTT izcelsmē, psihoterapija šo pacientu ārstēšanā tiek novērtēta augstu.

Ārstēšanas iespējas

Romas IV kritērijos norādīts, ka FKZTT labāk pārvaldāmi ar biopsihosociālo pieeju,  kad tiek ņemti vērā vairāki aspekti:

• agrīnās dzīves ietekme: ģenētika, vide, kultūra,
• psihosociālie faktori: stress, personība, psiholoģiskais stāvoklis, sociālais atbalsts,
• fizioloģija: motilitāte, jutīgums, imūnā funkcija, zarnu trakta mikrobioms, pārtika un diēta. [1]

Konsultējot FKZTT pacientu, jau sākumā izmantojama uz pacientu orientēta klīniskā pieeja ar psiholoģisko faktoru izpratni un analīzi. Ārstam vēlams:

• uzdot paplašinātus jautājumus intervijas veidā,
• precizēt simptomu izcelsmes vietu un raksturu — kad un kur tie rodas,
• noskaidrot simptomus pastiprinošus un mazinošus faktorus, visus blakus simptomus,
• noskaidrot iespējamo psiholoģisko un stresa faktoru ietekmi. [10]

Svarīgi atcerēties, ka FKZTT esība nekad neizslēdz organisku slimību vai iespējamu tās attīstību nākotnē. Pat tad, ja pacients atzīmē nenoteiktus, dīvainus vai spilgtus dispepsijas simptomus, sūdzību pamatotību nedrīkst nenovērtēt un ignorēt. [10]

Dzīvesveida modifikācija

Dzīvesveida iespaids FKZTT attīstībā ir labi zināms. Lai mazinātu pacienta sūdzības, vispirms ieteicams pārskatīt ēšanas paradumus un veikt izmaiņas ikdienas rutīnā. Piedāvājam ieteikumu kopu pacientiem ar noteiktiem FKZTT un nozīmīgas rekomendācijas.

Grēmas

Funkcionālas grēmas raksturo dedzināšana, diskomforts un sāpes aiz krūšu kaula, bet, izmeklējot pacientu, nav konstatētas strukturālas, mehāniskas un gļotādas patoloģijas, kā arī ir izslēgta gastroezofageālā atviļņa slimība. [11]

Parasti šiem pacientiem sākotnēji iesaka, piemēram, samazināt lieko svaru, savukārt uzturā rekomendē izvairīties no taukus saturošiem ēdieniem, pikantiem ēdieniem, gāzētiem dzērieniem, neieturēt vēlīnas maltītes un mazināt porciju lielumu.

Jāatzīmē, ka šiem ieteikumiem ir maz pierādījumu, lai tos atbalstītu, tāpēc pacientiem ar funkcionāliem barības vada traucējumiem jānodrošina pārliecība par daudzu produktu nekaitīgo darbību un jāmudina izvairīties no ierobežojošām diētām, kas var tikai saasināt pacienta psihoemocionālo stāvokli. [12; 13]

Dispepsija

Funkcionālu dispepsiju definē kā agrīnu sāta sajūtu, sāpes vai dedzināšanu epigastrijā, turklāt paralēli nav atrasta kāda organiska vai vielmaiņas slimība. Atšķirībā no funkcionālām grēmām, pacientiem ar funkcionālo dispepsiju ieteikts veikt izmaiņas ēdienkartē, ko pierāda arī pētījumi:

• analizējot pacientu ēšanas paradumus četru mēnešu garumā, konstatēts, ka vienīgie funkcionālu dispepsiju pastiprinošie faktori ir konservantu un alkoholisko dzērienu lietošana; [14]
• aplūkojot funkcionālas dispepsijas asociāciju ar pārtikas produktiem, pacienti simptomus visbiežāk saistīja ar tādiem produktiem kā āboli, rīsi, maize, medus, jogurti, cidonijas, rieksti; [15]
• novērojumu pētījumos pierādīts, ka vispopulārākie produkti, kas pastiprina funkcionālas dispepsijas simptomātiku, ir gāzētie dzērieni, desas, cepti produkti, taukus saturoši produkti, kafija, alkohols, citrusaugļi. [16]

Tātad pacientam ar funkcionālu dispepsiju jāpiemēro individuālas diētas rekomendācijas, pirms tam rūpīgi izvērtējot pacienta ēšanas paradumus.

Aizcietējumi

Funkcionāli aizcietējumi ir neregulāra, nepilnīga un grūta defekācija. [1] Pacientiem ar funkcionāliem aizcietējumiem kā pirmās līnijas terapiju iesaka palielināt šķiedrvielu daudzumu līdz 20—30 gramiem dienā, ieteicams uzņemt pietiekamu šķidruma daudzumu, jo ir pierādīts, ka 25 grami šķiedrvielu dienā palielina defekācijas biežumu, kas ievērojami uzlabojas, pievienojot 1,5—2 litrus ūdens. [20]

Analizējot pētījumus par funkcionāliem aizcietējumiem, konstatēja, ka ievērojami mazāk funkcionālu aizcietējumu bijis pacientiem, kas ieturēja tradicionālo japāņu diētu: lietoja daudz rīsu, miso pastu un sojas mērci, bet mazināja maizes un konditorejas izstrādājumu lietošanu. Turklāt šajā pētījumā tika konstatēts, ka rīsi un pākšaugi neizraisa funkcionālus aizcietējumus. [21]

Caureja

Funkcionālu caureju raksturo kā hronisku vai periodisku caureju, kas nav izskaidrojama ar strukturālām vai bioķīmiskām patoloģijām. [22]

Funkcionāla caureja jāatšķir no kairinātu zarnu sindroma (KZS), kad atšķirībā no funkcionālas caurejas galvenais diagnostiskais kritērijs ir sāpes vēderā. Jāmin, ka funkcionāla caureja ir jāatšķir no dažādiem hroniskas caurejas cēloņiem. Atšķirībā no KZS, kura diagnozi var apstiprināt, izmantojot simptomātiskos kritērijus un minimālu testēšanu, funkcionālas caurejas diagnozes apstiprināšanai joprojām izmanto izslēgšanas metodi. [22]

Kad diagnoze apstiprināta, ārstam un pacientam jāfokusējas uz pastiprinošo faktoru identificēšanu, novēršanu un/vai ārstēšanu. Pastiprinošie faktori:

• fizioloģiskie (piemēram, izmaiņas zarnu trakta mikrobiomā),
• psiholoģiskie (stress, trauksme utt.),
• uztura faktori (piemēram, ogļhidrātu malabsorbcija).

Pēc šo faktoru novēršanas var sākt piemērotu terapiju. Ārstēšanas iespējas: uztura un dzīvesveida modifikācija, farmakoloģiska terapija un alternatīvas metodes. Lai gan daudzas no metodēm pētītas KZS terapijā, gandrīz neviena no tām nav īpaši pārbaudīta funkcionālas caurejas ārstēšanā.

Tāpat jāuzsver, ka terapijas veidi jāpiemeklē individuāli. Uztura un farmakoloģiskā terapija jāiekļauj kompleksā terapijā, kuras pamatā ir pacienta izglītošana. [22]

Pacientiem ieteicams ēst regulāri un pielāgot šķiedrvielu saturu, izvairīties no piena produktiem, citrusaugiem, raugu saturošiem produktiem, olām, kartupeļiem, kafijas un gāzētiem dzērieniem. [23]

Kairinātu zarnu sindroms

Kairinātu zarnu sindroms (KZS) ir visnopietnāk izpētītais FKZTT. KZS diagnostikas pamats ir Romas IV kritēriji: vismaz vienu dienu nedēļā trīs mēnešus no pēdējiem sešiem mēnešiem periodiskas sāpes vēderā plus vismaz divi no pamatkritērijiem:

• sāpes saistītas ar vēdera izeju,
• saistīts ar defekācijas biežumu,
• saistīts ar izmaiņām fekāliju konsistencē. [24]

Atšķirībā no pārējiem FKZTT, ir izstrādātas vairākas uztura rekomendācijas KZS gadījumā. Ir zināms, ka fermentējamie oligosaharīdi, disaharīdi, monosaharīdi un polioli ir īso ķēžu ogļhidrātu grupa, kas slikti uzsūcas tievajā zarnā. Tie ātri tiek fermentēti un ir osmotiski aktīvi, tādējādi palielinot gāzu un ūdens saturu zarnu lūmenā. [25] Šie mehānismi var izraisīt zarnu lūmena dilatāciju, kas var pārtapt par tipiskiem KZS simptomiem (vēdera pūšanās, vēdersāpes u.c.). [25; 26]

Tāds ir pamatojums tam, kāpēc pacientiem ar KZS ieteicams ievērot diētu, kuras pamatā uzturā jāsamazina īso ķēžu ogļhidrātu grupu produkti. [26] Ir kvalitatīvi pierādījumi, ka šāda veida diēta ir pirmās izvēles terapija KZS slimniekiem, jo rezultāti liecina par ievērojamu simptomu uzlabojumu (līdz pat 70 %) visiem KZS apakštipiem. [26]

Farmakoterapija

Medikamentu izvēle galvenokārt izriet no pacienta sūdzībām. FKZTT ārstēšanā visbiežāk lieto psihotropos līdzekļus, probiotiķus un prokinētiķus.

Psihotropie medikamenti

No psihotropajiem līdzekļiem FKZTT ārstēšanā lieto antidepresantus, īpaši tricikliskos. Pacientiem ar FKZTT antidepresantu devas ir mazākas nekā depresijas ārstēšanai, simptomu izpausmes uzlabojas jau pēc 7—10 dienām; nereti ārstēšanās kurss ilgst 2—3 mēnešus.

Tricikliskie antidepresanti ir efektīvi pacientiem bez nopietniem psihiskiem traucējumiem. Tie labi iedarbojas caurejas vai zarnu uzpūšanās gadījumā, tiem ir arī labs neiromodulācijas efekts (samazina sāpes), bet tie ir mazefektīvi aizcietējumu gadījumā. To izmantošanas ieguvumi izskaidroti tabulā.

Vairākos zinātniskos pētījumos un meta–analīzēs teikts, ka antidepresantu lietošana veicina gan sāpju mazināšanu, gan vispārēju simptomu uzlabošanos kairinātu zarnu sindroma u.c. FKZTT gadījumā. [44] Proti, pretsāpju efekts ir neatkarīgs no garastāvokļa traucējumiem, iedarbība ir pirms psiholoģisko simptomu uzlabošanās. [45]

Uz terapiju ar antidepresantiem reaģē apmēram ¾ KZS pacientu, īpaši labi rezultāti ir serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (paroksetīna, citaloprāma) lietošanas gadījumā. Ja pacients uz terapiju reaģē, tad nav ieteicams to ātri pārtraukt. [44] Jāatzīmē, ka selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori aizcietējumu terapijā ir efektīvi pirmajās dienās, bet mazefektīvi caurejas, sāpju un sliktas dūšas gadījumā, kas ir pretēji tricikliskajiem antidepresantiem. [44]

FKZTT terapijā lieto arī anksiolītiķus: piemēram, mebikārs samazina panikas, trauksmes izjūtu un veģetatīvās reakcijas, tādējādi uzlabojot FKZTT pacienta pašsajūtu. Pretēji benzodiazepīniem, an-ksiolītiķi neietekmē motorisko aktivitāti, no to lietošanas nerodas pierašana, tiem nav izteikta miega efekta. Terapijas kurss parasti ilgst 2—3 mēnešus.

Probiotiķi

Probiotiķu lietošana mazina viscerālu sensitivitāti, tiem ir pierādīta efektivitāte sāpju, uzpūšanās un zarnu disfunkcijas mazināšanā. Probiotiķus vērts izrakstīt pacientiem, kam sūdzības parādījušās pēc zarnu trakta infekcijas vai antibakteriālo līdzekļu lietošanas.

Nesenā pētījumā Nīderlandē pierādīts, ka probiotiķi ir efektīvāki par placebo, ārstējot pacientus ar funkcionālām kuņģa—zarnu trakta vēdersāpēm, īpaši to pacientu grupā, kam ir KZS. Tomēr probiotiķi vēl aizvien nav pierādīti efektīvi bērniem ar funkcionāliem aizcietējumiem. [46]

Prokinētiķi

Metoklopramīds, trimebutīns, mozaprīds un domperidons funkcionālas dispepsijas ārstēšanā uzrādījuši labāku efektivitāti nekā itoprīds vai acotiamīds. Rēķinoties ar nevēlamajām blakusparādībām, kas saistītas ar metoklopramīda vai domperidona lietošanu, funkcionālas dispepsijas simptomu mazināšanai šos medikamentus ieteicams lietot tikai īslaicīgi. [47]

Psihoterapija FKZTT gadījumā

Psihoterapijai ir priekšrocības, jo tā ir droša un spēj aizvirzīt faktorus, kas veicina simptomu saglabāšanos. Ar tās palīdzību iespējams modificēt maladaptīvas slimības, trauksmes simptomus, kā arī bezpalīdzības un bezkontroles izjūtu.

Lai gan kognitīvi biheiviorālā terapija, īsā psihodinamiskā terapija un hipnoze atšķiras no teorētiskajiem pamatojumiem un to satura, kas izpaužas sesiju laikā, tās attiecas uz vienu un to pašu jautājumu. Parasti lēmums saistīts ar terapeita pieejamību, prasmēm un pacienta interesēm. [27]

Psihoterapiju iesaka pēc simptomu smaguma pakāpes izvērtēšanas, kā arī tad, ja pats pacients saskata saikni starp stresu un simptomiem un viņam ir motivācija ārstēties. Turklāt jāmin, ka šai ārstēšanas metodei nav blakņu.

Kognitīvi biheiviorālā terapija

Galvenā terapijas atziņa — pacients ar savu nemieru un emocionālo nestabilitāti spēj attīstīt organisma fizioloģisko simptomātiku. Empīriski pētījumi apliecina, ka kognitīvi biheiviorālā terapija koncentrējas uz personiskās pārvarēšanas stratēģiju izstrādi, kuru mērķis ir risināt pacienta šā brīža problēmas, ļaujot atpazīt neproduktīvas domas un uzskatus, kas ietekmē pacienta uzvedību un emocionālo regularitāti. [28]

Ar regulārām sarunām un individuāli pielāgotu terapiju psihoterapeits palīdz novērtēt un pārveidot pacienta disfunkcionālo uzvedību, kas ierosina fizioloģiska rakstura traucējumus. Metodes pamatprincips ir “šeit un tagad”, galvenais mērķis — pozitīvas pārmaiņas pacienta dzīvē. [28]

Kognitīvi biheiviorālā terapija ir efektīva, ārstējot traucējumus, kas saistīti ar vēdersāpēm, kairinātu zarnu sindromu, dispepsiju un fēču nesaturēšanu. [29]

Hipnozes terapija

Hipnoterapijas būtība ir radīt relaksējošu, nomierinošu vidi, kas pacientam ļaus novērst savus diskomforta simptomus, radot patīkamu priekšstatu par paša stāvokli. Pierādīts, ka KZS ārstēšanā hipnoterapija ir efektīva, hipnoze labvēlīgi ietekmē grūti ārstējamus KZS simptomus. [34]

Viena no hipnozes pieejām ir novirzīt pacienta negatīvās sajūtas, piemēram, sāpes interpretēt kā zarnu “plūstošo” darbību. Pierādīts, ka šāda veida terapijas efektivitāte pacientiem ar KZS un funkcionālo dispepsiju ir ilgstoša. [32; 33] Tādējādi hipnoterapija arvien vairāk tiek atzīta par dzīvotspējīgu ār-stēšanas veidu KZS gadījumā. [35]

Darbības mehānisms līdz galam nav skaidrs, bet ir pierādījumi, ka ar hipnoterapiju iespējams mazināt zarnu kontraktilitāti un normalizēt pacienta sāpju slieksni. [37] Dažos pētījumos pierādīts, ka hipnoterapija iedarbojas līdzīgi kā kognitīvi biheiviorālā terapija — mazina trauksmi un somatizāciju, neizmainot zarnu fizioloģiju. [39; 40]

Relaksācijas vingrinājumi

Relaksācijas vingrinājumus pacientiem ierāda tādēļ, lai viņi spētu kontrolēt savu muskulatūru, to sasprindzinot un atslābinot. Šādā veidā pacients iemācās atbrīvot muskuļu saspringumu un pilnvērtīgi relaksēties, lai novērstu stresa un trauksmes fizioloģiskās sekas.

Relaksācija vai tās kombinācija ar kognitīvi biheiviorālo terapiju un citām psihoterapijas metodēm pierādīta tieši pacientiem ar KZS simptomiem. [41; 42]

Prāta meditācija

Pacientiem ar FKZTT ieteicama pasīvā meditācija, kuras mērķis ir prāta atbrīvošanās un prāta dabas iepazīšana. Meditācijas laikā prāts tiek stabilizēts, nomierināts un koncentrēts. Pierādīts, ka pasīvā meditācija ievērojami uzlabo simptomus pacientiem ar meteorismu un eruktāciju. [43]

Noslēgumā

Pacientu ar FKZTT ārstēšanas spektrs ir plašs, bet, ārstējot šos pacientus, jāsaprot, ka tikai daļu no viņiem var izārstēt. Katram slimniekam nepieciešama individuāla pieeja, jo ne jau visas dzīvesveida rekomendācijas un psihoterapijas metodes mazina katra individuālā pacienta sūdzības, ko pierāda mūsdienās veiktie pētījumi.

KOPSAVILKUMS

• Funkcionāli kuņģa—zarnu trakta traucējumi ir hroniski periodiski traucējumi gremošanas sistēmā, kuriem nav raksturīgas strukturālas vai bioķīmiskas orgānu novirzes.
• Slimības cēloņi ir daudzfaktoru un tiek saistīti ar biopsihosociālo modeli, kas izskaidro mijiedarbību starp smadzeņu—zarnu asi un ārējo vidi.
• Mūsdienās kuņģa—zarnu trakta traucējumu ārstēšanai dažādas metodes integrē vienotā veselumā, kas nozīmē dzīvesveida modifikāciju, pacienta izglītošanu un farmakoterapiju.
• Ja iepriekšminētās metodes nav efektīvas, tad pacientiem tiek rekomendēta psihoterapija.