Rekurentas vēdera sāpes bērniem

Vēdersāpes var rasties ar kuņģa—zarnu traktu (KZT) saistītu un nesaistītu iemeslu dēļ. Jāatzīmē, ka bieži vien vēdera sāpju iemesls ir nekaitīgs, tomēr tās būtiski ietekmē bērna ikdienas aktivitātes. Akūtu un hronisku vēdersāpju diagnostika un ārstēšana nav vienkārša, jo ietver daudzu iemeslu izslēgšanu vai apstiprināšanu. Rekurentas (atkārtotas) vēdera sāpes (RVS) var radīt būtisku satraukumu vecākiem, kuri jūtas bezpalīdzīgi, jo nespēj mazināt bērna simptomus. [2]

RVS ir izplatīta problēma pediatriskajā praksē, sastopamības rādītājs svārstās 2—41 % robežās. RVS periodiski jūt 4—25 % skolas vecuma bērnu, un šīs sāpes ir pietiekami spēcīgas, lai traucētu viņu ikdienu. [12] Sāpes saistītas ar skolas kavējumiem, uzņemšanu slimnīcā un reizēm nevajadzīgu ķirurģisku iejaukšanos. [2] Maziem bērniem vēdersāpju lokalizācija nereti ir neskaidra, bieži vien pacienti norāda, ka sāpes lokalizējas vēdera vidusdaļā. Sāpju stiprumam un biežumam nav nekādas saistības ar to etioloģiju. [1]

RVS bērniem lielākoties reprezentē kā funkcionālu KZT traucējumu grupu, kam ir neskaidra etioloģija. Romas fonda organizācijas jaunākie pētījumi liecina, ka šie traucējumi saistīti ar motilitātes traucējumiem, iekšējo orgānu pastiprinātu jutību, izmaiņām gļotādas un imūnsistēmas darbībā, izmaiņām zarnu mikrobiomā un izmaiņām informācijas apstrādē CNS. Viņi norāda, ka RVS ir “rezultāts psihosociāliem faktoriem un izmainītai zarnu fizioloģijas mijiedarbībai caur zarnu—smadzeņu asi”. [2] Ja agrāk RVS tika uzskatītas par diagnozi, tad klīniskie un laboratoriskie dati liecina, ka RVS ir simptomu komplekss ar organisku un funkcionālu etioloģiju, tāpēc bieži tiek ietvertas terminā “hroniskas vēdersāpes” — tātad periodiskas vai pastāvīgas sāpes vēderā, kas bijušas vismaz divus mēnešus. Tāpēc daudzos avotos RVS bērniem definētas kā hroniskas vēdersāpes. [3]

Definīcijas

RVS definētas kā vismaz trīs sāpju epizodes vismaz trīs mēnešus un negatīvi ietekmē bērna spēju veikt ikdienas aktivitātes. [1; 6]

Pētījumi liecina, ka lielākajā daļā gadījumu organiski cēloņi vēdersāpēm nav konstatējami, uzskatot, ka RVS etioloģija ir psihogēnas izcelsmes. RVS vēdersāpes biežāk tiek uzskatītas par funkcionālām sāpēm (nav organiska cēloņa), tomēr sāpju iemesls 5—10 % gadījumu var būt organisks. [6]

• Hroniskas vēdera sāpes: epizodiskas sāpes, kas ilgst vismaz mēnesi, bet lielākoties ilgāk nekā trīs mēnešus. [6] Citos avotos minēts, ka ilgst > 2 mēnešus. [3]
• Funkcionālas, neorganiskas vai psihogēnas vēdera sāpes: vēdersāpes bez anatomiskām izmaiņām, iekaisuma vai audu bojājuma. [6]
• Nespecifiskas vēdera sāpes: epizodiskas vēdersāpes ar normālu izmeklējumu atradi un bez skaidras asociācijas ar gastroenterītu. [6]

Patoģenēze

Sāpju receptori vēderā reaģē uz mehāniskiem un ķīmiskiem stimuliem. Stiepšanās ir galvenais mehāniskais stimuls, kas saistīts ar viscerālām sāpēm, un to izraisa stiepšanās, kontrakcijas, vilkšana, saspiešana un griešanās. Gļotādas receptori galvenokārt reaģē uz ķīmiskiem stimuliem (piemēram, P viela, bradikinīns, serotonīns, histamīns, prostaglandīni), kas izdalās, reaģējot uz iekaisumu vai išēmiju. Dažādu veidu stimuli var darboties kopā, lai ietekmētu sāpju uztveri. Piemēram, kuņģa gļotāda parasti ir nejutīga pret spiedienu vai ķīmiskiem stimuliem; tomēr šie stimuli var izraisīt sāpes, ja kuņģa gļotāda ir iekaisusi. [3; 10]

Sāpju uztveres slieksnis no viscerāliem stimuliem atšķiras, tāpēc arī reakcijas cilvēkiem ir dažādas. Sāpju uztvere ir sarežģīta un ietver viscerālo jutīgumu un psiholoģisko apstrādi. Sāpju uztveri ietekmē CNS interpretācija par viscerālām sāpēm kā par nopietnām vai nenopietnām. Hroniskas sāpes var izraisīt sākotnējs kairinājums, bojājums (piemēram, KZT infekcija). Daudziem bērniem ar funkcionālām sāpēm vēderā smadzeņu—zarnu komunikāciju maina izmaiņas viscerālās sajūtās. Tādu normālu procesu kā peristaltika var uztvert kā sāpīgu. Pastiprināta viscerālā jutība rodas perifērās sensibilizācijas rezultātā iekaisuma vietā un centrālās sensibilizācijas un nesaistītu blakus neironu piesaistes dēļ. Šie mehānismi var izraisīt hroniskas sāpes pat pēc sākotnējā stimula (piemēram, infekcijas) izzušanas. Tāpēc vēdersāpēm var nebūt nekāda organiska iemesla. [3; 9; 10]

Etioloģija

RVS cēloņus iedala organiskos (sāpes izraisa fizioloģiskas, strukturālas vai bioķīmiskas izmaiņas) un funkcionālos (nav patoloģijas, organiska iemesla sāpes). Visbiežāk hronisku vēdersāpju iemesls bērniem ir funkcionāli traucējumi, tomēr tie neizslēdz arī organiska cēloņa iespējamību. [3]

Organiskas vēdera sāpes

Organiskām vēdersāpēm raksturīga kādas orgānu sistēmas patoloģija, kas rada sāpes, tāpēc nepieciešama rūpīga diagnostika, lai novērstu cēloni. Organisku RVS iemesli bērniem var būt dažādi, diferenciāldiagnostika ir plaša (1. tabula), bet kā biežākie minēti gastrointestinālie: gastroezofageālā refluksslimība (GERS), gastroenterīti/kolīti, peptiska čūla, ezofagīts, ogļhidrātu nepanesība, celiakija, iekaisīgas zarnu slimības. [3; 4]

Peptiski traucējumi (refluksa ezofagīts, gastrīts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, Helicobacter pylori infekcija) visbiežāk asociējas ar sāpēm agri no rīta, bērns naktī var pamosties no sāpēm. Vēl no citiem simptomiem var būt agrīna sāta sajūta, slikta dūša, skābums mutē, elpā, atraugas. GERS gadījumā var novērot tādus respiratorus simptomus kā hronisks klepus, laringīts. Tad sāpes visbiežāk lokalizējas epigastrijā un vēdera augšdaļā. [3]

Kopš H. pylori identificēšanas pagājušā gadsimta 80. gados veikti daudzi pētījumi, lai noskaidrotu, vai baktērija ir RVS cēlonis bērniem. Kaut gan H. pylori infekcijas sastopamības līmenis bērniem ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu ir augsts, tās izplatības līmenis bērniem ar RVS ir pretrunīgs. Daudziem bērniem, kuri slimo ar RVS ar saistīto H. pylori, infekcijas izskaušana nedod labumu, jo sāpes saglabājas arī pēc veiksmīgas ārstēšanas. Savukārt attīstības valstīs daudzi no bērniem, kam diagnosticēta H. pylori infekcija, ir pilnīgi asimptomātiski. Tāpēc H. pylori loma RVS gadījumā nebūt nav skaidra. [1]

Ezofagīts ir vispāratzīts epigastrisku sāpju cēlonis bērniem. GERS ir izplatīts maziem bērniem, bet vairākumā gadījumu atviļņa simptomi uzlabojas, kad zīdaiņi ieņem stāvus pozīciju un sāk uzņemt cietu pārtiku. [8] GERS simptomi saglabājas arī pēc pirmajiem diviem dzīves gadiem, tikai mazāk izteikti. Vecākiem bērniem GERS var veicināt pārmērīga ēšana, aptaukošanās un sēdošs dzīvesveids. [1]

Pēdējos gados rietumvalstīs un attīstības valstīs arvien biežāk tiek konstatēts eozinofilais ezofagīts (EE). Simptomi ir gandrīz identiski GERS pazīmēm. Vienīgais veids, kā noteikt EE diagnozi, ir gļotādas biopsija. Slimībai ieilgstot, simptomi kļūst smagāki, veicinot barības vada fibrozi. Var parādīties arī citi traucējoši simptomi, piemēram, disfāgija un barības iesprūšana ēdot. [1] Pie EE etioloģijas pieskaita arī alerģiju, tomēr specifisks alergēns nav identificēts. Aizdomīgo alergēnu saraksta augšgalā mazuļiem ir tādi pārtikas produkti kā piens, soja, olas un zivs olbaltumvielas. EE diagnoze ir histoloģiska, tāpēc, nosakot EE, nav lietderīgi veikt pārtikas antivielu vai ādas skrāpēšanas testu ar īpašiem pārtikas produktiem. [1; 3]

Ogļhidrātu nepanesību (visizplatītākā ir laktoze) raksturo krampjveida sāpes, caureja (ūdeņaina, putojoša), vēdera uzpūšanās un/vai gāzu veidošanās zarnās saistībā ar tādu pārtikas produktu uzņemšanu, kas satur malabsorbētos ogļhidrātus (piemēram, piena produkti un pārtika, kas satur piena produktus laktozes malabsorbcijai). Sāpes raksturīgas ap nabu un vēdera lejasdaļā. [3] Citi ogļhidrāti, kas var izsaukt RVS, ir pārtikas piedeva sorbitols. [1] Ogļhidrātu nepanesības klīnisko diagnostiku var veikt ar pārtikas izslēgšanu no uztura. Ja aizdomīgais ogļhidrāts tiek izslēgts, vēdersāpēm vajadzētu mazināties vai pilnībā izzust. Atjaunojot to pašu ogļhidrātu uzturā, sāpēm vēderā vajadzētu atkārtoties. [1]

Celiakija rodas imūnās reakcijas pret glutēnu dēļ. Visbiežāk izpaužas ar krampjveida nespecifiskām vēdersāpēm, hronisku caureju, vēdera pūšanos, sliktu svara pieaugumu, anoreksiju, meteorismu, steatoreju, dzelzs deficīta anēmiju. [3]

Iekaisīgas zarnu slimības. Bieži rodas aizdomas, ka bērnam ar RVS ir hroniska iekaisīga zarnu slimība, kuras diagnostika nereti ir lēns process, jo simptomi nav specifiski. Neskaidras sāpes vēderā nereti ir vienīgais simptoms. [1] Sāpes raksturīgas vēdera lejasdaļā. Var saistīties ar īsu bērna augumu, sliktu svara pieaugumu, aizkavētu seksuālo attīstību, čūlām mutē, perianālām fistulām, ādas plaisām, kā arī caureju ar vai bez asins piejaukuma, slēptajām asinīm fēcēs, artrītiem, uveītu, paaugstinātiem iekaisuma marķieriem asins analīzēs. [3]

Ķirurģiski iemesli. RVS var radīt dažādas ķirurģiskas slimības: rekurentas invaginācijas, Mekeļa divertikuls, zarnu malrotācija, zarnu limfoma. Pacients var sūdzēties tikai par sāpēm vēderā vai paralēli arī par vemšanu, svara zudumu utt. [1]

Funkcionālas sāpes vēderā

Ja RVS nav saistītas ar anatomiskiem, metaboliskiem, infekcioziem, iekaisīgiem vai neoplastiskiem traucējumiem, tās tiek definētas kā funkcionālas sāpes vēderā [6] un klasificētas pēc Romas IV kritērijiem (2. tabula). Klīniskās pazīmes — vairākumā gadījumu funkcionālas sāpes vēderā ir slikti definētas un slikti lokalizētas vai lielākoties ap nabu. Sāpju epizodes parasti ilgst nepilnu stundu, izzūd spontāni, un tās var pavadīt autonomas pazīmes (piemēram, bālums, slikta dūša, reibonis, galvassāpes vai nogurums). Tās var rasties vai paasināties stresa situācijās (piemēram, pārmaiņas skolā, vecāku šķiršanās, emocionālas traumas). [3; 6; 8]

Funkcionālu vēdersāpju sastopamības rādītājs bērniem ir 13,5 %. Funkcionālas sāpes vēderā ir klīniska diagnoze, nav jāveic tālāka diagnostiska izmeklēšana. Bērniem ar funkcionāliem vēdersāpju traucējumiem primārajā aprūpē visbiežāk ir funkcionālas sāpes vēderā, kas nav norādītas citādi (53,8 %), KZS (38,5 %) un funkcionāla dispepsija (7,7 %). [6]

Diagnostika

Konsultējot bērnu ar RVS, svarīgākie posmi ir detalizēta anamnēzes ievākšana un rūpīga klīniskā izmeklēšana (attēls). Jāizslēdz iemesli, kas sāpes vēderā var radīt no citām orgānu sistēmām, piemēram, urīnceļu problēmas, mazā iegurņa slimības. [1]

Visa pamatā ir detalizēta anamnēze. Ģimenes ārsts uzdod konkrētus jautājumus pašam bērnam un/vai vecākiem par bērna vispārējo attīstību un par konkrētajām sūdzībām.

• Kurā vēdera daļā konkrēti ir sāpes (ap nabu, labajā pusē uzreiz zem ribām, vēdera lejasdaļā utt.)?
• Cik tās ir stipras un kā bērns tās raksturo: asas vai trulas, durošas vai velkošas, ātri pārejošas, mainīgas vai pastāvīgas?
• Kad pacientam sākās sāpes, cik bieži tās atkārtojas un cik ilgi turpinās? Vai tās pakāpeniski mazinājās? Ja mazinājās, tad kādā situācijā?
• Vai ir vajadzība steidzami apmeklēt tualeti? Vai pēc tualetes apmeklējuma sāpes mazinās?
• Vai sāpes ir tik spēcīgas, ka apgrūtina ikdienas aktivitātes? [7]
• Bez konkrēto sūdzību raksturojuma jānoskaidro vispārēja informācija par bērnu:
• Vai bērnam ir pietiekams svara pieaugums?
• Kāds ir bērna uzturs? Vai ir novērota patoloģiska reakcija uz kādu no produktiem, piemēram, pienu?
• Vai bērnam ir regulāra vēdera izeja un kāda ir fēču konsistence?
• Vai bērnam nav sūdzību par urināciju, piemēram, sāpes urinējot vai biežāka urinācija, nekā ierasts. Vai ir nieze dzimumorgānu apvidū vai izdalījumi no dzimumorgāniem?
• Vai nesen izslimota kāda vīrusinfekcija?
• Pusaudzēm jājautā par menstruācijām — vai tās ir regulāras, cik spēcīgas u.tml.
• Jānoskaidro, vai nesen bijis ceļojums. Ja ceļojums bijis uz kādu eksotisku valsti, jāvaicā, vai pirms tam ievadītas visas nepieciešamās vakcīnas. [7]

Pēc detalizētas anamnēzes ievākšanas ģimenes ārstam jāveic atzīmes bērna svara un auguma līknēs, lai pārliecinātos, vai svars un augums atbilst vecuma normai. Pēc tam jāveic vispārīga bērna apskate, kā arī jālūdz pacientam apgulties uz kušetes un jāveic vēdera palpācija.

Fizikālās izmeklēšanas rezultāti, kam būtu jāpaātrina turpmākā izmeklēšana, ietver svara zudumu vai augšanas aizturi, dzelti, kostovertebrālo jutību vai sāpes mugurā ar apakšējo ekstremitāšu neiroloģiskiem simptomiem, aknu, liesas vai nieru palielināšanos, palpējamas masas vēdera dobumā vai jutīgumu kādā konkrētā reģionā, veicot vēdera apskati. Vēdera ultrasonogrāfijā anomālijas konstatē 10 % bērnu ar RVS, kuri atbilst turpmākās izmeklēšanas kritērijiem, iepretī 1 % no tiem, kuri neatbilst šiem kritērijiem. [6]

Veicot fizikālo izmeklēšanu, īpaša uzmanība jāpievērš organisku cēloņu izslēgšanai. Ir vairāki sarkanā karoga simptomi, kas norāda uz organisku etioloģiju (3. tabula). Ja korekti ievākta slimības anamnēze un fizikālā izmeklēšanā nav iespējams noteikt konkrētu etioloģiju, var veikt laboratorijas testus (4. tabula). Ja netiek konstatēti acīm redzami organiski cēloņi, gan bērns, gan vecāki jākonsultē, kā rīkoties tālāk. Tā kā var ciest pacienta dzīves kvalitāte, bieži vien nepieciešamas psihologa konsultācijas. Ja nav klīnisku, laboratorisku un radioloģisku patoloģiju, RVS cēlonis tiek klasificēts kā funkcionāls un uzskatīts par funkcionālu KZT traucējumu veidu. [1; 3; 4]

Funkcionālas sāpes vēderā ir klīniska diagnoze, izmeklēšana nav nepieciešama. Funkcionālu vēdersāpju pārvaldība vērsta uz dzīves kvalitātes uzlabošanu, vecāku un bērna bažu mazināšanu par stāvokļa nopietnību. [3; 6] Reizēm var būt noderīgi jau sākotnējā novērtējumā kā lielu iespējamību vēdersāpju cēlonim ieviest jēdzienu “funkcionāli KZT”, pat ja sāpes nav bijušas pietiekami ilgi, lai tās kvalificētu kā hroniskas. Ir svarīgi izglītot pacientu un viņa ģimeni par sāpju biopsihosociālo modeli un iespējamo stresa lomu. [9]

Obligāti jāārstē bērni, kuriem ir RVS un drudzis, vemšana, asinis fēcēs, vairāk nekā trīs sarkanā karoga simptomi vai urīnceļu infekcijas anamnēzē. [6] Svarīgi jau pašā sākumā fizikālajā izmeklēšanā atpazīt trauksmes pazīmes, kas var liecināt par noteiktām organiskām patoloģijām (5. tabula). [3]

Lielākoties ģimenes ārsts spēj tikt galā ar RVS diagnostiku un terapiju patstāvīgi, tomēr dažkārt, lai efektīvāk palīdzētu pacientam, jākonsultējas ar bērnu gastroenterologu. [3; 11] Indikācijas gastroenterologa konsultācijai:

• pozitīvs kāds no sarkanā karoga simptomiem, objektīvā atrade,
• aizdomas par nopietnu organisku stāvokli: IZS (piemēram, piespiedu svara zudums, augšanas palēninājums, aizkavēta pubertāte, mutes čūlas, perianālas anomālijas, anēmija, palielināts EGĀ vai paaugstināts CRO līmenis) vai celiakiju (pozitīvas transglutamināzes antivielu IgA),
• pastāvīgas trauksmi raisošas atrades bez skaidras diagnozes pēc primārās aprūpes sniedzēja novērtējuma,
• aizdomas par skābes izraisītu peptisku slimību ar pastāvīgām sāpēm, lai gan vismaz četras nedēļas lietoti H2 blokatori vai protonu sūkņu inhibitori,
• vēlme apstiprināt laktozes nepanesību (pirms turpināt ilgstošu bezlaktozes diētu),
• nepieciešamība veikt augšējo vai apakšējo endoskopiju (jo pacientam ir, piemēram, pastāvīga vemšana, asiņošana no kuņģa—zarnu trakta, hroniska caureja). [3; 10; 11]

Terapija

Ārstēšanas metodes: diēta, izmaiņas dzīvesveidā, farmakoloģiska un papildu medicīniska iejaukšanās, psihosociāls atbalsts. [1; 5] Nav vienprātības vai pamatnostādņu par to, kādus ārstēšanas veidus piedāvāt, tāpēc RVS ārstēšana joprojām ir neskaidra. [2]

Primārie mērķi ir iemācīt RVS pacientam tikt galā ar sāpēm, viņa dzīves kvalitātes uzlabošana, vecāku un bērna bažu mazināšana par stāvokļa nopietnību. Svarīgi ir nenoliegt bērna sāpes un sūdzības, bet ģimenei sniegt pietiekamu pārliecību, ka nav pierādījumu par nopietnu organisku slimību. Ja rodas trauksmes simptomi, jāpiedāvā atbalsts un jānovērtē atkārtoti. [1; 6] Vispiemērotākā pieeja šādu problēmu risināšanā ir daudznozaru speciālistu komandas iesaiste: ģimenes ārsts, bērnu gastroenterologs, algologs, psihologs. [1; 9]

Nosūtīšana pie klīniskā psihologa, psihoterapeita var noderēt nolūkā veikt detalizētu biopsihosociālo novērtējumu, lai noteiktu iespējamos trauksmes vai depresijas izraisītājus vai simptomus, novērtētu iespējamos ēšanas traucējumus. [8; 11]

Gan bērnam, gan vecākiem vajadzētu konsultēties par stresa pārvarēšanas stratēģijām. Uzvedības terapija RVS pacientu problēmu pārvaldīšanai tiek praktizēta daudzos centros pasaulē. Kognitīvā uzvedības terapija varētu izrādīties lietderīga bērnam ar RVS. [1]

Lai gan nav pierādījumu par funkcionālo vēdersāpju farmakoloģisku ārstēšanu, ir pierādīts, ka labvēlīgi iedarbojas tādi psiholoģiskās terapijas veidi kā kognitīvā uzvedības terapija un hipnoterapija. [6]

Viedokļi par probiotiķu lietošanu atšķiras: dažos pētījumos nav pierādīts, ka probiotiķu lietošana būtu lietderīga, taču citos pētījumos bērniem ar funkcionālām vēdersāpēm probiotisko līdzekļu, piemēram, Lactobacillus, lietošana samazina vēdersāpju intensitāti un biežumu. Trūkst pierādījumu par dažādu komerciālo preparātu relatīvo bioloģisko aktivitāti un efektivitāti. Piemēram, sinbiotikas ir uztura bagātinātāji, kas apvieno probiotiķus un prebiotiķus (papildinājums, kas maina rezidējošās baktērijas). Laktols — sinbiotiķis, kas ietver Bacillus coagulans (probiotiķus) un fruktooligosaharīdus (prebiotiķus), — uzrāda jauktus rezultātus funkcionālu vēdersāpju gadījumā ar sākotnēju uzlabošanos, bet bez izmaiņām pēc 12 nedēļām. [1; 6] Pierādīts, ka prokinētisku vai spazmolītisku medikamentu lietošana gaidīto rezultātu nesniedz. [1]