PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Gestācijas cukura diabēts. Aktualitāte, diagnostika, terapijas iespējas, prognoze

G. Saulīte, U. Gailiša
Gestācijas cukura diabēts. Aktualitāte, diagnostika, terapijas iespējas, prognoze
Gestācijas cukura diabēts (GCD) tiek definēts kā jebkuras pakāpes glikozes panesības traucējumi, kas ir rezultāts hiperglikēmijas attīstībai un ko pacientei pirmo reizi konstatē tieši grūtniecības laikā. [1]

Gestācijas cukura diabēta sastopamības rādītāji var variēt pēc izmantotajiem sijājošās diagnostikas un citiem diagnostiskajiem testiem, kā arī pētāmās populācijas ģenētiskā un etniskā fona. Pētījumos minētie dati liecina, ka GCD ir diagnosticējams vidēji 7 % grūtniecību, taču atsevišķās populācijās GCD sastopamība var sasniegt pat 26 %. [2]

Mūsdienās GCD attīstības biežums un problēmas aktualitāte lielā mērā saistāma ar pieaugošo riska faktoru sastopamību reproduktīvā vecuma sieviešu populācijā, kā arī ar īstermiņa un ilgtermiņa komplikācijām gan mātei, gan bērnam. Ir novērojama pieaugoša tendence attiecībā uz sieviešu aptaukošanos, un tas uzskatāms par galveno riska faktoru GCD attīstībā. [9]

Saīsinājumi Saīsinājumi
Saīsinājumi

GCD patofizioloģija

Lai izprastu GCD patoģenēzi, nozīmīgas ir zināšanas par fizioloģiskajām izmaiņām ogļhidrātu metabolismā normālas grūtniecības laikā.

Normālā grūtniecībā jutība pret insulīnu samazinās līdz ar grūtniecības termiņa pieaugumu. Visām grūtniecēm 34.—36. grūtniecības nedēļā audu jutība pret insulīnu ir samazinājusies vidēji par 50—60 %, salīdzinot ar periodu pirms grūtniecības.

Gambijā veikts pētījums par tievām sievietēm no nabadzīgas vides ar ļoti ierobežotām uztura iespējām. Sievietēm gan pirms grūtniecības, gan grūtniecības laikā tika veikta visa ķermeņa kalorimetrija. Jau grūtniecības sākumā šīm sievietēm samazinājās bazālais metabolisms. Mātei attīstījās enerģiju saudzējošs metabolisms, lai nodrošinātu pietiekamu enerģijas piegādi auglim. [23]

Placentas hormonu ietekme

Fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā saistāmas ar placentārajiem hormoniem, kas veicina rezistenci pret insulīnu, piemēram, ar cilvēka placentāro augšanas hormonu (hPGH), cilvēka placentāro laktogēnu (hPL), progesteronu, estrogēniem. hPGH tieši ietekmē rezistenci pret insulīnu, jo tas darbojas lipolītiski, tātad vielmaiņā vairāk tiks utilizēti lipīdi, nodrošinot glikozes rezerves auglim, taču tieša hPL ietekme uz jutīgumu pret insulīnu nav pierādīta.

Progesterons un hPL palielina apetīti un veicina hiperfāgiju, un tas var sekmēt pārtikas uzņemšanu pat par 10—15 % vairāk. Progesterons veicina tauku uzkrāšanos. Ir pierādīts, ka rezistenci pret insulīnu veicina arī cirkulējošie citokīni, piemēram, audzēja nekrozes faktors alfa (TNFa).

Rezistenci pret insulīnu raksturo vājāka insulīna spēja efektīvi darboties mērķa audos — insulīns nepietiekami efektīvi samazina glikozes produkciju aknās, un nepieciešams lielāks insulīna daudzums, lai nodrošinātu efektīvu glikozes izmantošanu perifērajos audos — muskuļos un taukaudos. Samērīgi rezistencei pret insulīnu audos grūtniecības laikā kompensējoši palielinās insulīna sekrēcija un tās pieaugums veselām sievietēm nodrošina normālu glikozes panesību.

Tievām sievietēm ar normālu glikozes panesību pēc ēšanas novēro izteikti palielinātu insulīna 1. fāzes sekrēciju, kas labi kompensē fizioloģisko rezistenci pret insulīnu grūtniecības laikā, bet sievietēm ar GCD insulīna pastiprināta sekrēcija ir gan 1., gan 2. fāzē, kas norāda uz lielāku bēta šūnu izsīkuma risku un 2. tipa CD attīstības risku turpmākajā dzīvē. [23]

GCD patofizioloģisko mehānismu, līdzīgi kā 2. tipa cukura diabēta gadījumā, ietekmē arī ģenētiskie un vides faktori (taukiem bagāts uzturs, mazkustīgs dzīvesveids, stress). [8; 12]

GCD riska faktori

GCD riska izvērtēšana veicama pirmajā antenatālajā vizītē. Zināmie riska faktori apkopoti 1. tabulā. [5; 6]

GCD riska faktori pēc IADPSG un FIGO rekomendācijām GCD riska faktori pēc IADPSG un FIGO rekomendācijām
1. tabula
GCD riska faktori pēc IADPSG un FIGO rekomendācijām

Sievietēm ar GCD riska faktoriem jau pirmajā prenatālajā vizītē jānosaka glikozes līmenis tukšā dūšā: līmenis robežās no 5,1 mmol/l līdz 6,9 mmol/l liecinās par agrīni diagnosticētu GCD un OGTT šīm sievietēm diagnozes apstiprināšanai vairs nav jāveic, savukārt glikozes līmenis tukšā dūšā ≥ 7 mmol/l liecinās par manifestu cukura diabētu.

HAPO pētījumā 33 % GCD diagnosticēja tikai pēc glikozes līmeņa rādītājiem tukšā dūšā. Noderīgi diagnostiskie testi ir HbA1c noteikšana un glikozes līmeņa noteikšana jebkurā diennakts laikā, ja pacientei ir hiperglikēmijas simptomi. Ar šīm analīzēm var atklāt manifestu CD, kas, iespējams, bijis jau pirms grūtniecības, kā arī agrīni atklāt GCD. HbA1c ≥ 6,0 % praktiski 100 % gadījumu korelē arī ar izmainītu OGTT, bet HbA1c < 5,9 % vēl neizslēdz GCD iespēju, jo 77 % GCD gadījumu attīstās tikai pēc 20. grūtniecības nedēļas. [23]

GCD diagnostika

Pasaulē nav vienota viedokļa par GCD diagnostikas kritērijiem un to diagnostisko vērtību (2. tabula). Vēsturiski GCD diagnostikai tika izmantots divpakāpju diagnostiskais tests.

GCD diagnostiskie testi un kritēriji pēc dažādām vadlīnijām [1; 6; 25; 26] GCD diagnostiskie testi un kritēriji pēc dažādām vadlīnijām [1; 6; 25; 26]
2. tabula
GCD diagnostiskie testi un kritēriji pēc dažādām vadlīnijām [1; 6; 25; 26]

  • 1. solis — pacientēm, kam iepriekš nav diagnosticēts CD, jebkurā laikā izdzert 50 g glikozes šķīduma un glikozes līmeni mērīt stundu pēc tā izdzeršanas; ja glikozes līmenis ≥ 7,8 mmol/l, tad veicams 2. solis.
  • 2. solis — noteikt glikozes līmeni tukšā dūšā, pēc tam izdzert 100 g glikozes šķīduma un glikozes līmeni mērīt pēc vienas, divām un trim stundām.

Taču 2010. gads iezīmējas kā pagrieziena punkts GCD diagnostikā. Pēc HAPO pētījuma, kurā apkopoti dati par 23 316 grūtniecēm, IADPSG izdeva rekomendācijas, kas noteica, ka:

  • lietojams viena soļa OGTT ar 75 g glikozes,
  • OGTT jāveic no 24. līdz 28. gestācijas nedēļai visām grūtniecēm, pat ja anamnēzē nav riska faktoru,
  • GCD jāšķir no pirmreizēji konstatēta 1. vai 2. tipa cukura diabēta grūtniecības laikā, tāpēc ir nosakāms Hb1Ac.

CDA un ADA pieļauj gan viena soļa, gan divu soļu diagnostiku, bet lielākajā daļā Eiropas valstu un arī Latvijā ir pieņemti IADPSG noteiktie kritēriji, respektīvi, GCD diagnoze tiek apstiprināta, ja, izvērtējot OGTT ar 75 g glikozes, vismaz viens no rādītājiem ir izmainīts (3. tabula). [14]

GCD un manifesta diabēta diagnostiskie kritēriji grūtniecības laikā GCD un manifesta diabēta diagnostiskie kritēriji grūtniecības laikā
3. tabula
GCD un manifesta diabēta diagnostiskie kritēriji grūtniecības laikā

GCD diagnostikas kopsavilkuma algoritms aplūkojams 1. attēlā un 2. attēlā.

Izmeklējumu rezultātu interpretācija augstas riska pakāpes grūtniecēm pirmreizējā vizītē [15] Izmeklējumu rezultātu interpretācija augstas riska pakāpes grūtniecēm pirmreizējā vizītē [15]
1. attēls
Izmeklējumu rezultātu interpretācija augstas riska pakāpes grūtniecēm pirmreizējā vizītē [15]
Izmeklējumu rezultātu interpretācija augstas riska pakāpes grūtniecēm pirmreizējā vizītē [15] Izmeklējumu rezultātu interpretācija augstas riska pakāpes grūtniecēm pirmreizējā vizītē [15]
2. attēls
Izmeklējumu rezultātu interpretācija augstas riska pakāpes grūtniecēm pirmreizējā vizītē [15]

GCD ārstēšana

Lai lemtu par terapiju, jādefinē vēlamie glikēmijas mērķi. Ir svarīgi pazemināt glikozes līmeni asinīs, neradot hipoglikēmiju.

FIGO rekomendācijās ieteikta glikozes līmeņa asinīs paškontrole 3—4 reizes dienā:

  • tukšā dūšā reizi dienā no rīta,
  • pēc ēšanas 2—3 reizes dienā, stundu vai divas pēc pamata ēdienreizēm.

Glikēmijas mērķa rādītāji pacientēm, kas veic paškontroli, apkopoti 4. tabulā. [11]

Glikēmijas mērķa rādītāji pacientēm, kas veic paškontroli Glikēmijas mērķa rādītāji pacientēm, kas veic paškontroli
4. tabula
Glikēmijas mērķa rādītāji pacientēm, kas veic paškontroli

Uzturs

GCD gadījumā terapijas stūrakmens ir uztura korekcija, ik pacientei tā jāpiemēro individualizēti, lai sasniegtu iespējami labākos mērķa glikēmijas rādītājus. Plānojot uzturu, jāņem vērā pacientes ieradumi, fiziskās aktivitātes, vēlmes. Piemērots uzturs efektīvi samazina arī grūtniecības un perinatālās komplikācijas. [16] Tiek uzskatīts, ka 70—85 % GCD gadījumu ir kontrolējami ar dzīvesveida izmaiņām. [20]

Ogļhidrātiem no kopējā uzņemamo kaloriju daudzuma vajadzētu būt 40 %, vidēji 135—140 g dienā. Vēlams uzturā lietot produktus ar zemu glikēmisko indeksu. ADA rekomendācijās teikts, ka grūtniecēm ar normālu svaru (ĶMI 18,5—24,9 kg/m2) ieteicams uzņemt 30—32 kcal/kg, bet adipozām grūtniecēm (ĶMI 25—29,9 kg/m2) 25 kcal/kg. Vēl lielāka uzņemamo kaloriju daudzuma samazināšana nav ieteicama, jo tas veicina ketoģenēzi. Nedrīkst aizmirst par pietiekamu šķiedrvielu uzņemšanu, kas pazemina lipīdu līmeni serumā, kā arī mazina glikozes svārstības. [11]

Liela nozīme ir grūtnieču izglītošanai par veselīga uztura pamatprincipiem. Vēlams sievieti motivēt arī pēc grūtniecības ēst veselīgi. [5]

Fiziskās aktivitātes

Pierādīts, ka fiziska aktivitāte mazina rezistenci pret insulīnu audos, uzlabo vielmaiņas kontroli, svara kontroli un mazina kardiovaskulāros riskus. Ieteicamais aktivitāšu ilgums ir vismaz 30 minūtes dienā.

Regulāra aeroba slodze pazemina glikozes līmeni asinīs tukšā dūšā un pēc maltītes. Fiziska aktivitāte pēcdzemdību periodā mazina iespējamību, ka GCD progresēs par 2. tipa cukura diabētu. [11]

Farmakoterapija

Farmakoterapiju parasti izraksta gadījumos, kad ar dzīvesveida korekciju mērķa glikēmija netiek sasniegta.

Insulīnterapija

Insulīnterapija ir pirmā izvēle, un tā jāapsver gadījumos, kad 1—2 nedēļās mērķa glikēmija nav sasniegta ar uzturu un fiziskām aktivitātēm. Lēmumu, kad jāapsver insulīna lietošana, ietekmēs arī USG izmeklējumā noteikta iespējama augļa makrosomija.

Terapijā var izmantot gan cilvēka insulīnu, gan insulīna analogus. Ņemot vērā grūtniecības fizioloģiskās īpatnības, deva regulāri jātitrē, lai to piemērotu mainīgajām vielmaiņas prasībām. [20]

Priekšroka dodama īslaicīgas darbības insulīna analogiem — tie pietiekami droši un efektīvi pazemina pēcmaltītes glikozes līmeni ar mazāku hipoglikēmijas risku. [17] NPH cilvēka insulīnu, kā arī garas darbības insulīna analogus GCD gadījumā var izmantot kā bazālos insulīnus.

Pacientei, kas sāk terapiju ar insulīnu, jāierāda pareiza insulīna injicēšanas metode, jāizstāsta par insulīna devu adaptāciju aktuālajam glikozes līmenim, uzturam un dienas režīmam. Pacientei jāizskaidro iespējamie hipoglikēmijas simptomi un rīcība hipoglikēmijas gadījumā.

Orālie antidiabētiskie līdzekļi

Viedokļi par orālo antidiabētisko līdzekļu (OADL) lietošanu GCD terapijā ir dažādi. Visvairāk datu par OADL, kas izmantoti GCD ārstēšanā, ir par glibenklamīdu un metformīnu.

FIGO vadlīnijās uzsvērts: kaut gan ir pietiekami daudz datu par metformīna un glibenklamīda drošumu un efektivitāti, nav pierādītas medikamentu lietošanas sekas ilgtermiņā. [11] Turklāt nevienam no šiem medikamentiem GCD nav norādīts kā terapeitiskā indikācija.

Tomēr NICE vadlīnijās metformīns rekomendēts kā pirmā izvēle GCD terapijā, taču ar nosacījumu, ka ieguvumi no glikēmijas kontroles būs lielāki nekā iespējamie riski, un pacientei jāparaksta piekrišana zāļu lietošanai ārpus oficiālajām terapeitiskajām indikācijām. [6]

Metformīns ir biguanīdu grupas medikaments, kas samazina glikozes produkciju aknās, veicina perifēro insulīna sensitivitāti un samazina intestinālās glikozes absorbciju. Metformīns neveicina insulīna sekrēciju, tāpēc nerada hipoglikēmijas un svara pieaugumu, bet tā lietošana var būt saistīta ar kuņģa—zarnu trakta darbības traucējumiem. Jāņem vērā, ka metformīns brīvi šķērso placentas barjeru, bet nav teratogēns.

Metformīna lietošana neuzlabo grūtniecības iznākumu, salīdzinot ar insulīna lietošanu grūtniecības periodā. [23] Mātēm ar PCOS, kas grūtniecības laikā lietoja metformīnu, bērniem četru gadu vecumā lieko svaru un aptaukošanos novēroja biežāk nekā bērniem, kuru mātes ar PCOS grūtniecības laikā metformīnu nelietoja. [24]

Glibenklamīds ir 2. paaudzes sulfonilurīnvielas grupas medikaments. Tā darbības pamatā ir insulīna izdales veicināšana no aizkuņģa dziedzera bēta šūnām. Glibenklamīds šķērso placentas barjeru, bet nav teratogēns. Sievietēm ar GCD, lietojot glibenklamīdu, glikēmijas kontrole nereti ir laba, bet tā lietošana saistīta ar lielāku makrosomijas risku un biežāku jaundzimušo hipoglikēmiju nekā insulīna lietošanas gadījumā.

GCD un grūtniecības atrisināšana

Iespējamās komplikācijas mātei un auglim/jaundzimušajam/bērnam

GCD tiek asociēts ar sarežģījumiem dzemdību laikā — biežāk tiek veikta dzemdību stimulācija. Augļa makrosomijas (> 4500 g) gadījumā grūtniecība, iespējams, jāatrisina ar ķeizargriezienu, jo ir liels plecu distocijas risks.

Ja pieņemts lēmums par vaginālām dzemdībām, rekomendēts grūtniecību atrisināt pēc 38. gestācijas nedēļas. Ir palielināts pēcdzemdību/pēcoperācijas infekciju un asiņošanas risks. [11; 12] Pēc FIGO vadlīnijām klasificētās mātes un augļa ar GCD saistītās komplikācijas apkopotas 5. tabulā. [4; 11]

Mātes un augļa ar GCD saistītās komplikācijas Mātes un augļa ar GCD saistītās komplikācijas
5. tabula
Mātes un augļa ar GCD saistītās komplikācijas

Pēcdzemdību aprūpe

Tā kā pēcdzemdību periodā mātei un bērnam ir liels aptaukošanās, KVS, CD, metaboliskā sindroma risks, ļoti nozīmīga ir pēcdzemdību aprūpe. Agrīnā pēcdzemdību periodā jāatceras par lielu infekciju attīstības risku grūtniecēm, īpaši pēc instrumentālām vai operatīvām dzemdībām.

Māte būtu jāiedrošina agrīni sākt barošanu ar krūti, jo tas veicina ķermeņa masas samazināšanos pēcdzemdību periodā, turklāt labvēlīgi ietekmē tādas komplikācijas kā aptaukošanās, 1. un 2. tipa CD attīstība. Barošanu ar krūti var sākt arī tad, ja māte terapijā lieto insulīnu vai perorālos pretdiabēta medikamentus. [11; 20]

6—12 nedēļas pēc dzemdībām jāveic atkārtoti OGTT ar 75 g glikozes un rezultāti jāvērtē pēc diagnostiskajiem kritērijiem, kuri attiecas uz cukura diabētu, kas nav GCD. OGTT ar 75 g glikozes atkārtošana reizi gadā var būt nepieciešama tad, ja pēcdzemdību OGTT konstatēti glikozes panesības traucējumi. OGTT reizi 2—3 gados jāveic sievietēm, kam pēcdzemdību OGTT bija normāls glikozes līmenis asinīs. [20]

Tā kā sievietēm, kam bijis GCD, ir liels risks, ka tas atkārtosies arī nākamajā grūtniecībā, ieteicams veikt viena soļa OGTT ar 75 g glikozes jau pirmreizējā antenatālajā vizītē. Ieteicams turpināt arī paradumu lietot veselīgu uzturu un regulāri nodarboties ar fiziskām aktivitātēm. [22]

Noslēgumā

Dr. U. Gailiša: “Pasaulē joprojām diskutē par kritērijiem, kādus izmantot GCD diagnostikā. Valstīs, kur pieņemti IADPSG kritēriji, arī Latvijā, būtiski pieaugusi GCD izplatība. Tomēr svarīgi sievietes ar GCD nepadarīt slimākas, nekā viņas ir patiesībā.

Pēc GCD diagnosticēšanas endokrinologam individuāli jāizvērtē grūtnieces turpmākā aprūpe. Ja diagnostiskie lielumi, veicot OGTT, pārsniegti ļoti nedaudz (0,1—0,3 mmol/l), tad nereti tikai ar veselīgu uzturu, izslēdzot viegli asimilējamus ogļhidrātus, iespējams ļoti labs rezultāts, neradot būtisku stresu ne mātei, ne bērnam.

Protams, dažkārt nepieciešams lietot arī insulīnu, un tad ir ļoti svarīgi pacientei izskaidrot, ka insulīns praktiski nešķērso placentas barjeru, bet novērš paaugstinātā glikozes līmeņa nelabvēlīgo ietekmi uz augli, to pazeminot, tādējādi novēršot arī makrosomijas un jaundzimušā hipoglikēmiju risku.

Grūtnieces parasti ir ļoti motivētas pacientes un ievēro diētu, veic regulāru glikēmijas paškontroli, tāpēc klīniskajā praksē ļoti reti ir gadījumi, kad nelīdzestības dēļ GCD terapijā būtu jāizmanto OADL, kuriem nav oficiālu indikāciju grūtniecēm.”

Literatūra

  1. World Health Organization (2013). Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy.
  2. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003; 26 Suppl 1: S5–20.
  3. Ferrara A. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus: a public health perspective. Diabetes care, 2007; 30(Suppl 2): S141–S146.
  4. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine, 2008; 358(19): 1991–2002.
  5. Mpondo BCT, Ernest A, Dee HE. Gestational diabetes mellitus: challenges in diagnosis and management. Journal of Diabetes and Metabolic Disorders, 2015; 14: 42.
  6. Guideline, NICE Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. February 2015.
  7. International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) Working Group on Outcome Definitions, Feig DS, Corcoy R, Jensen DM, et al. Diabetes in pregnancy outcomes: a systematic review and proposed codification of definitions. Diabetes/metabolism research and reviews, 2015; 31(7): 680–690.
  8. Baz B, Riveline JP, Gautier JF. Endocrinology of Pregnancy: Gestational diabetes mellitus: definition, aetiological and clinical aspects. European journal of endocrinology, 2016; 174(2): R43–R51.
  9. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord, 2001; 25(8): 1175–1182.
  10. Kirwan JP, Hauguel-De Mouzon S, Lepercq J, et al. TNF-α is a predictor of insulin resistance in human pregnancy. Diabetes, 2002; 51(7): 2207–2213.
  11. Hod M, Kapur A, Sacks DA, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2015; 131: S173–S211.
  12. Kaaja R, Rönnemaa T. Gestational Diabetes: Pathogenesis and Consequences to Mother and Offspring. The Review of Diabetic Studies: RDS, 2008; 5(4): 194–202.
  13. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: Associations With Neonatal Anthropometrics. Diabetes, 2009; 58(2): 453–459.
  14. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 2010; 33(3): 676–682.
  15. Bandeira F, Gharib H, Golbert, et al. (Eds.) Endocrinology and diabetes: a problem-oriented approach. Springer Science & Business Media, 2013; 28: 363.
  16. Thomaz de Lima H, Lopes Rosado E, Ribeiro Neves PA, et al. Systematic review; Nutritional therapy in gestational diabetes mellitus. Nutr Hosp, 2013; 28(6): 1806–1814.
  17. Magon N, Seshiah V. Gestational Diabetes Mellitus: Insulinic Management. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India, 2014; 64(2): 82–90.
  18. Whalen KL, Taylor JR. Gestational Diabetes Mellitus. Endocrinology, 1, 1.
  19. Kitzmiller JL, Leona Dang-Kilduff, M. Mark Taslimi. Gestational diabetes after delivery: short-term management and long-term risks. Diabetes care, 2007; 30(Suppl 2): S225–S235.
  20. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Diabetes care, 2016; 39(Suppl 1): S94–S98.
  21. Kalra B, Gupta Y, Singla R, Kalra S. Use of Oral Anti-Diabetic Agents in Pregnancy: A Pragmatic Approach. North American Journal of Medical Sciences, 2015; 7(1): 6–12.
  22. Kim C. Maternal outcomes and follow-up after gestational diabetes mellitus. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association, 2014; 31(3): 292–301.
  23. David R. McCance, Michael Maresh, David A. Sacks. A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy. 2nd Edition. Wiley Blackwell, 2018.
  24. Liv Guro Engen Hanem, et al. Metformin use in PCOS pregnancies increases the risk of offspring overweight at 4 years of age follow-up of two RCTs. JCEM, 2018; 103: 1612–1621.
  25. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standard of Medical Care in Diabetes – 2018. Diabetes Care, 2018; 41(Suppl 1): S13–S27.
  26. Diabetes and pregnancy. Cinical Practice Guidelines. Canadian Journal of Diabetes, 2018.