Hipertensijas pacients. Vai viss ir tik vienkārši?

Arī 2010. gada pētījumā Global Burden of Disease study uzsvērts, ka ik gadu aptuveni divi miljoni pacientu mirst hiperholesterinēmijas un vairāk nekā deviņi miljoni arteriālas hipertensijas dēļ.

Svarīgi piebilst, ka arteriāla hipertensija jāatpazīst un jāsāk ārstēt agrīni, lai attālinātu neārstētas hipertensijas iespējamās sekas: sirds mazspēju, insultu, miokarda infarktu vai pēkšņu kardiālu nāvi. Hipertensijas savlaicīga diagnosticēšana un ārstēšanas sākšana var novērst slimības progresēšanu un komplikāciju attīstīšanos. Tieši tāpēc pacienti ar paaugstinātu asinsspiedienu rūpīgi jāizmeklē, lai atklātu iespējamos hipertensijas izraisītos mērķa orgānu bojājumus un piemeklētu efektīvu individuālu medikamentozu terapiju, izsekojot ārstēšanas efektivitātei.

Jau senā 61 pētījuma meta–analīzē (pacienti ar hipertensiju), kas publicēta 2002. gadā Lancet, postulēta vienkārša sakarība — sistolisko asinsspiedienu (TA) pazeminot par 2 mmHg, par 7 % mazinās koronārās sirds slimības (KSS) risks, par 10 % — fatāla insulta risks. [1]

Ikdienas izaicinājums — konkrēts pacients

Vīrietis, 35 gadi, strādā atbildīgā amatā, aktīvas sūdzības par veselību neuzrāda. Konsultācijā ģimenes ārsts konstatē asinsspiedienu 140/90 mmHg, pulsu 90 ×/min. Pacientam ir liekais svars, smēķē 10 paku/gadus. Pārējie riska faktori iepriekš nav apzināti.

Vai šāda situācija ir iemesls satraukumam?

Gan ārstam, gan pacientam rodas jautājums: vai šāds arteriālais asinsspiediens jau ir jāārstē? Lai atbildētu, jāsaprot, kāda ir diagnoze. Jānoskaidro, vai paaugstināts asinsspiediens pacientam ir tikai ambulatori ārsta kabinetā, vai mājās mērītais asinsspiediens ir normāls un vai pacients vispār pareizi mēra asinsspiedienu.

Jāidentificē citi pacienta modificējamie riska faktori (1. attēls). Ja arteriālai hipertensijai pievienojas citi kardiovaskulāro slimību riska faktori (īpaši paaugstināts zema blīvuma lipīdu holesterīna (ZBL–H) līmenis vai glikozes vielmaiņas traucējumi), tas sekmē strauju aterosklerozes attīstību, pieaug risks kardiovaskulāras slimības attīstībai.

Pirmreizēji diagnosticēta hipertensija un nepieciešamie izmeklējumi

Jaunajās 2018. gada ESC vadlīnijās hipertensija definēta kā “ārsta kabinetā mērītā” asinsspiediena paaugstināšanās virs 140/90 mmHg vairāk nekā divos mērījumos, bet, ja asinsspiediens ir 130—139 un/vai 85—89 mmHg, tas jādefinē kā prehipertensija (tabula).

Jāatzīmē, ka īpaši aktuāli ir asinsspiediena mērījumi mājās, kuru skaitļiem jābūt vēl zemākiem nekā mērījumos ārsta kabinetā. Galvenais ārstēšanas mērķis ir pazemināt TA < 140/90 mmHg visiem pacientiem. Ja pacients labi reaģē uz ārstēšanu, TA mērķis jāpārskata uz 130/80 mmHg vai pat zemāk visiem pacientiem, kas ir fiziski aktīvi. Diastoliskā TA mērķis ir < 80 mmHg visiem hipertensīviem pacientiem neatkarīgi no sākuma TA un blakusslimībām.

Hipertensija ir kaut kas vairāk nekā paaugstināts asinsspiediens

Arteriāla hipertensija ir modificējams (maināms) kardiovaskulāro slimību riska faktors. Lai noskaidrotu precīzu konkrēta pacienta risku, nepieciešams veikt elektrokardiogrammu (EKG), ehokardiogrāfiju (EhoKG), veloergometriju (VEM), urīna analīzi, asinīs jānosaka kreatinīns, glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ), glikoze, elektrolīti, holesterīns ar frakcijām.

Apsverama arī brahiocefālo asinsvadu ultrasonogrāfija. Šādiem pacientiem stingri ieteicams kardiovaskulārās slimības risku aprēķināt pēc SCORE tabulas, kurā ņemti vērā riska faktori (dzimums, vecums, arteriālais asinsspiediens, kopējā holesterīna līmenis un smēķēšana). Pacientam rekomendē iespējami mazināt visus modificējamos riska faktorus, kas nozīmē krasi mainīt dzīvesveidu: atteikties no kaitīgiem ieradumiem (pievērsties pareizam uzturam, būt fiziski aktīvam un normalizēt svaru, atmest smēķēšanu).

Svarīgi atcerēties, ka arteriālais asinsspiediens jāizmēra kaut reizi jau bērna vecumā un, ja konstatē paaugstinātu TA, uzmanība jāpievērš tieši pareizam ēšanas un kustību režīmam, jānotur veselīgs svars, lai attālinātu hipertensijas un tās komplikāciju attīstību vēlākā vecumā.

Kad jāsāk medikamentozā terapija?

Medikamentoza ārstēšana jāsāk agrīni, ja kardiovaskulārais risks ir augsts. Rekomendē TA mērīšanu vismaz divās vizītēs pie ārsta un kontrolēt asinsspiedienu mājās. Vēlama 24 stundu ambulatora TA kontrole, īpaši, ja ir aizdomas par “baltā halāta” sindromu vai maskētu hipertensiju. Zema riska līmeņa pacientam medikamentus izraksta tad (2. attēls), ja dzīvesveida korekcija pēc 2—3 mēnešiem nav izrādījusies pietiekami efektīva.

Vadoties pēc jaunajām vadlīnijām, medikamentoza terapija jāsāk ar vismaz divu medikamentu kombināciju vienā tabletē, kas nodrošina labāku līdzestību un efektivitāti, ātrāku mērķa TA sasniegšanu. Nekomplicētas hipertensijas gadījumā medikamentoza terapija jāsāk ar angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem (AKEI) jeb sartāniem, kombinējot ar kalcija kanālu blokatoriem (KKB) vai diurētiķiem. Ja mērķi neizdodas sasniegt, terapijā pievieno trešo medikamentu (diurētiķi vai KKB). Ja ārstēšana joprojām nav pietiekami efektīva, pievieno spironolaktonu, citu diurētiķi, alfa vai bēta blokatoru (BB). Ja ir indikācijas BB lietošanai, to var pievienot jebkurā ārstēšanas posmā.

Šāda stratēģija ir pieņemama arī pacientiem ar hipertensijas izraisītu orgānu bojājumu, cerebrovaskulāru slimību, cukura diabētu un/vai perifēro artēriju slimību. Pacientam īpaši jāizskaidro problēmas, kas var rasties, ja asinsspiedienu neārstē vai ja ārstēšana nav pietiekami efektīva (nav sasniegti mērķa asinsspiediena skaitļi), vai ja medikamenti tiek lietoti neregulāri, kā arī jāstāsta par pašu slimību, tās gaitu un terapijas iespējām, kontroles metodēm. Pacientu izglītošana ir svarīgākais faktors līdzestības uzlabošanai, uzticības veidošanai starp ārstu un pacientu.

Hiperholesterinēmijas ārstēšana

Īpaša uzmanība pievēršama hipertensijas pacientiem ar hiperlipidēmiju, kuriem vienmēr jāapsver jautājums par statīnu sākšanu.

ASCOT Lipid–Lowering Arm (LLA) pētīti 10 305 pacienti ar iepriekš nekoriģētu hiperholesterinēmiju. Pētījuma dalībnieki lietoja placebo vai atorvastatīnu 10 mg dienā. Rezultātā pacientiem atorvastatīna grupā primārais galamērķis — nefatāls miokarda infarkts, kā arī fatāla KVS mazinās par 36 % (p = 0,0005). Svarīgi piebilst, ka risks mazinājies arī pārējos četros no septiņiem izvirzītajiem sekundārajiem mērķiem.

Pacientiem ar arteriālu hipertensiju un vismaz trīs kardiovaskulārā riska faktoriem, kuri pētījumā ASCOT Blood–Pressure Lowering Arm (BPLA) lietoja antihipertensīvos līdzekļus, būtiski mazinājās cerebrālu infarktu biežums, kardiovaskulāro notikumu skaits (26 %) un KVS mirstība (24 %). Ja TA pazemina par 10 % un hiperholesterinēmiju par 10 %, tad iegūst 45 % KV notikumu samazinājumu!

Klīniskais gadījums

Atgriežamies pie mūsu pacienta — 35 gadus vecs vīrietis ar vairākiem riska faktoriem:

• dzimums,
• paaugstināts ķermeņa masas indekss (ĶMI),
• fiziski mazaktīvs,
• smēķētājs.

Iespējams, pacientu izmeklējot detalizētāk, var atklāt vēl kādu riska faktoru (piemēram, paaugstinātu ZBL–H, ģenētisku predispozīciju). Šim slimniekam iesakām mainīt dzīvesveidu: atmest smēķēšanu, sākt fiziskas aktivitātes un pareizi ēst, lai normalizētu svaru.

Pacientam tiek izstāstīts, ka visi šie veselīgie pasākumi kā papildinājums medikamentozai terapijai palīdzēs ātrāk un drošāk stabilizēt TA. Noteikts asinsspiediena mērķis mājas mērījumos —120/80 mmHg. Pēc pētījuma SPRINT datiem pacientiem ar arteriālu hipertensiju un palielinātu kardiovaskulāro slimību attīstības risku jāsāk intensīva antihipertensīvā terapija ar mērķi pazemināt sistolisko TA < 120 mmHg. Rezultātā pacientiem, kas sasniedza ārstēšanas mērķi, būtiski samazinājies miokarda infarktu un citu akūtu koronāru sindromu, cerebrālu insultu, sirds mazspēju skaits, kā arī KVS skaits ar letālu iznākumu.

Pacientam ieplānota atkārtota vizīte pēc diviem mēnešiem, lai vēlreiz pārskatītu KV risku, ņemot vērā papildu izmeklējumus, lai vērtētu dzīvesveida izmaiņu efektivitāti un pārliecinātos par medikamentozas ārstēšanas nepieciešamību. Mūsu pacients nav atmetis smēķēšanu, bet sācis garas pastaigas, pārdomājis ēdienkarti, samazinot industriāli ražotu produktu un pusfabrikātu patēriņu, taču svars nav mainījies. Asinsspiediens mājas mērījumos joprojām 140/90 mmHg. Nepieciešams sākt medikamentozu hipertensijas terapiju. Tā kā duplex doplerogrāfijā a. carotis konstatē aterosklerotiskas pangas un ZBL–H ir 3,2 mmol/l, jādomā arī par statīnu pievienošanu.

Gribētos uzsvērt, ka plaši reklamētie uztura bagātinātāji, bezrecepšu medikamenti, kas nopērkami bez ārsta ieteikuma, nav terapija, kas spēj ārstēt hipertensiju un nodrošināt slimību attīstības profilaksi. Ārsts nozīmēs precīzi dozētus, prognozējamus medikamentus, kas būs piemēroti konkrētam pacientam un klīniskajai situācijai un nodrošinās visaugstāko ārstēšanas efektivitāti un vismazākos blakus efektus.

Pacienta līdzestība

Izglītība un komunikācija ir atslēgas vārdi līdzestības nodrošināšanā. Visā pasaulē joprojām ārkārtīgi aktuāls jautājums ir līdzestība, kas ir ārsta un pacienta kopīgs darbs veselības mērķu sasniegšanā. Šajā jautājumā ļoti svarīga ir komunikācija starp pacientu un medicīnisko personālu, savstarpēja uzticēšanās, zināšanas un izpratne par slimību un tās iespējamo ārstēšanu.

Jo agrāk un precīzāk izrunā neskaidros jautājumus, jo lielāka varbūtība, ka ārstēšanas procesā iesaistīsies arī pats pacients: regulāri un ilgstoši lietos izrakstītos medikamentus, kontrolēs asinsspiedienu, interesēsies par nepieciešamajiem izmeklējumiem un sekos līdzi ārstēšanās procesam.

Noslēgumā

Apmēram 50 % cilvēka fiziskās veselības nosaka dzīvesveids, ko veido personiskie paradumi un uzvedība. Tas nozīmē, ka jebkurā vecumā jebkuram cilvēkam jāatceras par smēķēšanas un alkohola kaitīgo ietekmi uz veselību, kā arī tas, cik svarīga labai veselībai un pašsajūtai ir regulāra fizkultūra, veselīga ēšana un optimāls svars.

KOPSAVILKUMS

• Arteriāla hipertensija jāatpazīst un jāsāk ārstēt agrīni, lai attālinātu neārstētas hipertensijas iespējamās sekas: sirds mazspēju, insultu, miokarda infarktu vai pēkšņu kardiālu nāvi.
• Arteriāla hipertensija kombinācijā ar citiem kardiovaskulāro slimību riska faktoriem sekmē strauju aterosklerozes attīstību, pieaug risks kardiovaskulāras slimības attīstībai.
• Ja kardiovaskulārā riska līmenis ir augsts, medikamentoza ārstēšana jāsāk agrīni.
• Īpaša uzmanība pievēršama hipertensijas pacientiem ar hiperlipidēmiju, kuriem vienmēr jāapsver jautājums par statīnu sākšanu.
• Visā pasaulē joprojām ārkārtīgi aktuāls jautājums ir līdzestība, kas ir ārsta un pacienta kopīgs darbs veselības mērķu sasniegšanā.