Hroniska nieru slimība. Kā savlaicīgi diagnosticēt un ārstēt?

Pētījumos novērots, ka mazāk nekā 50 % pacientu zina — viņiem ir hroniska nieru slimība. [4] Amerikas Savienotajās Valstīs 40 % pacientu pat ar jau smagas pakāpes HNS nezina, ka viņiem ir nieru slimība. [4] 

Ir būtiski nieru slimību atklāt agrīni, noteikt tās cēloni un atbilstoši ārstēt — arī ar specifisku terapiju, piemēram, glomerulonefrītu gadījumā. Tomēr lielai daļai HNS pacientu iespējama virkne patoģenētisku un simptomātisku ārstēšanas veidu, kas palīdz mazināt albuminūriju un aizkavēt nieru slimības progresēšanu.

Kā atpazīt hronisku nieru slimību?

Sākotnēji HNS simptomi var būt nespecifiski un grūti atpazīstami: izteikts nogurums, slikta apetīte, grūtības koncentrēties u.c.

Atpazīt nieru darbības pasliktināšanos sākuma stadijās var būt grūti. Tāpēc pacientiem ar riska faktoriem ikgadējā vizītē pie ģimenes ārsta ir svarīgi noteikt kreatinīna līmeni asinīs, aprēķināt GFĀ, veikt urīna analīzi un mikroalbuminūrijas testu, lai agrīni konstatētu nieru darbības traucējumus.

Īpaši svarīgi tas ir pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu un sirds—asinsvadu slimībām, ar cukura diabētu (CD) un pacientiem, kuriem anamnēzē ir biežas urīnceļu infekcijas vai iepriekš konstatētas nieru un urīn­izvadsistēmas slimības. [5] HNS skrīnings 1. tipa CD pacientiem jāveic reizi gadā, sākot ar piekto gadu pēc diagnozes noteikšanas, 2. tipa CD pacientiem — vienreiz ik gadu. [6]

HNS tiek noteikta, ja GFĀ < 60 ml/min./1,73 m² vai albuminūrija > 30 mg/g, vai ir citas HNS pazīmes un šīs pārmaiņas ir ilgāk nekā trīs mēnešus. [6] Lai noteiktu HNS, jāveic skrīnings, nosakot GFĀ vai albuminūriju.

GFĀ noteikšana

Tipiski skrīningam izmanto kreatinīnu serumā. Lai precīzāk aprēķinātu GFĀ, var noteikt kreatinīnu un cistatīnu C un aprēķināt GFĀ, CKD-EPI 2021 formulā izmantojot abus seruma marķierus — kreatinīnu un cistatīnu C. [6] 

Proteinūrijas un/vai albuminūrijas noteikšana

Kvantitatīvās proteinūrijas noteikšanas “zelta standarts” ir proteinūrija 24 h urīnā, ko veic, sakrājot visu 24 h izdalīto urīnu un no tā paņemot paraugu analīzēm, nosakot tajā diennakts proteinūriju. [7] Proteinūrijas noteikšanai var izmantot arī vienas urīna porcijas proteīna un kreatinīna attiecību, pēc kuras aprēķina proteinūrijas lielumu diennaktī. Tāpat var aprēķināt albuminūrijas diennakts apjomu, nosakot albumīna un kreatinīna attiecību urīna porcijā. [7] To var aprēķināt, izmantojot proteinūrijas un albuminūrijas kalkulatorus internetā. [8]

Par patoloģisku uzskata protein­ūriju, kas pārsniedz 150 mg diennaktī. Reizēm, ja urīns ir izteikti koncentrēts, atšķaidīts vai sārmains, iespējams iegūt viltus pozitīvu vai negatīvu rezultātu. [7] Dažreiz proteinūrija var būt pārejoša — pēc izteiktas fiziskas slodzes, drudža, krampjiem. Ja ir šaubas, urīna analīze jāatkārto. Ja proteinūrija > 150 g diennaktī parādās atkārtoti, tā jāizmeklē plašāk. [9] Proteinūrija 0,2—1 g diennaktī tiek uzskatīta par vieglu, 1—3 g par mērenu (nefrītisku), > 3,5 g par smagu (nefrotisku). [7] Dažādu albumin­ūrijas un proteinūrijas mērvienību salīdzinājums sniegts tabulā.

Proteīns urīnā jāizvērtē arī kvalitatīvi, resp., vai tā ir selektīva (tikai albumīna ekskrēcija) vai neselektīva proteinūrija. Jāveic urīna olbaltumu elektroforēze, tubulāru proteinūriju (bēta 2 mikroglobulīna pārsvars urīnā) atšķirot no glomerulāras. Glomerulāras proteinūrijas iemesli var būt autoimūnas slimības, infiltratīvas, metaboliskas vai iekaisīgas slimības, hipertensija, toksīni un sistēmiska infekcija. [9] Dažas sistēmiskas slimības, toksīnu un medikamentu ietekme var rezultēties tubulārā proteinūrijā, kura (ja to neārstē) rezultējas intersticiālo audu fibrozē un nieru funkcijas zudumā. [9] Ja aizdomas par mielomas slimību, jānosaka kappa/lambda vieglās ķēdes un to attiecība urīnā un asins serumā.

Pacientam ar normālu nieru funkciju un iepriekš zināmu hronisku, mērenu albuminūriju kontroles analīzes veicamas reizi gadā, taču, sākot pasliktināties nieru funkcijai, kontrole veicama 2—4+ × gadā samērīgi HNS smaguma pakāpei. Pacienta ārstēšana jāsāk jau tad, kad proteinūrija mērena, pat ja nieru funkcija ir normāla. [10] Daudzi pētījumi apstiprina ciešu saistību starp albuminūriju un tās smaguma pakāpes korelāciju ar terminālas nieru mazspējas attīstību. [11] Tāpēc albuminūrijas mazināšana bieži tiek izmantota kā terapijas mērķis pētījumos un klīniskajā praksē. [11]

Meta–analīze par vairāk nekā 78 000 pacientu rāda, ka, albuminūriju samazinot par 30 % (neatkarīgi no izmantotās medikamentu grupas), terminālas nieru mazspējas attīstība samazinās par 23,7 %. [12]

Urīna analīze

Svarīga nieru izmeklēšanas daļa, ar kuru var noteikt proteinūriju, hematūriju, baktērijas, leikocītus, nitrītus, dažādus cilindrus, glikozi, kristālus. Hematūrija ir nozīmīgs simptoms, kas signalizē, ka pacients jāizmeklē padziļināti. [14]

Sākumā jāizslēdz tādi hematūrijas iemesli kā menstruācijas un urīnceļu infekcija. [15] Hematūrijas iemesli var būt ļoti dažādi, sākot ar nierakmeņu slimību un beidzot ar urīnizvadsistēmas audzēju. [16]

Ultrasonogrāfija (USG)

Informatīva, neinvazīva, droša un relatīvi vienkārša nieru izmeklēšanas metode, ko plaši lieto nefroloģijā. [17] Ultrasonogrāfijas izmeklējumā var konstatēt dažādas nieru patoloģijas: nierakmeņus, nieru cistas, urostāzi un hidronefrozi, urīnceļu obstrukciju, HNS pazīmes, nieru audzēju, pārmaiņas, ko izraisījusi akūta nieru mazspēja. [18] Doplerogrāfiju izmanto asins plūsmas izvērtēšanai, rezistences indeksa noteikšanai. [19]

Datortomogrāfija (DT)

Natīvā DT izmeklējumā blakus izmaiņām, ko redz USG, precīzāk var konstatēt pielonefrīta pazīmes. Izmeklējot ar i/v ievadāmu kontrastvielu, var vizualizēt nieres abscesus, izvērtēt asinsvadu stāvokli, izslēgt nieres artērijas stenozi. Ja vien izmeklējums nav jāveic vitālu indikāciju dēļ, i/v kontrastvielu nav ieteicams ievadīt pacientam, kuram GFĀ < 30 ml/min., kā arī akūtas nieru mazspējas gadījumā. [19] Iepriekš minēto nieru patoloģiju vizualizēšanai var izmantot arī magnētisko rezonansi.

CEUS

Relatīvi jauna izmeklēšanas metode ir kontrasta ultrasonogrāfija (CEUS: contrast-enhanced ultrasound). To izmanto gan nieru veidojumu diagnostikai/diferencēšanai no labdabīgiem veidojumiem, cistām, gan arī transplantāta izvērtēšanai pēc nieres transplantācijas un precīzākai nieru biopsijas procedūras veikšanai. [20].

Mūsdienas CEUS izmeklējums kā jutīguma, tā specifiskuma ziņā ir līdzvērtīgs DT un MRA, labdabīgus veidojumus diferencējot no ļaundabīgiem. [21] Metodes priekšrocības ir relatīvi mazās izmaksas, nefrotoksicitātes un jonizējošā starojuma neesība, ātra nieru veidojumu diagnostika. [20]

Nieru biopsija

Dažādu nieru glomerulāro slimību diferenciāldiagnostikai, diagnozes precizēšanai nepieciešama nieru biopsija. [22] Tā indicēta, ja pacientam ir nefrītisks vai nefrotisks sindroms, neskaidra cēloņa ANM, izolēta glomerulāra hematūrija, persistējoša viegla vai mērena protein­ūrija, nieres transplantāta disfunkcija. Šis izmeklējums kontrindicēts pacientiem ar noslieci uz asiņošanu (koagulopātija, trombocitopēnija u.c.) vai smagas, nekontrolētas hipertensijas gadījumā. [22]

Kā aizkavēt nieru funkcijas samazināšanos? 

• Atmest smēķēšanu. [13]
• Fiziskas aktivitātes vismaz 30 minūtes 5 × nedēļā. [13]
• Asinsspiediena kontrole pacientiem ar arteriālu hipertensiju un hronisku nieru slimību — sistoliskā asinsspiediena mērķis < 120 mmHg (ja tas tiek tolerēts). [23] Ja ir simptomātiska ortostatiska hipotensija, rekomendēta mazāk intensīva asinsspiedienu pazeminoša terapija. [23]
• Ierobežot sāls uzņemšanu līdz 2 g nātrija vai līdz 5 g nātrija hlorīda dienā. [23]
• Cukura diabēta pacientiem: glikēmijas kontrole ar individualizētu mērķa HbA1c robežās no < 6,5 % līdz < 8%. [6] HbA1c mērķa lielumu nosaka, ņemot vērā HNS smagumu, makrovaskulārās komplikācijas, blakusslimības, paredzamo dzīves ilgumu, hipoglikēmiju risku u.c. faktorus. [6] Pirmās izvēles medikamentozā terapija 2. tipa CD pacientiem ar HNS ir metformīns un SGTL2 inhibitori. [6] Metformīna deva jāsamazina, ja aGFĀ < 45 ml/min./1,73 m², un jāpārtrauc, ja aGFĀ < 30 ml/min./1,73 m². [6] SGTL2 inhibitorus nelieto, ja aGFĀ < 20 ml/min./1,73 m². [6]
• Ordinējot medikamentus, jāņem vērā pacienta aktuālais GFĀ un atbilstīgi jāsamazina medikamentu devas. [13]
• Izvairīties no nefrotoksisku vielu lietošanas. [1] Nefrotoksisku vielu (NSPL, ķīmijterapijas medikamentu, antibakteriālo medikamentu u.c.) lietošana var veicināt HNS progresēšanu. [1] Ne vienmēr iespējams izvairīties no nefrotoksisku vielu lietošanas (piemēram, DT izmeklējumi ar i/v ievadāmu kontrastvielu), tāpēc lēmums jāpieņem individuāli, izvērtējot riskus un ieguvumus. [1] Ja DT izmeklējums ar i/v kontrastvielas ievadi nepieciešams diagnostikai un pēc tam iespējamai terapijai un nav alternatīvu izmeklēšanas metožu, tad izmeklējums veicams, ievērojot paņēmienus kontrastvielas inducētas nefropātijas riska mazināšanai — jāizmanto iespējami mazāka kontrastvielas deva, jāizmanto zemas osmolaritātes vai izoosmolāra kontrastviela, pirms procedūras, tās laikā un pēc tās — papildu hidratācija, piemēram, ar fizioloģisko šķīdumu. Vienlaikus nelietot citas nefrotoksiskas vielas. [1; 24] 
• HNS 3. stadijā — ierobežot olbaltumvielu uzņemšanu < 1,3 g/kg dienā, [1] HNS 4. stadijā — olbaltumvielu uzņemšanu ierobežot līdz 0,8 g/kg/dienā, [13] vēlams ierobežot dzīvnieku valsts olbaltumvielas, uzturā palielināt dārzeņu, augļu patēriņu. [1] Uzturā samazinot dzīvnieku valsts olbaltumvielas, mazinās arī nieru pacientiem raksturīgā metaboliskā acidoze. [1]
• Progresējot HNS, var rasties nepieciešamība uzturā ierobežot arī kāliju un fosforu saturošus produktus, tad vēlama uztura speciālista konsultācija, rekomendācijas diētai. [13]
• Renālas anēmijas, kaulu un minerālvielmaiņas traucējumu un metaboliskas acidozes korekcija — atbilstoši nefrologa rekomendācijām.
• Renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas (RAAS) inhibitori — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI)/angiotensīna receptoru blokatori (ARB). RAAS inhibēšana ir albuminūrijas ārstēšanas stūrakmens. [1] Pacientiem ar hronis­ku nieru slimību, hipertensiju un albumin­ūriju > 300 mg/g jālieto AKEI vai ARB. [1] Pacientiem ar CD un albuminūriju > 30 mg/g būtu jāapsver terapija ar AKEI vai ARB. [1] Nav ieteicams AKEI un ARB lietot kopā, jo kombinējot pieaug hiperkaliēmijas un akūtas nieru mazspējas risks. [25] Pētījumos pierādīts, ka, samazinot sāls patēriņu, pieaug RAAS inhibitoru nefroprotektīvais efekts. [26]

• Nātrija—glikozes līdztransportvielas 2 (SGTL2) inhibitori. SGLT2 inhibitori kopā ar diētu ilgus gadus bija pazīstami tikai kā medikamenti 2. tipa CD ārstēšanai, un tika novērots, ka tie aizkavē HNS progresēšanu pacientiem ar 2. tipa CD un/vai albuminūriju. [1] Tomēr pēdējos gados veiktie pētījumi rāda, ka SGTL2 inhibitoru (dapagliflozīna, empagliflozīna) nefroprotektīvā ietekme vērojama ne tikai pacientiem ar cukura diabētu. [1] SGTL2 inhibitori nomāc glikozes un nātrija reabsorbciju nieru proksimālajā kanāliņā, tādējādi veicinot glikozes izdali ar urīnu. [1] Tomēr labāka glikēmijas kontrole nav galvenais šīs medikamentu grupas nefroprotektīvais mehānisms. [1] Palielinoties nātrija distālai pievadei macula densa šūnām, izdalās denozīns, aktivējas tubulo­glomerulārā atgriezeniskā saite, veicinot aferentās arteriolas vazokonstrikciju, tādējādi pazeminot intraglomerulāro spiedienu, attiecīgi mazinot arī albuminūriju (1. attēls). [1] Sākumā vērojams GFĀ kritums, bet ilgtermiņā intraglomerulārā spiediena pazemināšana palīdz saglabāt nieru funkciju. [2] Tubulārā transporta slodzes mazināšana reducē glikotoksicitāti un skābekļa patēriņu. [2] SGTL2 inhibitori nedaudz pazemina sistolisko un diastolisko asinsspiedienu, veicina diurēzi (nātrijurēzes un osmotiskas diurēzes ceļā), palīdz mazināt svaru, veicina urīnskābes izdali ar urīnu, pazeminot urīnskābes līmeni asinīs. [1; 2] SGTL2 inhibitori pētījumos gan pacientiem ar 2. tipa CD, gan pacientiem bez 2. tipa CD mazināja lielos kardiovaskulāros notikumus (kardiovaskulāra nāve, nefatāls miokarda infarkts, nefatāls insults), hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ. [2] SGTL2 inhibitori pētījumos pierādījuši efektivitāti arī pacientiem ar sirds mazspēju un saglabātu izsviedes frakciju. [2] Tā kā daudziem HNS pacientiem ir arī sirds mazspēja, SGTL2 inhibitoru lietošana varētu sniegt būtisku ieguvumu šo pacientu kardioprotekcijā. [2]

• Duāla terapija (AKEI/ARB + SGTL2 inhi­bitori). Pozitīvie efekti — sašaurina aferen­tās arteriolas konstrikciju un dilatē eferento arteriolu — ievērojami pazeminās intraglomerulārais spiediens un mazinās albumin­ūrija (2. attēls).
• Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti jeb aldosterona antagonisti. Šī medikamentu grupa mazina albuminūriju, pazemina sistolisko un diastolisko asinsspiedienu, veicina diurēzi, tai piemīt pretiekaisuma un antifibrotiskas īpašības. [11; 28] Šie medikamenti var veicināt hiperkaliēmiju, tāpēc, sākot terapiju, regulāri jākontrolē kālija līmenis serumā, uzmanīgi jālieto pacientiem ar samazinātu aGFĀ. [6; 11] Nesteroīdajiem minerālkortikoīdu receptoru antagonistiem (piemēram, finerenonam) ir izteiktākas pretiekaisuma un antifibrotiskas īpašības, un tiem ir arī mazāks hiperkaliēmijas risks nekā steroidālajiem minerālkortikoīdu receptoru antagonistiem (piemēram, spironolaktonam, eplerenonam). [29] Piemēroti pacientiem, kam ir augsts risks HNS progresēšanai un kardiovaskulāro notikumu attīstībai, persistējoša albuminūrija, lai gan viņi lieto standarta terapiju, resp., RAAS inhibitorus. [6] Jāņem vērā, ka, lietojot AKEI vai ARB un minerālkortikoīdu receptoru antagonistus, pieaug hiperkaliēmijas risks. [11] Minerālkortikoīdu receptoru blokatorus var terapijā pievienot diabētiskas nefropātijas pacientam, kas jau lieto gan renīna—angiotensīna inhibitorus, gan SGLT2 inhibitorus. [6] Šāda kombinācija labvēlīgi ietekmē kālija līmeni, jo SGTL2 inhibitori to pazemina. [2]
• GLP1 receptoru agonisti. Darbības mehānisma pamatā ir šo medikamentu saistīšanās ar GLP1 receptoriem, veicinot no glikozes atkarīgu insulīna sekrēciju, aizkavējot kuņģa tukšošanos un mazinot apetīti. [1] Vairākos pētījumos aprakstīts, ka GLP1 receptoru agonisti var palīdzēt cukura diabēta pacientiem aizkavēt HNS progresēšanu un mazināt albuminūriju. [30]
• Pentoksifilīns. Neselektīvs fosfodiesterāzes inhibitors ar pretiekaisuma, antiproliferatīvām un antifibrotiskām īpašībām. [31] Tradicionāli indicēts perifēro artēriju slimību gadījumā. [31] Klīniskie pētījumi un meta–analīzes rāda, ka šis medikaments, to pievienojot RAAS inhibitoriem, iedarbojas renoprotektīvi. [31] Senākos pētījumos aprakstīts, ka pentoksifilīns mazina proteinūriju un palīdz ilgāk saglabāt nieru funkciju. [31]

Kad pacientam nepieciešama nefrologa konsultācija?

• Akūtās situācijās — akūta nieru mazspēja vai straujš GFĀ kritums.
• GFĀ < 30 ml/min./1,73 m².
• Albuminūrija > 300 mg diennaktī.
• Proteinūrija > 500 mg diennaktī.
• Progresējoša HNS.
• Precizējamas ģenēzes eritrocitūrija vai eritrocītu cilindri.
• Grūti koriģējama arteriāla hipertensija un HNS.
• Recidivējoša nefrolitiāze.
• Ģenētiski pārmantota nieru slimība. [13]