PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kardiovaskulārā riska novērtējums reimatoīdā artrīta pacientiem

A. Ērglis, E. Stumbra, H. Mikažāne
Kardiovaskulārā riska  novērtējums reimatoīdā  artrīta pacientiem
Reimatoīdais artrīts (RA) ir hroniska sistēmiska iekaisīga slimība, kas saistīta ar palielinātu mirstību kardiovaskulāru notikumu dēļ. [] SMR (standartizētais mirstības koeficients) divkārt palielināts ir pacientiem ar RA. Kopumā reimatoīdais artrīts kardiovaskulārās mirstības risku palielina par 50%. [] Šo risku saista ar išēmiskās sirds slimības un cerebrovaskulāro notikumu (CVN) izraisītu mirstību reimatoīdā artrīta pacientiem.

Aktualitāte

Absolūtais kardiovaskulārais letalitātes risks ir palielināts vecāka gadagājuma vīriešu dzimuma pacientiem ar RA, kamēr relatīvais risks ir palielināts jaunām sievietēm, kas slimo ar RA. [] Kardiovaskulārā saslimstība RA pacientiem ir palielināta tikpat lielā mērā kā pacientiem ar cukura diabētu. [] Tradicionālie riska faktori tikai daļēji izskaidro nozīmīgo kardiovaskulāro risku, galveno lomu atvēlot iekaisuma procesam, kas veicina ateroģenēzi visās tās stadijās, kā arī veicina kardiovaskulāros riska faktorus. [] Turklāt ir pierādījumi, ka hroniska iekaisuma marķieri korelē ar kardiovaskulāro mirstību un saslimstību pacientiem ar RA. [] Pat reimatoīdā artrīta remisijas fāzē ir izmainīts citokīnu un to regulējošo komponentu daudzums, kuri turpina veicināt vaskulāras dabas procesus. [] Reimatoīdā artrīta gadījumā ir palielināta prevalence visām ateroģenēzes stadijām - no endotēlija disfunkcijas līdz sabiezinātai intima media un aterosklerotiskām plātnītēm miega artērijās, fatāliem un nefatāliem miokarda infarktiem un insultiem. []

Pierādījumi labāk dokumentēti par RA, bet pacientiem ar ankilizējošo spondilītu un psoriātisko artrītu arī ir nozīmīgs kardiovaskulārs risks. Iegūtie pierādījumi apliecina, ka iekaisīgās artropātijas ir neatkarīgs kardiovaskulāro notikumu riska faktors, tāpēc pacientiem ar iekaisīgām artropātijām nepieciešama kardiovaskulārā riska sijājošā atlase un kontrole.

Kardiovaskulārā riska novērtēšana

Adekvāta kardiovaskulārā riska novērtēšana ir ļoti būtiska reimatoīdā artrīta pacientu aprūpē un terapijā. Eiropas klīnikās ir ieviesta sistemātiska koronārā riska izvērtēšanas skala (SCORE). []

Kardiovaskulāro risku skrīninga un kontroles stratēģijas ir radītas pamata populācijai. Tās pamato kardiovaskulāro risku koeficienta kalkulatori, kā Framingham Score (lielākoties izmanto ASV) un sistemātiskas koronārā riska izvērtēšanas (SCORE) modelis, ko vairāk lieto Eiropā. [] Tradicionālie riska faktori, kas integrēti šajos modeļos, ir vecums, dzimums, smēķēšana, asinsspiediens un lipīdi (holesterīns un augsta blīvuma lipoproteīns). Riska novērtējumu pamato informācija no pamata populācijas, taču šo modeļu precizitāte nav izvērtēta tādu iekaisīgu artrītu kā RA, AS un psoriātiskais artrīts gadījumā. [] ESCCA (EULAR Standing Committee for Clinical Affairs) pilnvaroja īpašas komisijas izveidi, kuras uzdevums bija izveidot ar pierādījumiem pamatotas EULAR (Eiropas pretreimatisma līgas) rekomendācijas kardiovaskulārā riska izvērtēšanai pacientiem ar reimatoīdo artrītu, ankilizējošo spondiloartrītu un psoriātisko artrītu. Tika izveidota ekspertu komisija ar 18 speciālistiem - reimatologiem, kardiologiem, internistiem un epidemiologiem - no deviņām Eiropas valstīm. Šīs komisijas darba mērķis bija identificēt un kritiski novērtēt pierādījumus par kardiovaskulāriem notikumiem, lai mazinātu kardiovaskulāro notikumu risku RA gadījumā, un pēc literatūras datiem par kardiovaskulāro risku pacientiem ar RA, AS, PsA izveidot EULAR rekomendācijas. Vairāku disciplīnu vadlīniju izveidošanai tika apkopoti un izvērtēti visi noderīgie literatūras dati pēc EULAR standartizētās procedūras, lai izstrādātu ar pierādījumiem pamatotas EULAR rekomendācijas kardiovaskulārā riska izvērtēšanai pacientiem ar iekaisīgiem artrītiem.

Papildus veica sistemātisku literatūras izpēti, kas laikposmā no 1966. gada līdz 2008. gada maijam publicēta Medline, Embasse, Cohrane library datubāzēs.

Rezultātā ekspertu komisija formulēja ekspertu pieredzi rekomendācijām, ko pamato pierādījumi, par kardiovaskulārā riska izvērtēšanu pacientiem ar iekaisīgiem artrītiem - RA, AS un psoriātisko artrītu.

EULAR rekomendācijas kardiovaskulārā riska novērtēšanai

EULAR rekomendācijas kardiovaskulārā riska novērtēšanai pacientiem ar reimatoīdo artrītu un citu formu iekaisīgiem artrītiem apkoptas tabulā.

Rekomendācijas kardiovaskulārā (KV) riska novērtēšanai reimatoīdā artrīta (RA), psoriātiskā artrīta (PsA) un ankilizējošā spondilīta (AS) pacientiem Rekomendācijas kardiovaskulārā (KV) riska novērtēšanai reimatoīdā artrīta (RA), psoriātiskā artrīta (PsA) un ankilizējošā spondilīta (AS) pacientiem
Tabula
Rekomendācijas kardiovaskulārā (KV) riska novērtēšanai reimatoīdā artrīta (RA), psoriātiskā artrīta (PsA) un ankilizējošā spondilīta (AS) pacientiem

Adekvāta slimības aktivitātes kontrole

Lai mazinātu kardiovaskulāros riskus (vairāk pierādījumu savākts par MTX (metotreksāta) un anti-TNF (anti audzēja nekrozes faktora) terapijas pozitīvo ietekmi), nepieciešama adekvāta slimības aktivitātes kontrole. To apliecina pētījumi par iekaisuma un aterosklerozes procesu savstarpējo saistību, kuros izmantoja kardiovaskulāros surogātmarķierus, arī intima media kompleksu. Šajos pētījumos pierādīja iekaisuma procesa būtisko ietekmi uz aterosklerozes attīstību. [] Pētījuma rezultāti apliecina aterosklerozes un iekaisuma procesu mijiedarbību iekaisīgu artropātiju gadījumā, kārtējo reizi uzsverot agresīvas iekaisīgu artropātiju terapeitiskas taktikas pārākumu. Agrīna un iedarbīga terapija ar audzēja nekrozes faktora blokatoriem un MTX korelē ar zemāku kardiovaskulārā riska līmeni. [] To skaidro ne tikai ar iekaisuma procesa apturēšanu, bet arī ar pacientu fiziskās aktivitātes uzlabošanos, kas pēc tam samazina arteriālās hipertensijas, aptaukošanās un cukura diabēta risku. Visi šie faktori ir būtiski kardiovaskulārās slimības attīstībā.

Metotreksāts (MTX) var inducēt hiperhomocisteinēmiju, samazinot folskābes daudzumu. [] Hiperhomocisteinēmijai ir toksiska ietekme uz endotēliju. Tai ir nelabvēlīga ietekme uz endotēlija trombocītu adhezitāti, kas veicina oksidācijas procesus asinsvadu sieniņā. Iespējams, ka homocisteīna darbība vēl saistīta ar trombomodulīna un C proteīna aktivitātes nomākumu, pastiprinātu trombocītu agregāciju, endotēlija bojājumu, mainot tā morfoloģiju, kā arī iedarbojoties uz virsmas antikoagulantiem un endotēlija vazodilatācijas faktoriem. Hiperhomocisteinēmiju pamatoti uzskata par kardiovaskulāro riska faktoru. []

Lai novērstu MTX inducētu hiperhomocisteinēmiju, MTX terapijai papildus pievieno folskābi.

Kardiovaskulārā riska novērtēšana

Kardiovaskulārā riska novērtējums, izmantojot nacionālās vadlīnijas, tiek rekomendēts visiem pacientiem ar RA. Riska novērtējumu atkārto, kad mainās antireimatiskās terapijas taktika (gadījumā, ja nav nacionālo vadlīniju, var izmantot SCORE tabulu). Tātad kardiovaskulārā riska novērtējums ir rekomendējams visiem RA pacientiem, to atkārtojot ik gadu, bet pacientiem remisijā ar nelielu kardiovaskulāru risku šo riska novērtējumu var veikt reizi divos trīs gados. Piedevām kardiovaskulāro risku atkārtoti var izvērtēt paasinājumu gadījumā pacientiem, kam jau ir kardiovaskulāri riski. Nenoliedzami - pacienta aprūpes plānu var veidot individuāli, atbilstīgi riska profilam, blakusslimībām, reimatoīdā artrīta gaitai. Būtu ieteicams kardiovaskulārā profila izvērtējumu iekļaut rutīnas vizītes laikā, regulāri nosakot asins analīzēs tukšā dūšā kopējo holesterīnu un augsta blīvuma lipoproteīnu, kā arī regulāri mērot arteriālo asinsspiedienu.

Jāņem vērā vairāku disciplīnu faktors

Kopš tradicionālie kardiovaskulārie riska faktori jau iekļauti izvērtēšanas tabulās, ir būtiski atrast citus faktorus, kas saistīti ar nozīmīgu kardiovaskulāro risku RA gadījumā. Viens no šādiem faktoriem - slimības ilgums; par to liecina virkne ziņojumu, kad palielināta mirstība novērota pēc ilgstoši noritošiem iekaisīgiem artrītiem. [] Meta-analīze liecina, ka pacientu grupai, kas slimo mazāk par 2 gadiem, vidējais SMR (standard mortality ratio) ir 1,2, bet pacientiem, kas slimo ilgāk, SMR ir 1,9. []

Citi prognostiski svarīgi kardiovaskulārie riska faktori - RF (reimatoīdais faktors) vai pozitīvs anti-CCP (anti cikliskais citrulinētais peptīds). [] Pacientiem ar ekstraartikulārām RA izpausmēm un agresīvu slimības gaitu ir nozīmīgs kardiovaskulārais risks. [] Tāpēc EULAR rekomendē šo pacientu iegūto riska koeficientu pareizināt ar 1,5, ja zināmi vismaz divi no šiem kritērijiem:

  • slimības ilgums 10gadi un vairāk;
  • pozitīvs RF vai anti-CCP;
  • ekstraartikulāru izpausmju pazīmes. []

Holesterīna frakciju attiecība

Kopējā holesterīna/augsta blīvuma lipoproteīna attiecība jāizvērtē pēc SCORE sistēmas.

Dislipidēmija, proti, zema līmeņa augsta blīvuma lipoproteīns un pastiprinātā koncentrācijā kopējais holesterīns, zema blīvuma lipoproteīns un triglicerīdi, saistīta ar nozīmīgu kardiovaskulāro risku. [] Īpašu nozīmi atvēl kopējā holesterīna/augsta blīvuma lipoproteīna koeficientam, kas ir svarīgs prognozējošs indikators kardiovaskulārai slimībai. [] Pacientiem ar iekaisīgām artropātijām - īpaši ar aktīvu, agresīvu slimības gaitu - ir pazemināts augsta blīvuma lipoproteīna līmenis ar nelabvēlīgu aterogenitātes profilu un pastiprinātu triglicerīdu koncentrāciju. [] Turklāt ir zināms, ka šīs nelabvēlīgās pārmaiņas lipīdu profilā novērojamas pat 10 gadus pirms RA sākuma. [] Tādējādi nelabvēlīgs lipīdu profils veicina kardiovaskulāro risku pacientiem ar iekaisīgām artropātijām. Pretēji tam slimību modificējošie antireimatiskie preparāti uzrāda labvēlīgu ietekmi uz lipīdu profilu pacientiem ar agrīnu aktīvu RA, paaugstinot kopējā holesterīna līmeni uz augsta blīvuma lipoproteīna frakcijas rēķina, uzlabojot aterogenitātes indeksu. [] Audzēja nekrozes faktora blokatori arī izraisa īslaicīgu pārejošu kopējā holesterīna un augsta blīvuma lipoproteīna līmeņa pieaugumu, pirmajos mēnešos pēc terapijas kursa sākšanas uzlabojot aterogenitātes profilu. []

Kardiovaskulārā riska novērtējums pēc nacionālām vadlīnijām

Kardiovaskulārā riska novērtējuma vadlīnijas dažādās valstīs atšķiras. Dažās valstīs populārs ir SCORE modelis, kamēr citviet izvēlas Framingham skalu, ir arī zemes, kur nav nekādu vadlīniju vai riska novērtējuma tabulu. Turklāt riska faktori, kas iekļauti jau zināmajās riska novērtējuma tabulās, tāpat kā kardioprotektīvas terapijas iniciācija un terapijas mērķi mēdz atšķirties. Tā kā nav zināmi pierādījumi, kura no riska izvērtējuma shēmām ir prioritāra, palīgā var ņemt nacionālās/vietējās vadlīnijas. Ja tādu nav, tad rekomendējama SCORE novērtējuma skala. Visbiežāk par terapijas sākšanu lemj, ja sistoliskais asinsspiediens ir 140 mmHg, bet zema blīvuma lipoproteīna līmenis - 2,5 mmol/l. Tā kā trūkst pierādījumu par kardioprotektīvo medikamentu ietekmi uz kardiovaskulāriem notikumiem iekaisīgu artropātiju gadījumā, par pamatu jāņem pieredze ar pamata populācijas iedzīvotājiem. Tas nozīmē, ka pacienti ar iekaisīgām artropātijām jāārstē ar antihipertensīviem un lipīdu līmeni pazeminošiem medikamentiem, par iniciācijas pamatu izmantojot nacionālās vadlīnijas. Šo apgalvojumu apstiprina vairāki pētījumi un ekspertu kopīgs lēmums.

Statīni, AKE inhibitori un/vai angiotenzīna II blokatori

Pacientiem ar iekaisīgām artropātijām statīni, AKE inhibitori un/vai angiotenzīna II blokatori ir pirmās izvēles preparāti to pretiekaisuma īpašību dēļ. Pētījumi ar statīnu terapiju un/vai antihipertensīviem medikamentiem RA gadījumā līdz šim vēl nav publicēti. Taču mazticams, ka statīnu un/vai antihipertensīvo līdzekļu terapeitiskā iedarbība tiktu nomākta. Tieši pretēji - tā varētu būt ļoti labvēlīga statīnu un AKE inhibitoru potenciālo pretiekaisuma īpašību dēļ, kam varētu būt klīniski labvēlīga ietekme iekaisīgu artropātiju kontekstā. Nejaušināta iedalījuma pētījumā ar atorvastatīnu RA terapijā novēroja [] nozīmīgu kopējā holesterīna un zema blīvuma lipoproteīna samazinājumu kopā ar mērenu slimības aktivitātes samazinājumu. Novērotās izmaiņas bija ekvivalentas kopējā holesterīna un zema blīvuma lipoproteīna līmeņa redukcijai pacientiem bez RA. [] Kopš zema blīvuma lipoproteīna redukcija ir labākais priekšvēstnesis relatīvam kardiovaskulārā riska samazinājumam, ir iespējams, ka vismaz ekvivalents riska samazinājums būs reāli sasniedzams. [] Līdzīgi terapijai ar statīniem arī terapijai ar AKE inhibitoriem un angiotenzīna II blokatoriem var būt labvēlīga iedarbība uz endotēlija funkciju un iekaisuma marķieriem pacientiem ar RA. []

 

Ciklooksigenāzes-2 inhibitori un NSPL

Ciklooksigenāzes-2 inhibitoru un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu ietekme kardiovaskulāro risku kontekstā līdz šim nopietni nav izpētīta. Tieši tāpēc jābūt ļoti uzmanīgiem šo medikamentu ordinēšanā - īpaši pacientiem ar jau labi zināmām kardiovaskulārām slimībām vai kardiovaskulāriem riskiem. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) un ciklooksigenāzes inhibitori (koksibi) ir saistīti ar nozīmīgu kardiovaskulāro risku. [] Kopumā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu un koksibu kardiovaskulārā riska novērtējums ir grūts, jo, no vienas puses, lielākā daļa šo grupu medikamentu (bet ne visi) ir ar protrombotiskām īpašībām ciklooksigenāzes-2 inhibīcijas dēļ. Taču, mazinot sāpju simptomātiku, palielinās pacientu mobilitāte, kas var līdzsvarot protrombotisko iedarbību. [] Turklāt ir zināma mijiedarbība starp dažiem NSPL un aspirīnu, samazinot aspirīna antiagregantu funkciju. [] Pārliecinošu pierādījumu līdz šim nav, taču, izrakstot šos medikamentus, jāņem vērā iespējamie aterotrombotiskie riski. Īpaši jāuzmanās pacientiem ar jau dokumentāri pierādītu kardiovaskulāru slimību un vai tās riskiem.

Terapija ar kortikosteroīdiem

Kortikosteroīdi jālieto iespējami mazākajā devā. Glikokortikosteroīdus plaši izmanto reimatoloģiskā profila pacientiem, kardiovaskulāros (KV) riskus tie var ietekmēt divos veidos.

No vienas puses, kortikosteroīdi var palielināt KV riskus, jo tiem ir nelabvēlīga ietekme uz lipīdu profilu, glikozes toleranci, insulīna produkciju un rezistenci, asinsspiedienu un aptaukošanos. []

No otras puses, kortikosteroīdi var samazināt aterosklerozes un KV slimību risku, supresējot iekaisumu, tādējādi uzlabojot glikozes toleranci un dislipidēmiju. []

Kortikosteroīdu divējādā efekta dēļ uz KV riskiem reimatoloģiskiem pacientiem svarīgi ir ņemt vērā reimatoloģisko slimību īpatnības, kā arī tradicionālos riska faktorus. []

KV risks lielāks ir pacientiem, kas ilgtermiņā ārstējušies ar kortikosteroīdiem lielās devās, nevis tiem, kas saņēmuši kortikosteroīdus mazās devās. []

Kopumā šobrīd nav pierādījumu, ka kortikosteroīdi mazās devās veicina nozīmīgu KV riska pieaugumu, bet ir atbalstāms to lietojums īstermiņā, piemēram, periodā starp bāzes medikamentu kursa sākšanu un to pilnvērtīgu darbības sākumu. Tāpēc gadījumā, kad izvēlas konservatīvu terapiju, tiek rekomendēti kortikosteroīdi mazākajā pieļaujamajā devā iespējami īsāku periodu.

Smēķēšanas pārtraukšana

Kaut arī šobrīd nav pietiekamu pierādījumu, ka smēķēšanai ir galvenā loma KV risku veicināšanā RA gaidījumā, ir skaidrs, ka tā veicina nozīmīgāku absolūto risku konkrētiem pacientiem. Tāpēc pacientiem tiek rekomendēts pārtraukt smēķēšanu, izmantojot iespējami labākās metodes, ko pamato pierādījumi.

Neinvazīvas vizualizācijas metodes riska novērtēšanai

Agrīna identifikācija, adekvāta KV riska kontrole un ilgtermiņa riska faktoru novērošana ir obligāta, lai mazinātu nopietnu KV risku. Galvenais likums ir novērtēt un kontrolēt visus kopējā KV riska komponentus, proti, padomu kopumu par smēķēšanu, fizisko aktivitāti, uzturu, svaru un asinsspiedienu. Kardioprotektīvā terapija būtu sākama tad, kad novērtētais desmitgadu KV risks pārsniedz 10-20%. Ciešā saistība starp slimības aktivitāti un KV slimību izceļ slimības kontroles nozīmību.

Diemžēl pat ar modificēto SCORE skalu ir grūti pilnībā novērtēt hroniska iekaisuma iedarbību un KV risku. Spriežot pēc jaunākajiem datiem, ikdienas reimatologa praksē SCORE skalas rādītājs ar koeficientu pacientiem ar hronisku ilgstoši noritošu reimatoīdo artrītu "nav palielināts", lai brīdinātu par nozīmīgu KV notikumu risku. []

Spāņu reimatologi, daloties pieredzē, uzsver, ka modificētā skala ar papildu reizinātāju sniedz informāciju par zemu KV risku un klīniski ir nozīmīga tikai dažiem pacientiem. []

Gan Crowson un Gabriel [], gan spāņu reimatologi ir pārliecinājušies, ka reimatoīdā artrīta pacienti, kam pēc modificētās SCORE skalas nav pārliecinoši nozīmīga KV riska, pieredz kardiovaskulāras komplikācijas, galvenokārt išēmisku sirds slimību. Šiem pacientiem bija maz vai praktiski nebija klasisko KV riska faktoru, taču pastāvīgi bija augsts iekaisuma līmenis, ilgstoši saglabājās hronisks iekaisuma process. No tā varam secināt, ka modificētā SCORE skala neļauj diferencēt nozīmīga riska pacientus, kam drīzumā sagaidāmi KV notikumi.

Kardiovaskulārā riska novērtēšanas skalas, kas radītas pamata populācijai, īsti neatspoguļo patieso situāciju pacientiem ar RA, tāpēc RA pacientiem tās pat ar dažādiem palielinājuma koeficientiem nevar izmantot pilnvērtīgi.

Intima media komplekss  (kreisajā pusē IMK normas robežās,  bet labajā pusē jau sabiezināts IMK) Intima media komplekss  (kreisajā pusē IMK normas robežās,  bet labajā pusē jau sabiezināts IMK)
1. attēls
Intima media komplekss (kreisajā pusē IMK normas robežās, bet labajā pusē jau sabiezināts IMK)

Visi šie pierādījumi likuši meklēt jaunus veidus, kā diferencēt nozīmīga riska RA pacientus, kam būtu nepieciešama aktīva terapija, lai novērstu klīnisku KV slimību rašanos. Tas būtu īpaši svarīgi pacientiem, kam pēc modificētās SCORE skalas KV risks ir niecīgs. Šim nolūkam varam izmantot vairākas neinvazīvas vizualizācijas metodes, kas piedāvā unikālu iespēju pētīt surogātmarķieru attiecību ar aterosklerozes attīstību. Viena no tādām ir asinsvadu dupleksskenēšana ar arteria carotis vizualizāciju, intima media kompleksa (IMK) (skat. 1. attēlu) un aterosklerotisku plātnīšu diagnostika (skat. 2. attēlu), ko uzskata par lētu un efektīvu veidu subklīniskas aterosklerozes noteikšanā. [] Kā IMK, tā aterosklerotiskās plātnītes ir jau iepriekš zināmi labi KV notikumu priekšvēstneši nereimatoloģiskiem pacientiem nelielā un vidējā riska grupā. []

Aterosklerotisku  plātnīšu  diagnostika Aterosklerotisku  plātnīšu  diagnostika
2. attēls
Aterosklerotisku plātnīšu diagnostika

Jaunāko pētījumu dati liecina, ka KV riska un notikumu agrīnai izvērtēšanai arteria carotis communis (ACC) IMK sniedz papildu informāciju Framingham novērtēšanas skalām. []

Meta-analīžu dati rāda, ka apstiprinājies palielināts IMK biezums RA pacientiem salīdzinājumā ar kontroles grupu! []

Ir zināms, ka IMK ≥ 60 mm ir atero-sklerozes marķieris. [] Savukārt IMK > 0,9 mm kopā ar aterosklerotiskām plātnītēm tiek uzskatīts par subklīnisku orgānu bojājumu stadiju arteriālās hipertensijas un aterosklerozes gadījumā. [] Miega artēriju IMK korelē ar KV notikumu risku pacientiem ar reimatoīdo artrītu. []

Ir jau pierādīts, ka RA pacientiem bez klasiskiem KV riska faktoriem, bet ar IMK > 0,9 mm tuvāko piecu gadu gaitā ir nozīmīgāks KV notikumu risks. [] Evans ar kolēģiem pētījumos pārliecinājies, ka aterosklerotiskās plātnītes ACC un ACI ir priekšvēstneši KV notikumiem, arī akūtam koronāram sindromam. Kardiovaskulāro komplikāciju risks 2,5 reizes palielinās reimatoīdā artrīta pacientiem ar aterosklerotiskām plātnītēm unilaterāli, bet 4,3 reizes - ar aterosklerotiskām plātnītēm bilaterāli. []

Slimības ilgumam ir būtiska nozīme

Lai gan ir pierādījumi, ka KV notikumu risks nozīmīgs ir reimatoīdā artrīta slimības sākumā [], ir virkne pētījumu, kas liecina: nozīmīgs išēmiskas sirds slimības risks nav attīstījies pirms reimatoīdā artrīta sākuma. [] Vairākos ziņojumos norādīts, ka nozīmīgs KV risks novērots 10 gadus pēc reimatoīdā artrīta slimības sākuma. [] To var skaidrot ar faktu, ka reimatoīdā artrīta iniciācijas fāzē vēl nav pilnībā jūtama hroniska iekaisuma un aterosklerotisko procesu mijiedarbība.

Taču KV notikumu atklāšana reimatoīdā artrīta pacientiem kā agrīnās, tā vēlīnās reimatoīdā artrīta stadijās dažādu valstu pētījumos atšķiras, radot pretrunu. Tāpēc, ņemot vērā, ka reimatoīdais artrīts ir hroniska autoimūna slimība, kas progresē ilgā periodā, trīs spāņu vadošo reimatoloģijas centru vadītāji sliecas par labu reimatoīdā artrīta slimības ilguma nozīmei. Del Rincon ar kolēģiem apgalvo, ka pacientiem ar reimatoīdo artrītu hroniska iekaisīga procesa ilgums ir noteicošais aterosklerotisko procesu veicināšanā. [] Pētījumos viņi atklājuši, ka IMK sabiezināšanās korelē ar RA procesa ilgumu: no 0,154 mm pacientiem ar RA slimības ilgumu ≤ 7 gadi, bet jau 0,295 mm pacientiem ar slimības ilgumu ≥ 20 gadi. Atrasti vēl citi pierādījumi - pacientiem ar reimatoīdo artrītu ar slimības ilgumu virs > 14 gadiem bieži ir izteikti sabiezināta asinsvadu sieniņa - IMK. []. Arī Latvijā piecus gadus ilgos novērojumos "Veselības centrā 4" iegūtie rezultāti atbilst Eiropas vadošo klīniku rezultātiem.

Santanderas Universitātes Reimatoloģijas klīnikas vadītājs klīniskajā darbā ar pacientiem jau iepriekš novērojis, ka reimatoīdā artrīta pacientiem ar aterosklerotiskām plātnītēm miega artērijās reimatoīdā artrīta slimība ir ilgāka un ar izteiktākām ekstraartikulārām izpausmēm nekā tiem reimatoīdā artrīta pacientiem, kam aterosklerotisku plātnīšu nav. [] Blakus pacienta vecumam reimatoīdā artrīta slimības ilgums ir viens no galvenajiem priekšnosacījumiem, lai rastos nozīmīgas morfoloģiskas aterosklerotiskas pārmaiņas arteria carotis. [] To pašu apliecina datortomogrāfijas pētījumi, proti, koronāro artēriju kalcifikācija biežāk noris pacientiem ar hronisku ilgstošu reimatoīdo artrītu nekā pacientiem ar agrīnu reimatoīdo artrītu un kontroles grupas indivīdiem. []

Taču, protams, no otras puses, ekstraartikulārās izpausmes, reimatoīdais faktors un anti-CCP pozitivitāte ir jau vispāratzīti un labi zināmi kardiovaskulārās mortalitātes riska faktori reimatoīdā artrīta gadījumā. []

Secinājumi

Ikgadēja kardiovaskulārā riska izvērtēšana nepieciešama visiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu, ankilizējošo spondilītu, psoriātisko artrītu. Praktisku apsvērumu dēļ būtu vēlams izmantot EULAR rekomendācijas, lietojot modificēto SCORE skalu. Taču gadījumos, kad SCORE skala pilnvērtīgi neatspoguļo nozīmīgu KV risku, ir piedāvājums izmantot asinsvadu dupleksskenēšanu, lai noteiktu arteria carotis IMK un vizualizētu aterosklerotiskās plātnītes. Spāņu vadošie reimatologi iesaka brahiocefālo asinsvadu dupleksskenēšanu, kad modificētā SCORE skala par spīti slimības ilgumam 10 un vairāk gadu, seropozitivitātei un ekstraartikulārām izpausmēm neapstiprina nozīmīgu KV risku. Sabiezināta IMK (> 0,9 mm) vai aterosklerotiskās plātnītes brahiocefālajās artērijās vedinātu liecināt par nozīmīgu KV risku par spīti modificētās SCORE skalas rezultātiem (skat. 3. attēlu).

Algoritms kardiovaskulārā riska izvērtēšanai  reimatoīdā artrīta pacientiem Algoritms kardiovaskulārā riska izvērtēšanai  reimatoīdā artrīta pacientiem
3. attēls
Algoritms kardiovaskulārā riska izvērtēšanai reimatoīdā artrīta pacientiem

Arī Latvijā ir vairākas klīnikas, kur var veikt brahiocefālo asinsvadu dupleksskenēšanu. Kopš apzināta saistība starp aterosklerozi un hronisku iekaisuma procesu [], vairāku valstu pētnieki centušies izpētīt specifisku KV notikumu (miokarda infarkta [], cerebrovaskulāru notikumu [] un sirds mazspējas) attīstību RA pacientiem, secinot, ka RA ir destruktīva iedarbība uz galvas smadzeņu un sirds vaskulatūru. "Veselības centrā 4" pacienti ar reimatoīdo artrītu blakus locītavu patoloģijām jau piecus gadus tiek izvērtēti arī kardioloģiski un neirosonoloģiski.

Lai mazinātu nelabvēlīgu kardiovaskulāru notikumu attīstību, papildus rekomendē iekaisuma procesa agresīvu supresiju.

Raksts žurnālā