M. quadriceps trauma. Raksturojums, pirmā palīdzība, uzraudzība

Šajā rakstā par biežākajām m. quadriceps jeb četrgalvainā muskuļa traumām sportistiem, kādā no nākamajiem Doctus numuriem — par krustenisko saišu un paceles cīpslu traumām.

Traumu raksturojums

Iedalījums

Ārzemju literatūrā muskuļu, cīpslu un saišu sastiepumus iedala atsevišķi.

Muskuļu, cīpslu sastiepuma klīniskās pakāpes:

• I pakāpe: funkcijas zudums mazāks par 5 %. Muskuļa spēks un locītavas kustības apjoms gandrīz normāls.
• II pakāpe: funkcijas zudums, kas lielāks par 5 %. Samazināts muskuļa spēks un locītavas kustību apjoms.
• III pakāpe: pilns muskuļa plīsums ar funkcijas zudumu.

Šo klīnisko pakāpju diferenciācija var būt sarežģīta, un attēldiagnostika, piemēram, ultrasonogrāfija, šajās situācijās ir nozīmīga. [22; 23]

Saišu sastiepuma klīniskās pakāpes:

• I pakāpe: sastiepums bez makroskopiska plīsuma. Minimāla tūska, sāpīgums, bez locītavas nestabilitātes;
• II pakāpe: daļējs saites plīsums, ar mērenām sāpēm, tūsku. Viegla līdz mērena locītavas nestabilitāte, mērens funkcionālo spēju ierobežojums;
• III pakāpe: pilns saišu plīsums ar stiprām sāpēm, pietūkumu un hematomu veidošanos. Locītavas nestabilitāte un ievērojami zaudētas funkcionālās spējas. Pacients uz iesaistītās locītavas nevar noturēt savu ķermeņa svaru. [24]

Pārslodzes trauma

Pārslodzes traumu izraisa atkārtotas mikrotraumas, kas notiek biežāk, nekā organisms spēj dziedēt bojātos audus. Tas notiek muskuļos, cīpslās, kaulos, bursās, skrimšļos un nervos. Pārslodzes traumas rodas visos sporta veidos, taču biežāk sporta veidos ar atkārtotām kustībām (peldēšanā, skriešanā, tenisā un vingrošanā).

Ārstēšana apvieno treniņu slodzes samazināšanu (relatīvo atpūtu) un rehabilitācijas programmu, lai sportisti iespējami drīz atgrieztos sportā, vienlaikus samazinot atkārtotu traumu risku. [25]

Klīniskā aina:

• sāpes,
• pietūkums,
• hematoma,
• funkcijas zudums: samazināts kustību apjoms locītavā, samazināts muskuļu spēks.

Ārstēšanas principi

Mīksto audu traumu rehabilitācija var būt sarežģīta. Gadu gaitā ir mainījušies akronīmi: no ICE uz RICE, tad uz PRICE un POLICE. Lai arī šie akronīmi ir plaši zināmi, pierādījumi, kas atbalsta šos ārstēšanas elementus, ir ierobežoti. ICE/RICE/PRICE koncentrējas uz traumas akūtu ārstēšanu, ignorējot audu dzīšanas subakūtos un hroniskos posmus. [26]

Akronīmu nozīme:

• RICE (rest, ice, compress, elevate): atpūta, ledus/aukstums, kompresija/saitēšana, pacelšana.
• PRICE (protect, rest, ice, compress, elevate): aizsardzība, atpūta, ledus/aukstums, pacelšana.
• POLICE (protect, optimal louding, ice, compress, elevate): aizsardzība, optimāla slodze, ledus/aukstums, kompresija/saitēšana, pacelšana.

PEACE un LOVE var optimizēt atlabšanu no traumas. PEACE [26] tiek izmantots uzreiz pēc mīksto audu traumas.

• P (protect): aizsardzība. Lai mazinātu traumas progresēšanu, 1—3 dienas pēc traumas gūšanas nevajadzētu slogot skarto ekstremitāti. [27] Jaunākie pētījumi ar dzīvniekiem uzrāda, ka īsi atpūtas periodi un izvairīšanās no smagas slodzes pēc akūtas traumas ir nepieciešami, bet atpūtas ilgumam jābūt limitētam, jo ilgāki atpūtas periodi rada nelabvēlīgas izmaiņas audu biomehānikā un morfoloģijā. [28]
• E (elevate): pacelšana. Pietūkuma mazināšanai ekstremitāte jāpaceļ augstāk par sirds līmeni. Lai gan pierādījumi ekstremitātes pacelšanai ir vāji, [29] tā joprojām tiek rekomendēta.
• A (avoid anti–inflammatory modalities): izvairīšanās no pārliekas iekaisumu modulējošas darbības. NSPL var izmantot sāpju un pietūkuma mazināšanai, taču lietošana nav bez komplikācijām un NSPL var nomākt dabisko audu dzīšanas procesu. Dažādas iekaisuma fāzes veicina mīksto audu optimālu reģenerāciju. [30; 31] Lai gan klīnicisti nereti izmanto ledu, nav kvalitatīvu pierādījumu par ledus efektivitāti mīksto audu traumu ārstēšanā. [32] Ledus pārsvarā ir pretsāpju līdzeklis, tomēr tas varētu potenciāli izjaukt iekaisumu, angioģenēzi un revaskularizāciju, tas aizkavē neitrofilu un makrofāgu infiltrāciju, palielina nenobriedušu miofibrillu daudzumu, kas var izraisīt audu reģenerācijas traucējumus un lieku kolagēna sintēzi. [33] Akūta mīksto audu trauma rada iekaisumu, kas paplašina asinsvadu diametru, palielina asinsvadu permeabilitāti, rodas tūska. Aukstuma kompreses mērķis ir samazināt šos efektus.
• C (compress): kompresija. Var būt efektīvs līdzeklis potīšu traumu ārstēšanā, atsevišķos pētījumos pierādīts, ka tā samazina pietūkumu un uzlabo dzīves kvalitāti. [34] Klīniskā prakse liecina, ka kompresija var stāvokli arī pasliktināt, jo, pieaugot tūskai, tiek traucēta asinsrite ekstremitātē, kas var pasliktināt stāvokli, tāpēc saitei jābūt vaļīgi, nevis stingri apsaitētai. Lielāks ieguvums ir nevis tūskas mazināšanās, bet gan traumētās locītavas stabilitātes nodrošināšana, kas preventīvi novērš, mazina risku gūt atkārtotu traumu (piemēram, potītes traumas gadījumā).
• E (educate): izglītošana. Terapeitiem vajadzētu izglītot pacientus par aktīvās pieejas priekšrocībām atveseļošanās procesā. [29] Pasīvās pieejas terapijai tūlīt pēc traumas, piemēram, elektroterapijai, manuālai terapijai vai akupunktūrai, ir niecīga ietekme uz sāpēm un funkcijām, salīdzinot ar aktīvo pieeju. [29; 30; 35]
• L (load): slodze. Aktīva pieeja kustībām un fiziskām aktivitātēm dod labumu lielākajai daļai pacientu ar muskuļu un skeleta sistēmas traucējumiem. [36] Optimāla slodze nozīmē atpūtas aizstāšanu ar sabalansētu un pieaugošu rehabilitācijas programmu, kurā agrīna aktivitāte veicina agrīnu atveseļošanos. Traumas atšķiras, tāpēc atšķiras arī pieejas, kā tiek nodrošināta optimāla slodze. Kruķiem un citiem palīglīdzekļiem, kas tradicionāli saistīti ar atpūtu, var būt lielāka loma optimālas slodzes pielāgošanā un regulēšanā rehabilitācijas agrīnajā posmā. [37] Pieaugoša fiziskā slodze atjauno kolagēna audu stiprumu un to morfoloģiskās īpašības. Pētījumos ar žurkām histoloģiskā analīze apstiprināja augstāku reģenerējošo aktivitāti mobilizētajā grupā ar palielinātu asinsvadu, fibroblastu un jaunā kolagēna daudzumu. [38; 39] Agrīna mobilizācija ar pieaugošu rehabilitāciju ir efektīva pēc akūta potītes sastiepuma. [40]
• O (optimism): optimisms. Smadzenēm ir galvenā loma rehabilitācijas procedūrās. [41] Tādi psiholoģiskie faktori kā depresija un bailes var radīt šķēršļus atlabšanai. [42] Ar sliktāku rehabilitācijas rezultātu tiek saistītas pacienta pesimistiskās gaidas, ko var ietekmēt virkne atsevišķu faktoru (dzimums, izglītības līmenis, vecums, psiholoģiskie faktori, sāpju stiprums u.c.). [43]
• V (vascularisation): apasiņošana. Fiziskās aktivitātes ar kardiovaskulāriem komponentiem ir stūrakmens balsta—kustību aparāta traumu ārstēšanā. [44] Lai gan ir nepieciešami pētījumi par slodzes dozēšanu, dažas dienas pēc traumas jāuzsāk nesāpīga kardiovaskulāra aktivitāte, lai palielinātu asins plūsmu ievainotajās struktūrās. Agrīna mobilizācija un aerobas intensitātes vingrinājumi uzlabo funkciju un samazina nepieciešamību pēc pretsāpju zālēm pacientiem ar balsta—kustību aparāta slimībām. [45]
• E (exercise): vingrinājumi, kas palīdz atjaunot kustību apjomu, muskuļu spēku, propriocepcijas sajūtu pēc traumas. [29; 30] Augsts pierādījumu līmenis ir vingrinājumiem potīšu sastiepumu ārstēšanai un atkārtotu traumu samazināšanai. Vingrošana speciālista uzraudzībā, koncentrējoties uz vingrinājumu dažādību, veicina ātrāku atgriešanos sportā. [30] Vingrinājumi jāizvēlas tādi, kas neizraisa sāpes. Sāpes ir arī ceļvedis vingrinājumu maiņai uz augstāku grūtības pakāpi.

M. quadriceps traumas — raksturojums un terapija

Epidemioloģijaun riska faktori

M. quadriceps kontūzijas/sasitumi un sastiepumi ir biežas sporta traumas. [1] Sasitumus biežāk gūst kontaktsporta veidos, piemēram, amerikāņu futbolā, regbijā, hokejā, kikboksā, bet sastiepumi biežāk sastopami tādos sporta veidos kā futbols, basketbols, vieglatlētika, jo sprinta, lēciena, sitiena laikā muskulis tiek nodarbināts ekscentriski. [2] Nozīmīgs šo traumu izcelsmē ir sportista nogurums. [3] Ceļa skriemeļa tendinopātija biežāk sastopama lēkšanas sporta veidos (volejbols, basketbols), sastopamība līdz 50 %. [4] Ceļa skriemeļa cīpslas plīsums sastopams retāk, nereti atlētiem pirms 40 gadu vecuma, veicot eksplozīvu kustību. [5] Risku palielina glikokortikoīdu injekcijas. [6]

Klīniskā aina un izmeklēšana

M. quadriceps sastiepums

Biežāk sastiepumi rodas, veicot asus, eksplozīvus manevrus vai spēcīgu ekscentrisku kontrakciju (piezemēšanās no augsta lēciena, skriešana lejup pa kalnu, pēkšņi mainīts kustības virziens, ātri skrienot).

Ekscentriska kontrakcija tiek veikta tad, kad muskulis pagarinās, ceļa locītava liecas, bet gūžas locītavs stiepjas. Galvenais riska faktors ir bieža un atkārtota šā ekscentriskā muskuļa kontrakcija. Retāk sastiepumus gūst, veicot pasīvu muskuļa stiepšanu.

Simptomi ir sāpes, disfunkcija, kas var būt uzreiz pēc traumas vai parādīties pēc pāris dienām. Sāpes var būt viduvējas vai stipras, tās parasti pastiprina pasīva vai aktīva kustība ceļa locītavā. Bieži pacienti piemin, ka traumas brīdī bijis tāds kā “klikšķis”, pēc kura parādījušās arī sāpes.

Izmeklējot jāveic muskuļu spēka tests, pacientam stiepjot ceļa locītavu. Tas palīdz noteikt sastiepuma pakāpi:

• I pakāpe: nav spēka zuduma,
• II pakāpe: sāpes, spēka zudums,
• III pakāpe: būtisks spēka zudums.

M. quadriceps sasitums

Tā ir tieša m. quadriceps trauma, to sasitot. Trieciens izraisa asinsvadu un mīksto audu bojājumu, kas var radīt hematomu. Lieli neārstēti sasitumi var radīt muskuļu osifikāciju vai hematomas kalcifikāciju. [7]

Pacients sūdzēsies par pietūkumu, sāpēm, saliecot ceļa locītavu. M. quadriceps sasituma smaguma pakāpe korelē ar ceļa locītavas kustības apjoma samazinājumu:

• viegla pakāpe: gaita nav izmainīta, bojājuma vieta palpējot ir sāpīga, aktīvais kustību apjoms ceļa locītavā virs 90 grādiem,
• mērena pakāpe: antalģiska gaita, pietūkums, sāpes palpējot, aktīva ceļa locītavas liekšanās robežās no 45 līdz 90 grādiem,
• smaga pakāpe: izteikta antalģiska gaita, tūska, sāpes palpējot, kustību apjoms zem 45 grādiem. [7]

M. quadriceps un ceļa skriemeļa cīpslas tendinopātija

Tendinopātiju kopējo patoloģisko stāvokli raksturo tendinoze un peritendinīts. Tendinozei histopatoloģiski raksturīga kolagēna dezorganizācija, šķiedru atdalīšanās, hipercelularitāte un nervu, asinsvadu ieaugšana. [8] Tendinoze pati par sevi sāpes neizraisa. Peritendinīts ir akūts vai hronisks membrānas, kura apņem cīpslu, iekaisums. Bieži tiek veicināts, veicot atkārtotus vingrinājumus, un to raksturo lokāls pietūkums un iekaisuma šūnu infiltrācija. [9]

Tendinopātija rodas no ilgstošas, vienveidīgas, pārmērīgas slodzes bez adekvātas atjaunošanās. Neārstējot var notikt daļējs vai pilnīgs cīpslas plīsums. Garo distanču skrējējiem tiek novērotas patoloģiskas izmaiņas m. quadriceps cīpslas piestiprināšanās vietā pie ceļa skriemeļa, kā arī tiek novērots kalcificējošs tendinīts.

Ja tendinopātija viegla, tad gaita nav traucēta, sūdzības rada fiziska slodze, piemēram, lēkšana, veicot ceļa locītavas izstiepšanas kustību ar pretestību. Mērenas un smagas tendinopātijas pacientiem novēro antalģisku gaitu, samazinātu kustību apjomu ceļa locītavā, pacienti nespēj pilnīgi noslogot skarto ekstremitāti. [10]

Ja pacientam ir m. quadriceps cīpslas tendinopātija, tad palpējot sāpes būs virs ceļa skriemeļa, bet ceļa skriemeļa tendinopātijas gadījumā sāpes būs zem ceļa skriemeļa. Sāpes, liecot gūžas locītavu, var liecināt par m. rectus femoris proksimālās daļas tendinopātiju, tāpat par to var liecināt arī sāpes, palpējot uz anterior inferior iliac spine.

M. quadriceps un ceļa skriemeļa cīpslas plīsumi

Daļēji un pilni cīpslu plīsumi raksturīgi ceļa skriemeļa cīpslai, nevis m. quadriceps cīpslai. [11] Mehānisms ietver piezemēšanos no augsta lēciena vai strauju kustības maiņu, kam seko asas, spēcīgas sāpes celī. Pilna cīpslas plīsuma gadījumā pacienti var teikt, ka dzirdējuši “klikšķi” vai sajutuši plīsumu pie ceļa skriemeļa. Var veidoties akūta hemartroze.

Daļēja plīsuma gadījumā parasti ceļa locītavas izstiepšana ir limitēta, bet pilna cīpslas plīsuma gadījumā tā iztrūkst, pacients nespēj pacelt taisnu kāju, guļot uz muguras. Daļējs ceļa skriemeļa vai m. quadriceps cīpslas plīsums var būt avulsijas tipa lūzuma gadījumā cīpslu piestiprinājuma vietā pie ceļa skriemeļa. Ja ārstam ir aizdomas par šo cīpslu plīsumiem, jāizvērtē arī ceļa skriemeļa lūzuma iespējamība. [5]

Pirmā palīdzība

M. quadriceps sastiepums

Terapija pirmajās 24—48 stundās visu pakāpju sastiepumiem: atpūta, ledus/aukstums, kompresija un ekstremitātes pacelšana. Šī terapija samazina sāpes, tūsku. [12]

Sāpju mazināšanai aukstumu/ledu uz skartās vietas var likt ik pēc divām stundām uz apmēram 15 minūtēm, kamēr pacients ir nomodā. Aukstumu/ledu nelikt tieši uz ādas, bet starp ādu un ledu palikt dvieli, lai nerādītu aukstuma inducētu ādas bojājumu. Ekstremitātei ir jābūt paceltai augstāk par sirds līmeni, lai mazinātu tūsku. Kruķi vai citas pārvietošanās palīgierīces lieto tad, ja pacients sāpju dēļ nespēj slogot kāju.

Iespējami drīz jāizstrādā pasīvu kustību apjoms ceļa locītavā, veicot vieglu m. quadriceps stiepšanu līdz mērenam diskomfortam. Ieguvums ir sāpju mazināšanās, kustību apjoma uzlabošanās. Izometriskas muskuļu kontrakcijas nepieciešamas tādēļ, lai novērstu muskuļu atrofiju.

Nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NSPL) var lietot 5—7 dienas, lai samazinātu sāpes un iekaisumu. [13] Lai mazinātu sāpes, var lietot arī acetaminofēnu.

M. quadriceps sasitums

Sasitumu un sastiepumu terapija ir līdzīga. Mērķis ir samazināt intramuskulāru asiņošanu, atjaunot pilnu kustību apjomu ceļa locītavā.

Neatliekami ir nepieciešama ceļa locītavas imobilizācija 120 grādu liekumā ar elastīgo saiti uz 24 stundām. Šāda imobilizācija saīsina ārstēšanas ilgumu (attēls). [14; 15]

Ja sasitums ir vieglas pakāpes, tad NSPL var lietot pirmās 72 h, bet 5—7 dienas var lietot mērenas līdz smagas pakāpes sasituma gadījumā. [13] Var lietot arī acetaminofēnu. Pēc elastīgās saites noņemšanas svarīgi pāris reižu dienā veikt abu kāju gūžu locītavu liekšanas un izstiepšanas kustības tādā apjomā, kas neizraisa sāpes. [14]

M. quadriceps tendinopātija

Reti sastopama, pārsvarā vecāka gadagājuma atlētiem un tiem, kas slimo ar cukura diabētu, hronisku nieru slimību, hipotireoīdismu. Pārsvarā saistīta ar sporta veidu, kurā nepieciešama bieža lēkšana. [16] Terapija tāda pati kā ceļa skriemeļa tendinopātijas gadījumā.

Ceļa skriemeļa tendinopātija

Aukstums, teipošana un ceļgala siksna atvieglo simptomus. Pretsāpju terapijā var lietot orālos un topiskos NSPL. Nav pierādījumu, ka efektīvas būtu ar glikokortikoīdiem, trombocītiem bagātinātas plazmas injekcijas. [17]

M. quadriceps un ceļa skriemeļa cīpslas plīsumi

Pilns m. quadriceps cīpslas plīsums ir reti sastopams, biežāk vecāka gadagājuma atlētiem vai sportistiem, kam ir kāda hroniska slimība. [18]

Terapijā lieto pretsāpju medikamentus, skarto kāju atslogo ar kruķiem, nepieciešama tūlītēja traumatologa ortopēda konsultācija.

Daļējs m. quadriceps cīpslas plīsums sastopams biežāk. Pirmā palīdzība ir tāda pati kā cīpslas pilna plīsuma gadījumā. Pārsvarā ķirurģiska ārstēšana nav nepieciešama. Ja pacientam ilgstoši saglabājas sāpes, pieaug nespēks, palielinās jutīgums palpējot, plīsums progresē, ko vizualizē ultrasonogrāfijā, tad nepieciešama traumatologa ortopēda konsultācija.

Turpmākā ārstēšana

M. quadriceps sastiepums

Terapija atkarīga no sastiepuma smaguma pakāpes. Pirmās pakāpes sastiepumu rehabilitācija parasti norit ātri. Smagākas pakāpes sastiepumu rehabilitācija notiek vairākās fāzēs.

• Pirmā fāze: viegla pasīvu kustību apjoma izstrāde, muskuļu stiepšanas vingrinājumi.
• Otrā fāze: mērķis ir sasniegt pilnu kustības apjomu, kas nerada sāpes. Tiek izmantoti kustības apjomu uzlabojoši un muskuļu stiepšanas vingrinājumi. Šajā fāzē pacients no daļējas kājas noslodzes var progresēt līdz pilnai kājas noslogošanai. Ja tiek veikti spēka vingrinājumi, tad tikai tādi, kas tiek izpildīti ar izometrisku muskuļu kontrakciju.
• Trešā fāze: fokusējas uz pamatfunkciju uzlabošanu, šo fāzi var sākt tad, kad pacients spēj pilnīgi noslogot kāju un demonstrē pilnu bezsāpju kustību apjomu ceļa un gūžas locītavā. Šajā posmā sākas m. quadriceps ekscentriska stiprināšana; pakāpeniski palielina vingrinājumu atkārtojumus, ātrumu un pretestību. Var izmantot velotrenažieri, bet sākumā tikai ar nelielu pretestību. Laika gaitā ilgumu un pretestību pakāpeniski palielina.
• Ceturtā fāze: var sākt tad, kad pacients ikdienas aktivitātes spēj veikt bez sāpēm un skartā muskuļa, cīpslas funkcijas ir tādas pašas kā neskartās kājas muskulim. Mērķis ir atgūt spēju veikt sportam specifiskas kustības. Posms ir pabeigts, kad sportists var veikt visas funkcijas, kas vajadzīgas, lai sportotu, ar minimāliem simptomiem vai bez tiem.

Operatīva iejaukšanās nepieciešama reti, parasti pacientiem ar pilnīgu m. rectus femoris proksimālās daļas plīsumu vai avulsijas traumu, kad konservatīva ārstēšana nav bijusi veiksmīga (t.i., pacients nespēj atgriezties vēlamajā aktivitātes līmenī).

M. quadriceps sasitums

Sasituma un sastiepuma rehabilitācija ir līdzīga, jo tiek izmantota aukstuma un kompresijas terapija, līdz tiek novērota kustības apjoma uzlabošanās un sāpju mazināšanās. Neiesaka masāžu, jo tā var saasināt bojājumu. Atslogot kāju ar kruķiem nepieciešams tik ilgi, kamēr pietūkums nav izzudis un kamēr atjaunojas kustību apjoms. [15]

Līdzko pacients sasniedzis bezsāpju 120 grādu liekumu ceļa locītavā un spēj pilnībā noslogot kāju, var veikt muskuļu spēka uzlabošanas vingrinājumus. [14] Pacientiem, kam saglabājas sāpes kustoties vai kam ir pastāvīgas sāpes, var veikt hematomas atsūkšanu ultrasonogrāfijas kontrolē. [19]

M. quadriceps un ceļa skriemeļa tendinopātija

Sākumā veic stiepšanās un izometriskus spēka vingrinājumus. [20] Samazinoties sāpēm, var sākt ekscentriskus spēka vingrinājumus, kas ir ārstēšanas stūrakmens. [21]

M. quadriceps un ceļa skriemeļa cīpslas plīsumi

Daļējus plīsumus var ārstēt konservatīvi. Smagākas pakāpes daļējiem plīsumiem rekomendē imobilizāciju 3—6 nedēļas. Ceļa locītava lokāma tikai tad, kad pacients spēj pacelt taisnu kāju bez sāpēm. Ceļa locītavu liec tik lielā apjomā, līdz pacients sajūt diskomfortu. [18] Ārstēšanas pamatuzdevumi:

• m. quadriceps izometriska kontrakcija,
• taisnas kājas atcelšana,
• ceļa locītavas liekšanas vingrinājumi.

Vieglas pretestības vingrinājumus ar 30 grādu amplitūdu var veikt tad, ja pacients spēj saliekt ceļa locītavu 90 grādu leņķī ar minimālu diskomfortu. Klīniska atveseļošanās: pacients spēj veikt pilnu saliekšanas kustību ceļa locītavā bez sāpēm vai spēj ceļa locītavu izstiept, pretojoties pretestībai. Ultrasonogrāfija ir noderīgs palīglīdzeklis cīpslu dzīšanas novērtēšanai. Pilnvērtīgu fizioterapiju var veikt tad, kad ir skaidrs — cīpsla dzīst.

Pilnu cīpslas plīsumu ārstē ķirurģiski. Operatīva terapija pirmajā nedēļā pēc traumas ievērojami uzlabo iznākumu. [18]