Meniski ir divas pusmēness formas fibroskrimšļa struktūras, kas ir neaizstājama ceļa locītavu sastāvdaļa. Vārda izcelsme ir no grieķu vārda “meniskos”, kurš raksturo pusmēness formu. Pirms cilvēki uzzināja par menisku lomu ceļa locītavā, populārākā ārstēšanas metode meniska bojājuma gadījumā bija totāla vaļēja meniskektomija.
Pagātnē meniskus uzskatīja par embrionālajām atliekām, bet mūsdienās zināms, ka meniskiem ir multiplas funkcijas, kas atbildīgas par ceļa locītavas biomehāniku: slodzes sadale, triecienu absorbēšana ceļa locītavā. Papildu funkcijas ir piešķirt locītavai strukturālu stabilitāti, locītavas barošana, eļļošana, propriocepcija. [1 ; 2 ] Tikai 15—34 % meniska izņemšana jeb daļēja meniskektomija izraisīs kontakta stresa palielināšanos locītavā par 350 % un novedīs pie deģeneratīvu izmaiņu attīstības un galu galā osteoartrīta attīstības. [3 ] Tāpēc ārstēšana koncentrējas uz šo struktūru saglabāšanu, nevis iznīcināšanu, lai novērstu agrīna osteoartrīta attīstību ceļa locītavā. [1 ]
Meniska plīsumu var izraisīt jebkura darbība, kas liek spēcīgi pagriezt vai rotēt ceļa locītavu, piemēram, pārmērīga pagriešanās vai pēkšņas apstāšanās un pagriezieni. Pat sēdēšana uz ceļiem, dziļi pietupieni vai smagu priekšmetu celšana dažkārt var izraisīt meniska plīsumu. [2 ]
Epidemioloģija
Ņemot vērā zinātniskās literatūras datus, meniska bojājuma incidence ir ~ 61 gadījums uz 100 000 un prevalence attēldiagnostikas izmeklējumu rezultātos ir ~ 12—14 % (kopumā), lai gan magnētiskās rezonanses izmeklējumos iegūtie dati liecina par daudz augstākiem rādītājiem, īpaši gados vecākiem cilvēkiem un simptomātiskiem pacientiem. Prevalence strauji pieaug ar vecumu un osteoartrīta klātbūtni. [2 ; 4 ]
Lielākā daļa meniska plīsumu skar mediālo menisku mugurējā ragā, un meniska plīsumi visbiežāk sastopami trešajā, ceturtajā un piektajā dzīves desmitgadē. [5 ] Meniska plīsumi biežāk ir vīriešiem nekā sievietēm attiecībā 3 : 1 un parasti ir saistīti ar priekšējās krusteniskās saites traumām. [6 ] Traumas, kas bieži vien ir saistītas ar meniska plīsumiem un tādēļ palielina aizdomas par meniska traumu, ietver tibijas intraartikulārus lūzumus, augšstilba kaula lūzumus un hemartrozes klātbūtni. [7 ; 8 ]
Bieži magnētiskās rezonanses izmeklējumos ir vērojami asimptomātiski meniska plīsumi. Tie sastopami pacientiem pēc 50 gadu vecuma. [4 ] Pastāvīgi meniska plīsumu (īpaši deģeneratīvo plīsumu) riska faktori ir pieaugošs vecums, vīriešu dzimums, profesionāla nepieciešamība pēc ilgstošas sēdēšanas uz ceļgaliem/tupēšanas/kāpšanas, augstāks ĶMI/liekais svars/aptaukošanās, iepriekšēja/saistīta priekšējās krusteniskās saites trauma un locītavas novirze. [9 ]
Anatomija
1. attēls
Normāla meniska anatomija, skatoties uz lielā lielakaula locītavas virsmu no augšpuses
Meniski atrodas katrā ceļa locītavas mediālajā un laterālajā pusē, starp augšstilba kaula kondiļiem un lielā lielakaula plakni (1. attēls). To sastāvs ir galvenokārt I tipa kolagēns (~ 22 %), ūdens (~ 72 %), proteoglikāni un elastīns. Tie piestiprināti pie lielā lielakaula plaknes ar priekšējiem un mugurējiem ragiem, ar vislielāko asinsvadu apgādi perifērajā “sarkani–sarkanajā zonā” un bez asinsvadu apgādes iekšējā “balti–baltajā zonā”. [1 ; 2 ] Audu dzīšanas procesi ir tieši saistīti ar šīm vaskularizācijas zonām, kas padara menisku “balti–balto zonu’’ apdraudētu pret deģeneratīvu bojājumu. [2 ]
Mediālais menisks aizņem lielāku virsmas laukumu ceļa locītavā un ir stingrāk saistīts ar ceļa locītavas kapsulu nekā laterālais menisks, kurš, tieši pretēji, aizņem mazāku laukumu un ir brīvāks, jo nav tik cieši saistīts ar kapsulu. Šīs anatomiskās īpatnības kalpo par nozīmīgu iemeslu tam, ka mediālā meniska bojājums ir biežāk sastopams nekā laterālā meniska bojājums. [12 ]
Meniska saknes ir mediālo un laterālo menisku priekšējās un aizmugurējās piestiprinājuma vietas pie tibijas plaknes. Šo struktūru traumatizācija ir ekvivalenta totālai meniskektomijai. [13 ]
Biežākie menisku bojājumi
2. attēls
Visbiežāk sastopamie meniska plīsumu veidi
Meniska bojājumus klīniski un etioloģiski var iedalīt divās grupās — traumatiski plīsumi un deģeneratīvi plīsumi. Traumatiski plīsumi veidojas akūtu traumu dēļ un biežāk sastopami jaunu, aktīvu cilvēku vidū. Deģeneratīvi plīsumi bieži ir atraumatiski, asociēti ar vecuma saistītām izmaiņām un ceļa locītavas osteoartrītu. [9 ; 14 ]
Strukturāli meniska bojājumus klasificē sešos dažādos veidos, kas var skart meniska priekšējo/mugurējo ragu un/vai ķermeni (2. attēls):
Bucket-handle jeb rokturveida plīsums (3. attēls) — rodas, kad meniska priekšējā un mugurējā raga bojājuma rezultātā pārvietojas tā mediālā daļa, kas var ieslīdēt locītavā. Cilvēki, kuriem konstatēti roktura plīsumi, joprojām var staigāt, jo ir iespēja, ka tas atgriezīsies savā vietā un pēc tam nebūs nekādu simptomu.Lēverveida plīsums (sauc arī par parrot beak jeb papagaiļa knābja bojājumu) — parasti veidojas meniska avaskularajā (baltajā) zonā.Radiāls plīsums — visbiežāk sastopamais meniska plīsuma veids ikdienas dzīvē. Tas parasti rodas meniska avaskulārajā daļā, kurā nav asinsapgādes. Tādējādi šis plīsums pats nesadzīst un ir nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Deģeneratīvs plīsums — veidojas pakāpeniski ceļa locītavas nolietošanās dēļ. Tiek uzskatīts par daļu no ceļa osteoartrīta, kas ir deģeneratīvs process. Asins piegāde meniskam, tuvojoties vecumam, samazinās, tāpēc deģeneratīvi meniska plīsumi, tāpat kā radiālie meniska plīsumi, paši nesadzīst.Horizontāls plīsums — labi reaģē uz ķirurģisku ārstēšanu, jo bieži atrodas vaskularizētajā zonā. Horizontāli meniska plīsumi rodas ap meniska perifēro daļu, kurā ir vislielākais sadzīšanas potenciāls. Tādējādi plīsuma sašūšana var būt laba izvēle horizontāliem plīsumiem asinsvadu daļā. Tomēr mediālu horizontālu plīsumu gadījumā sliktas apasiņošanas dēļ izvēles ārstēšanas metode tāpat būs bojājuma rezekcija.Garenvirziena plīsums — plīsumi, kas veidojas gar meniska audu apļveida izliekumu. [15 ]
3. attēls
Rokturveida meniska plīsums
Papildus šiem bojājumu veidiem pastāv divi izņēmumi:
komplekss plīsums — ir dažādu iepriekšminēto standarta plīsumu veidu kombinācija un/vai ir skartas multiplas meniska anatomiskās zonas; [15 ]
meniska saknes plīsums — definēti kā radiāli plīsumi, kas atrodas 0,5—1 cm attālumā no meniska piestiprinājuma vietas lielajā lielakaulā vai saknes avulsijas no kaula. Šīs traumas biomehāniski ir salīdzināmas ar pilnīgu meniskektomiju, un pastāv augsts risks agrīnai ceļa locītavas osteoartrīta attīstībai. [16 ]
Ārstēšanas pamatprincipi
Terapiju var iedalīt konservatīvā (nefarmakoloģiska un farmakoloģiska) un ķirurģiskā. Konservatīva nefarmakoloģiska ārstēšana iekļauj menisku bojājumu prevenciju un turpmāku (jau esoša) meniska plīsuma izplatības novēršanu un ceļa locītavas simptomu uzlabošanu. Abos gadījumos ārstēšana ir līdzīga un balstās galvenokārt uz ceļa locītavu apņemošās muskuļu korsetes stiprināšanu. Trenējot ap ceļa locītavu esošos muskuļus, tiek panākta atslodze ceļa locītavai, jo labi trenēti muskuļi kompensē lielāko daļu no slodzes, kuru iepriekš vairāk uzņēmās meniski un locītavas saites. [2 ; 17 ; 18 ]
Indikācijas konservatīvai ārstēšanai ir:
deģeneratīvi plīsumi vecāka gadagājuma cilvēkiem, kas nerada mehāniskus ceļa locītavas funkcijas traucējumus,
asimptomātiski plīsumi bez funkcionāliem ierobežojumiem (īpaši pacientiem ar zemāku fizisku aktivitāti),
sīki plīsumi labi apasiņotajās perifērijas zonās,
pacienti ar smagām blakusslimībām vai augstas pakāpes osteoartrītu.
Ja vesels cilvēks vēlas izvairīties no meniska plīsuma, tad jāuztur atbilstošs ķermeņa svars, pietiekami jāiesildās pirms fiziskām aktivitātēm, sportojot jāievēro pareiza tehnika un forma, veicot vingrojumus. [9 ; 11 ; 18 ]
Konservatīva farmakoloģiskā ārstēšana galvenokārt ir sāpju kontrole un osteoartrīta attīstības profilakse (D vitamīns, kalcija preparāti).
Sāpju kontrole pēc meniska bojājuma:
Iniciālā terapija:
traumētās ceļa locītavas atslodze,
tūskas mazināšana — aukstuma aplikācijas ik pēc divām stundām pa 20 min; elevācija,
fizioterapija (tonuss, balanss, propriocepcija),
fizikālās procedūras tūskas, iekaisuma mazināšanai (piem., magnetoterapija, fonoforēze u. c.),
perorāla analgēzija (paracetamols, NSPL). [19 ]
Papildus neopioīdu iespējas:
lokālie NSPL (geli, plāksteri),
multimodāla sāpju kontrole (paracetamols + NSPL). [20 ]
Stipras sāpes (VAS > 4 balles) — injekcijas:
kortikosteroīdi — īslaicīgs, bet ātrs pretiekaisuma un atsāpinošs efekts,
hialuronskābe — atvieglo osteoartrīta skartu ceļa locītavu, atsāpina un eļļo locītavu,
PRP (platelet rich plasma ) injekcijas — var veicināt dzīšanas procesus, īpaši deģeneratīvos un avaskulārās zonas menisku bojājumos. [21 ]
Postoperatīvai stipru sāpju mazināšanai ir pieļaujams īslaicīgs opioīdu kurss (līdz 2 nedēļām). [22 ]
Ķirurģiskajā ārstēšanā tiek izmantotas četras metodes: meniskektomija jeb meniska totāla/daļēja izgriešana, meniska šūšana, meniska līmēšana un meniska rekonstrukcija. Visas metodes mūsdienās galvenokārt veic atroskopiskā ceļā.
Meniskektomija nozīmē meniska bojātās daļas rezekciju. Apjoma ziņā — totāla vai parciāla meniskektomija. Totālu meniskektomiju mūsdienās neveic, jo tā noved pie agrīnas ceļa locītavas osteoartrozes. Indikācijas — plīsumi, kas atrodas anatomiski baltajā zonā (kur sadzīšana nav iespējama) un nepakļaujas konservatīvai ārstēšanai.
Šujot un līmējot menisku, iespējams izmantot trīs dažādas artroskopiskas metodes: iekšēji–ārējā (inside-out ), ārēji–iekšējā (outside-in ) un pilnīgi iekšējā tehnika (all inside ).
Iekšēji–ārējā tehnika: šuves tiek ievadītas no locītavas kapsulas iekšpuses uz ārpusi, izmantojot garas kanulas, kas prasa nelielu papildu griezumu, lai šuves sasietu ārpusē. Tas nodrošina spēcīgu fiksāciju, taču rada neirovaskulāru traumu risku. [23 ] Ārēji–iekšējā tehnika: šuves tiek ievadītas no locītavas ārpuses meniskā un sasietas ārēji, bieži izmantojot priekšējā raga un vidusdaļas plīsumiem. Metode mazina neirovaskulāros bojājuma riskus, bet var būt tehniski sarežģīta. [24 ] Pilnīgi iekšējā tehnika: veikta pilnībā artroskopiski, izmantojot specializētas ierīces, kas ievieto šuves enkurus vai fiksācijas implantus locītavā. Tā ir mazāk invazīva, samazina operācijas laiku un nodrošina iespēju izvairīties no papildu griezumiem, tomēr implantu izmaksas un ar ierīcēm saistītās komplikācijas ir potenciāli trūkumi. [23 ; 25 ]
Meniska šūšana indicēta tādu meniska plīsumu vai meniska saknes bojājumu gadījumā, kuri atrodas sarkanajā zonā un meniskektomija rezultētos ar pārmērīgu meniska virsmas zaudējumu ceļa locītavā. Metodes veikšanai var lietot šuves. Šī ārstēšana ir visizdevīgākā akūtu traumatisku meniska plīsumu gadījumā labi apasiņotās, perifērās sarkanās–sarkanās meniska zonās. [2 ]
Menisku līmēšana ar fibrīna recekli ir metode, kuru pēc jaunākajiem literatūras datiem kombinē ar menisku šuvēm. Tās darbības princips ir veidot tūlītēju fibrīna matricu plīsumā, kas funkcionē kā skelets šūnu migrācijai, uztver augšanas faktorus/šūnas un veido bioloģisku atbalstu, kas paredzēts, lai uzlabotu iekšējo sadzīšanu. Šos procesus definē kā bioloģisku augmentāciju. Pēc jaunākās literatūras datiem šī ārstēšanas metode ir efektīva augsta riska menisku plīsumiem: radiāli plīsumi, kompleksi plīsumi, plīsumi baltajā jeb avaskulārajā zonā. Šie ir plīsumi, kuru sadzīšana, izmantojot tikai šuves, ir prognozējama kā sliktāka. [26 ; 27 ]
Meniska saknes refiksācija tiek veikta retāk; tā ir tehniski sarežģītāka operācija, jo meniska sakni nepieciešams stingri fiksēt pie kaula caur speciāli izurbtu kaulu tuneli pareizos anatomiskos punktos.
Ļoti reti izmantota metode ir meniska rekonstrukcijas operācija, kuras laikā tiek mēģināts aizstāt trūkstošās/izgrieztās dabiskā meniska daļas ar funkcionālām. Šīs procedūras mērķis ir atjaunot ceļgala locītavu funkcionalitāti un mazināt deģeneratīvos procesus, kas citādi rastos sliktas ceļgala biomehānikas dēļ.
Tabula
Rehabilitācijas process pēc artroskopijas [28]
Galvenā indikācija ir fiziski aktīvs, simptomātisks pacients pēc iepriekš veiktas meniskektomijas. Rekonstrukciju var veikt, izmantojot mākslīgas meniska starplikas vai meniska allotransplantātu. Meniska allotransplantātu parasti iegūst no mirušas personas donora. Meniska mākslīgo starpliku ievietošanā izmanto sintētiskas, bioloģiski noārdāmas un porainas struktūras, lai aizpildītu meniska defektus. Starpliku augstā porainība ļauj tajās augt asinsvadu audiem, kas nodrošina papildu nostiprinājumu. [2 ]
Rehabilitācija pēc artroskopiskas ārstēšanas ir atkarīga no dažādiem faktoriem: pacienta fizisko aktivitāšu līmenis, vecums, blakusslimības, meniska bojājuma veids u. c. (tabula).
Rehabilitācijas mērķi pēc meniska bojājumu ķirurģiskas ārstēšanas
Sāpju un tūskas kontrole.
Kustību amplitūdas atgūšana ceļa locītavā.
Operētās kājas muskulatūras spēka atgūšana.
Dzīšanas procesu veicināšana — izvairīties no asām kustībām, pagriezieniem ceļa locītavā pēcoperācijas periodā.
Funkcionālo testu veikšana, lai nodrošinātu drošu progresu līdz sporta aktivitātēm. [28 ]
Fiziskās aktivitātes iespējas pēc meniska bojājumu ķirurģiskas ārstēšanas
Parciāla meniskektomija — iespējama pilna slodze uzreiz pēc operācijas. Rekomendējami fizioterapijas vingrinājumi 4—6 nedēļas augšstilbu muskulatūras tonusam, balansam, propriorecepcijai.Meniska šūšana — vertikālu meniska plīsumu gadījumā var tikt ieteikta vismaz četru mēnešu rehabilitācija, kuras laikā jāizvairās no dziļas tupēšanas, lēkšanas un rotācijas kustībām ar ceļgaliem. Savukārt sarežģītu, pilnīgu radiālu/saknes un horizontālu plīsumu gadījumā var būt nepieciešama ilgāka rehabilitācija (6—9 mēneši). Meniska rekonstrukcija — rehabilitācija pēc meniska rekonstrukcijas ir balstīta uz laiku un kritērijiem. Rehabilitācijas posmi ir agrīnā aizsardzības fāze, kam seko vidējā atjaunošanās fāze un beidzot atgriešanās pie aktivitātes fāzes (9—12 mēneši). [28 ]
Līdzekļi osteoartrīta (OA) attīstības kavēšanai
Locītavas struktūru saglabājoša operācija — meniska šūšana, ja tas ir iespējams, meniska allografta transplantācija novērš meniska trūkuma radīto stresa pieaugumu ceļa locītavas virsmās.
Biomehāniska optimizācija
Svara kontrole — pat neliels svara zudums (5—10 %) nopietni samazina OA attīstības risku. [9 ; 11 ; 18 ]
Fizioterapija — ceļa locītavas muskuļu korsetes stiprināšanai, lai tā dotu stabilitāti un kompensētu slodzi locītavai. [9 ; 11 ; 18 ]
Ortozes — var samazināt locītavas virsmu slodzi bojātā meniska vietā.
Skrimšļa aizsargāšana, iekaisuma mazināšana
Fizisko aktivitāšu pielāgošana — izvairīties no aktivitātēm, kuras dod triecienu radītu slodzi ceļa locītavai (skriešana, lēkšana u. c.). [2 ; 17 ; 18 ]
PRP injekcijas. [21 ]
Dzīvesveida izmaiņas, ilgtermiņa profilakse
Regulāras zema trieciena fiziskas aktivitātes (velobraukšana, peldēšana) kavē OA attīstību. [19 ]
Nesmēķēšana — izvairīšanās no dzīšanas procesu kavēšanas. [19 ]
Veselīgs uzturs — bagāts ar antioksidantiem (Vidusjūras diēta); tas var mazināt iekaisuma procesus cilvēka organismā. [29 ]
Prognostiskie faktori
Pacientu vecums < 40 gadi → labāki atveseļošanās rezultāti; > 50 → vairāk deģeneratīvu plīsumu un ↑ OA risks. [9 ; 10 ; 30 ]
Plīsuma veids: garens/vertikāls (sarkans–sarkans) → vislabāk sadzīst; komplekss, radiāls, horizontāls, balts–balts → sliktāka sadzīšana. [31 ; 32 ]
Bojājuma lokālizācija: perifērie (vaskulārās zonas) plīsumi dzīst labāk nekā centrālie (daļēji vaskulārās un avaskulārās zonas) plīsumi. [2 ; 33 ]
Papildu trauma ceļa locītavai: PKS plīsums, skrimšļu bojājumi un locītavas nestabilitāte pasliktina prognozi un palielina OA risku. [30 ]
Ķirurģiskās ārstēšanas metodes izvēle: meniska šūšana saglabā meniska audus un to amortizējošo virsmu ceļa locītavā, kas samazina OA risku salīdzinājumā ar parciālu meniskektomiju (protams, ka gadījumos, kur to ir iespējams efektīvi veikt). [34 ] Negatīvi prognostiskie faktori parciālai meniskektomijai (riski OA) ir aptaukošanās, sieviešu dzimums un jau esošs ceļa locītavas osteoartrīts. [2 ]
Reoperācijas: 10—20 % gadījumos piecus gadus pēc meniska šūšanas (atkarībā no literatūras), kas paaugstina OA riskus ceļa locītavai. [34 ]
