Pēcdzemdību periods sākas ar augļa piedzimšanu, taču perioda beigas nav skaidri definētas. Agrīnais pēcdzemdību periods ir sešas dienas. Pēcdzemdību periods parasti ilgst 6—8 nedēļas, kamēr orgānu sistēmas lēnām atjaunojas stāvoklī pirms grūtniecības, taču ne visām orgānu sistēmām šis laiks ir pietiekams, lai atjaunotos. Šā iemesla dēļ Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu kolēģija uzskata, ka pēcdzemdību periods jāpagarina līdz 12 nedēļām. [2 ] Daži pētnieki uzskata, ka sievietēm pēcdzemdību periods ilgst pat 12 mēnešus pēc dzemdībām.
Latvijas Ginekologu un dzemdību asociācijas vadlīnijās par pēcdzemdību periodu uzskata vidēji sešas nedēļas. MK noteikumos Nr. 611 norādīts pēcdzemdību periods 6.—8. nedēļas.
Fizioloģiskās izmaiņas pēcdzemdību periodā
Pēcdzemdību drebuļus novēro 25—50 % sieviešu. [3 ; 4 ] Tie parasti sākas 1.—30. minūtē pēc dzemdībām un var ilgt 2—60 minūtes. Cēlonis nav skaidri zināms: tā var būt reakcija uz ķermeņa temperatūras pazemināšanos pēc dzemdībām, mātes asiņošanu, mikroaugļūdeņu emboliju, placentas atdalīšanos, anestēziju, bakteriēmiju vai pēc zāļu (piemēram, misoprostola) ievades. Ārstēšanā lieto siltus palagus un/vai telpā ieslēdz sildītājus. Pēcdzemdību periodā iespējama vienreizēja temperatūras paaugstināšanās. To izskaidro ar fizisko un garīgo pārslodzi dzemdībās. 3.—4. pēcdzemdību dienā iespējama temperatūras paaugstināšanās straujākas piena veidošanās dēļ. Parasti temperatūra ir paaugstināta ne ilgāk kā 24 h.
Tūlīt pēc placentas piedzimšanas dzemde sāk samazināties un atgriezties sākotnējā izmērā pirms grūtniecības iestāšanās, šo procesu sauc par dzemdes involūciju. Miometrija muskuļi kontrahējas un sašaurina intramiometriskos asinsvadus, samazinot asins plūsmu, kas ir galvenais fizioloģiskais mehānisms, lai novērstu asiņošanu placentas implantācijas vietā dzemdē. Miometrija retrakcija jeb brahistāze ir unikāla dzemdes muskuļu īpašība, kas ļauj tai saglabāt saīsinātu garumu pēc secīgām veiksmīgām kontrakcijām. Nepietiekamas miometrija kontrakcijas var izraisīt dzemdes atoniju (t.i., mīkstu, atslābušu dzemdi), kas ir biežākais agrīna pēcdzemdību perioda asiņošanas iemesls. Sekundārais hemostāzes mehānisms asiņošanas novēršanai pēc dzemdībām ir lielo asinsvadu tromboze dzemdes sieniņā placentas piestiprināšanās vietā. Dzemde tūlīt pēc dzemdībām parasti ir blīva, lodveida un atrodas starp kaunuma kaulu un nabu. Nākamo 12 stundu laikā dzemde paceļas tieši virs vai zem nabas, bet pēc tam samazinās par ~ 1 cm dienā. Divas nedēļas pēc dzemdībām dzemde nav sataustāma vēderā, un savu sākotnējo izmēru tā sasniedz 6—8 nedēļas pēc dzemdībām. Dzemdes involūciju ietekmē gan dzemdes iestiepums grūtniecības laikā, multiparitāte, ķeizargrieziens (tad dzemde ir nedaudz lielāka), gan arī zīdīšana (sievietēm, kas jaundzimušo baro ar krūti, dzemde ir nedaudz mazāka trīs mēnešus pēc dzemdībām [4 ] ). Dzemdes svars no ~ 1000 g tūlīt pēc dzemdībām samazinās līdz 60 g pēc 6—8 nedēļām. Dzemdes lielumu regulāri novērtē agrīnā pēcdzemdību periodā stacionārā, bet nav pierādījumu, ka dzemdes izmērs varētu paredzēt komplikāciju iespējamību. [5 ]
Perspektīvs garengriezuma pētījums ilustrēja dzemdes normālo izskatu pēcdzemdību periodā: ultrasonogrāfiskus izmeklējumus 1., 3., 7., 14., 28. un 56. dienā veica 42 sievietēm pēc vaginālām dzemdībām bez sarežģījumiem. [6 ] Dzemdes dobums visbiežāk bija tukšs agrīnā pēcdzemdību periodā (1. un 3. dienā), šķidrums ar saturu aizņēma visu dobumu pēcdzemdību 14. dienā, bet vēlīnā pēcdzemdību periodā (28. un 56. dienā) raksturīgs tukšs, slēgts dobums ar plānu baltu līniju ultrasonogrāfijas izmeklējumā. Gāzes dzemdes dobumā var novērot pēc ķeizargrieziena operācijas vai pēc placentas manuālas evakuācijas. Pētījumi liecina, ka jauktas ehogenitātes saturu intrauterīni pēc dzemdībām novēro pirmajās 48 stundās, un nav atrastas saistības ar asiņošanas apjomu vai ilgumu. Tas liecina, ka šāda atrade var būt normāla un nebūtu jāmaina ārstēšanas taktika sievietēm, kam nav smagas asiņošanas vai dzemdes infekcijas pazīmju, bet sievietēm ar drudzi un/vai asiņošanu jauktas ehogenitātes masa var liecināt par placentas audu retenci (1. attēls). [7 ]
1. attēls
Transvaginālā USG ar doplera izmeklējumu 35 gadus vecai sievietei divas nedēļas pēc dzemdībām ar asiņošanu no dzimumceļiem
Lohijas — pēcdzemdību deciduālo audu bazālā slāņa izdalījumi no dzimumceļiem pēc placentas atdalīšanās. Deciduālie audi sastāv no diviem slāņiem: virsējais slānis tiek noārdīts, bet dziļais slānis atjaunojas par jaunu endometrija slāni, kas līdz 16. pēcdzemdību dienai pārklāj visu dzemdes dobumu placentas implantācijas vietā. Asiņu un deciduālo audu noārdīšanos sauc par lochia rubra (sarkani/sarkanbrūni izdalījumi), tie ilgst dažas dienas pēc dzemdībām. Izdalījumi no maksts kļūst ūdeņaināki, ko sauc par lochia serosa (sārti brūni izdalījumi), kas ilgst 2—3 nedēļas. Pēdējie izdalījumi ir dzeltenīgi balti, lochia alba . Mikroskopiski lohijas sastāv no seroza eksudāta, eritrocītiem, leikocītiem, deciduālām šūnām, epitēlija šūnām un baktērijām. Ap 15 % sieviešu izdalījumi no dzimumceļiem turpinās arī 6.—8. pēcdzemdību nedēļā. [8 ]
Dzemdes kakls pēc dzemdībām ir mīksts, pirmajās pēcdzemdību dienās ir 2—3 cm dilatēts, pirmās nedēļas beigās dzemdes kakla atvērums ir mazāks par 1 cm. Ārējā dzemdes kakla mute nekad vairs neatjauno savu iepriekšējo formu pirms grūtniecības, un pēc dzemdībām dzemdes kakla ārējā mute kļūst horizontāla, zvaigžņveida (2. attēls). Histoloģiski dzemdes kakls neatgriežas sākotnējā stāvoklī 3—4 mēnešus pēc dzemdībām. [9 ]
Maksts tūlīt pēc dzemdībām ir gluda, tā lēnām saraujas, bet ne līdz sākotnējam izmēram; rugae jeb maksts sieniņas izvelvējumi atjaunojas trešajā nedēļā, kad mazinās tūska un vaskularizācija. Fasciju iestiepums un traumas dzemdību laikā izraisa mazā iegurņa muskuļu relaksāciju, kas var rezultēties ar iegurņa muskuļu vājumu.
Pēc dzemdībām vēdera priekšējā siena ir vāja, taču pēc vairākām nedēļām atgūst iepriekšējo muskuļu tonusu; tomēr var saglabāties vēdera taisno muskuļu atdalīšanās jeb diastāze. Ilgtermiņa sekas var būt diskomforta sajūta vēderā un kosmētiskas problēmas, ko var novērst konservatīvi vai ķirurģiski.
2. attēls
Dzemdes kakla atšķirības sievietei pirms un pēc dzemdībām
Cilvēka horiona gonadotropīna (hCG) kritums un izzušana pēc dzemdībām notiek pēc bieksponenciālas līknes. Parasti hCG vērtības normālā līmenī atgriežas 2—4 nedēļas pēc dzemdībām. [10 ] Visnopietnākā problēma ir hCG līmeņa paaugstināšanās pēcdzemdību periodā, kas var norādīt uz gestācijas trofoblastisko slimību.
Dažas sievietes sūdzas par karstuma viļņiem pēcdzemdību periodā, bet tie laika gaitā izzūd. Cēlonis nav zināms, bet var būt saistīts ar termoregulācijas disfunkciju, ko ierosina straujš estrogēna zudums hipotalāma līmenī pēc placentas piedzimšanas, kā arī sākotnējais hiperprolaktinēmijas stāvoklis, kas saistīts ar zīdīšanu, nomāc estrogēna ražošanu. [11 ]
Gonadotropīnu un dzimumhormonu līmenis ir zems pirmajās 2—3 nedēļās pēc dzemdībām. Pētījumos, kuros izmantoja pregnanediola līmeni urīnā, lai noteiktu ovulāciju sievietēm, kas nebaro ar krūti, vidējais menstruāciju atjaunošanās laiks pēc dzemdībām bija 45—64 dienas, vidējais laiks līdz ovulācijai 45—94 dienas, bet dažām ovulācija notika jau pēc 25 dienām. [12 ]
Menstruācijas 70 % sieviešu atjaunosies 12. pēcdzemdību nedēļā, 20—71 % pirmās menstruācijas notiek pirms ovulācijas, tātad menstruāciju cikls ir potenciāli fertils.
No zīdīšanas intensitātes, mātes uztura un ķermeņa masas indeksa ir atkarīgs gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) sekrēcijas nomākums. Ja uzturs mātei ir sabalansēts un ķermeņa masas indekss normāls, tad intensīva laktācija, visticamāk, neizraisīs ilgstošu GnRH nomākšanu. Savukārt, ja uzturs ir nepietiekams, tad, lai apmierinātu mātes organisma un laktācijas enerģijas vajadzības, GnRH nomākums, visticamāk, turpināsies ilgāku laiku, izraisot ilgstošu oligomenoreju vai anovulāciju. Amenoreja sešus mēnešus pēc dzemdībām būs ~ 40 % sieviešu, kas bērnu baro tikai ar krūti. Amenoreja zīdīšanas laikā daļēji var būt saistīta ar augstāku prolaktīna līmeni asinīs, salīdzinot ar sievietēm, kam zīdīšanas laikā rodas ovulācijas, jo prolaktīns kavē pulsējošu GnRH izdalīšanos no hipotalāma, tādējādi nomācot ovulācijas. Vienā pētījumā par sievietēm, kas jaundzimušo/zīdaini baroja tikai ar krūti (vismaz sešas zīdīšanas epizodes dienā, kopā vairāk nekā 80 minūtes 24 stundās), bija paaugstināts bazālā prolaktīna līmenis un amenoreja vienu gadu vai ilgāk pēc dzemdībām. [13 ]
Krūšu pietūkums pēcdzemdību periodā ir normāla fizioloģiska parādība, ko var pavadīt sāpes un jutīgums krūšu rajonā. Primāri krūšu pietūkums saistīts ar intersticiālu tūsku un bagātīgu piena ražošanas sākumu. Pietūkumu novēro 24—72 stundas pēc dzemdībām, var ilgt 1—7 dienas. Simptomu maksimums vidēji 3.—5. dienā pēc dzemdībām. Sekundārais krūšu pietūkums parasti attīstās vēlāk, ja mātes piena daudzums pārsniedz zīdaiņa apēstā piena daudzumu. Mātēm krūšu pietūkuma skartās zonas var atšķirties: kādai primāri var skart tikai areolas, citai krūšu perifēro apvidu, citai abus.
Krūšu piebriedums var izraisīt īslaicīgu ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, tomēr, ja temperatūra virs 38 °C, jāveic izmeklēšana, lai izslēgtu infekcijas avotu. Fizioloģiskais drudzis laktācijas periodā spontāni izzūd pēc dažām dienām, bet var izmantot konservatīvu terapiju, piemēram, siltas kompreses vai siltu dušu pirms barošanas, lai atvieglotu piena izdalīšanos; vēsas kompreses pēc vai starp barošanām, var lietot pretsāpju/antipirētiskos līdzekļus, piemēram, acetaminofēnu vai ibuprofēnu. Sievietēm, kas jaundzimušo nebaro ar krūti, ciešu krūšturu nēsāšana un izvairīšanās no krūšu stimulācijas laktāciju nomāc 60—70 % gadījumu, un tā ir rekomendētā ārstēšana. [33 ] Medikamentoza terapija laktācijas nomākšanai nav ieteicama, jo zāļu izraisītās komplikācijas pārsniedz ieguvumus, piemēram, bromkriptīns, ko plaši lieto laktācijas pārtraukšanai, saistīts ar palielinātu risku cerebrālam un miokarda infarktam, krampjiem un psihiskās veselības problēmām.
Ja radušās strijas, tad tās no sarkanas krāsas izbalē līdz sudrabaini baltai un kļūst pastāvīgas. Vēdera āda var zaudēt sākotnējo elasticitāti, ja grūtniecības laikā, palielinoties vēderam, ir bijuši plaši elastīgo šķiedru plīsumi. Hloazma jeb grūtniecības maska uz sejas sievietēm pāriet, taču laiks nav precīzi zināms. Pēcdzemdību periodā proporcionāli mainās matu augšanas fāžu attiecība, respektīvi, augšana palielinās telogēnā fāzē jeb “miera” fāzē, nevis anagēnā fāzē jeb “augošo” matu fāzē. Matu izkrišanu biežāk novēro 1.—5. mēnesī pēc dzemdībām. Šis process ir pašlimitējošs un matu augšanas shēma atjaunojas 6—15 mēnešus pēc dzemdībām.
Fizioloģiskais vidējais svara zudums pēc augļūdeņu, placentas un augļa piedzimšanas ir 6 kg. Dzemdes saraušanās, lohiju izdalījumu samazināšanās, papildu intracelulārā un ekstracelulārā šķidruma izvadīšana no organisma izraisa papildu svara zudumu 2—7 kg.
Aptuveni puse no grūtniecības laikā iegūtā svara pieauguma tiek zaudēta pirmajās sešās nedēļās pēc dzemdībām, bet turpmākajos sešos mēnešos svars samazinās lēnāk. [14 ]
Fizioloģiskās izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā pēc dzemdībām ir īpaši svarīgas sievietēm ar kardiālu pamatslimību. Pirmajās desmit minūtēs pēc vaginālām dzemdībām sirds izsviedes un minūtes tilpums palielinās par 60—70 %. Pēc vienas stundas gan sirdsdarbība, gan sirds izsviedes minūtes tilpums saglabājas palielināts par 50—70 %, bet sirdsdarbības frekvence samazinās par 15 %; asinsspiediens paliek nemainīgs. Sirds minūtes izsviedes tilpuma palielinājums ir rezultāts uzlabotai sirds priekšslodzei, ko izraisa asins apgādes novirzīšanās no dzemdes uz intravaskulāro telpu. Tā kā dzemde pēc dzemdībām samazinās, tad mazinās dobās vēnas mehāniska kompresija un uzlabojas sirds priekšslodze.
Pēcdzemdību hipertensijas sastopamības rādītājs ir 0,3—7,5 %. [15 ] Cēloņi ir dzemdību/pēcdzemdību tilpuma pārslodze, medikamenti, preeklampsija un hroniskas slimības. Pacientēm ar pirmsdzemdību/dzemdību preeklampsiju asinsspiediens parasti pazeminās pirmajās 48 stundās pēc bērna dzimšanas, bet var atkārtoti paaugstināties 3—6 dienas pēc dzemdībām. Tā kā paaugstināts asinsspiediens var saglabāties vai atjaunoties pēc izrakstīšanās no slimnīcas un var būt asimptomātisks, tad augsta riska pacientēm, īpaši tām, kam ir preeklampsija, pēc izrakstīšanās no stacionāra ieteicama regulāra asinsspiediena kontrole. Hematoloģiskās izmaiņas sākotnējā stāvoklī atgriežas 6—12 nedēļas pēc dzemdībām. Jāuzsver, ka palielinātais risks trombembolisku notikumu attīstībai saglabājas vēl ilgi, jo koagulācijas sistēmas atjaunošanās ilgst vairākas nedēļas.
Aprūpe stacionārā pēc dzemdībām
Māte dzemdību zālē tiek uzraudzīta divas stundas pēc dzemdībām: vitālo rādītāju kontrole, dzemdes blīvuma un pēcdzemdību asiņošanas novērtēšana. Iemesli pēcdzemdību asiņošanai biežāk ir atoniska dzemde, placentas vai augļapvalku retence un maksts vai starpenes plīsumi. Pirmajā pēcdzemdību stundā asiņošanu vēlams novērtēt ik 15 minūtes, otrajā stundā ik 30 minūtes.
Dzemde normā ir blīva, labi kontrahējusies un atrodas mātes nabas līmenī vai nedaudz zem tā. Dzemdes pamatnes masāža noder gadījumos, kad dzemde ir mīksta un asiņo. Urīnpūslis pēc dzemdībām var būt pārpildīts un pacientēm ir grūtības urīnpūsli iztukšot, tāpēc dažām sievietēm pēc dzemdībām veic intermitējošu urīnpūšļa katetrizāciju. Tā kā pirmajās dienās pēc dzemdībām ir pazemināts urīnpūšļa muskulatūras tonuss, nedēļniece var nejust vajadzību urinēt vai vispār to nespēj.
Nedēļniece var bieži urinēt mazām urīna porcijām, var būt arī urīna nesaturēšana. Ja traucēta urīnpūšļa funkcija, rekomendē ieiet siltā dušā, klausīties tekoša ūdens skaņās, pastaigāt, iedzert glāzi ūdens.
Svarīgi urīnpūsli iztukšot ik pēc 2—3 stundām, lai izvairītos no urīnpūšļa infekcijas, muskuļu tonusa zaudēšanas urīnpūšļa pārpildīšanās dēļ.
Pirmajās 2—4 dienās zarnas var neiztukšoties. Ceturtajā dienā, ja vēders nav izgājis, rekomendē klizmu, bet jāvadās pēc mātes pašsajūtas un vēlmes. Pēc dzemdībām novēro pastiprinātu svīšanu naktīs — to uzskata par normu. Pēcdzemdību periodā novērtē starpenes veselumu, brūces dzīšanu, tūskas, strutojošus izdalījumus no dzimumceļiem un šuvju dehiscenci.
Pēcdzemdību hemoglobīna līmeņa noteikšanu izvērtē individuāli un/vai sūdzību gadījumā. Regulāra pēcdzemdību hemoglobīna pārbaude nenotiek, izņemot situācijas, kad pacientei pirms dzemdībām bijusi anēmija vai ir pēcdzemdību asiņošana, kā arī simptomātiskām pacientēm. Hemoglobīna noteikšanu var neveikt:
pacientēm, kam stacionējoties nav noteikta anēmija,
pacientēm, kam bijušas vaginālas dzemdības bez sarežģījumiem,
pacientēm, kam asins zudums dzemdību laikā < 500 ml,
pacientēm, kas ir asimptomātiskas. [16 ]
Leikocītu skaita noteikšana asins analīzēs neliecina par sagaidāmo infekciju, jo pēcdzemdību periodā leikocitoze var sasniegt 15 000 šūnu/µl. [17 ] Laboratoriska leikocītu un leikocitārās formulas noteikšana jāveic pacientēm ar klīniskām aizdomām par infekciju.
Starpenes kopšanai parasti iesaka apmazgāšanos ar ūdeni pēc katra tualetes apmeklējuma. Simptomu mazināšanai var izmantot, piemēram, lokālus anestēzijas līdzekļus un perorāli lietojamos pretsāpju līdzekļus. Šķiedrvielām bagāts uzturs un pietiekama šķidruma lietošana starpenes dzīšanas procesā īpaši svarīga ir sievietēm ar 3. un 4. pakāpes starpenes plīsumiem.
Mātes piens ir atzīts par optimālāko ēdienu visiem jaundzimušajiem, jo pierādīts, ka tas labvēlīgi ietekmē gan zīdaiņa, gan mātes veselību. Daudzas sievietes zīdīšanu pārtrauc mastīta dēļ, bet mastīta attīstīšanās sastopamību var samazināt bieža barošana ar krūti, pilnīga krūšu iztukšošana un optimizēta zīdīšanas tehnika (krūšu masāža pirms barošanas un pareiza jaundzimušā pozīcija).
Katrai sievietei pēc dzemdībām tiek novērtēts trombembolijas risks un nepieciešamība profilaktiski lietot antikoagulantus. Trombembolijas gadījumi ir galvenais mātes mirstības cēlonis visā pasaulē, īpaši valstīs ar augstu ienākumu līmeni. Venozā trombembolija (VTE) biežāk ir pēcdzemdību periodā nekā pirmsdzemdību periodā un biežāk pēc ķeizargrieziena operācijām. [18 ] Visaugstākais risks trombemboliskiem notikumiem ir pirmajās nedēļās pēc dzemdībām, bet pēc 12 nedēļām tas pakāpeniski samazinās. [19 ]
Risku palielina mātes vecums, paritāte, VTE anamnēzē, iedzimta vai iegūta trombofīlija, nopietnas sistēmiskas slimības, aptaukošanās, smēķēšana, plānots vai neplānots ķeizargrieziens, pēcdzemdību asiņošana u.c. [20 ] Antikoagulantu profilaktiska lietošana ieteicama sievietēm, kurām ir augsts trombembolijas risks, kas tiek novērtēts pēc riska kalkulācijas.
Pēcdzemdību periodā sievietes var saņemt nepieciešamās vakcīnas atbilstoši vakcinācijas kalendāram (ja tādas netika saņemtas pirms grūtniecības vai tās laikā): pret gripu, Covid–19 un kombinēto difterijas/stingumkrampju/garā klepus vakcīnu.
Sievietēm pēcdzemdību periodā, arī tām, kas bērnu baro ar krūti, jāsaņem visas ieteiktās vakcīnas, ko nevarēja ievadīt vai kas netika ievadītas grūtniecības laikā (piemēram, pret masalām/epidēmisko parotītu/masaliņām; stingumkrampju un difterijas toksoīdu un acelulārā garā klepus vakcīnu, pret cilvēka papilomas vīrusu, gripu, Covid–19).
Vakcīna pret dzelteno drudzi netiek rekomendēta mātēm, kas baro ar krūti, izņemot gadījumus, kad jādodas ceļojumā uz endēmisko vietu un ieguvumi no vakcinācijas ir lielāki par riskiem.
Visiem ģimenes locekļiem jābūt atbilstoši vakcinētiem pēc vakcinācijas kalendāra, lai ap jaundzimušo izveidotu aizsargājošu barjeru un samazinātu infekciju risku; īpaši svarīga ir vakcinācija pret stingumkrampjiem/difteriju/garo klepu, gripu un Covid–19. Rēzus pozitīva faktora jaundzimušā rēzus negatīvajai mātei iespējami drīz (līdz 72 h) pēc dzemdībām jāievada anti–D imūnglobulīns.
Grūtniecības laikā veiktie iegurņa pamatnes muskuļu vingrinājumi palīdz samazināt īslaicīgu urīna nesaturēšanas risku sievietēm bez iepriekšējas urīna nesaturēšanas anamnēzē, taču ilgtermiņa ieguvums nav precīzi zināms.
Iegurņa muskuļu vingrinājumi pēcdzemdību periodā var būt kontrindicēti sievietēm, kurām dzemdībās tika bojāts tūpļa cēlējmuskulis (musculus levator ani), jo vingrošana var ietekmēt dzīšanas procesu.
Sievietēm ar dzemdību ceļu anālā slēdzējmuskuļa plīsumiem iegurņa pamatnes vingrinājumus vēlams sākt divas nedēļas pēc dzemdībām, jo pierādīts iegurņa pamatnes uzlabojums 12 nedēļas pēc dzemdībām, salīdzinot ar konservatīvu ārstēšanu. [21 ]
