Urīna inkontinence novecojot. Pārvaldības principi

Šādu vai līdzīgu problēmas aprakstu no vecāka gadagājuma pacientiem bieži dzird ģimenes ārsti, ginekologi, urologi. Urīna nesaturēšana jeb inkontinence ne vienmēr nozīmē slapināšanu. Tā var būt steidzama vajadzība izmantot tualeti, bieža došanās uz tualeti vai neliela urīna daudzuma zudums, veicot fiziskas aktivitātes.

Inkontinence ir kas vairāk par neērtību, jo var mainīt dzīves kvalitāti, izraisot priekšlaicīgu pensionēšanos, sociālo distancēšanos, depresiju un neatkarīgas funkcijas zudumu. Kas notiek ar urīnizvadsistēmu, cilvēkam novecojot? Urīna izvadsistēmā ietilpst nieres, ureters, urīnpūslis, uretra, iegurņa pamatnes muskulatūra.

Pēdējais punkts ietver veselu sistēmu kopumu, kas sastāv no slēdzējmuskuļa, kurš atver vai aizver uretru, un nervu sistēmu, kas centrālo nervu sistēmu savieno ar urīnpūšļa muskulatūru un slēdzējmuskuli, kurš palīdz kontrolēt urīna izdalīšanos un plūsmu (attēls). Šoreiz uzmanību fokusējam galvenokārt uz urīnpūsli un uretru, kā arī uz urīnpūšļa iztukšošanos.

Normāla novecošana un gaidāmās izmaiņas

Laika gaitā dažas muskuļu šķiedras urīnpūslī tiek aizvietotas ar stīvākiem, fibrotiskiem audiem un neiroloģiskā atbilde, uz kuru mēs paļaujamies, lai nodrošinātu normālu urinācijas funkciju, sāk novirzīties no normas.

Praktiski tas nozīmē, ka:

• sajūta, ka jāiztukšo urīnpūslis, parādās tad, kad urīnpūslis ir pilnāks nekā jaunākiem cilvēkiem,
• urīnpūšļa muskuļi saraujas mazāk spēcīgi,
• gados vecākām sievietēm uretras sfinkteram ir zemāks tonuss,
• palielināts priekšdziedzeris var nospiest uretru vīriešiem,
• ir biežāka vajadzība urinēt.

Inkontinenci var pasliktināt ne tikai parastās novecošanas izmaiņas, bet vēl citi ar vecumu saistīti stāvokļi: mobilitātes ierobežojumi, kognitīvi traucējumi, diabēts, aptaukošanās, hroniska sirds mazspēja, diurētiķu lietošana u.c. [6]

Inkontinences veidi un iemesli vecākiem cilvēkiem

Vienkāršoti izsakoties, urīnpūslis dara divas lietas: uzkrāj (98 % no laika) un iztukšo urīnu. Kad uzkrāšanās notiek nepilnīgi, sekas var būt pēkšņa nepieciešamība urinēt, bieža urinēšana un stresa inkontinences simptomi.

Kad šie simptomi (nepieciešamība urinēt vairāk nekā 13 × dienā vai vairāk nekā divreiz naktī) kļūst izteikti, dzīves kvalitāte var būtiski pasliktināties. Atsevišķi jāatzīmē, ka var būt arī problēma iztukšot urīnpūsli pareizajā laikā un vietā. Tabulā parādīti dažādi inkontinences veidi.

Biežākie urīna inkontinences iemesli vecākiem cilvēkiem

Šeit ir saraksts ar biežākajiem iemesliem, kas būtu attiecināmi uz geriatriskiem pacientiem un ko var sakārtot pēc vārda DIAPPERS (no angļu valodas — autiņbikses).

• Delirium (delīrijs) — pēkšņas izmaiņas domāšanā un modrībā, ko izraisa akūta medicīniska pamatslimība. Ja ir šis stāvoklis, cilvēks var būt pārāk miegains vai apmulsis, lai savlaicīgi nokļūtu līdz tualetei.
• Infection (infekcija) — ja ir urīnceļu infekcija, tā var izraisīt dedzināšanu, sāpes, veicināt urinācijas biežumu un neatliekamu urināciju līdz pat inkontinencei.
• Atrophic urethritis and vaginitis (atrofisks uretrīts un vaginīts) — urīna nesaturēšanu sievietēm izraisa urīnceļu un dzimumorgānu audu atrofija; to var uzlabot, lietojot lokālu hormonterapiju (estrogēna krēmus vai gelus).
• Pharmaceuticals (farmakoloģiski preparāti/diurētiskas vielas) — diurētiķi, alkohols, kofeīns, opioīdi, benzodiazepīni, daži antidepresanti (tricikliskie, serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori), pretalerģijas medikamenti (antihist­amīns un dekongestanti).
• Psychologic disorders (psiholoģiski traucējumi) — īpaši depresija un delīrijs. Demence var pasliktināt nesaturēšanu, īpaši vēlākos posmos, kad vispārējā funkcija traucēta daudz nopietnāk.
• Excessive urine output (pastiprināta urīna izdalīšanās) — sirds mazspējas vai hiperglikēmijas dēļ; jāsāk pamatslimības ārstēšana.
• Restricted mobility (ierobežota mobilitāte) — laikus netiek līdz tualetei artrīta, Parkinsona slimības vai citu iemeslu dēļ.
• Stool impaction (obstipācijas) — izteikti aizcietējumi var ierobežot urīna izdalīšanos, kas var izraisīt urīna išūriju. [6]

Ko var darīt, ja ir urīna nesaturēšana?

Urīna nesaturēšana vecākiem pacientiem reti ir izolēta slimība. Kontinences uzturēšana vēlākajā dzīves posmā nav tikai sausuma uzturēšana. Tā ir arī veiksmīga tualetes apmeklēšana, un tas prasa pietiekami adekvātu daudzu sistēmu funkcionēšanu. Dažas ārstēšanas metodes ir atkarīgas no nesaturēšanas veida, taču ir dažas pieejas, kas, visticamāk, palīdzēs jebkurā gadījumā.

Sadarboties ar savu ģimenes ārstu

Dzīvesveida izmaiņas

Fiziska aktivitāte atbilstoši vecumam un mobilitātei, Vidusjūras diēta, asinsspiediena regulēšana un normāla svara uzturēšana, nepieļaujot aptaukošanos, — šīs ir galvenās lietas, kas samazina inkontinences risku.

Šie ieradumi samazina risku adipozitātes, insulta un diabēta attīstībai, kuru dēļ vispār mazinās pacienta mobilitāte, kas, savukārt, palielina urīna inkontinences risku. Inkontinencei un fiziskai aktivitātei ir divvirzienu attiecības — tie, kuriem ir inkontinence, ir mazāk fiziski aktīvi, un tiem, kuri ir mazāk fiziski aktīvi, ir lielāks risks inkontinencei.

Vērsties pēc palīdzības

Daudzi pacienti ir samierinājušies ar inkontinenci, uzskatot to par normālu novecošanās procesu. Tendence ir uzskatīt, ka piedāvājums cilvēkiem ar urinācijas problēmām ir mazs, reizēm pat tiek izrakstītas antibiotikas, kas ir nepamatots risinājums un simptomus mazina nedaudz. Vidējā aizkave aprūpes meklēšanā ir aptuveni trīs gadi. Nepārprotami — jo nesaturēšana apgrūtinošāka un vairāk traucē veikt parastās ikdienas darbības, jo grūtāk būs ar to cīnīties un pacientam atgriezties pie iepriekšējās dzīves kvalitātes.

Šķidruma dzeršanas paradumi

Lielākajai daļai geriatrisko pacientu, lai uzturētu homeostāzi organismā, dienā jāizdzer divi litri šķidruma, bet pacientiem ar noteiktām slimībām šis šķidruma daudzums būtu jāierobežo, sekojot uzņemtā un izvadītā šķidruma līdzsvaram.

Tātad pārspīlēšana ar uzņemtā šķidruma daudzumu var pasliktināt inkontinences problēmas, neradot nekādu labumu veselībai.

Rekomendē uzņemtā šķidruma daudzumu vairāk akcentēt dienas pirmajā pusē, mazāk otrajā un vismaz divas stundas pirms naktsmiera neuzņemt šķidrumu.

Alkohola lietošana pirms gulētiešanas rada ilūziju, ka ir vieglāk aizmigt, bet tas noteikti pasliktina niktūriju un var pat izraisīt nakts enurēzi. Kofeīna ierobežošana arī ir veids, kā mazināt inkontinenci. [1]

Diagnostikas principi un izmeklēšanas plāns

Visbiežāk pirmais speciālists, pie kura vēršas pacients, ir viņa ģimenes ārsts, kurš var sākt terapijas procesu, diagnosticējot pamatcēloņus.

• Anamnēze.
  • Kādas aktivitātes izraisa urīna nesaturēšanu?
  • Urīna nesaturēšana ir pastāvīga vai intermitējoša?
  • Cik reizes diennaktī pacients dodas uz tualeti?
  • Cik daudz kafijas/tējas tases, ūdeni vai citus dzērienus dienā izdzer un cikos?
  • Kādus medikamentus lieto pastāvīgi?
• Fizikālā izmeklēšana (iespēju robežās) — sievietēm iegurņa pamatnes izvērtēšana, ietverot iegurņa muskulatūru. Nav/ir iegurņa orgānu prolapss? Vīriešiem digitāli rektāla izmeklēšana, izvērtējot prostatas izmēru un konsistenci. Šie izmeklējumi visbiežāk gan tiek veikti jau pie attiecīgā speciālista.
• Anketas (visas nepieciešamās anketas atrodamas vietnē urolit.lv), kas palīdz noteikt simptomu smaguma pakāpi.
• Urinācijas dienasgrāmata (urolit.lv) — pacients dažas dienas to aizpilda, speciālists iegūst vērtīgu informāciju, redzot uzņemtā šķidruma daudzumu un veidu, tualetes apmeklējuma biežumu, kā arī izvadītā šķidruma daudzumu, ja ir bijis iespējams to mērīt. Šī dienasgrāmata palīdz arī vēlāk pārraudzīt uzsāktās terapijas efektivitāti.
• Urīna analīze, ja ir aizdomas par urīnceļu infekciju, tad ar uzsējumu uz antibakteriālo jutību, lai nepieciešamības gadījumā sāktu adekvātu terapiju.
• Veikt USG vēdera dobumam ar atlieku urīnu (abiem dzimumiem), kas var norādīt uz urīna išūriju jeb pārplūdes inkontinenci.

Ģimenes ārsta pienākums būtu rekomendēt ieradumu maiņu: sabalansēts uzturs, smēķēšanas atmešana, alkohola un kofeīna daudzuma samazināšana, normalizēt ķermeņa masu.

Inkontinences ārstēšana

Iegurņa muskulatūras trenēšana

Vingrinājumi, saukti arī par Kegela vingrinājumiem, ietver iegurņa pamatnes muskulatūras nostiprināšanu, kas, savukārt, labāk balsta urīnpūsli un slēdzējmuskuli, tādā veidā uzlabojot urīna saturēšanu. Sākumā būtu svarīga fizioterapeita konsultācija, lai izprastu šā vingrojuma pareizu izpildi un varētu to turpināt mājas apstākļos. Uzlabojumi gaidāmi pēc vairākām nedēļām vai pat mēnešiem. Ja ir stresa inkontinence, tad iegurņa pamatnes muskulatūras trenēšana ir pirmās izvēles metode, bet pozitīvus rezultātus šie vingrojumi dod arī pacientam ar neatliekamo inkontinenci.

Urīnpūšļa trenēšana

Šis veids ietver rutīnu, kad mēģina palielināt intervālu starp tualetes apmeklējumiem, un šo metodi var izmantot gan neatliekamās, gan stresa inkontinences ārstēšanai. Vislielākie ieguvēji būs pacienti, kuri regulāri pildīs mikcijas dienasgrāmatu un regulāri dosies uz kontroli pie fizioterapeita vai ginekologa/urologa.

Šī metode ir vēl efektīvāka, ja tiek kombinēta ar medikāciju vai kādu citu metodi. Urīnpūšļa trenēšana labāk palīdz jaunākiem pacientiem un ar saglabātām kognitīvām spējām.

Laicīga tualetes apmeklēšana

Laicīga tualetes apmeklēšana (metode pazīstama arī kā mudināta urīnpūšļa iztukšošana) saistīta ar norādījumiem vai palīdzību kādam regulāri izmantot tualeti. Tā ir laba stratēģija ar invaliditāti saistītai nesaturēšanai, un tā var derēt cilvēkiem, kuri sirgst ar demenci. Šī metode ir mazāk efektīva cilvēkiem ar zemām kognitīvām spējam un stresa vai pārplūdes urīna nesaturēšanas gadījumā.

Medikamentoza terapija

Medikācija ne vienmēr novērš nesaturēšanu, bet tiem, kam ir hiperaktīvs urīnpūslis vai neatliekama inkontinence, šī metode var palīdzēt lieku reizi atlikt tualetes apmeklējumu vai pilnībā atbrīvot no šīm sūdzībām. Kas būtu jāņem vērā?

• Aptuveni 50 % pacientu ar neatliekamu inkontinenci var sasniegt pilnīgu urīna kontinenci.
• Medikamentoza terapija labāk strādā kopā ar kādu no iepriekš minētajām metodēm.
• Rezultātu varētu just ne ātrāk kā pēc trim mēnešiem.
• Daži urīna inkontinences medikamenti nav rekomendējami geriatriskiem pacientiem un ir pat Beers sarakstā (AGS Beers Criteria — kritēriji, lai izvairītos no polifarmācijas radītiem veselības draudiem un mazinātu medikamentu radītās blaknes un mijiedarbību, kas var kaitēt pacientam), kurus geriatriskiem pacientiem nevajadzētu nozīmēt.

Ir divas galvenās medikamentu grupas neatliekamas inkontinences gadījumā.

1. Antimuskarīni — oksibutinīns, solifencīns, trospium, fezoterodīns, tolterodīns un darifenacīns. Galvenā blakne ir sausuma sajūta mutē, aizcietējumi un miegainība (izteiktāk oksibutinīnam, kas gan atrodas Beers sarak­stā). Šie medikamenti piesardzīgi jālieto pacientiem ar nekontrolētu arteriālu hipertensiju, ar slēgta kakta glaukomu un ar zemām kognitīvām spējām.
2. Bēta adrenerģiskie agonisti — mirabegrons ir bēta receptoru agonists, kas palīdz atbrīvot urīnpūšļa muskulatūru, mazinot pāraktīva urīnpūšļa simptomātiku. Šis medikaments izraisa mazāk blakņu, salīdzinot ar iepriekšējo grupu.

Vīriešiem, kuriem ir išūrijas inkontinence vai kuru sūdzības saistītas ar apakšējiem urīnceļu simptomiem palielināta priekšdziedzera dēļ, tiek izmantoti divu grupu medikamenti.

• Alfa–1 adrenerģiskie antagonisti (biežākie tamsulosīns vai doksazosīns). Šie medikamenti atbrīvo makulatūru urīnpūšļa kakla rajonā un uzlabo mikciju. Jāatzīmē, ka bieži novēro asinsspiediena pazemināšanos un ortostatisku hipotensiju, kas var izraisīt galvas reiboņus un ģībšanu.
• Ir arī superselektīvs alfa–1 adrenerģiskais antagonists — silodozīns, kam augstākminētās blaknes novēro daudz retāk.
• 5–alfa reduktāzes inhibitori (dutasterīds vai finasterīds) — šī medikamentu grupa samazina priekšdziedzeri izmērā, bet ne ātrāk kā pēc 6—12 mēnešiem. Blaknes ir libido vājināšanās un erektila disfunkcija.

Vienmēr jāizvērtē bāzes terapija — vai pacients nelieto medikamentus, kas pasliktina urīna inkontinenci, un vai šos medikamentus var atcelt vai aizstāt ar citu grupas preparātu. [2; 4; 5]

Ķirurģiska ārstēšana

Jāatzīmē, ka ķirurģiska terapija izmantojama tikai tad, kad medikamentozai un/vai konservatīvai terapijai nav vēlamā rezultāta.

Pirms jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās obligāti jāveic pacienta urodinamiskā izmeklēšana un/vai apakšējo urīnceļu izmeklēšana (uretrocistoskopija).

Padomus, kā sagatavoties izmeklējumiem, varat atrast arī vietnē urolit.lv.

Operācijas veidu nosaka nesaturēšanas tips.

• Stresa inkontinence — līdz 90 % sieviešu ar stresa inkontinenci var iegūt ievērojamu uzlabojumu vai pilnīgu kontinenci pēc ķirurģiskas manipulācijas, kas ietver implanta jeb “sietiņa” ievietošanu zem urīnizvadkanāla, ar kā palīdzību tiek iecelta un atbalstīta uretra, tādējādi uzlabojas urīna kontinence. Vīriešiem ar stresa inkontinenci var izmantot ķirurģisku “slinga” manipulāciju, ko parasti veic pēc radikālas prostatektomijas, vai arī implantēt mākslīgo sfinkteru (pacientiem ar saglabātām kognitīvām spējām).
• Neatliekama inkontinence — botoksa injekcijas urīnpūšļa muskulatūrā var ievērojami samazināt steidzamību urinēt un neatliekamu inkontinenci. Urīnpūšļa katetrs biežāk tiek lietots vīriešiem, ja ir kāda no infravezikālas obstrukcijas pazīmēm. Ja pacients līdzestīgs, tad labāk izvēlēties intermitējošo jeb paškatetrizāciju, kas salīdzinājumā ar pastāvīgo ilgkatetru mazina infekcijas risku.

Noslēgumā

• Urīna inkontinence nav norma, bet bieži pavadošs stāvoklis senioriem, kas var nopietni ietekmēt viņu dzīves kvalitāti un patstāvību.
• Pēkšņa inkontinences parādīšanās varētu liecināt par infekciju, aizcietējumiem vai medikamentu izraisītām blaknēm.
• Ir četri galvenie inkontinences veidi: stresa, neatliekama, pārplūdes vai jaukta (atbilstīgi urīnceļu simptomu veidam). Ar invaliditāti saistīta inkontinence biežāk ir ar demenci sirgstošajiem vai pacientiem ar citām medicīniskām problēmām.
• Dzīvesveida maiņa var mazināt inkontinences risku un palīdzēt simptomu mazināšanā.
• Iegurņa pamatnes muskulatūras trenēšana, medikamentoza, ķirurģiska terapija un inkontinences sekas mazinošo līdzekļu izmantošana ir daļa no terapijas, kuras veidus nosaka inkontinences tips, pacienta dzimums un vispārējais veselības stāvoklis.
• Pacientiem ar demenci laicīga tualetes apmeklēšana un inkontinences sekas mazinošie līdzekļi dos vislielāko ieguvumu, toties no medikamentozas terapijas vajadzētu izvairīties.
• Visbeidzot gribētu uzsvērt lielāku ģimenes ārstu iesaisti pacientu sagatavošanā pirms pacienta vizītes pie ginekologa vai urologa: analīzes, izmeklējumi un pacientu anketas atrodamas vietnē urolit.lv, lai speciālista un pacienta komunikācija būtu iespējami produktīvāka.