PVO dati vēsta, ka kardiovaskulārās slimības (KVS) katru gadu pasaulē atņem 17,9 miljonus dzīvību un apmēram trešdaļa nevēlamo notikumu attīstās pirms 70 gadu vecuma! Kardioloģisko pacientu aprūpē nozīmīgu artavu sniedz ģimenes ārsti, kas ikdienā aprūpē lielu skaitu pacientu ar hipertensiju, sirds mazspēju, dislipidēmiju un citām KVS, tāpēc būtiski kliedēt šaubas par neskaidrībām. Kardioloģe un interniste Dr. Marina Kovaļova atzīst, ka uzdotie jautājumi ir ļoti svarīgi kardioloģisku pacientu aprūpē.
Par pacientiem, kas ir reti viesi ģimenes ārsta praksē
1. jautājums
Pacientam 24 gadi, pie ģimenes ārsta vēršas otro reizi vairāku gadu laikā, epizodiski paaugstinās spiediens pat līdz 180/100 mmHg, pēdējā epizodē pāris dienu periodiski paaugstinās, tad jūt galvassāpes, šobrīd atzīmē, ka dzīvē ir vairāk stresa, saspringts darbs ar datoru, atzīmē, ka ir arī izteikti stīvāka spranda, sāpes muguras kakla daļā. Pacients smēķē, mātei pirms 50 gadu vecuma bijis miokarda infarkts. Pirmajā epizodē, kad vērsās pie ģimenes ārsta, ir izmeklēta sirds — EKG, EHO, veikts USG vairogdziedzerim, vēderam, bez nozīmīgām izmaiņām, veikta duplekssonogrāfija galvas un kakla asinsvadiem, asins analīzes — bez īpašām novirzēm. Veikta un izvērtēta pilna asins aina, bioķīmija, lipīdu profils. Kāda būtu tālākā izmeklēšanas taktika? Kāda terapija būtu vispiemērotākā šim pacientam?
Dr. Marina Kovaļova: “Pirmkārt, pacientam jāatmet smēķēšana. Šī rekomendācija ir strikta. Jāpārrunā citas veselīga dzīvesveida pozīcijas. Spriežot pēc pacienta asinsspiediena skaitļiem, hipotensīva medikamentoza terapija jāsāk uzreiz. Es sāktu ar fiksētu divu medikamentu kombināciju: AKEI vai ARB kombinācijā ar amlodipīnu vai diurētiķi. Vēlāk nepieciešamības gadījumā terapiju koriģē, piemēram, pāriet uz trīs medikamentu kombināciju vai pievieno spironolaktonu. Ja efekta nav, runāt ar pacientu par līdzestību. Lai precizētu zāļu lietošanas režīmu, vēlams veikt diennakts asinsspiediena kontroli. Šis izmeklējums ir vērtīgs, jo TA tiek mērīts mājas apstākļos, tiek precizēts dienas laiks, kad TA ir augstāks, ļauj mums izvērtēt arī nakts un agro rīta stundu asinsspiedienu.
Runājot par nakts asinsspiedienu, pēdējās Eiropas arteriālas hipertensijas un paaugstināta asinsspiediena ārstēšanas vadlīnijās norādīts, ka vidējam nakts asinsspiedienam jābūt 110/70 mmHg.
Pacients ir jauns cilvēks, tāpēc nedrīkst aizmirst arī par sekundāru arteriālu hipertensiju: primārs aldosteronisms — noteikt renīnu, aldosteronu un renīna/aldosterona koeficientu, kāliju asinīs; izslēgt vazorenālu hipertensiju, veicot vēdera aortas un to zaru krāsu doplerogrāfiju vai DT angiogrāfiju nieru asinsvadiem.
Vēl no analīzēm es noteiktu arī lipoproteīnu(a), lai izvērtētu pacienta KVS risku, ņemot vērā ģimenes anamnēzi. Pēc TA normalizēšanas jāveic veloergometrija, jo paaugstināts TA ir viens no galvenajiem koronāras sirds slimības riska faktoriem, kā arī ieteiktu fizioterapeita konsultāciju. Galvenais mūsu uzdevums: jāpanāk normāls mērķa asinsspiediens, ko noteikti var izdarīt, tomēr reizēm šis process prasa laiku un neatlaidību gan no ārsta, gan pacienta puses.”
2. jautājums
Ik pa laikam praksē ienāk kāds 70—80 gadus vecs pacients, kurš iepriekš veiksmīgi izvairījies no ģimenes ārsta apmeklējuma. Nereti apskates laikā šādiem pacientiem būtisku sūdzību nav vai ir kāda akūta risināma problēma, bet, pamērot asinsspiedienu, konstatē, ka tas ir ap 150—160/90 mmHg, kaut no kardiovaskulārās puses būtisku sūdzību nav. Zinot, ka šādi pacienti nav īpaši līdzestīgi medikamentu lietošanā, bet pēc vadlīnijām šāds asinsspiediens ir jāārstē, kā šādās situācijās labāk rīkoties: pielikt pūles, lai pacients biežāk ierodas pie ģimenes ārsta, novērot un izmeklēt vai tomēr mēģināt uzreiz aktīvi ārstēt? Kur ir robeža starp “varam gaidīt un novērot” un nepieciešamību sākt aktīvu ārstēšanu ar medikamentiem hipertensijas pacientiem?
Dr. Marina Kovaļova: “Es uzskatu, ka gaidīt nevajag. Šādiem pacientiem ir jāsāk terapija, bet saudzīgāk, ar mazām devām, sekojot TA. Pacienti labprāt mēra asinsspiedienu mājās un to pieraksta. Parasti izdodas panākt mērķa TA vai vismaz maksimāli tolerējamos asinsspiediena skaitļus. Tomēr šādi pacienti no ārsta puses jākontrolē arī iespējamas ortostatiskas hipotensijas attīstības dēļ, biežāk viņus aicinot uz pieņemšanu. Nepieciešamības gadījumā laicīgi jākoriģē terapija.”
Paaugstināts holesterīna līmenis un lipīdu pārvaldība
Kā pārliecināt pacientus par statīnu lietošanu un to drošumu? Šķiet, ka ne par vienu citu medikamentu neesam dzirdējuši tik daudz viedokļu un mītu kā par statīniem. Bieži vien pacientiem, kuri ir ļoti augsta un augsta riska grupā un arī pēc KVS notikumiem, katrā vizītē jāatgādina un viņi no jauna jāpierunā lietot statīnus. Kā motivēt ne tikai sākt, bet arī ilgstoši turpināt statīnus lietot?
Dr. Marina Kovaļova: “Šis jautājums ir ļoti sāpīgs gan ģimenes ārstiem, gan kardiologiem. Es cenšos pacientiem izskaidrot, ka paaugstināts kopējā holesterīna un ZBLH līmenis ir galvenais koronāro un cerebrālo asinsvadu slimību riska faktors. Pieņemšanā izmantoju SCORE tabulas, pacientam parādot viņa riska līmeni. Bieži tas strādā. Palīdz arī kakla asinsvadu duplex skenēšana — kad pacienti redz holesterīna pangas asinsvados un saprot, ka šādas pangas ir arī citos asinsvados, viņus vieglāk pārliecināt lietot statīnu. Obligāti jāpaskaidro, ka tikai statīni ietekmē aterosklerozes procesu, stabilizējot pangas apvalku un bremzējot to attīstību.
Vēl pacienti labprāt lieto fiksētas medikamentu kombinācijas, kuru sastāvā ir statīni. Ar pacientiem mums jārunā arī par asinsvada sieniņas elasticitāti kā asinsvada sieniņas veselību. Vēl, runājot ar pacientu par lipidogrammas normām, uzmanība jāpievērš tam, ka dažādām pacientu grupām ir dažādas normas, kas atbilst pacienta KVS riska grupai.”
Kardiologa viedoklis par vielmaiņas traucējumiem
Vai un kad sāk ārstēt hiperurikēmiju? Kāds ir optimālais urīnskābes līmenis, lai netiktu paaugstināts kardiovaskulārais risks?
Dr. Marina Kovaļova: “Paaugstināts urīnskābes līmenis ir nopietns KVS riska faktors. Urīnskābei jābūt zem 360 µmol/l. Terapija rekomendēta visiem pacientiem, kam urīnskābe ir virs normas, sevišķi pacientiem augsta un ļoti augsta riska grupā. Svarīgi sniegt arī diētas rekomendācijas.”
Par sinusa tahikardiju
Ģimenes ārsta praksē vērsās 26 gadus veca paciente ar sūdzībām par izteiktām sirdsklauvēm vakarā. Sirdsklauves pacientei traucē. Samaņu nav zaudējusi. Tās sākās pēc bērna piedzimšanas pirms pusotra gada. Neatzīmē miega traucējumus un izteiktu trauksmi, tomēr bērns emocionāli labils. Sākusi trenēties ar velotrenažieri 30 min. dienā, tajā sasniedz sirdsdarbību ap 120 ×/min., diskomfortu nejūt. Paciente veikusi kontroli ar Holtera monitoru, tajā pamatā sinusa ritms ar vidējo SF 90 ×/min., minimālā plkst. 14.04 56 ×/min., maksimālā 17.00 175 ×/min.
Objektīvi svars 80 kg, augums 1,7 m, TA 120/90 mmHg, sirdsdarbība pie ārsta 116 ×/min. Auskultācija normas robežās. Elpas trūkumu neatzīmē. Pacientei nepieciešama asinsspiediena dienasgrāmata. Vai pacientei jāveic papildu izmeklējumi, lai izvērtētu pēcdzemdību kardiomiopātijas iespējamību, vai vajadzīga kardiologa konsultācija retu sirds slimību izslēgšanai? Elektrolīti, pilna asins aina, vairogdziedzera hormoni normas robežās. Vai būtu nozīmējams nebivolols 2,5 mg 1 × dienā?
Dr. Marina Kovaļova: “Ja ir aizdomas par jebkura veida kardiomiopātiju, vispirms nepieciešama EhoKG, pēc tam veloergometrija, ja nav kontrindikāciju. Veloergometrija parādīs, kā pacientes sirdsdarbība reaģē uz slodzi un kā atjaunojas hemodinamikas rādītāji pēc slodzes. Ja pulsa pieaugums ir adekvāts slodzei, varam domāt arī par somatoformu veģetatīvu disfunkciju.
Tomēr sinusa tahikardija bieži saistīta arī ar pazeminātu D vitamīna līmeni, kā arī ar iespējamu infekciju.
Sinusa tahikardiju var izsaukt hipovolēmija, hipotensijas epizodes diennakts laikā — šeit mums var palīdzēt diennakts asinsspiediena kontrole. Teorētiski sinusa tahikardiju var provocēt kortizola izmaiņas asinīs, sirds mazspēja. To mums palīdzēs precizēt NTproBNP noteikšana, kas gan maz ticams konkrētajai pacientei.
Šādos gadījumos es pieņemšanā uzdodu pacientiem jautājumu arī par kādu stimulējošu vielu lietošanu, piemēram, sportojot, kas arī var izsaukt sinusa tahikardiju.”
Par sirds mazspēju
1. jautājums
Ambulatorā praksē pacientiem bieži jāārstē neliela sirds mazspējas dekompensācija vai arī diezgan dekompensēti pacienti, kuri atsakās no stacionēšanas slimnīcā. Viens no ārstēšanas stūrakmeņiem ir diurētiķu nozīmēšana. Cik bieži jākontrolē elektrolīti un nieru rādītāji, ārstējot pacientus ar iekšķīgi lietotu furosemīdu un torasemīdu, nekombinējot vai kombinējot ar spironolaktonu? Vērtējot to, ka furosemīds darbojas vidēji četras stundas, pacienti ir līdzestīgāki tā lietošanā. Cik lielu asinsspiediena pazeminājumu var sagaidīt, lietojot iekšķīgi 40—80 mg furosemīda un 20—50 mg torasemīda?
Dr. Marina Kovaļova: “Par spironolaktonu: MRA grupas medikamenti ir bāzes terapija sirds mazspējas gadījumā, tātad visi mūsu hroniskas sirds mazspējas pacienti to lietos. Parasti jūsu nosauktās cilpas diurētiķu devas maz ietekmē asinsspiedienu. Bet, ja tomēr tiek novērota tendence uz hipotensiju, tad vispirms mazināsim hipotensīvo līdzekļu devas, ja pacients tos lieto, vai nozīmēsim mazākas cilpas diurētiķu devas, bet katru dienu, bez pārtraukumiem, lai panāktu sirds mazspējas kompensāciju. Elektrolīti un nieru funkcijas rādītāji jākontrolē regulāri: pirms cilpas diurētiķu sākšanas, tad pēc 1—2 nedēļām, vēlāk retāk — reizi 2—3 mēnešos. Protams, iespējams, ka ik konkrētam pacientam būs nepieciešams cits analīžu kontroles režīms.”
2. jautājums
Par sirds mazspēju un šķidruma uzņemšanu. Cik daudz šķidruma iesakāt uzņemt sirds mazspējas pacientiem?
Dr. Marina Kovaļova: “Lai to noteiktu, jāzina izdzertā un izdalītā šķidruma daudzums diennaktī. Ja pacientam novērojamas perifērās tūskas vai auskultējot dzird sastrēgumu plaušās, tad izdalītajam šķidruma daudzumam jābūt lielākam par izdzerto. Bet arī tad ievērojami ierobežot izdzerto šķidruma daudzumu nevajadzētu. Es saviem pacientiem iesaku diennaktī lietot 1000—1200 ml ūdens. Ja sastrēguma pazīmju nav, tad 1500 ml obligāti, karstā laikā vairāk, kontrolējot uzņemtā un izdalītā šķidruma bilanci.”
