PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akūts toksisks hepatīts pacientei ar hronisku C vīrushepatītu

I. Vīnkalna–Pavļučenko, S. Lugovska, P. Aldiņš, S. Kadiķe
Akūts toksisks hepatīts pacientei ar hronisku C vīrushepatītu
Klīniskā gadījuma aprakstā paciente ar hronisku C vīrushepatītu un akūtu toksisku hepatītu. Rakstā atspoguļota smagas norises akūta hepatīta un progresējošas aknu mazspējas gaita un ārstēšanas iespējas, uzmanību pievēršot medikamentu lietošanas iespējamajām blaknēm, kādas var attīstīties hroniskiem aknu slimniekiem, un varbūtējām sekām.

Klīniskais gadījums

Paciente, 60 gadu veca, 2016. gada 27. janvārī stacionēta Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas 41. nodaļā. Sūdzības apskates laikā par izsitumiem uz rokām (sārti pleķi), mērenām sāpēm kreisajā pēdā, ādas dzelti. Sāpju dēļ kreisajā pēdā jau mēnesi guļot slikti, neliels sausums mutē.

Slimības anamnēze

Pacientei hronisks C vīrushepatīts, atklāts 2015. gada maijā. 02.07.2015. veikta aknu biopsija, kurā konstatēts histoloģiski hronisks aktīvs hepatīts, ar izteiktu iekaisumu portālos laukos, pēc Metavir F2; 1B genotips, IL28 B polimorfisms C/T. Tā paša gada septembrī sākta specifiska terapija ar pegilēto interferonu un ribavirīnu, ko turpina tikai līdz 2015. gada decembrim, jo terapija neefektīva. Turpina novēroties pie hepatologa.

2015. gada decembra vidū sāk tirpt pēdas (izteiktāk kreisajā ekstremtitātē),abas plaukstas. 17. decembrī ambulatori veikta neirogrāfija kājām — datus par polineiropātiju neiegūst. 12. decembrī sadzīves apstākļos “aizķērusies” kreisā pēda, izmeklējot konstatē pēdas mežģījumu. Paciente ambulatori devusies pie traumatologa, apskatē plīsumus vai lūzumus nekonstatēja. Pēc tam parādījās sāpes kreisajā pēdā, naktīs sāpju dēļ paciente nav varējusi gulēt. Subjektīvais stāvoklis pasliktinājies, pieaudzis nespēks, nogurums.

Šo sūdzību dēļ paciente decembrī nosūtīta arī pie neirologa, kas koriģējis terapiju, paciente līdztekus lietojusi šādus medikamentus:

  • Caps. Meldonii 250 mg (viena kapsula divas reizes dienā p/o),
  • Tab. Neiromidini 20 mg (viena tablete divas reizes dienā p/o),
  • Tab. Paroxetini 20 mg (viena tablete vakarā p/o),
  • Sol. VigantolOel 5 pilieni (reizi dienā ēšanas laikā),
  • Gran. Nimesulidi 100 mg (trīs paciņas dienā p/o),
  • Tab. Ibuprofeni 400 mg (trīs reizes dienā p/o),
  • Tab. Zolpidemi tartratis 10 mg (viena tablete bezmiega gadījumā),
  • Tab. Medroli 4 mg (viena tablete reizi dienā p/o).

Medikamentus pēc šīs shēmas paciente lietoja vienu mēnesi, papildus intramuskulāri 1 × dienā ievadīja Sol. Meloxicami 15 mg/1,5 ml.

2016. gada janvārī paciente devās pie hepatologa, jo piecās dienās progresējusi dzelte. Hepatologs nosūta stacionārai ārstēšanai un izmeklēšanai ar diagnozi “Akūts toksisks hepatīts hroniska C vīrushepatīta fonā”.

Slimību anamnēze

25 gadu vecumā izoperēta olnīcu cista, 2008. gadā veikta kreisā karpalā kanāla operācija, 2008. gadā operētas kreisās kājas varikozās vēnas.

Kopš 2013. gada pacientei depresija, novērojas pie psihiatra.

2008. gadā diagnosticēts Šegrēna sindroms (specifiska terapija nav ordinēta).

Objektīvais stāvoklis stacionēšanas dienā

Vispārējais stāvoklis smags. Apziņa kavēta, paciente raudulīga, emocionāla. Gaita saudzējoša, grūti paiet, jo ir sāpes kreisajā pēdā. Āda ikteriska, sausa, ir palmāra eritēma. Plaukstu virspusē ādas apsārtums. Petehiāli izsitumi difūzi uz apakšstilbiem Asinsspiediens 120/70 mmHg. Sirdsdarbība ritmiska, 72 ×/min. Elpošana vezikulāra, trokšņus neizklausa.

Aknu mala 3 cm zem labā ribu loka. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs, tūsku nav.

Laboratoriski aknu mazspēja un koagulopātijas pazīmes: AlAT 516 V/l, ASAT 969 V/l, GGT 279 V/l, kopējais bilirubīns 202 mkmol/l, netiešais bilirubīns 27 mkmol/, tiešais bilirubīns 175 mkmol/L, sārmainā fosfatāze 179 V/l, aPTL 53,5 s, protrombīna indekss 41,2 %, INR 1,6.

Diagnoze

Akūts toksisks (medikamentozs)hepatīts.

Hronisks C vīrusa hepatīts.

Šegrēna sindroms.

Depresija.

Kreisās pēdas sasitums (21.12.2015.).

Izmeklējumi

Ultrasonogrāfija (US) kreisajai pēdai (06.01.2016.): stāvoklis pēc lig. talofibulare anterior pārciesta plaša plīsuma,neliels reaktīvs sinovīts. Deģeneratīvas izmaiņas art. talocrurale.

Dupleksa ultrasonogrāfija brahiocefālajiem asinsvadiem (18.01.2016.): hemodinamiski nozīmīgas izmaiņas nekonstatē.

Rentgenogramma krūškurvim divās projekcijās (03.01.2016.): krūšu dobuma orgāni bez redzamām patoloģiskām pārmaiņām.

Elektrokardiogramma (13.02.2016.): sinusa ritms, 82 ×/min., PQ 0,16, QRS 0,09, QT 0,36. Mērena levogramma. Supraventrikulāras ekstrasistoles. Nespecifiskas ST–T izmaiņas.

Rentgenogrāfija kreisās pēdas kauliem AP un slīpā projekcijā (29.01.2016.): kreisās pēdas kaulos traumatiskas pārmaiņas neredz.

US vēdera dobuma orgāniem (01.02.2016.): aknas nedaudz prāvākas, gludas, viegli graudainu struktūru bez perēkļiem. Žultspūslis plānu sieniņu, tā lūmenā divi konkrementi 1,0 cm Ø un 2,0 cm Ø. Intrahepatiskie un kopējais žultsvads parasta platuma. Aizkuņģa dziedzeris parastas struktūras, homogēns. Brīvu šķidrumu vēdera dobumā neredz. Secinājums: žultsakmeņi.

Slimības gaita

28.—29.01.2016.

Sūdzības par dedzinošām sāpēm pēdās (sin > dxt), kuru dēļ naktī nav iespējams gulēt. Miegs saraustīts, slikta dūša.

29.01.2016.

Konsultē hepatologs: paciente klīniski stabila. Petehiālie izsitumi kļuvuši izteiktāki, bet to daudzums nav pieaudzis. Turpina terapiju. Ordinē HepaMerz 1 pulv. × 3, ja pieaug petehiālie izsitumi SSP. Traumatologa konsultācija.

02.02.2016.

Stāvoklis smags. Sūdzības saglabājas. Āda ikteriska, dinamikā petehiju daudzums palielinās. Temperatūra 37,1 °C. Lai gan pārlietas 2 SSP, koagulopātija nelabojas.

Konsultē neirologs: konstatē polineiropātiju (smalko šķiedru bojājums).

Konsilijs 03.02.2016.

Konsilijā piedalās hepatologs, reanimatologs, neirologs, reimatologs, terapeits.

Pacientei sūdzības par stiprām sāpēm, dedzināšanas sajūtu pēdās, kuras dēļ nav gulējusi visu nakti.

Objektīvi: pacientes stāvoklis smags. Apziņa skaidra. Āda ikteriska. Petehiju vairāk, tās izplatās plašākā zonā. Reziduāls zemādas asinsizplūdums labā apakšstilba mediālajā malā. Perifēra tūska, asimetriska uz pēdām sin > dxt. Progresē koagulopātija, bilirubinēmija. Rekomendē:

  • veikt neirogrāfiju,
  • ja izslēgta infekcija, sākt Sol. Methylprednisoloni 250 mg (3 dienas), tad Tab. Methylprednisoloni 32 mg p/o, mazinot pēc shēmas,
  • Caps. Gabapentini 300 mg × 1 → × 2, Tab. Dihydrocodeini 30 mg 1—2 × dienā.

04.—05.02.2016.

Mazinājušās sāpes kājās.

Objektīvi: stāvoklis ļoti smags. Paciente miegaina. Temperatūra 37,3 °C. Pieaugusi dzelte. Petehijas identiski. Pievienojas teleangiektāzijas uz krūškurvja.

Hepatologa apskate: pacientei pieaug petehiālie izsitumi, kas saistīti ar pieaugošu hipokoagulāciju, bilirubinēmija 303 mkmol/l. Ņemot vērā progresējošu aknu mazspēju, kas, jādomā, attīstījusies NSPL toksicitātes dēļ, nolemj veikt aknu aizstājterapiju (MARS).

Laboratorisko izmeklējumu dati slimības gaitā Laboratorisko izmeklējumu dati slimības gaitā
Tabula
Laboratorisko izmeklējumu dati slimības gaitā

Pēc MARS 08.02.2016.

Konsilijā piedalās slimnīcas galvenais terapeits un ķirurgs, infektologs, hepatologs, terapeits, reanimatolgs. Veikta MARS (Molecular Adsorbent Recirculation System) — aknas uzturošā terapija.Mazinājusies dzelte, petehijas kļuvušas gaišākas (attēlā). Nav aknu encefalopātijas, labojušies aknu bioķīmiskie rādītāji, koagulogramma.

Petehiālo izsitumu  daudzums dinamikā Petehiālo izsitumu  daudzums dinamikā
Attēls
Petehiālo izsitumu daudzums dinamikā

Nolemj turpināt aknu aizstājterapiju, veikt vēl divas procedūras (08.02., 10.02.)

Jānosaka alfa fetoproteīns, lai spriestu par aknu reģenerāciju, metilprednizolona devu mazināt uz 24 mg p/o.

09.—10.02.2016.

Metilprednizolona devu samazina uz 20 mg p/o. Trešā MARS procedūra 10.02.2016.

15.—19.02.2016.

Vispārējais stāvoklis dinamikā labojas. Temperatūra 36,6—37,1 °C. Jaunu izsitumu nav. Koagulācijas rādītāji labojas.

SF 88 ×/min., asinsspiediens 135/85 mmHg. Plaušās vezikulāra elpošana, SpO2 96—98 %.

Slēdziens

Akūts toksisks (medikamentozs) hepatīts.

Hronisks C vīrusa hepatīts.

Progresējoša aknu mazspēja (CHILD—PUGH C, MELD 26).

Stāvoklis pēc aknas uzturošās terapijas (MARS 05.02., 08.02., 10.02.).

Smalko nervu šķiedru polineiropātija.

Kreisās pēdas sasitums. Lig. talofibulare anterior sin. plīsums (21.12.2015.).

Žultsakmeņu slimība.

Šegrēna sindroms (kopš 2008. gada).

Depresija (kopš 2013. gada).

Iznākums

Pēc hepatotoksisko medikamentu lietošanas pārtraukšanas un aknas uzturošās terapijas pacientes vispārējais stāvoklis ievērojami uzlabojas, samazinās intoksikācija, labojas koagulācijas rādītāji, mazinās bilirubinēmija. Paciente izrakstīta tālākai terapijai ambulatori.

Hepatologa komentārs

06.04.2016. veikts aknu elastogrāfijas izmeklējums, kura rezultāts atbilda Metavir F4 stadijai, kas ļāva pacientei piešķirt valsts kompensētu HCV terapiju ar tiešas darbības pretvīrusu medikamentiem: ombitasvīrs/paritaprevīrs/ritonavīrs 2 tab. 1 × dienā, dasabuvīrs 1 tab. 2 × dienā. Sekoja nākamā stacionēšanas reize, jo atkārtoti parādījās izsitumi. Konsilijs lēma, ka pacientei klīniski ir ar HCV asociēts krioglobulinēmisks vaskulīts, tāpēc tika mainīta vaskulīta un neiropātijas terapija. 2016. gadā pacientei HCV tika izārstēts ar modernajiem perorālajiem medikamentiem, tālāk ambulatori jāārstē polineiropātija neirologa uzraudzībā.

Pilnu raksta versiju lasiet 2016. gada DOCTUS septembra numurā!

Literatūra

  1. Nilesh Mehta, Lisa Anne Ozick, Emmanuel Gbadehan. Drug-Induced Hepatotoxicity. Medscape, Updated: Oct 09, 2014.
  2. Stefan Russmann, Gerd A. Kullak-Ublick, Ignazio Grattagliano. Current Concepts of Mechanisms in Drug-Induced Hepatotoxicity. Current Medicinal Chemistry, 2009; 16: 3041-3053.
  3. Giuseppe Traversa, Clara Bianchi, Roberto Da Cas, Iosief Abraha, Francesca Menniti-Ippolito, Mauro Venegoni. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ, 2003; 327: 18.
  4.  O`Connor N, Dargan PI, Jones AL. Hepatocellular damage from non-steroidal anti-inflammatory drugs. Q J Med, 2003; 96: 787–791.
  5. Merlani G, Fox M, Oehen HP, Cathomas G, Renner EL, Fattinger K, Schneeman M, Kullak-Ublick GA. Fatal hepatotoxicity secondary to nimesulide. Eur J Clin Pharmacol, 2001; 57: 321–326.
  6. Maddrey WC, et al. The hepatic safety and tolerability of the novel cyclo-oxygenase-2 inhibitor celecoxib. Am J Ther, 2000; 7: 153–158.
  7. Sgro C, et al. Incidence of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study. Hepatology, 2002; 36: 451–455.
  8. Lewis JH. The rational use of potentially hepatotoxic medications in patients with underlying liver disease. Expert Opin Drug Saf, 2002; 1: 159–172.
  9. Russo MW, Watkins PB. Are patients with elevated liver tests at increased risk of drug-induced liver injury? Gastroenterology, 2004; 126: 1477–1480.
  10. Bell LN, Chalasani N. Epidemiology of idiosyncratic drug-induced liver injury. Semin Liver Dis, 2009; 29: 337–347.
  11. Ostapowicz G, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med, 2002; 137: 947–954.
  12. Bjornsson E, Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology, 2005; 42: 481–489.
  13. Andrade RJ, et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology,  2005; 129: 512–521.
  14. Chalasani N, et al. Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology, 2008; 135: 1924–1934. e1921–1924.
  15. Chiu A, Fan ST. MARS in the treatment of liver failure: controversies and evidence. , 2006; 29(7): 660-667.
  16. Mitzner SR. Extracorporeal liver support-albumin dialysis with the Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS). , 2011; 10 Suppl 1: S21-28.
  17. Valsts zāļu aģentūra. Zāļu apraksts. Nimesulīds. 17.05.2016. Reģistrācijas apliecības numurs 00-0460.