PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Pacients ar ģimenes adenomatozo polipozi un taisnās zarnas adenokarcinomu

A. Grietēna, K. Ducena, M. Pavārs, V. Borošenko, A. Irmejs, J. Gardovskis, K. Bernarde
Ģimenes adenomatozā polipoze ir reti sastopama pārmantota patoloģija, par kuru jādomā, ja konstatē ap simtu un vairāk adenomatozu polipu kolorektumā. Tās biežums ir caurmērā viens gadījums uz 1000 kolorektāla vēža gadījumu. Šajā publikācijā demonstrētais ir līdz šim vienīgais ģenētiski pierādītais ģimenes adenomatozās polipozes gadījums Latvijā.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Pacients - 39 gadus vecs šoferis. 10. nodaļā ārstējies atkārtoti. Stacionēts ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Nosūtīšanas diagnoze - resnās zarnas polipoze. Iestājoties sūdzas par sāpēm zarnas izejas rajonā, regulāru svaigu asiņu piejaukumu vēdera izejai, vispārēju nespēku, vēdera uzpūšanos. Vēdera izeja regulāra.

Slimības anamnēze

Minētās sūdzības parādījušās 2006. gada jūlijā. Ambulatori jau 2007. gada janvārī kolonoskopija: apskate veikta līdz colon sigmoideum vidusdaļai; atrasti multipli polipi apskatītajā zarnas daļā.

No anamnēzes zināms, ka pacients ir smēķētājs. Alkoholu lieto reti. Ir veikta apendektomija. Astoņdesmitajos gados bijis pielonefrīts.

Ģimenes adenomatozās  polipozes biežums Ģimenes adenomatozās  polipozes biežums
1. tabula
Ģimenes adenomatozās polipozes biežums

Ģimenes anamnēze

Pacienta tēvam arī bijusi resnās zarnas polipoze. Ir bijis resnās zarnas vēzis, operēts. Miris 62 gadu vecumā no malignitātes komplikācijām. Tēva māsai arī bijuši polipi resnajā zarnā, viņa mirusi 72 gadu vecumā. Pacientam ir četri bērni. Vecākie bērni ir nosūtīti uz pārbaudēm, taču datu par rezultātiem pagaidām nav.

Objektīvā atrade

Pacienta stāvoklis apmierinošs. Astēniska ķermeņa uzbūve. Būtisku patoloģiju uz ādas un gļotādām nekonstatē. Pulmonālā un kardiovaskulārā sistēma bez būtiskas patoloģijas. Nedaudz palielinātas aknas. Liesu nepalpē. Nieru rajoni nesāpīgi. Tūsku nav.

Laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi

Asins aina un asins bioķīmiskā analīze: bez novirzes no normas.

Hemoplus reakcija fēcēs: pozitīva.

Ultrasonoskopija vēdera dobuma orgāniem: bez patoloģijas.

Fibrogastroskopija: ātrais ureāzes tests negatīvs; kardija nedaudz virs diafragmas līmeņa; diafragmas barības vada atvere paplašināta. Neliela hiatāla hernija, kardijas mazspēja. Neliela erozīva gastropātija. Hiper­plastiskas kuņģa gļotādas kardijā un nedaudz mezglaina kardijas līnija. Pastiprināta peristaltika barības vada distālajā galā. Kuņģa tonuss augsts, krokas rupjas. Gļotezers duļķains, bez žults. Gļotāda antrumā ar izkaisītām sīkām kompilētām erozijām. Duodēna bulbusā un postbulbāri izkaisītas eroziju pēdas, svaigu gļotādas bārkstiņu defektu veidā. Slēdziens: kardijas mazspējas pazīmes; erozīva duodenopātija. Paņemta biopsija - atbildē: barības vada daudzkārtainais plakanais epitēlijs ar akantozi, vieglu leikocītu un limfocītu infiltrāciju (ezofagīta aina), kardijas gļotāda ar audu tūsku; vieglas intensitātes un aktivitātes iekaisuma šūnu infiltrācija.

Fibrokolonoskopija: sākot no anusa, visa resnā zarnas gļotāda līdzīga bruģim - ar sīkiem polipoīdiem pacēlumiem (attēls). Atsevišķi lielāki polipi (līdz 15 mm) sigmā, trīs no tiem noņem ar diatermijas cilpu. Proksimāli aina kļūst mazāk izteikta, colon transversum vairs polipus neredz. Polipoīds krokas paresninājums ir colon ascendens. Rektumā virs anusa rupji polipoīdi veidojumi, kas rada kontakta sangvināciju. Biopsijā - samazināta sieniņas elasticitāte. Slēdziens: resnās zarnas polipoze, vairāk skarta resnās zarnas kreisā puse; polips colon ascendens; veidojums rectum distālajā daļā, vizuāli maligns.

Histoloģija no resnās zarnas: Caecum: gļotādas perēkļaina hiperplāzija ar polipu veidošanos, hronisku iekaisumu,  perēkļainu, vieglu epitēlija displāziju. Colon transversum: resnās zarnas gļotāda ar sīkiem hiperplāzijas apvidiem. Kreisā puse: resnās zarnas gļotāda ar hiperplāzijas apvidiem, mikropolipozi, hronisku iekaisumu un vieglu perēkļainu epitēlija displāziju. Rectum: vidēji diferencētas adenokarcinomas apvidi ar hronisku aktīvu iekaisumu stromā. Adenomatozs polips ar villozām struktūrām.

Fibrokolonoskopija Fibrokolonoskopija
Attēls
Fibrokolonoskopija

Magnētiskās rezonanses izmeklējums iegurnim: Visā taisnās zarnas garumā nevienmērīgi sabiezēts gļotādas zemgļotādas slānis, nevienmērīga platuma muskuļslānis. Muskuļu slānis un pararektālie slāņi nav infiltrēti. Zarnas ārējā kontūra labi diferencējama, infiltrāciju pararektālos audos nevēro. Presakrāli vērojami atsevišķi limfmezgli līdz 8 mm diametrā. Patoloģiskas pārmaiņas priekšdziedzerī, sēklas pūslīšos, urīnpūslī neatrod.

Onkologu konsilijs

Ņemot vērā, ka audzējs ir maza izmēra un nav izplatīts pararektālos audos, pirms operācijas staru terapija nav indicēta.

Diagnoze

Ca recti T1 Nx Mo. Ģimenes adenomatozā polipoze.

Ārstēšana

Pacients tiek pārvests uz 23. nodaļu tālākai ķirurģiskai ārstēšanai, kur veikta radikāla proktokolektomija, ileostomas izveidošana.

Diskusija

Doc. Aldis Puķītis (Gastroenteroloģijas centrs): Par endoskopisko ainu - cik tipiski tie ir, un ar ko šie polipi atšķiras no tādiem, kurus mēs redzam ikdienā?

Dr. V. Borošenko: Pacientam polipi izklāja praktiski visu resno zarnu. Viņš nebija labi informēts par savu vecāku veselības stāvokli, taču, atkārtoti iztaujājot, uzzinājām, ka pacienta tēvam arī bijusi līdzīga slimība - sācis ciest no polipozes jau 28 gadu vecumā; bijušas vairākas operācijas; miris no kolorektāra vēža, kas konstatēts 62 gadu vecumā. Noskaidrojām, ka pacienta tēva māte arī it kā ir cietusi no polipiem, taču ziņas ir vēl neskaidrākas. Zināms, ka viņa it kā mirusi no zarnu vēža 72 gadu vecumā. Mūsu pacientam ir veikta totāla proktālkolektomija. Diagnoze pēc operācijas - T2 No Mo, FAP. Pacienta analīzes tika nosūtītas uz Bonnas universitātes Cilvēku ģenētikas institūtu, kur tika pierādīta mutācija APC gēnā. Pacients ir informēts par diagnozi. Viņam ir rekomendēta dinamiska novērošanās pie onkologa, ģimenes ārsta un pārmantotā vēža speciālista.

Kolorektāla vēža risks  (risks vidēji populācijā: 3-4%) Kolorektāla vēža risks  (risks vidēji populācijā: 3-4%)
2. tabula
Kolorektāla vēža risks (risks vidēji populācijā: 3-4%)

Sniegšu nelielu pārskatu par ģimenes adenomatozo polipozi (FAP - family adenomatosis polyposis).

Teorētisks pārskats par ģimenes adenomatozo polipozi

FAP diagnostiskie kritēriji

  • > 100 adenomatozu polipu kolorektumā.
  • Manifestācija visbiežāk aptuveni 16 gadu vecumā, bet var būt vecumā no septiņiem līdz 36 gadiem.
  • Bieži asimptomātiski.
  • Retinas pigmentācija.
  • Citas audzēju izpausmes - žokļa osteomas, subkutānas cistas, desmoīdi tumori.
  • Biežāka malignitāte arī citur - virsnierēs, smadzenēs, hepatobiliārā sistēmā, vairogdziedzerī, duodenā.

Malignitātes risks

Malignitātes risks FAP gadījumā tuvojas 100%. Jāveic ģimenes locekļu apsekošana, arī kolonoskopiski. Ja atrastas izmaiņas, jānosūta uz ģenētisku konsultāciju un gēnu izmeklēšanu, lai izlemtu par operatīvu ārstēšanu. Jāatceras, ka 2-15% FAP ir AFAP (attenuated (vājināta) ģimenes adenomatozā polipoze). AFAP diagnostiskie kritēriji:

  • neizteiktāks kā FAP;
  • polipu mazāk (10-100);
  • vēža risks nedaudz mazāks kā FAP;
  • malignizācija notiek vēlāk (aptuveni 50-60 gadu vecumā).

Ar MYH gēnu saistītā polipoze (MYH associated polyposis)

  • Mērena polipoze: 10-100 polipu resnajā un taisnajā zarnā.
  • Mutācijas MYH gēnā atrod 20-30% gadījumu.
  • Gēna mutāciju nesējam risks dzīves laikā saslimt ar kolorektālo vēzi 60-70%.
  • Sastāda
  • Kolorektālais vēzis galvenokārt attīstās pēc 35 gadu vecuma.
  • Nav izteikta ģimenes onkoloģiskā anamnēze.
  • Autosomāli recesīva pārmantošana.

Ieteicamais izmeklēšanas algoritms visām polipozēm

Īpaši uzmanība jāpievērš pacientiem, kuriem ir bērni 14-16 gadu vecumā. Tas ir vecums, kad rekomendēta kolonoskopiska izmeklēšana. Rekomendē arī fibrogastroskopiju vienu reizi gadā. Ja pacientam nav neviena radinieka ar kolorektālu audzēju, risks saslimt 3-4%. Ja ir viens pirmās pakāpes radinieks ar kolorektālu audzēju - risks dubultojas. Ja risks ir 10% un vairāk, tad rekomendējama regulāra kolonoskopiska apsekošana. Ja pacientam ir viens pirmās pakāpes un viens otrās pakāpes radinieks ar kolorektālu vēzi (KV), tā ir grupa, kas būtu regulāri apsekojama kolonoskopiski. Risks pieaug, ja ir viens pirmās pakāpes radinieks ar KV, bet ir pietiekoši jauns - līdz 45 gadu vecumam, tad risks ir 10-15%. Ja ir divi pirmās pakāpes radinieki ar KV neatkarīgi no vecuma, tad risks - 17%. Ja atrod ar MYH gēnu saistīto polipozi - risks 66%. Hereditārā nepolipozā KV risks mutāciju nesējiem ir 70-90%. FAP mutāciju nesējiem - 100% (2. tabula). Jāizvērtē pacienta risks un jānosaka izmeklēšanas un apsekošanas algoritms.

Ārstēšana

  • Ķirurģiska:
    •  kolektomija ar ileorektoanastomozi Pouch: piemērojama pacientiem, kuriem var būt polipi izteikti citās zarnu daļās, nevis rektosigmoidālās vai taisnajā zarnā; īstam FAP visbiežāk nepielieto;
    • proktokolektomija ar ileostomu (to veica arī mūsu demonstrētajam pacientam): tiek ķirurģiski izoperēta visa resnā zarna un arī taisnā zarna, ieskaitot anālā kanāla gļotādu (izveido rezervuāru, ko sauc par ­tievās zarnas Pouch, tādējādi pacientam tiek nedaudz uzlabota dzīves kvalitāte, lai nebūtu apgrūtināta un pārāk bieža vēdera izeja);
    • kolektomija ar ileoanālu Pouch.
  • Novērošana, fibrokolonoskopija.

Pacientiem, kuri atsakās no operācijas, nepieciešama nopietna saruna, novērošana un fibrokolonoskopija. Ar katru pacientu individuāli tiek pārrunāts konkrētās operācijas veids. Tiek ņemtas vērā pacienta vēlmes.

Pasaulē ir parādījušies pētījumi, ka APC gēns var būt vairākos lokusos, saistībā ar desmoīdiem tumoriem. Ir pētījums par to, ka dažu konkrētu lokusu FAP pacientiem operatīvu terapiju iespējams vajadzētu atvirzīt, cik vien iespējams vēlāk. Jo, agri operējot, ir lielāks desmoīdo tumoru risks. Līdz ar to pacients aiziet bojā no kādas citas malignitātes.

Diskusija (turpinājums)

Doc. A. Puķītis: Ko darīt AFAP gadījumā? Man ir šādi pacienti. Vienam no viņiem ir ap simts polipiem resnajā zarnā. Esam mēģinājuši tos noņemt, vismaz lielākos, bet kāda ir stratēģija pasaulē?

Dr. V. Borošenko: Pasaulē, kā jau minēju, izvēles metode ir operācija. Atkarībā no pacientu vecuma, no sūdzību izteiktības un endoskopistu iespējām daļēji var eva­kuēt šos polipus - šis jautājums būtu jārisina konsilijos, piedaloties endoskopistam, gastroenterologam un ķirurgam, iesaistot diskusijā arī pašu pacientu.

Doc. A. Puķītis: Kā būtu, ja mēs pēkšņi kļūtu bagāti? Vai būtu lietderīgi veikt APC gēnu skrīningu visiem pacientiem, kuriem ir zarnu sūdzības?

Dr. V. Borošenko: Tieši APC gēnu skrīnings neattaisnotos, bet pasaules literatūrā ir dati, par iespējām veikt vēža skrīningu - zināmā pacientu grupā varētu pielietot to.

Dr. A. Grietēna: Cik Latvijas pacienti ir nonākuši jūsu redzeslokā? Latvijā ir ļoti daudz endoskopiju kabinetu. Vai jums ir kontakts ar šiem endoskopistiem, kuri izmeklē zarnas?

Dr. V. Borošenko: Mūsu darbs ir manāmi intensificējies pēc 2002. gada, tomēr ne visi šie kabineti strādā plānveidā - tie bieži vien tiek noslogoti ar akūtiem pacientiem, kuriem ir dažāda veida asiņošanas. Mans viedoklis - trūkst sadarbības starp endoskopiju kabinetiem un ģimenes ārstiem. Nereti pēc pirmās endoskopijas ģimenes ārsts nenosūta pacientu atkārtotai detalizētākai izmeklēšanai.

Prof. V. Pīrāgs: Ģenētikas jomā ārstēšanai nav tik svarīga loma, jo tai praktiski nav pārāk lielas izvēles. Svarīga ir tieši profesionāla ģimenes konsultēšana. Ļoti svarīga ir izglītošana. Tā ietver ne tikai kolēģus, bet arī pacientus, un tas jāveic profesionāli. Vai jums ir sadarbība ar profesionāliem ģenētikas konsultantiem?

Dr. V. Borošenko: Jā, mēs sadarbojamies ar Valsts ģenētikas centru. Pacients saņem konsultāciju pie mums, bet, ja ir nepieciešams, nosūtām arī uz turieni. Sekojam, vai mūsu pacienti regulāri ierodas uz kolonoskopijām. Sarunas par operatīvas ārstēšanas iespējām notiek ne tikai ar pašu pacientu, bet arī ar viņa ģimenes locekļiem.

Pirmie rezultāti par polipozi P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā

Ar speciāli izstrādātas anketas palīdzību savāc anamnēzi par pirmās pakāpes radiniekiem (brāļiem, māsām, dēliem, meitām, mazdēliem, mazmeitām). Tad tiek rūpīgi analizēts ciltskoks tēva līnijā līdz vismaz tēva tēvam un tēva mātei (vai tālāk). Tiek skatīta un analizēta arī mātes līnija.

Pēdējos piecos gados ir anketēti > 2700 zarnu vēža pacientu. Iegūti 1 500 asiņu paraugi četrās lielākajās Latvijas onkoloģiskajās slimnīcās. Ir izdalīti seši pacienti ar polipozes sindromu (FAP, AFAP); trim no pieciem pacientiem pierādītas APC gēnu mutācijas; 1 MYH negatīvs; 1 MYH procesā.

Demonstrētajam pacientam ir ­pierādīts pir­mais APC polipozes determinējošais gēns Latvijā. Divi gēnu izmeklējumi vēl ir procesā. Viens APC gēns ir negatīvs, viens MYH gēns negatīvs, viens MYH izmeklējums vēl ir procesā.

Pasaulē algoritms ir sekojošs: vispirms pacientam ar aizdomām par FAP izmeklē APC gēnu, kā nākamais seko MYH gēns. Ja mutācijas neapstiprinās, tiek meklēti nākamie, retāk sastopamie.