Slimības cēlonis nav zināms, par iemeslu tiek uzskatīta ģenētiskās predispozīcijas, vides un hormonālo faktoru mijiedarbība. Biežāk pirmie simptomi parādās 15—40 gadu vecumā, sievietēm 9 × biežāk nekā vīriešiem. [2] Ar SSV Eiropā slimo ~ 40 cilvēki no 100 000. [3]
Visbiežāk SSV skar ādu, locītavas, muskuļus, ⅔ pacientu tiek konstatēti arī neiropsihiatriskie simptomi: tie skar CNS un ir vieni no nopietnākajiem orgānu sistēmu bojājumiem, kas pasliktina funkcionēšanu un izraisa invaliditāti. [1]
CNS simptomi attīstās vairāk nekā ⅔ SSV pacientu, visbiežākie ir kognitīvs deficīts (49,33 %), galvassāpes (23 %), depresijas simptomi (28 %), trauksme (24 %), epileptiskas lēkmes (16 %).
Psihotiski traucējumi rodas ap 5 % SSV pacientu, var izpausties kā halucinācijas, murgu idejas, domāšanas traucējumi. [2]
Klīniskā gadījuma apraksts
Anamnēze
Paciente, 44 gadi, psihiatriskajā slimnīcā stacionēta pirmoreiz dzīvē. Pārvesta pēc izmeklēšanas no vispārēja profila slimnīcas, kur tika nogādāta ar sūdzībām par halucinatorām “balsīm”, vēlmi veikt pašnāvību ar nazi.
No anamnēzes datiem zināms, ka paciente dzimusi ar hidrocefāliju. Piecu gadu vecumā kritusi no šūpolēm, guvusi galvas traumu. Bērnībā pārcieta izzūdošu Lībmana—Saksa endokardītu. Kad paciente bija apmēram septiņus gadus veca, māte uz meitas ādas pamanīja sarkanus izsitumus, taču īpašu nozīmi tiem nepievērsa. Paciente pabeidza vispārējās izglītības skolu, mācījās apmierinoši, ieguva mūzikas skolotājas izglītību, strādāja savā specialitātē.
29 gadu vecumā nokrita no eskalatora, guva kakla C4—C5 skriemeļu lūzumus, veikta osteosintēze. 40 gadu vecumā pārcieta cerebrālu insultu vertebrobazilārajā rajonā. Pēc galvas MRT datiem konstatēts subakūts išēmijas perēklis kreisās puses smadzeņu kājiņas mediālajā daļā, vaskulāri perēkļi abu smadzeņu pusložu baltajā vielā ar lakunāru išēmiju sekām labās smadzeņu puslodes baltajā vielā. Tika stacionēta klīniskajā universitātes slimnīcā tālākai izmeklēšanai, noteikta diagnoze: sistēmiska sarkanā vilkēde — aktīvs process (SLEDAI = 20) ar Lībmana—Saksa endokardītu, antifosfolipīdu sindromu, proteinūriju. Stāvoklis pēc cerebrāla insulta vertebrobazilārajā baseinā. Hronisks autoimūns tireoidīts. Greivsa slimība anamnēzē.
Paciente regulāri novērojās pie reimatologa, lietoja tab. Hydroxychloroquin, tab. Methylprednizoloni, tab. Orfarini. Turpināja dzīvot ar māti, savu ģimeni nedibināja, sešus mēnešus pirms stacionēšanas pameta darbu, ikdienā asistēja mātei, kurai ir 1. invaliditātes grupa. No invaliditātes grupas kārtošanas pati paciente kategoriski atteicās.
Trīs mēnešus pirms stacionēšanas pārstāja lietot jebkādas zāles.
Apmēram mēnesi pirms stacionēšanas galvā sāka dzirdēt imperatīvas un nosodošas verbālas pseidohalucinācijas, kas ar laiku pastiprinājās.
Paciente atzīmēja, ka dzird galvenā arhibīskapa “balsi”, kas apgalvo, ka paciente ir grēciniece un viņai jāattīrās no grēkiem, tāpēc nepieciešams kādu nogalināt, vislabāk — sevi.
Pusotru nedēļu pirms hospitalizācijas pacientei parādījās redzes halucinācijas: istabā redzēja mācītāju, cilvēkus krāsainās drēbēs, sāka izjust bailes. Parādījās bezmiegs, naktī lasīja lūgšanas, apgalvoja, ka pildot mācītāja ieteikumus. Vēlējās veikt paškaitējumu ar nazi, bet to pamanīja pacientes māte. Pēc viņas lūguma tika izsaukts NMPD. No mājām paciente tika nogādāta vispārēja profila slimnīcā, veikta izmeklēšana, galvas datortomogrāfija, kur redzamas padziļinātas smadzeņu rievas. Citu patoloģiju nenovēroja.
Slimnīcā tika pieteikta psihiatra konsultācija, tālāko izmeklēšanu un ārstēšanu ar pacientes piekrišanu bija nolemts turpināt psihiatriska profila ārstniecības iestādē. Uzņemšanas laikā paciente bija nemierīga, turpināja apgalvot, ka ir “grēciniece”, ka “vajag izpirkt grēkus”, saglabājās vēlme veikt suicīda mēģinājumu.
Apskate iestājoties
Ārstēšanas sākumā pacientei novēro demonstratīvu, manipulatīvu, uzmanību piesaistošu uzvedību. Paciente tēlo bezsamaņas stāvokli, ieņem rigidas pozas, atsakās komunicēt ar nodaļas medicīnisko personālu.
Novēro halucinatoru simptomātiku, arī paciente apstiprina, ka dzird “balsis”, kas turpina pavēlēt izrēķināties ar sevi. Paciente pastiprināti tiek novērota sakarā ar iespējamu suicīda vai paškaitējuma mēģinājumu. Izsakās, ka “domā par savu niecīgo dzīvi”.
Nodaļā mazrunīga, pārsvarā atrodas gultas robežās, noslēgta, kontaktā iesaistās nelabprāt, uz jautājumiem atbild īsi, formāli, palēnināti. Sejas izteiksme — facies Basedovica. Apakšstilbi — pretibiāla miksedēma.
Ārstēšana un stāvoklis dinamikā
Iestāšanās brīdī terapijā nozīmēts sol. Rispolepti 1 mg/ml — 2 ml, tab. Trihexyphenidili 2 mg, tab. Quetiapini 50 mg uz nakti, tab. Diazepami 5 mg uz nakti, tab. Enalaprili 10 mg (AS iestājoties 165/110 mmHg).
Ordinētās terapijas fonā ātri stabilizējas miegs. Saglabājas halucinatorās “balsis” un ar tām saistītā īpatnējā uzvedība, tāpēc sol. Rispolepti maina uz sol. Haloperidoli 0,5 % — 2 ml i/m no rīta un uz nakti. Psihiskā stāvokļa stabilizācijas dēļ intramuskulārā forma mainīta uz perorālo. Ārstēšanas taktikas un diagnozes precizēšanai tiek pieteiktas konsultācijas pie psihologa, internista, endokrinologa, neirologa.
Turpmāk terapijai pievieno tab. Thiamazoli līdz 10 mg/dnn, sol. Pentilini 5 ml i/v pil. N3, tab. Nicergolini 10 mg no rīta, pusdienās Methylprednisoloni 4 mg/dnn, Warfarini 5 mg/dnn, tab. Perindoprili 5 mg/dnn.
Pacientes stāvoklis pēc divām nedēļām stacionārā būtiski uzlabojas: labprāt iesaistās sarunā, kļūst sabiedriskāka, aktīvāka. Stabilizējas garastāvoklis, reducējas halucinatorā simptomātika, kategoriski noliedz suicidālas vai paškaitējošas domas.
Atzīmē, ka “galva palika gaišāka”, parādās daļēja kritika pret savu stāvokli, ir apmierināta ar terapiju un izprot, ka mājās būs jālieto nozīmētie medikamenti, formāli apsolās to lietošanu patvaļīgi nepārtraukt. Sāk veidot reālistiskus nākotnes plānus, vēlas sākt invaliditātes kārtošanas procesu.
Stacionārā kopumā pavadīja trīs nedēļas, izrakstīta tālākai ambulatorai ārstēšanai ar pamata diagnozi F06.0 + F07.0 (organiski personības traucējumi pārciesta cerebrāla infarkta fonā ar verbālu halucinozi).
Blakus diagnoze: sistēmiska sarkanā vilkēde. Steroīdu lietošana SSV dēļ. Antifosfolipīdu sindroms. Hronisks autoimūns tireoidīts. Greivsa slimība. Tireotoksikoze. Endokrīna orbitopātija. PAH, I—II pakāpes. Sekas pēc pārciesta cerebrāla infarkta (2016. g.) vertebro–bazilārajā baseinā hroniskas trombotiskas angiopātijas fonā (iespējams). Sekas pēc pārciestiem lakunāriem infarktiem abu smadzeņu pusložu baltajā vielā. Sekas pēc mugurkaula C4—C5 skriemeļu lūzuma ar osteosintēzi (2005. g.).
Paciente izrakstīta ar rekomendācijām novēroties pie ģimenes ārsta, psihiatra, reimatologa, kardioķirurga, endokrinologa, nefrologa, neirologa, noformēt VDEĀK dokumentus ambulatori somatiskās slimības dēļ, turpināt ambulatori lietot medikamentozo terapiju.
Rekomendēts ambulatori lietot Methylprednisoloni 4 mg/dnn, Warfarinum 5 mg/dnn, tab. Metoprololi 50 mg/dnn, Pantoprazoli 20 mg/dnn, Perindoprili 5 mg/dnn, Thiamazoli 10 mg/dnn. Psihiatra rekomendācijas: tab. Haloperidoli līdz 3 mg/dnn, Quetiapini 50 mg/dnn, tab. Diazepami 5 mg/dnn, tab. Nicergolini 20 mg/dnn, tab. Trihexyphenydili 2 mg/dnn.
Teorētiskais apskats
SSV izraisīti neiropsihiatriski traucējumi
SSV CNS simptomātikas spektrs ir plašs, visbiežāk galvassāpes, trauksme, depresija, kognitīvie traucējumi. SSV inducētie neiropsihiatriskie traucējumi var būt saistīti ar slimības aktivitāti, ar blakusparādībām no lietotajiem medikamentiem (glikokortikosteroīdiem), ar psihosociālo stresu, ko izraisa slimības hroniskā gaita. [4]
Pēc “2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for SLE” pie neiropsihiatriskiem kritērijiem pieskaitāmi delīrijs, psihoze, epilēkmes. SSV inducēto psihozi raksturo paranoīdu murgu simptomātika ar redzes un dzirdes halucinācijām. [5] Psihotiski traucējumi galvenokārt manifestējas slimības sākuma stadijās, psihožu ilgums parasti nepārsniedz 2—4 nedēļas.
Uzskata, ka CNS bojājumi rodas no vaskulāra bojājuma smadzenēs, ko veicina antifosfolipīdu antivielu vai imūnkompleksu izgulsnēšanās un tālākais iekaisuma process.
Patoģenētiskajā procesā iespējami iesaistīta hematoencefāliskās barjeras disfunkcija, kas sekmē antivielu nokļūšanu cerebrospinālajā šķidrumā, mēdz attīstīties arī intratekāla antivielu sintēze. Antifosfolipīdu antivielas, anti–NMDA antivielas un antiribosomālo proteīnu p antivielas spēj mediēt no koncentrācijas atkarīgu neiropsihiatrisku disfunkciju. Interferons α spēj inducēt neironu deģenerāciju un citokīnu un hemokīnu produkciju, kas, savukārt, piesaista Th1 šūnas un B šūnas. [6]
Tipiska aina magnētiskās rezonanses izmeklējumos ir multipli lakunāri infarkti ar temporālu lokalizāciju un parenhimatoza cerebrāla atrofija.
SSV tiek asociēta ar pieaugošu risku cerebrovaskulāriem notikumiem, kas izraisa 10—15 % nāves gadījumu. Risks, ka attīstīsies cerebrāli išēmiski notikumi (CIN), pacientiem ar SSV ir 2 × lielāks nekā vispārējā populācijā. Relatīvi augstāks risks ir < 50 gadus veciem indivīdiem, sievietēm (~ 72 %). Paaugstinātu išēmiska insulta risku rada vaskulīti, antifosfolipīdu sindroms un arteriāla hipertensija. Jauno cilvēku CIN pamatā SSV gadījumā ir paātrināta un priekšlaicīga ateroskleroze, sistēmisks iekaisuma process. [7; 8] Pēcinsulta psihoze sastopama 4—7 % gadījumu. [9; 10]
Glikokortikoīdu (steroīdu) inducēta psihoze
Kopš 20. gadsimta 50. gadiem glikokortikoīdi tiek lietoti kā spēcīgi pretiekaisuma un imūnsupresīvi medikamenti. Glikokortikoīdu inducēta psihoze ir samērā reti sastopama negatīvā blakusparādība, mēdz attīstīties 5—15 % glikokortikoīdu lietotāju.
Pārsvarā psihoze izpaužas gadījumos, kad lieto lielas steroīdu devas, piemēram, 80 mg prednizolona (12 mg deksametazona p/o) diennakts deva attiecināma uz 18,4 % no steroīdu inducēto psihožu gadījumiem.
Devas zem 40 mg izsauc tikai ap 1,3 % no psihožu gadījumiem. Steroīdu inducētu psihožu riskam salīdzinoši biežāk pakļautas sievietes. Tātad riska faktori ir devas lielums, medikamentu iedarbības ilgums, sieviešu dzimums, vecums, iepriekšēja psihiatriska anamnēze (maniakālas, depresīvas, psihotiskas epizodes), ģenētiska predispozīcija.
Steroīdu inducēta psihoze parasti attīstās 5.—14. dienā pēc terapijas sākšanas vai medikamentu devas palielināšanas, pēc šo medikamentu atcelšanas simptomātika reducējas. [4] Pārtraucot kortikosteroīdu lietošanu, psihiatriskā simptomātika mazinās (izzūd pilnībā) ap 75 %. [1; 2; 4]
Glikokortikoīdu patofizioloģiskais iedarbības mehānisms, ietekmējot CNS, saistīts ar tā spēju šķērsot hematoencefālisko barjeru un piesaistīties glikokortikoīdu receptoriem (GR), mazāk saistoties pie minerālkortikoīdu receptoriem (MR). GR lielākoties kontrolē asins plūsmas intensitāti (asinsvadu konstrikciju) amigdalā. Savukārt MR ietekmē asins piegādi hipokampam. Turklāt GR specifisko receptoru aktivitāte tieši ietekmē diennakts ritma ciklu, mācīšanās un iegaumēšanas, emocionālās atmiņas procesus, ietekmējot prefrontālās garozas, hipokampa formācijas un bazolaterālās amigdalas aktivitāti. Ietekmē glutamāta, serotonīna un dopamīna metabolismu CNS. [5; 6]
Respektīvi, glikokortikoīdi tonizējoši iedarbojas uz limbisko sistēmu, izsaucot un augmentējot simpatoadrenālās un norepinefrīna sistēmas aktivāciju (aktivējot hipotalāma—hipofīzes—adrenālo asi).
Šīs sistēmas darbības disregulācija cieši iesaistīta trauksmes, depresijas, kognitīvo funkciju traucējumu un psihozes attīstības patofizioloģijā. [3] Ilgstoši paaugstināts glikokortikoīdu līmenis (kā arī dabiskā kortizola līmenis) tiek asociēts ar kognitīvo traucējumu, depresijas, mānijas un psihotiskas simptomātikas smaguma pakāpi, ar hipokampa un mazāka mērā arī citu CNS struktūru atrofijas pakāpi. [3; 4]
Glikokortikoīdu inducētas psihozes aina atgādina polimorfiem psihotiskiem traucējumiem līdzīgu simptomātiku. Tie izpaužas ar izteiktu emocionālu labilitāti, aizkaitināmību, vispārēju nemieru, ažitāciju, objektīvi dezorganizētu uzvedību, ko pavada dzirdes halucinācijas un paranojāls afekts. Retākos gadījumos konstatējami apziņas traucējumu elementi (apjukums, dezorientācija). [4]
Noslēgumā
Ārkārtīgi svarīgi ir rūpīgi ievākt pacienta anamnēzi un izmeklēt, lai organiskus traucējumus diferencētu no iespējamām endogēnām slimībām.
