Iekaisīgu zarnu slimību pacientu diagnostika un ārstēšana nereti ir komplicēta, resursu un laika ietilpīga. Klīniskās situācijas var būt netipiskas, saistītas ar blakusslimībām (infekcijas, hroniskas slimības), organisma īpatnībām, medikamentu ietekmi. IZS pacientu ārstēšanā ir nepieciešama pieredze, zināšanas un aprūpes resursi.
Klīniskais gadījums
20 gadus jauns vīrietis no Vidzemes. Šobrīd nemācās. Strādā, bet savu darbu neprecizē. Dzīvo viens.
Slimības anamnēze
No anamnēzes zināms, ka pacients slimojis ar čūlaino kolītu kopš 2016. gada. Slimība vidēji smaga. Pacients atradies Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas (BKUS) gastroenterologa uzraudzībā. Sākotnēji terapijā saņēmis 5–aminosalicilātus (5–ASA) sistēmiski, lokāli un glikokortikosteroīdus paasinājumu laikā. Ņemot vērā saglabājušos augsto slimības aktivitāti un neefektīvu bāzes terapiju, kopš 2017. gada, atbilstoši konsīlija lēmumam, papildu 5–ASA bija uzsākta bioloģiskā terapija ar Sol. Infliximabum intravenozi ik pēc 8 nedēļām. Līdz pilngadībai pacients regulāri saņēmis bioloģiskās terapijas infūzijas BKUS. Saņemtā terapija efektīva.
Pēc 18 gadu sasniegšanas pacients sācis ārstēties pie gastroenterologa Paula Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā (PSKUS). Līdz 2023. gada jūlijam pacients terapijā turpinājis iepriekš saņemto terapiju ar 5–ASA sistēmiski (devā 3 g/diennaktī) un Infliximabum pēc shēmas (reizes deva 300 mg, ik pēc 8 nedēļām), taču vēlāk terapiju ar Infliximabum patvaļīgi pārtraucis. Turpinājis lietot tikai 5–ASA sistēmiski.
2023. gada decembrī, pēc apmēram pusgada, pacients ieradies pie gastroenterologa PSKUS uz vīzīti saistībā ar vispārējā stāvokļa pasliktināšanos (klīniski — pusšķidra vēdera izeja reizi diennaktī). Sākotnēji pacientam bija nozīmēta kontroles kolonoskopija pirms plānotās bioloģiskās terapijas reindukcijas. 2024. gada janvārī veiktajā kolonoskopijā pacientam bijis konstatēts totāls kolīts un ileīts ar čūlām un erozijām visā zarnu garumā, endoskopiskā aina varētu atgādināt Krona slimību (SES–CD 10 punkti). Histoloģiskajā izmeklēšanā morfoloģiskā aina atbilst čūlainam kolītam.
Pēdējā vizīte pie PSKUS gastroenterologa bija 2024. gada februārī. Toreiz bija plānota papildizmeklējumu veikšana pirms Infliximabum terapijas atsākšanas — nozīmēta magnētiskās rezonanses (MR) enterogrāfija, Infliximabum antivielu noteikšana asinīs. 2024. gada aprīlī pacients veicis MR enterogrāfijas izmeklējumu, kur saglabājas izmaiņas visā resnās zarnas garumā — kolīta aina ar nedaudz akcentētākiem zarnu sieniņu slāņiem. Datus par patoloģiskām pārmaiņām citviet kuņģa un zarnu traktā neieguva. Turpmāk laika posmā no 2024. gada februāra līdz slimības paasinājumam 2025. gada septembrī pacients nav vērsies pie gastroenterologa un nav lietojis uzturošo terapiju, jo subjektīvi juties labi un nav uzskatījis to par nepieciešamību.
Slimības paasinājums
2025. gada septembra beigās pacients stacionēts SIA “Jelgavas pilsētas slimnīca” ar sūdzībām par šķidru, zaļganas nokrāsas vēdera izeju aptuveni 7 reizes dienā. Paņemtajos fēču uzsējumos patogēna mikroflora nav augusi. Ceturtajā stacionēšanas dienā pacientam konstatēta masīva asiņošana no taisnās zarnas.
Veikta datortomogrāfijas (DT) angiogrāfija vēdera dobumam, kur konstatēta kolīta aina.
Pacientam stacionārā veiktas asins komponentu transfūzijas: eritrocītu masas (2 devas), svaigi sasaldētas plazmas (7 devas) un krioprecipitāta (5 devas) pārliešana. Sestajā stacionēšanas dienā hipotensijas epizodes — pacients pārvests uz intensīvās terapijas nodaļu. Tajā pašā dienā pacientam veikta kolonoskopija neatliekamā kārtā, kur konstatē segmentāru totālu kolītu (SES–CD 26); nevar izslēgt enterokolisku fistulu.
Ņemot vērā smago slimības gaitu, ieilgušu paasinājumu, sākta terapija ar glikokortikosteroīdiem (GKS) ar Sol. Solumedroli i/v. Stabilizējoties vispārējam stāvoklim, astotajā stacionēšanas dienā pacients pārvests uz PSKUS Gastroenteroloģijas, hepatoloģijas un uztura terapijas centra 10. gastroenteroloģijas nodaļu.
1. attēls
MR enterogrāfija. Aktīva kolīta aina colon sigmoideum
Foto: Attēls no autoru personīgā arhīva
Turpmākā slimības gaita stacionāra etapā
Iestājoties PSKUS 10. nodaļā, pacienta vispārējais stāvoklis vērtējams kā smags, bet hemodinamiski stabils. Pacients pārsvarā gulošs, veic minimālas aktivitātes gultas robežās. Iestāšanas brīdī pacients izteikti kahektisks ar smagas pakāpes malnutrīciju. Objektīvi augums 170 cm, ķermeņa svars 38 kg un ķermeņa masas indekss (ĶMI) 13,14 kg/m2.
Pacients nodaļā saņēma GKS (Methylprednisoloni Sodium Succinate ) i/v septiņas dienas, pēc tam pārejot uz perorāliem (p/o) GKS (Methylprednisoloni 32 mg 1 × dienā); devu pakāpeniski reducēja. Ņemot vērā augstu iekaisuma reakciju (leikocīti 18,41 × 1012/L, C reaktīvais olbaltums 65,90 mg/L), pacients saņēma antibakteriālo terapiju ar Metronidazolum empīriski (1,5 g/diennaktī), uz kuras fona attīstījās alerģiska ādas reakcija ar niezošiem izsitumiem, tāpēc Metronidazolum terapija tika atcelta.
2. attēls
MR enterogrāfija. Aktīva kolīta MR aina colon transversum
Foto: Attēls no autoru personīgā arhīva
Turklāt, ņemot vērā pacienta izteikto kaheksiju, malnutrīciju, hipoproteinēmiju, hipoalbuminēmiju, sākta parenterāla barošana (Sol. Kabiveni ® i/v), kā arī p/o papilduztura pievienošana ar Modulen ® (250 ml 2 × dienā), Supportan ® (200 ml 1 × dienā) un Nutridrink Protein ® (125 ml 1 × dienā). Smagas pakāpes dzelzs deficīta anēmijas dēļ pacients sākotnēji saņēmis parenterālo dzelzs preparātu infūzijas ar sekojošu p/o dzelzs preparātu uzņemšanu (Ferrosi Fumaras 405,6 mg/dienā). Pieaicināts fizioterapeits pacienta kustību un fizisko spēju aktivizācijai.
3. attēls
MR mazajam iegurnim ar i/v k/v. Perianāla intersfinkteriska kompleksa zarota fistula kreisajā pusē aksiālā skatā
Foto: Attēls no autoru personīgā arhīva
Četrpadsmitajā stacionēšanas dienā veikts MR enterogrāfijas izmeklējums, kur dinamikā, salīdzinot ar iepriekš veikto izmeklējumu 2024. gadā, saglabājas izmaiņas visā resnajā zarnā (sabiezētas sieniņas, difūzijas ierobežojumi un homogēna sieniņu kontrastvielas krāšanās) — aktīva kolīta MR aina (skat. 1. un. 2. attēlā). Šajā MR izmeklējumā datus par enterokoliskām fistulām neieguva.
Piecpadsmitajā stacionēšanas dienā veikts MR izmeklējums mazajam iegurnim ar i/v kontrastvielu, kur konstatēta perianāla, intersfinkteriska, zarota fistula kreisajā pusē (skat. 3. un 4. attēlu).
4. attēls
MR mazajam iegurnim ar i/v k/v. Perianāla intersfinkteriska kompleksa zarota fistula sagitālā skatā
Foto: Attēls no autoru personīgā arhīva
Pamatojoties uz kolonoskopijas un veikto MR izmeklējumu atradni, pacientam diagnoze tiek mainīta uz Krona slimības diagnozi (A1 L2 B3). Tajā pat dienā pacientam veikts EGDS izmeklējums, kur atklāts B pakāpes refluksa ezofagīts.
Notiek psihiatra konsultācija saistībā ar iepriekšējo nelīdzestību ārstēšanā un vairākkārtējo patvaļīgo terapijas pārtraukšanu. Pacientam pamatota F43.28 diagnoze — adaptācijas traucējumi ar citiem prevalējošiem simptomiem. Psihotropajā terapijā rekomendēts pievienot Tab. Mirtazapinum . Ar pacientu un viņa piederīgajiem vairākkārt pārrunāta slimības būtība, iespējamie riski, slimības iznākumi un nepieciešamība pēc regulāras ārstēšanas.
Dinamikā pacienta vispārējais stāvoklis ar pozitīvu mainību dinamikā. Efektīva GKS terapija un papilduztura saņemšana. Klīniski: vēdera izejas 3—4 reizes dienā, putrveida, bez asins un gļotu piejaukuma. Ķermeņa svars pieauga līdz 38,5 kg. 15. stacionēšanas dienā pacientam konstatēta febrila ķermeņa temperatūra līdz 38,0° C. Ātrais Covid–19 antigēna tests negatīvs. Pievienojoties febrilai ķermeņa temperatūrai un iegūstot datus par transsfinkterisku fistulu pēc veiktā MR izmeklējuma, pacientam ordinēta empīriska antibakteriāla terapija ar ciprofloksacīnu. Tiek plānota fistulas revīzija. Divdesmit trešajā stacionēšanas dienā veikta transsfinkteriskās tūpļa fistulas revīzija un gumijas setona ievietošana.
Iekaisīgo zarnu slimību konsīlijs
Ņemot vērā Krona slimības izteikti smagu paasinājumu (CDAI 133, SES CD = 26), pacients ir sagatavots iespējamas bioloģiskās terapijas sākšanai.
Veikts oportūnisko infekciju skrīnings — negatīvs. Latentas tuberkulozes izslēgšana bija apgrūtināta. Veiktajā rentgenogrāfijā krūšu kurvim nebija datu par patoloģiskām izmaiņām, bet 9. un 14. stacionēšanas dienā veikto QuantiFeron -TB testu rezultāti bija neinterpretējami. Asins analīzēs anti-infliximab antivielas asinīs zem detekcijas līmeņa. 18. stacionēšanas dienā pacients prezentēts Iekaisīgo zarnu slimību konsīlijā, kur lemts: pacientam indicēta bioloģiskās terapijas atkārtota sākšana ar Infliximabum ; pirms tā sākšanas ir plānots konsīlijs ar ftiziatrijas speciālistiem saistībā ar latentās tuberkulozes diferenciāldiagnozi.
Divdesmit trešajā stacionēšanas dienā pacientam organizēts attālināts konsīlijs ar Tuberkulozes un plaušu slimību centra (TPSC) ftiziatriem, kur lemts pacientam veikt DT izmeklējumu krūšu kurvim un izslēgt iespējamo tuberkulozes infekciju fēcēs. Dinamikā izmeklētās fēču analīzes uz tuberkulozi negatīvas. 24. stacionēšanas dienā veikts DT izmeklējums krūšu kurvim natīvi, kur bronhiolīta un bronhopneimonijas DT aina labās plaušas S6 segmentā, taču norādījumus par specifisku iekaisumu neiegūst. Konsultējoties ar TPSC ftiziatru, rekomendēts veikt sanācijas bronhoskopijas izmeklējumu ar bronhoalveolārās lavāžas uzsējumiem, sākt antibakteriālo terapiju; pašlaik bioloģiskā terapija netiek sākta. Konsultējoties ar infektologu, pacientam tiek izrakstīta antibakteriāla terapija ar Amoxiclavum (3600 mg/diennaktī).
Neskatoties uz vispārējā stāvokļa pozitīvu dinamiku, pacientam divdesmit astotajā stacionēšanas dienā/naktī vērojama masīva asiņošana no taisnās zarnas. Pieaicināti dežūrterapeits un dežūrķirurgs. Akūti veikts DT izmeklējums vēdera dobumam ar angiogrāfiju, kur nav datu par kontrastvielas ekstravazāciju, bet ir neliela apjoma brīvs šķidrums vēdera dobumā un brīvs gaiss ieslēgumu veidā vēdera dobumā tuvu vēdera priekšējai sienai (iespējams, no plašās transsfinkteriskās ādas fistulas). Asiņošanas epizode ar pavadošu anēmiju — pacientam asins analīzēs vērojama anēmija ar samazinātu hemoglobīna līmeni (67 g/L). Veikta asins komponentu — četru eritrocītu masu — pārliešana, atkārtoti sākta GKS terapija i/v, ko pacients jau iepriekš bija saņēmis. Plānots, stabilizējoties vispārējam stāvoklim, pāriet uz p/o GKS, devu pakāpeniski reducējot. Iepriekš paredzētā sanācijas bronhoskopija tika veikta divdesmit devītajā stacionēšanas dienā, kur vizuālā atrade ir bez patoloģijas. Bronhoalveolārās lavāžas uzsējumi, tostarp uz tuberkulozi, negatīvi.
Klīniskā aina pēc sāktās bioloģiskās terapijas
Saistībā ar to, ka pacientam ir smaga slimības gaita un augsta slimības aktivitāte, kas saglabājas, neskatoties uz i/v GKS un antibakteriālo terapiju, parenterālo barošanu, pacientam 32. stacionēšanas dienā atkārtoti tiek organizēts Iekaisīgo zarnu slimību konsīlijs.
Ņemot vērā izmeklējumu rezultātus, smago slimības gaitu, augstu tuberkulozes infekcijas un venozās trombozes risku, pacientam indicēts uzsākt rescue (glābjošu) bioloģisko medikamentu terapiju ar Sol. Ustekinumabum 260 mg i/v — indukcijas deva. Terapija sākta trīsdesmit piektajā stacionēšanas dienā, pacients indukcijas devu panes labi.
40. stacionēšanas dienā pacientu atkārtoti konsultē proktologs. Objektīvi vērojams perianāli kreisā flangā plašs ādas un zemādas defekts, setona izeja aptuveni 2 cm no anālās malas, sfinktera hipertonuss, mugurējā virsmā palpatori gļotādas defekts, izmeklēšana izteikti sāpīga, sniegtas ambulatorās rekomendācijas ādas kopšanai. Konsultējoties ar infektologu, pacientam indicēta ilgstoša plaša spektra antibakteriālā terapija ar Amoxiclavum (3000 mg/diennaktī) un tās turpināšana ambulatori saistībā ar perianālo nekrozi.
5. attēls
Asins analīžu dinamika stacionēšanas laikā
Uz saņemtās terapijas fona pacienta vispārējais stāvoklis ar pozitīvu mainību dinamikā, sāpes vēderā un sliktu dūšu noliedz. Pacients ir fiziski aktīvs. Izrakstoties četrdesmit otrajā stacionēšanas dienā, pacientam veikta kontroles ultrasonogrāfija zarnām, kur vērojama pozitīva mainība dinamikā, zarnu sieniņas sabiezējums maksimāli līdz 4 mm.
Vēdera izeja izrakstoties ir līdz 4 reizēm dienā, putrveidīga, bez asins un gļotu piejaukuma. Vērojama pozitīva ķermeņa svara dinamika (+ 2,5 kg kopš iestāšanas), izrakstoties pacienta svars ir 40,5 kg. Asins analīzēs vērojami būtiski uzlabojumi (5. attēls).
Dinamika pēc izrakstīšanas
Mēnesi pēc pēdējās stacionēšanas reizes pacients atkārtoti stacionēts PSKUS 10. gastroenteroloģijas nodaļā plānveida kārtā terapijas efektivitātes izvērtēšanai. Pacienta vispārējais stāvoklis ar pozitīvu mainību dinamikā, vēdera izejas mazinājušās līdz 1—2 reizēm dienā, kuras ir formētas, bez asins un gļotu piejaukuma. Sāpes vēderā ambulatori nav bijušas. Ķermeņa svars 47 kg, ĶMI 16,26 kg/m2 (plus 9 kg kopš iepriekšējās stacionēšanas pirms diviem mēnešiem).
Stacionāra etapā pacientu atkārtoti konsultē uztura speciālists, veiktas papilduztura korekcijas. Asins analīzēs samazināts feritīns (2,6 ng/ml), sākta parenterāla dzelzs preparāta (Ferri (III) hydroxidum dextrani complexus ) infūzijas. Pilna asins aina bez novirzēm no normas. Pacientu atkārtoti konsultē proktologs; perianāli kreisajā flangā plašs ādas, zemādas defekts, kas dinamikā slēdzas no perifērijas, setona izeja aptuveni 2 cm no anālās malas, dinamikā uzlabošanās. Tiek turpināta medikamentozā terapija ar Methylprednisolonum 16 mg/diennaktī, Ustekinumabum 90 mg s/c ik 8 nedēļas (uzturošā deva), papildus Mirtazapinum , Ferrosi Fumaras 405,6 mg/dienā, Modulen 250 ml/diennaktī un Nutridrink Protein 250 ml/diennaktī. Multidisciplināras komandas uzraudzība. Ārstēšanas mērķis: sasniegt klīnisku, endoskopisku (gļotādas sadzīšana), histoloģisku un transmurālu remisiju.
Teorētiskais apskats
Definīcija
Krona slimība un čūlains kolīts ir hroniskas iekaisīgas zarnu slimības (IZS), kurām ir raksturīgs zarnu trakta sieniņas hronisks iekaisums, kas var izpausties abiem dzimumiem un jebkurā vecumā. Neārstēta slimība var radīt smagas komplikācijas, pazemināt dzīves kvalitāti, pat izraisīt invaliditāti un paaugstinātu mirstības risku. [1 ; 2 ]
Diagnostika
Nepastāv universāls algoritms Krona slimības un čūlainā kolīta diagnostikai. Tā ir balstīta uz klīniskās, laboratoriskās, radioloģiskās, endoskopiskās un histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem.
Ja pastāv aizdomas par iespējamu IZS, diagnozes precizēšanai ir jāveic ileokolonoskopija ar biopsijām no visiem zarnu segmentiem — gan iekaisuma skartajiem, gan neskartajiem. Izņēmums ir akūts smags kolīts, kad drošības apsvērumu dēļ būtu veicama tikai sigmoidoskopija. [3 ]
Pacientiem, kuriem ir pirmreizēji diagnosticēta Krona slimība, rekomendē veikt ne tikai augšējo endoskopiju, bet arī zarnu ultrasonogrāfiju, MR enterogrāfijas izmeklējumu vai abus.
Pastāvot aizdomām par iespējamām perianālām fistulām pacientiem ar Krona slimību, nepieciešams veikt mazā iegurņa attēldiagnostikas izmeklējumus, piemēram, magnētisko rezonansi mazajam iegurnim ar i/v kontrastvielu. [4 ]
Ārstēšana (medikamentoza, ķirurģiska)
Krona slimības remisijas indukcijai lieto glikokortikosteroīdus, piemēram, lokālās iedarbes GKS (budesonīds) vai sistēmiskās darbības GKS. Kā uzturošā terapija ir lietojami tādi medikamenti kā tiopurīni, metotreksāts vai arī bioloģiskā terapija: TNF alfa inhibitori (Adalimumabum , Infliksimabum ), IL–12/23 inhibitori (Ustekinumabum , Risankizumabum ), alfa integrīnu antagonisti (Vedloizumabum ), Janus kināzes (JAK) inhibitori (Upadacitinibum ).
Svarīga arī pietiekoša, adekvāta uztura terapija; jo īpaši bioloģiskās terapijas efektivitāti var ietekmēt hipoalbuminēmija. [2 ] Pēc nepieciešamības smagākajos gadījumos lietojama arī ķirurģiskā ārstēšana: setonu ievietošana, fistulektomija, stomu izveide vai zarnu rezekcija. [6 ]
Noslēgumā
Lai mūsdienās pacients saņemtu pilnvērtīgu ārstēšanu (terapijas mērķu sasniegšanu), ir jābūt individualizētai pieejai multidisciplināras komandas ietvaros ar vairāku specialitāšu ārstu un medicīnas darbinieku iesaisti (gastroenterologs, ķirurgs, radiologs, infektologs, ftiziatrs, dietologs, imunologs, patomorfologs, radiologs, uztura speciālists u. c.). Aprakstītais klīniskais gadījums parāda multidisciplināras pieejas nozīmi klīniski smagu situāciju risināšanā ikdienā.
