Kādēļ būtiski ņemt vērā pacienta vecumu, izvēloties pretsāpju terapiju? Antidepresanti kā pretsāpju terapijas adjuvanti: kādas būtu veiksmīgākās un kādas mazāk veiksmīgas kombinācijas no klīniskā farmaceita skatpunkta? Uz šiem un citiemjautājumiem lasiet klīniskās farmaceites Aleksandras Bules atbildes.
1. Kādēļ būtiski ņemt vērā pacienta vecumu, izvēloties pretsāpju terapiju?
Pacienta vecums ir viens no būtiskiem faktoriem, kas jāņem vērā gan pretsāpju medikamenta izvēlē, gan optimālas zāļu devas noteikšanā. Dažādās vecuma grupās var atšķirties gan zāļu farmakokinētika, gan blakusparādību risks, tādēļ zāļu ražotājs parasti iekļauj šo informāciju zāļu aprakstā. Piemēram, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) ilgstoša lietošana gados vecākiem pacientiem ir asociēta ar palielinātu kuņģa čūlas un asiņošanas risku, tādēļ šos līdzekļus jālieto piesardzīgi, nepieciešamības gadījumā kombinējot ar gastroprotekciju. Tāpat opioīdu terapija gados vecākiem pacientiem jāsāk ar mazākām devām un rūpīgu uzraudzību, lai izvairītos no pārmērīgas sedācijas terapijas sākumā.
2. Pacientam nepieciešama īslaicīga pretsāpju terapija. Pieņemot, ka nieru funkcija ir optimāla, nav aknu slimību un iespējas izrakstīt analgētiķi ir samērā plašas, — kādas ir būtiskākās (biežāk sastopamās ikdienas praksē) medikamentu mijiedarbības, kas jebkurā gadījumā jāņem vērā, zinot, ka runa ir par pacientu seniora gados?
Parasti līdz ar vecumu pieaug dažādu hronisku slimību risks, tādēļ palielinās arī polifarmācijas biežums, kas savukārt paaugstina zāļu mijiedarbības risku. Lielākā daļa zāļu mijiedarbību nav klīniski nozīmīgas, tomēr pastāv arī tādas, kuru gadījumā nepieciešama pacienta papildu uzraudzība, lai savlaicīgi identificētu nevēlamās blakusparādības, vai terapijas korekcija, tostarp izvēloties alternatīvu medikamentu kontrindicētas mijiedarbības dēļ. Zāļu mijiedarbības katrā konkrētajā gadījumā iespējams izvērtēt gan zāļu aprakstos, gan specializētās zāļu mijiedarbības datubāzēs. Tālāk tekstā minēšu potenciāli biežākas zāļu mijiedarbības, kas saistītas ar dažādu pretsāpju līdzekļu farmakoloģiskajām grupām.
Pirmkārt, jāpiemin NPL un zemas devas acetilsalicilskābes mijiedarbība. Tā ir duāla mijiedarbība. No vienas puses, palielinās gastrointestinālās asiņošanas risks, bet, no otras puses, NPL var mazināt zemas devas acetilsalicilskābes kardioprotektīvo iedarbību, kas paaugstina trombozes risku.
Šādā situācijā vēlams izvairīties no NPL lietošanas vai, ja tas nav iespējams, lietot NPL vismaz divas stundas pirms vai vairākas stundas (piemēram, ibuprofēna gadījumā sešas stundas) pēc acetilsalicilskābes, nepieciešamības gadījumā kombinējot terapiju ar gastroprotekciju. Kopumā, rekomendējot NPL senioriem, vienmēr jāņem vērā paaugstināts asiņošanas risks no kuņģa–zarnu trakta, ko var palielināt vienlaicīga antiagregantu, antikoagulantu, selektīvo serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitoru (SSAI) vai kortikosteroīdu lietošana.
Turpinot aplūkot klīniski nozīmīgas NPL mijiedarbības, obligāti jāņem vērā akūtas nieru mazspējas risks, kombinējot NPL ar angiotenzīna konvertējošā enzīma inhibitoriem (AKEI) vai angiotenzīna receptoru blokatoriem (ARB). Šo risku papildus palielina diurētisko līdzekļu lietošana un ar to asociēts potenciālas hipovolēmijas risks. Ņemot vērā šo mijiedarbību, šajā gadījumā visdrošāk ir izvairīties no NPL lietošanas, ja tas iespējams.
Turpinājumā aplūkosim zāļu mijiedarbības, kas saistītas ar opioīdu grupas pretsāpju līdzekļiem, kuru farmakokinētika ir atkarīga no citohroma P450 (CYP) enzīmu aktivitātes, proti, kodeīnu un tramadolu. Zāles, kas spēcīgi nomāc CYP2D6 enzīmu aktivitāti (piemēram, antidepresanti fluoksetīns, paroksetīns un bupropions), var samazināt kodeīna pretsāpju efektivitāti, kavējot tā biotransformāciju līdz aktīvam metabolītam, kā arī palielināt tramadola toksicitātes risku, kavējot tā metabolismu. Turklāt tramadola kombinācija ar serotonerģiskām zālēm (piemēram, SSAI) var palielināt serotonīna sindroma risku. Savukārt CYP enzīmu induktori, piemēram, karbamazepīns, vairāku nedēļu ilgas vienlaicīgas lietošanas gadījumā var paātrināt tramadola metabolismu un samazināt tā pretsāpju efektivitāti. Papildus jāņem vērā, ka visi medikamenti ar sedatīvu iedarbību var pastiprināt opioīdiem raksturīgo sedāciju. Visos minētajos gadījumos ir būtiski uzraudzīt terapijas efektivitāti un drošību, kā arī nepieciešamības gadījumā savlaicīgi koriģēt terapiju.
3. Antidepresanti kā pretsāpju terapijas adjuvanti: kādas būtu veiksmīgākās un kādas mazāk veiksmīgas kombinācijas no klīniskā farmaceita skatpunkta?
Daži antidepresanti ir efektīvi kā pretsāpju terapijas adjuvanti, it īpaši neiropātisku sāpju gadījumā. Visbiežāk rekomendētie antidepresanti šajā gadījumā būs serotonīna–norepinefrīna atpakaļsaistīšanas inhibitori (SNAI), tādi kā duloksetīns un venlafaksīns, un tricikliskie antidepresanti (TCA), piemēram, amitriptilīns vai nortriptilīns. Jāatceras, ka TCA ir raksturīgas devas atkarīgas antiholīnerģiskas blakusparādības un sedācija, kas it īpaši nav vēlams gados vecākiem pacientiem, tādēļ šo terapiju rekomendē sākt ar mazākām devām, tad palielināt pēc panesamības.
Savukārt SSAI grupas antidepresanti nav pierādījuši efektivitāti kā pretsāpju terapijas adjuvanti, jo neiropātisko sāpju mazināšanā būtiska ir antidepresantu spēja inhibēt norepinefrīna atpakaļsaistīšanos.
4. Vai ir iespējams mazināt vai kontrolēt opioīdu blaknes (piemēram, aizcietējumus, reiboni, sliktu dūšu) gadījumos, ja tā ir vienīgā pretsāpju terapijas iespēja?
Opioīdu izraisītās blakusparādības, piemēram, aizcietējumi, slikta dūša, reibonis un sedācija, lielā mērā ir devas atkarīgas. Viens no veidiem, kā samazināt šo blakņu risku, ir multimodālas analgēzijas pieejas izmantošana, kombinējot opioīdus ar neopioīdu pretsāpju līdzekļiem un adjuvantiem, tādējādi panākot pietiekamu pretsāpju efektu ar mazākām opioīdu devām. Tomēr arī šādas pieejas gadījumā ne vienmēr ir iespējams pilnībā izvairīties no opioīdu izraisītām blakusparādībām.
Ja opioīdu terapija ir nepieciešama, var apsvērt blakusparādību mērķtiecīgu korekciju pēc to izpausmēm. Aizcietējumu gadījumā var profilaktiski vai ārstnieciski nozīmēt laksatīvus līdzekļus, piemēram, osmotiskos laksatīvos līdzekļus. Sliktas dūšas un vemšanas gadījumā var lietot pretvemšanas līdzekļus, piemēram, metoklopramīdu un/vai ondansetronu. Šāda pieeja zināmā mērā atbilst tā sauktajai izrakstīšanas kaskādei, jo tiek ārstētas zāļu izraisītas blakusparādības, tomēr daudzos gadījumos tā ir nepieciešama, lai nodrošinātu adekvātu sāpju kontroli un pacienta komfortu.
5. Bieži vien klīniskajā praksē neiropātisku sāpju pārvaldībā pacientam tiek nozīmēti gabapentinoīdi — pregabalīns, gabapentīns, tāpat arī holīnesterāzes inhibitors ipidakrīns. Kādas būtu dozēšanas rekomendācijas senioru grupā? Vai pastāv nozīmīgi medikamentu mijedarbības riski?
Neiropātiskas sāpes ir gabapentinoīdu (gabapentīns, pregabalīns) viena no oficiālajām indikācijām. Rekomendē terapiju sākt ar zemām devām un pakāpeniski palielināt atkarībā no panesības. Abas zāles izvadās galvenokārt caur nierēm, kādēļ var būt nepieciešama devas pielāgošana pacientiem ar pavājinātu nieru funkciju, kas var tikt novērots arī gados veciem cilvēkiem. Šiem pacientiem arī daudz biežāk var novērot ar gabapentīnu asociētu miegainību, perifēru tūsku un astēniju.
Vēl ir jāuzmanās, ja pacients vienlaikus lieto opioīdus vai citas CNS nomācošas zāles, jo pastāv pārmērīgas sedācijas risks.
Ipidakrīns ir holīnerģisks līdzeklis, kas pēc zāļu apraksta ir indicēts atsevišķos perifērās nervu sistēmas slimību gadījumos, savukārt uz pierādījumiem balstītās datubāzēs (piemēram, Dynamed, UpToDate) šī farmakoloģiskā grupa netiek rekomendēta hronisku neiropātisku sāpju gadījumā. Papildus tam ir jārēķinās ar iespējamām holīnerģiskām blakusparādībām, tostarp sliktu dūšu, caureju, pastiprinātu siekalošanos un bradikardiju, kas var būt klīniski nozīmīgas gados vecākiem pacientiem. Kombinējot ipidakrīnu ar citiem holīnerģiskiem līdzekļiem, šo blakusparādību risks var pastiprināties, savukārt, kombinējot to ar bēta blokatoriem, pieaug bradikardijas risks.
