Vēzis nierē. Kā diagnosticēt pēc iespējas ātrāk?

1. Nieru šūnu karcinoma (renal cell carci­noma, RCC) ir biežāk sastopamais nieru vēža veids ar pieaugošu incidenci rietumvalstīs. Ar ko tas, jūsuprāt, ir skaidrojams?

Nieru šūnu karcinomas sastopamība pieaug līdz ar vecumu, un tās attīstību veicina vairāki zināmi riska faktori, tostarp smēķēšana, arteriālā hipertensija un metaboliskais sindroms. Būtiska nozīme slimības sastopamības biežumā ir demogrāfiskajām pārmaiņām — sabiedrības novecošanai rietumvalstīs —, kā arī pieaugošajai kardiometabolisko slimību izplatībai.

Vienlaikus jāuzsver, ka mūsdienās nieru audzēji bieži tiek diagnosticēti nejauši, veicot radioloģiskos izmeklējumus citu indikāciju dēļ.

Attēldiagnostikas metožu plašāka pieejamība un biežāka izmantošana klīniskajā praksē būtiski palielina agrīni atklāto, nereti klīniski asimptomātisko nieru audzēju skaitu, kas iepriekš paliktu nediagnosticēti.

2. Kā jau minējāt, bieži vien nieres audzējs konstatēts nejauši, veicot izmeklējumu citu sūdzību dēļ. Tāpat ļoti bieži gan USG, gan DT izmeklējumos apraksta dažāda skaita un izmēra cistas. Kuros gadījumos būtu jāuztraucas par cistu — kādi raksturojoši lielumi varētu liecināt par onkoloģisku procesu?

Nieru cistas ir ļoti bieži sastopams atradums, un to prevalence palielinās līdz ar vecumu — tās konstatē vairāk nekā 50 % cilvēku pēc 50 gadu vecuma un līdz pat 70 % personu virs 70 gadu vecuma. Vienkāršas nieru cistas ir labdabīgas un nav saistītas ar paaugstinātu onkoloģiskā procesa risku — no tām nieru audzēji neveidojas.

Vienlaikus jāņem vērā, ka daļa nieru audzēju var izpausties kā cistiski veidojumi vai augt ar cistisku komponenti. Šādos gadījumos cistai raksturīgas strukturālas izmaiņas, piemēram, sabiezinātas vai neregulāras starpsienas (septa), mezglveida komponentes, kā arī kontrastvielu uzkrājoši jeb vaskula­rizēti audi. Šīs pazīmes parasti ir labi izvērtējamas radioloģiski, un par zelta standarta izmeklējumu šādu izmaiņu diferenciācijai tiek uzskatīta datortomogrāfija ar kontrastvielu.

Nieru cistu radioloģiskajai izvērtēšanai tiek izmantota Bosniak klasifikācija (attēls), kas iedala cistiskus veidojumus četrās pamatkategorijās. I un II tipa cistas tiek uzskatītas par labdabīgām bez malignitātes pazīmēm. IIF tipa cistām onkoloģiskais risks ir zems, aptuveni 5 %, un tās parasti prasa dinamisku novērošanu. Savukārt III tipa cistās apmēram 50 % gadījumu konstatē ļaundabīgu procesu, bet IV tipa cistas praktiski vienmēr atbilst nieru audzējam.

3. Neizskaidrojama hematūrija, sāpes muguras lejasdaļā... Kādas ir nieru vēža pazīmes un sarkanā karoga simptomi, ko ģimenes ārstam nevajadzētu palaist garām?

Nieru šūnu karcinoma agrīnās stadijās parasti nerada specifiskas sūdzības un var ilgstoši attīstīties nepamanīta. Tieši šī iemesla dēļ arī mūsdienās lielākā daļa nieru audzēju tiek diagnosticēti nejauši, veicot radioloģiskos izmeklējumus citu indikāciju dēļ.

Klasiski mācību literatūrā aprakstītā nieru audzēja simptomu triāde — hematūrija, sāpes sānā un palpējama masa sānā vai vēdera flangā — mūsdienu klīniskajā praksē sastopama reti. Šāda klīniskā aina parasti raksturīga tikai lieliem audzējiem un vēlīnām slimības stadijām.

No klīniskajiem simptomiem vis­biežāk sastopama hematūrija, gan makroskopiska, gan mikroskopiska. Lai gan asiņu piejaukums urīnam nav specifiska nieru vēža pazīme un var liecināt arī par citām uroloģiskām patoloģijām — urīnceļu infekciju, nierakmeņiem, urīnpūšļa vai augšējo urīnceļu audzējiem. Jebkura neizskaidrojama hematūrija jāuzskata par sarkanā karoga simptomu un prasa pacienta padziļinātu izmeklēšanu un urologa konsultāciju. 

Citi mazāk specifiski, bet klīniski nozīmīgi simptomi var būt pastāvīgas vai progresējošas sāpes muguras lejasdaļā vai sānā, neizskaidrojams svara zudums, subfebrilitāte, kā arī anēmija. Šīs izpausmes bieži saistītas ar paraneoplastisku sindromu un biežāk novērojamas pacientiem ar lielākiem vai progresējošiem nieru šūnu audzējiem.

4. Apmēram 20—50 % RCC pacientu cieš no malnutrīcijas, kas pasliktina slimības gaitu un iznākumu. Kādas šobrīd ir iespējas problēmu risināt un kuri speciālisti jāiesaista procesā?

Malnutrīcija biežāk sastopama pacientiem ar nieru šūnu karcinomu vēlīnās slimības stadijās, īpaši metastātiska audzēja gadījumā. Tā bieži ir saistīta ar audzēja izraisītu paraneoplastisku sindromu, kas izpaužas ar svara zudumu, apetītes samazināšanos un vispā­rēju organisma katabolisku stāvokli. Malnutrīcija var būtiski ietekmēt pacienta vispārējo funkcionālo stāvokli, ārstēšanas panesamību, kā arī slimības prognozi un dzīvildzi.

Mūsdienās malnutrīcijas korekcija tiek uzskatīta par neatņemamu onkoloģiskās ārstēšanas sastāvdaļu, un tai nepieciešama multidisciplināra pieeja. Būtiska loma ir dietologam un uztura speciālistam, kas veic pacienta uztura stāvokļa izvērtēšanu, nosaka individuālu uztura plānu un, ja nepieciešams, rekomendē specializētu medicīnisko papild­uzturu vai klīnisko enterālo barošanu.

Latvijā šādu atbalstu nodrošina, piemēram, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Uztura un dietoloģijas centrs, kura ietvaros darbojas klīniskās barošanas un uztura kabinets. Tajā pacientiem ir pieejamas gan konsultācijas, gan mērķēta uztura terapija, kas var uzlabot ārstēšanas rezultātus un pacienta dzīves kvalitāti, kā arī kabinets nodrošina specializētu medicīnisku papilduzturu, ja tas ir nepieciešams.

5. Zināms, ka RCC gadījumā lokālam audzējam ir ļoti laba prognoze pretēji metastātiskam nieru vēža gadījumam. Kādas šobrīd ir iespējas pagarināt dzīvildzi pacientiem ar metastāzēm?

Pēdējo gadu laikā medikamentozā terapija metastātiskas nieru šūnu karcinomas gadījumā ir būtiski progresējusi un spēj ievērojami pagarināt pacientu dzīvildzi. Vēsturiski pacientiem ar metastātisku nieru vēzi piecu gadu dzīvildze nepārsniedza 20 %, tomēr mūsdienu ārstēšanas iespējas šo prognozi ir būtiski uzlabojušas.

Mūsdienu bioloģiskās terapijas ērā, izmantojot medikamentozu ārstēšanu, daļa pacientu dzīvo ilgāk par pieciem gadiem, nereti saglabājot labu funkcionālo stāvokli.

Terapijas efektivitāte ir atkarīga no vairākiem faktoriem, tostarp pacienta vispārējā stāvokļa, slimības izplatības, blakusslimībām, audzēja histoloģiskā tipa, bioloģiskās agresivitātes un individuālajiem riska faktoriem.

Metastātiskas nieru šūnu karcinomas ārstēšanā šobrīd plaši tiek izmantota imūnterapija kombinācijā ar mērķterapiju. Šīs terapijas pamatā ir dažādi bioloģiskie medikamenti, kas ietekmē audzēja šūnu augšanas un dalīšanās mehānismus, kavē angioģenēzi un aktivizē imūnsistēmas pretvēža darbību. Tādējādi iespējams palēnināt slimības progresēšanu, samazināt audzēja masu un panākt ilgstošu slimības kontroli.

Lai gan ar mūsdienu medikamentozo terapiju metastātisku nieru vēzi joprojām nav iespējams pilnībā izārstēt, daudzos gadījumos ir iespējams panākt stabilu slimības remisiju un virzīt šo diagnozi hroniskas slimības gaitā. Jāuzsver, ka Latvijā šobrīd ir pieejami un valsts apmaksāti vairāki pirmās un otrās līnijas medikamenti metastātiskas nieru šūnu karcinomas ārstēšanai, nodrošinot pacientiem mūsdienīgai terapijai atbilstošu aprūpi.