PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Gadījums, kas sniedz cerību un gandarījumu

I. Vainovska
Viņš būtu varējis nomirt vairākas reizes, ja ne virkne labvēlīgu apstākļu, kas radīja to trauslo pārliecību – izdosies. Ja Dievs stāv tik tuvu no paša sākuma, ir jāizdodas. Taču rezultāts pārspēja gaidīto. Šis klīniskais gadījums rāda ne tikai laimīgu apstākļu sakritību un spīdošu mediķu profesionalitāti vien. Tas uzdod arī jautājumu: ko darīt, lai šādu gadījumu būtu vairāk?

Laiks un vieta

Pērnā gada 10. decembrī 61 gadu vecais Armands Freimanis devās uz darbu Liepājas metalurgā agri - darba diena sākas septiņos. Metalurgs ar 46 gadu pieredzi kā ik rītu apzināja jaunumus, būdams brigadieris, plānoja dienas darbus cehā un ap pulksten deviņiem devās ar dienišķajiem papīriem uz kantori, kad zaudēja samaņu.

"Ar tādu lielu uzņēmumu kā Metalurgs ir sarežģītāk. Vispirms viņi sazinās ar savu dispečeru, ātrie izsaukumu saņem no trešās personas, kas pati nav notikuma vietā. Izsaukumā pieteica: cilvēks nokritis bezsamaņā," atceras Liepājas reģionālās slimnīcas (LRS) neatliekamās medicīniskās palīdzības (NMP) ārste IRINA TIHOMIROVA. Laime nelaimē - negadījums notika sabiedriskā vietā, palīdzība tika meklēta ātri. Pirmie sastrēgumi, kad cilvēki dodas uz darbu, bija garām. Turklāt brīva un uz vietas bija maiņas vienīgā intensīvās terapijas brigāde ar apmācītu personālu un īpašu aprīkojumu. "Sastrēgumstundā tās būtu 10-15 minūtes, bet tagad mēs atbraucām pa četrām piecām," stāsta I. Tihomirova. Vīrietis gulējis uz sāniem, bet laikam bija kritis uz sejas - tā izskatījusies kā kritienā saskrāpēta. Sirds masāžu neviens nebija sācis. Pēkšņa kardiāla nāve."

Dr. Ivars Krastiņš: “No vienas puses, nedrīkst mērot cilvēku mantiski fiskālās kategorijās. No otras puses, šāds gadījums ir laba ilustrācija, cik dārga ir medicīna” Dr. Ivars Krastiņš: “No vienas puses, nedrīkst mērot cilvēku mantiski fiskālās kategorijās. No otras puses, šāds gadījums ir laba ilustrācija, cik dārga ir medicīna”
Dr. Ivars Krastiņš: “No vienas puses, nedrīkst mērot cilvēku mantiski fiskālās kategorijās. No otras puses, šāds gadījums ir laba ilustrācija, cik dārga ir medicīna”

"Šajā gadījumā bija nevis kambaru fibrilācija, nelieli viļņi pa visu muskuli, kad sirds reāli nestrādā, bet gan otrs - retākais - variants: ļoti lēna sirdsdarbība, kas tomēr nodrošina kaut minimālu asinsplūsmu. Tad ir lielākas izredzes saglabāt cilvēku kā sociālu, reālu būtni. Veiksmīga reanimācija nav nemaz tik reta - šajā ziņā tas nav unikāls gadījums. Diemžēl 80 procenti veiksmīgi reanimēto pēc pēkšņas kardiālas nāves mirst slimnīcā nedēļas, mēneša laikā. Puse mirst turpmāko trīs gadu laikā," I. Tihomirovas nosauktā statistika ir skarba.

"Pēc tām 12 minūtēm klīniskajā nāvē ārsti mums neko nesolīja, jo cilvēks pieķeras vārdiem. Mēs nezinājām, vai viņš izdzīvos. Un kāds būs, ja izdzīvos," atceras Agnese, jaunākā no A. Freimaņa trim meitām.

Tūlīt un tagad

Pulksten 9:50 pacients nonāk Uzņemšanas nodaļā, ātrie pa ceļam veikuši netiešo sirds masāžu, trahejas intubāciju un defibrilāciju, nodrošinājuši mākslīgo plaušu ventilāciju. Atjaunota ritmiska sirdsdarbība 70 reižu minūtē. Reanimācijas pasākumu laikā lauztas ribas un krūšu kauls.

Uzņemšanas nodaļā NMP ārsts Uldis Balodis panāk sirds ritmu, kas nodrošina asinsriti līdz smadzenēm, veic kardiogrammu un sazinās ar invazīvo kardiologu Alfrēdu Lībiņu, kurš tobrīd strādā sirds asinsvadu kateterizācijas laboratorijā kopā ar slimnīcas Gaiļezers Kardioloģijas nodaļas vadītāju Arti Kalniņu. Viņi tikko pabeiguši vienu angioplastiju un ir gatavi paņemt akūtu pacientu. Koronarogrā fijā konstatē aterosklerotiskas pangas plīsumu, trombogēnu vidi.

"Ātri izdevās pārķert, īsts infarkts nemaz neizveidojās. Varējām ātri atsūkt trombus. Asinsrites atjaunošana sirds muskulī nebija sarežģīts gadījums, tas nebija viens no maģistrālajiem asinsvadiem. Taču reizēm mazs asinsvads var uztaisīt lielu "šmuci"," komentē ALFRĒDS LĪBIŅŠ. Asinsplūsma atjaunota, ievietojot stentu. Pēc koronarogrāfijas pacientam joprojām ir kardiogēnā šoka aina, ievieto intraaortālo kontrpulsatoru.

Pacientam atjaunojas spontānas elpošanas elementi, taču tā ir neefektīva, vēro paradoksālu elpošanu, tāpēc pacients tiek sedēts, turpinās mākslīgā plaušu ventilācija (MPV).

Baiba Trinīte: “Šādi gadījumi dod cerību, ne garantiju. Tas ir labs precedents, ko būtu vērts pētīt ar zinātnisku pieeju – kāpēc un kā kritiskā brīdī smadzenes aktivizē rezerves” Baiba Trinīte: “Šādi gadījumi dod cerību, ne garantiju. Tas ir labs precedents, ko būtu vērts pētīt ar zinātnisku pieeju – kāpēc un kā kritiskā brīdī smadzenes aktivizē rezerves”
Baiba Trinīte: “Šādi gadījumi dod cerību, ne garantiju. Tas ir labs precedents, ko būtu vērts pētīt ar zinātnisku pieeju – kāpēc un kā kritiskā brīdī smadzenes aktivizē rezerves”

Cīņa bez solījumiem

Atkārtoti mēģinājumi pāriet uz spontānu elpošanu nesekmīgi, tāpēc 22. decembrī tiek veikta traheostomija un MPV turpina caur traheostomu.

Pēc koronarogrāfijas pacients saņem trombocītu agregācijas inhibitorus, mazmolekulāro heparīnu. 2. janvārī tiek konstatēta asiņošana no kuņģa. 3. janvārī pa kuņģa zondi izdalās svaigas asinis, arī vēdera izeja liecina par kuņģa asiņošanu. Fibrogastroskopijā atrod barības vada erozijas, asins recekli, kā arī vecas čūlas rētu priekšējā sienā. Atkārtoti tiek pārlietas asinis un plazma. 5. janvārī ļoti masīvas asiņošanas laikā asins zudums sasniedz divus litrus, to izdodas apturēt ar fibrogastroskopiju. Tiek turpināta hemotransfūzija.

"Grūtākais - ārstē un īsti nezini, ko. Tas saspringtais gaidīšanas periods, kad ne tikai radi, bet arī paši nezinām, kāds būs stāvoklis," atzīstas Reanimācijas nodaļas vadītājs IVARS KRASTIŅŠ.

Ir atpakaļ

No 10. janvāra pacients elpo spontāni, lai arī vēl caur traheostomu, to evakuē 11. janvārī. I. Krastiņš atzīmē, ka pacients ir kontaktējams, bet ir īslaicīgās atmiņas traucējumi, ir dezorientēts laikā, toties uz jautājumiem atbild adekvāti. "To, ka iznākums būs pārsteidzoši labs, es sapratu brīdī, kad meita atnesa fotoalbumu un viņš visus savus mazbērnus, tuviniekus sauca vārdā," atceras reanimatologs.

13. janvārī tiek izņemti centrālās vēnas un urīnpūšļa katetri, atcelti antimikrobiskie līdzekļi. Tālākai rehabilitācijai A. Freimani pārved uz Infekciju nodaļu, jo tur ir atsevišķa, mazliet nomaļa palāta, nav intensīvas pacientu plūsmas. Pacients sāk treniņus staigāšanā.

"Notikumu komentēšanu varu sākt tikai no 13. janvāra. Pirms tam atceros, ka biju darbā un - viss," Freimaņa kungs palātā smaida un izskatās mazliet samulsis. Grūti noticēt, ko visu stāsta - vispirms jau par klīnisko nāvi. Nekāda koridora ar gaismu galā nav bijis. Tāpat arī neticas par lauztajām ribām un krūškurvi, kas jau paspējuši saaugt. Meita Agnese arī brīnās, ka tētis neatceras, kā rādījis ar zīmēm, lai stūrē to gultu no slimnīcas ārā, - grib braukt uz mājām. Guļot Reanimācijas nodaļā, parunāt viņš nav varējis - tuvinieki lasījuši pēc lūpu kustībām, žestiem. Kad nācis pie samaņas, māsai prasījis pīpēt. Sūdzējies par sanitārēm, ka tās viņu grozot kā malkas pagali. "Tētis vēlāk teica - es visu tik skaidri teicu, tikai jūs nevarējāt saprast," Agnese smaida. Kopīgiem spēkiem - ar cilāšanu, aprūpi, griķu spilventiņiem un Reanimācijas nodaļas gultas speciālo matraci - pacients pasargāts arī no izgulējumiem.

A. Freimanis raksturos paš sa jū tu - ir labi, tikai visi muskuļi sāp. Nevar pats paiet, jāizmanto "staigulis". Ierobežotas kustības labajā potītes locītavā - pēdu nevar paliekt uz augšu. Viņš spriež, ka tas varētu izrādīties traucēklis automobiļa vadīšanā. Ar apciemot atnākušajiem darbabiedriem joko, pārspriež jaunākos notikumus, kādam mājiniekam atgādina, kur stāv mobilā tālruņa lādētājs. Un 20. janvārī dodas uz mājām atgūt spēkus, lai slimnīcā atgrieztos vien uz rehabilitācijas procedūrām.

Dr. Alfrēds Lībiņš: “Šis bija gadījums, kad visi ar lielu entuziasmu darbojās no pirmajiem mirkļiem. Pirms pāris gadiem, kad Liepājā nebija angiogrāfijas, viņš būtu zaudēts” Dr. Alfrēds Lībiņš: “Šis bija gadījums, kad visi ar lielu entuziasmu darbojās no pirmajiem mirkļiem. Pirms pāris gadiem, kad Liepājā nebija angiogrāfijas, viņš būtu zaudēts”
Dr. Alfrēds Lībiņš: “Šis bija gadījums, kad visi ar lielu entuziasmu darbojās no pirmajiem mirkļiem. Pirms pāris gadiem, kad Liepājā nebija angiogrāfijas, viņš būtu zaudēts”

Liepājas reģionālās slimnīcas logopēde BAIBA TRINĪTE atzīst - neatradu nekādas novirzes runāšanā, sapratnē, domāšanā. Ir saglabājusies viena no augstākajām valodas spējām - adekvāti jokot un saprast jokus. Humors ir labs valodas saglabātības indikators. Citi pēc traumām vairs jokot nespēj.

 "Saprotu, ka viss smagums vēl ir priekšā. Bet nu vismaz varu pasmaidīt, beidzot es kā dzīvs cilvēks varu pateikt - lielākie paldies un pateicības vārdi ārstiem, māsiņām, visiem, visiem," saka A. Freimaņa sieva Juta, taču asaras acīs ir grūti valdīt jo­projām. "To pašā sākumā dakteris Krastiņš man teica: tu nevari iet pie viņa. Tu visu laiku raudi. Bet jāiet ar labām domām, ka viss būs kārtībā. Cik nu bija tie labie spēki, ar tiem visiem gājām. Lai arī neesmu ticīga, bet arī mazticīga neesmu. Es pateicos, ka esam tik tālu, cik esam."

Diskusija: secinājumi un mācības

Dr. I. Tihomirova: Iedzīvotāju apmācība un pirmās palīdzības iemaņu līmenis ir ļoti nopietna problēma. Ja cilvēks pirms desmit gadiem ieguvis autovadītāja apliecību, pirms tās saņemšanas piedaloties divās trīs medicīniskās apmācības nodarbībās, - viņš visu ir aizmirsis jau pēc pusgada. Svarīgi ir mēģināt cilvēku glābt, masēt sirdi kaut vai neprofesionāli, kaut vai ar lauztām ribām - tā ir situācija, kad zaudēt vairs nav ko, par katru cenu ir svarīgi uzturēt minimālu asinsplūsmu smadzenēm, līdz ierodas mediķi. Atjaunot sirdsdarbību nav problēmu, taču smadzenes pēc piecām sešām minūtēm vairs nedarbojas, vairs nav cilvēka kā sociālas būtnes, personības, ja arī izdodas atdzīvināt. Tā ir arī ētiska problēma klīniskās nāves gadījumā - vai sākt un cik ilgi turpināt reanimācijas pasākumus.

Dr. A. Lībiņš: Tā bija ļoti labvēlīga laika un apstākļu sakritība - citā gadījumā paietu laiks, lai vispār tiktu līdz palīdzībai, lai savāktu nepieciešamos speciālistus. Dr. I. Tihomirova brīnišķīgi bija tikusi galā, nodrošinot dzīvībai svarīgas funkcijas. Pie manis pacients nonāca ar asins plūsmu galvas smadzenēs tuvu normālai. Pacienta tuvinieki bija ļoti adekvāti, pretimnākoši, kas ir reti redzams. Emocionāli atbalstīja pacientu, runājās pat ar bezsamaņā gulošu, izkopa viņu. 90 procentos šādu gadījumu mēs pacientu kā cilvēku zaudējam. Šis bija gadījums, kad visi ar lielu entuziasmu darbojās no pirmajiem mirkļiem. Esmu ļoti lepns, ka mēs izglābām dzīvību ar lielām cerībām uz atjaunotām sociālām funkcijām. Pirms pāris gadiem, kad Liepājā nebija angiogrāfijas, viņš būtu zaudēts.

Dr. Irina Tihomirova: “Tā ir arī ētiska problēma klīniskās nāves gadījumā – vai sākt un cik ilgi turpināt reanimācijas pasākumus” Dr. Irina Tihomirova: “Tā ir arī ētiska problēma klīniskās nāves gadījumā – vai sākt un cik ilgi turpināt reanimācijas pasākumus”
Dr. Irina Tihomirova: “Tā ir arī ētiska problēma klīniskās nāves gadījumā – vai sākt un cik ilgi turpināt reanimācijas pasākumus”

B. Trinīte: Tas ir smadzeņu fenomens - par to darbību, procesiem ir tik daudz rakstīts kopš Hipokrata laikiem, bet nekur tālu neesam tikuši. Ir daudz kas uzzināts, bet stāsts arvien ir par to pašu. Šī nav joma, kur var izdarīt viennozīmīgus secinājumus - ja tagad ir tā un tā, tālāk būs tā un tā. Tā nav. Ir vadlīnijas, bet katrs gadījums ir individuāls. Runājot par smadzeņu darbību, nevar runāt absolūtās kategorijās "balts", "melns", "jā", "nē". Citam tādos pašos apstākļos un situācijā rezultāts var būt citāds. Tāpat svarīgi, kas ar cilvēku notiek klīniskās nāves minūtēs, - vai viņš ir viens pats ar sevi, bet varbūt apkārt ir cilvēki, kas neļauj smadzenēm "aizmigt", neļauj nomirt.

Es šo gadījumu nesauktu par brīnumu, tā ir laimīga apstākļu sakritība un augstas mediķu profesionalitātes demonstrācija. Šādi gadījumi dod cerību, bet nedod garantiju. Tas ir labs precedents, ko būtu vērts pētīt ar zinātnisku pieeju - kāpēc un kā kritiskā brīdī smadzenes aktivizē rezerves. Ir taču zināms, ka ikdienā tiek izmantota ļoti neliela smadzeņu funkcionālā potenciāla daļa.

Dr. I Krastiņš: Šādu pacientu nav pārāk daudz, bet šis ir gadījums, kad varam filozofiski runāt, cik izmaksā vesels cilvēks, cik vispār maksā dzīvs cilvēks. Bruņotiem spēkiem ir savi aprēķini, ko maksāt kritušo tuviniekiem, ekonomistiem savi aprēķini, cik viens darbspējīgs cilvēks var iedot no IKP procenta. No vienas puses, nedrīkst mērot cilvēku mantiski fiskālās kategorijās. No otras puses, šādi gadījumi ir laba ilustrācija, cik dārga ir medicīna.

Viena no sakritībām - pacientu var laikus atvest uz slimnīcu, kur ir šādas tehniskās iespējas, kur uz vietas ir invazīvais kardiologs. Ideālā variantā būtu jābūt trim tādiem kā dr. A. Lībiņš, kas dežurē 24 stundas septiņas dienas nedēļā. Tas ir ļoti dārgi.

Vēl kāda nianse - reģionālā slimnīcā pacientu aprite ir lēnāka, te var atļauties pacientam veltīt nepārprotami lielāku uzmanības apjomu. Rīgas klīniskajās universitātes slimnīcās ir lielāka pieredze, plašākas tehniskās iespējas, bet straujāka pacientu plūsma. Reizēm grūti sabalansēt, kas pacientam konkrētajā gadījumā ir svarīgāk. Ne vienmēr nepieciešamas augstākās tehnoloģijas, citreiz izšķirīgas ir vēl divas vai četras rokas, kas var palīdzēt aprūpē. Tāpēc svarīgi, lai tuvinieki nebūtu noguruši, zaudējuši spēkus tajā saspringtajā gaidīšanas periodā, kad neko nevar darīt. Un tajā brīdī, kad tas ir pacientam svarīgi, viņi varētu palīdzēt, jo tad man sāk pietrūkt cilvēku. Tā ir pretruna - tuvinieki grib aktīvi kaut ko darīt, bet, kad pienāk rīkošanās brīdis, no gaidīšanas ir "izdeguši" un noguruši. Ārstam ir labāk, ja ir izglītoti, stabili pacienti un viņu tuvinieki.

Tieši šādi gadījumi ir tie, kuru dēļ ir vērts strādāt. Katra pacienta nāvi nevar emocionāli pārdzīvot, tad ir jāsajūk prātā. Tāpēc svarīgi, ja gadā ir daži šādi gadījumi, kurus pēc tam dežūrās atceras, aprunājas savā starpā - to pacientu es satiku pilsētā, tas ir redzējis to. Vajag labi padarīta darba apziņu, vajag gandarījumu. Šādi gadījumi to sniedz.

Foto: Ilze Vainovska, Dainis Ģelzis, Kursas Laiks

 

 

Raksts žurnālā