Ārsta un pacienta savstarpējās attiecības ir tik sarežģītas, ka grūti tām nosaukt kaut ko līdzīgu – tā reiz rakstīja profesors Ilmārs Lazovskis. Vēl sarežģītākas šīs attiecības padara pacienta piederīgie, kas ne vienmēr ir empātiski līdzās pacientam, bet mēģina nostāties starp pacientu un ārstu. Svarīgākā tad ir saruna. Vārdi. Piedāvājam astoņas praksē nebūt ne retas situācijas.
Situācijas komentē
GUNTA ANCĀNE, RSU asoc. prof., RSU Psihosomatiskās medicīnas un psihoterapijas klīnikasun katedras vadītāja
JĀZEPS BAŠKO, Dr. med., Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Torakālās ķirurģijas centra vadītājs
MARIKA GRŪTUPA, dr., Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Hematoonkoloģijas nodaļas ārste
1. situācija. Piederīgie dusmojas par sliktām ziņām
Slimnieka tuviniekiem jāpaziņo par sliktu slimības prognozi vai nāvi. Tuvinieki ir dusmīgi, aizvainoti, izsaka replikas par ārstu nepaveikto. Kā reaģēt?
Dr. Marika Grūtupa : Tā kā esmu bērnu ārste, tad vecāki slimības diagnozi uzzina pirms bērna. Mans viedoklis: runājot par prognozi (arī tad, ja tā slikta), pacientiem un tuviniekiem jāsaka taisnība. Lai cik grūti tas būtu. Tāpat nevajadzētu noliegt, ja mediķu darbā bijušas nepilnības vai kļūdas. Taču visbiežāk cilvēku dusmas ir normāla reakcija uz sliktām ziņām. Parasti šādos gadījumos saku: "Ļoti labi saprotu jūsu reakciju, dusmas un izmisumu." Gatavas frāzes piedāvāt nevaru, jo situācija nav pilnībā nesāpīga arī ārstam. Dažreiz slimība progresē ļoti pakāpeniski un jau ilgstoši zinām, ka prognoze nebūs laba, tad arī tuvinieki var sagatavoties. Taču mēdz būt, ka slimība attīstās ļoti strauji. Šādos gadījumos ārstam tas jāpasaka ātrāk, un tad arī izklausās skarbāk un nežēlīgāk. Tomēr, lai cik sliktas būtu ziņas, pacienta tuviniekiem vienmēr sakām arī to, ka līdz pēdējam darīsim visu iespējamo, lai viņu mīļajam cilvēkam palīdzētu.
Dr. med. Jāzeps Baško : Kad var rasties piederīgo pārmetumi? Ja tuvinieks nav informēts par piederīgā slimības gaitu, par to, kādas komplikācijas var rasties. Protams, reizēm ārsts izdara visu iespējamo, bet tikpat var notikt iepriekš grūti prognozējamais.
Reizēm dusmas mēdz būt neadekvātas. Piemēram, dakteris vai māsiņa aizņemti un pacientam jāpagaida. Tomēr reizēm neapmierinātībai ir iemesls. Iespējams, lielās slodzes dēļ ārsts vai māsa patiešām nav laikus piegājuši pie pacienta un ir ko būtisku palaiduši garām. Dažkārt nodaļā reizē ir trīs četri smagi operēti slimnieki un viens no viņiem nav sakopts līdz galam. Taču kopsaucēju var atrast allaž. Vienkārši nepieciešama mierīga saruna. Galvenais - no tās neizvairīties. Tiesa, arī pacientam un viņa tuviniekiem jāsaprot, ka ārsta laiks, ko viņš var veltīt katram pacientam, ir limitēts. Reizēm sarunās pie pacienta gultas pavadu četrdesmit minūtes, bet viņš apvainojas par to, ka neveltu viņam pietiekami daudz uzmanības...
Asoc. prof. Gunta Ancāne : Medicīnas darbiniekiem būtu ļoti daudz ko pārdomāt, lai pacientiem nodrošinātu vienu no medicīnas ētikas pamatprasībām - konfidencialitāti. Nevis mums jāsaka, bet mēs nedrīkstam teikt pacienta tuviniekiem visu, kas mums ienāk prātā. Vismazāk - par sliktām prognozēm un smagām diagnozēm. Ārsts vispirms veido terapeitiskas attiecības ar pacientu, viņam nav obligāti jārunā ar pacienta piederīgajiem. Uzzinājis diagnozi, pacients pats izšķiras, kuram par to teikt un kuram - ne. Mēs nezinām, ar kādām jūtām tuvinieks taujā par sava radinieka veselību. Vai viņš būtu priecīgs, ka pacients dzīvos, vai gluži pretēji... To zināt arī nav ār-sta uzdevums.
Tas ir absurds, kas notika padomju laikā, kad reizēm pacientu infantilizēja tiktāl, ka viņam par veselību neteica patiesību, bet teica to kādam citam. Varbūt starp šiem cilvēkiem valda nevis prieks, draudzība un mīlestība, bet naids, skaudība, kauns, vainas apziņa? Turklāt - kurš kādam devis tiesības otram aiz muguras interesēties par viņa veselību? Ja šāds piederīgais nāk kaut ko jautāt, ārstam ir visas tiesības atbildēt, ka viņš nesniegs ziņas bez pacienta piekrišanas.
Ar tuviniekiem ārstam iznāk kontaktēties tad, ja pacients ir komā, ja slimajam cilvēkam ir psihotiski traucējumi vai arī pacients ir mazs bērns.
Vienīgais, kas ārstam šādos gadījumos jāņem vērā, - lai teiktais būtu ar cieņu pret cilvēku, kuru viņš informē par tuvinieka smago veselības stāvokli. Tās ir elementāras lietas - mēs sarokojamies, nosaucam savu vārdu, pacienta nāves gadījumā - izsakām piederīgajiem līdzjūtību. Informācijai jābūt īsai, skaidrai, bez liekas nožēlas. Runājot ar piederīgajiem, svarīga kāda maza nianse - jo smagāka prognoze, jo augstāks ārsts pēc hierarhijas to paziņo. Neiedomājami, ka tas varētu būt rezidents. Tam jābūt ārstējošajam ārstam, nodaļas vadītājam vai centra vadītājam. Tā ir cieņas izpausme bez vārdiem.
Ja pacients atrodas ļoti smagā, ar dzīvību nesavienojamā stāvoklī, tuviniekiem jau brīdī, kad par to uzzina, var sākties sērošanas process, kura pirmā fāze ir dusmas. Te nu atkal: lai kādu vainotu vai izrādītu necieņu, ir vajadzīgi divi, viens, kas vaino, un otrs, kas gatavs justies vainīgs. Ja ārsts piederīgo teikto neuzņems personīgi un nesāks taisnoties, konflikts, visticamāk, nemaz nesāksies. Tāpēc pareizāk izteikt pacienta tuviniekiem cerību, ka viņiem pietiks spēks un izturības smago situāciju pārvarēt, kā arī - norādīt, ko tuvinieki var darīt sava smagi slimā radinieka labā - sagādāt kādus produktus, atvest segu, pieiet pie viņa, samīļot vai arī uzkavēties slimnīcā un dažas stundas pagaidīt.
2. situācija. Par iejaukšanos ārstēšanas procesā
Piederīgie zvana vakaros, brīvdienās, nāk runāties ne tikai konsultācijas laikā, bet tver aiz halāta un pie rokas, sastopot gaitenī... Mēģina atrast un piedāvāt alternatīvas ārstēšanas metodes. Izturas ļoti emocionāli pie pacienta gultas. Kā rīkoties?
Dr. Marika Grūtupa : Bērnu slimnīcā mums ļoti reti izdodas ievērot konsultāciju un sarunu laikus. Pie bērniem gandrīz nepārtraukti ir kāds no tuviniekiem, līdz ar to viņi ārstu var notvert visu laiku.
Situācijās, kad piederīgie piedāvā alternatīvas ārstēšanas metodes, vienmēr uzsveram, ka strādājam pēc metodēm, ko piedāvā ar pierādījumiem pamatota medicīna. Līdz ar to tuviniekiem jāizvēlas: ārstēt savu bērnu pie mums vai izmantot alternatīvu terapiju. Cenšamies nodalīt klasisko medicīnu no alternatīvās, jo nekad nevar zināt, kā klasiskās ķīmijterapijas un staru terapijas metodes mijiedarbosies ar dažādiem tautas dziedniecības līdzekļiem. Protams, gadās situācijas, kad pacienti bez ārsta piekrišanas par spīti mediķu lūgumiem vai stingriem ieteikumiem lietojuši arī alternatīvos ārstniecības līdzekļus. Tāda rīcība diemžēl ārstēšanas procesu sarežģī. Agrāk vai vēlāk tas nāk gaismā. Piemēram, pēkšņi parādās neskaidras izmaiņas aknu provēs.
Nespēja noticēt tuvinieka smagajai diagnozei ir normāla reakcija, cilvēki meklē vēl kādu konsultēšanās iespēju ārpus šīs slimnīcas un citreiz arī ārpus valsts. Mēs to neliedzam. Īpaši tad, ja pacients vēl ir salīdzinoši labā veselības stāvoklī, kad jebkuram būtu grūti noticēt, ka viņa bērnam ir smaga, ar ļoti nopietnu prognozi saistīta slimība. Tajā pašā laikā ļoti daudz runājam arī par to, ka, ilgstoši šauboties par diagnozi, novilcinot ārstēšanu, var stipri pasliktināt ārstēšanas iznākumu. Tās ir sarunas, sarunas un vēlreiz sarunas.
Dr. med. Jāzeps Baško : Iespējams, ārsts pie pacienta vēl nav bijis, toties piederīgais ar viņu runājies, izstāstījis ko būtisku, kas var noderēt ārstēšanas gaitā. Citreiz brīdī, kad aizeju, pacientam kāds simptoms pārgājis, viņš par to jau aizmirsis, bet piederīgais mani ir brīdinājis. Tāpēc noteikti vajag ieklausīties. Tiesa, labāk, ja tas notiek konsultāciju laikā, nevis tuvinieks atskrien, kad viņam ir laiks, un klūp man virsū.
Dažreiz gadās arī visai prozaiskas situācijas. Slimnieks pēc operācijas guļ šļaugans, hemoglobīna līmenis normas robežās, bet ir vājums, zems asinsspiediens. Izrādās - viņš pieradis dienā izdzert četras krūzītes kafijas, katrai no tam klāt liekot piecas tējkarotes cukura. Bet pēc operācijas nav dzēris nevienu. Ja pacients par saviem ieradumiem nepastāsta pats, labi, ja to izdara kāds no tuviniekiem.
Mums visiem ir bailes no nezināmā, sāpēm. Daži piederīgie, nedomājot par to, kur tobrīd atrodas, sāk emocionāli runāt par perspektīvām. Es nevaru tumšo mākoni atklāt pie slimnieka gultas, bet piederīgais to nesaprot un pēc tam pārmet, ka es par kaut ko neesmu viņu informējis. Tāpēc šādos gadījumos parasti saku: "Parunāsimies vēlāk." Ja piederīgo izturēšanās rada panikas situāciju, arī pacients, protams, sāk uztraukties.
Asoc. prof. Gunta Ancāne : Ja piederīgie tver ārstu aiz rokas gaitenī, tā ir nepieklājīga izturēšanās pret ārstu, un tas, vai viņš to pieļauj vai ne, atkarīgs no daktera pašcieņas. Ubagošana ir agresīva lieta. Ir cilvēki, kurus šāda uzvedība paralizē, kuri jūtas vainīgi, ja viņi ubagam kaut ko neiedod un citādi neprot tikt vaļā. Un ir cilvēki, kuru pašcieņa ļauj pateikt dažus vārdus: "Tā attiecības neveidojas, tā pret mani neizturieties!"
Ja ārsts strādā pēc zinātniskas medicīnas principiem un redz, ka tā var palīdzēt, tad, protams, jebkura iejaukšanās no malas rūpīgi jāpārdomā. Taču ir slimības, kad zinātniski pierādītā medicīna nemaz tik varoša nav. Svarīgākais, lai izvēlētā ārstēšanas metode palīdz pacientam justies labāk, atvieglo ciešanas, uzlabo emocionālo un fizisko stāvokli. Sens latīņu teiciens vēsta: slimnieku labums ir augstākais likums.
3. situācija. Pacients nevēlas, ka tuvinieki uzzina diagnozi
Pacients negrib, lai tuvinieki uzzinātu patiesību par viņa slimības slikto prognozi, bet tuvinieki mēģina izdibināt. Vai ārstam jāmēģina pārliecināt pacientu, ka tuviniekiem būtu labi zināt patiesību, jo tas viņam nodrošinātu atbalsta sistēmu?
Asoc. prof. Gunta Ancāne : Ar kādām tiesībām ārsts var noniecināt slima cilvēka vēlēšanos?! Ja tuvinieki nezina pacienta diagnozi, tad tam ir iemesls. Tātad pacientam viņi nemaz nav tik jauki cilvēki. Un ārstam tas obligāti jārespektē. Ja pacients nevēlas, ka viņa diagnozi zina tuvinieki, tad pirmais, kas sniedz emocionālu atbalstu šim cilvēkam, ir ārsts. Un to viņš dara, cienot pacienta vēlmes. Ja ārstam ir lielummānija, ja viņš izliksies, ka zina labāk, kas pacientam vajadzīgs, tad sabiedrība viņu nemīlēs un nerespektēs.
Tāpat ārstam jāņem vērā, ka kāds no pacienta piederīgajiem var strādāt slimnīcā. Šādos gadījumos ar konfidencialitātes ievērošanu jābūt īpaši uzmanīgam.
Dr. Marika Grūtupa : Par šo situāciju man ir tikai teorētisks viedoklis, jo mums jau viss notiek otrādi. Manuprāt, ārstam jācenšas pārliecināt pacientu, lai viņš izstāsta tuviniekiem patiesību, jo beigu posmā slimniekam viennozīmīgi būs daudz vieglāk, ja viņš kādam varēs godīgi izteikt savas raizes un sāpes. Varbūt ne vienmēr tie ir radinieki vai tuvinieki, kam tas izstāstāms, jo attiecības ģimenēs mēdz būt dažādas. Tādā gadījumā jārunā ar pacientu par to, vai ir kāda cita persona, kam viņš būtu ar mieru uzticēt savu diagnozi, jo gan fizisks, gan emocionāls atbalsts ir nenovērtējams. Bet izpaust diagnozi bez pacienta piekrišanas - nē, to mēs nedrīkstam.
4. situācija. Piederīgie lūdz noklusēt diagnozi
Lai psiholoģiski nesagrautu slimnieku, piederīgie lūdz, lai noklusē patieso diagnozi. Bail, ka pacients morāli neizturēs, bet, nezinot slimības patieso iemeslu, iespējams, uztrauksies mazāk.
Asoc. prof. Gunta Ancāne : Tuvinieki tā nedrīkst darīt. Tas ir pret medicīnas ētiku. Ja ārstam ir kādi apsvērumi, kāpēc daļu informācijas viņš pacientam nevēlas sniegt, tas ir citādi. Bet, ja piederīgie lūdz... Tad tā vairs nav cieņpilna terapeitiska izturēšanās. Noslēpumi jau vispār cilvēkiem neko labu nedod. Labu dod kontakts ar realitāti. Īpaši medicīnā.
Dr. Marika Grūtupa : Saskaņā ar likumu bērnam no četrpadsmit gadu vecuma jābūt informētam par savu diagnozi un jāpiekrīt ārstēšanai. Jautājums: kādā veidā cilvēkbērnam paskaidrot par viņa slimību? Tā ir liela māksla: izdarīt to atbilstīgi bērna vecumam. Ļoti bieži arī desmit gados bērni ir pietiekami attīstīti, lai spētu saprast būtiskāko par savu slimību. Viņi grib zināt, kāpēc tik ilgi jāārstējas, kāpēc tas norisinās tik smagi. Manuprāt, bez izpratnes par savu diagnozi bērnam ārkārtīgi grūti izturēt visu, kas viņam ārstēšanās laikā jāpārcieš. Slimniekam līdz ar to pietrūkst motivācijas. Bet tā, protams, nav viena saruna. Reizēm vecāki ļoti nevēlas, lai viņu bērnam pateiktu diagnozi. Tas ļoti sarežģī ārsta komunikāciju ar pacientu. Tad vecāki uztraucas, ka tikai kāds no personāla neieiet palātā bez viņu klātbūtnes. Reizēm ārstam kaut kas pat jāmelo, jo viņš vienkārši nevar izstāstīt, kāpēc mazajam jādzer zāles, kāpēc jāveic dažādi izmeklējumi.
Protams, saruna ar bērnu par diagnozi atkarīga no viņa vecuma. Ārstēšanas sākumposmā, kad ir labas izredzes pilnīgai izārstēšanai, ārstam nav jāstāsta, ka no šīs slimības var nomirt. Bērni nav jābiedē. Bet tad, ja ar ārstēšanu tik labi neveicas un pacients ārstējies jau ilgi, mums ar viņu jārunā arī par to smago beigu posmu. Un tur gan ņemam talkā psihoterapeitu, mums ir arī laba sadarbība ar paliatīvās aprūpes dienestu. Tas ir kopīgs, filigrāns darbs. Lai bērnam beigās nebūtu bail, viņam jābūt sagatavotam. Taču bērni ir pārsteidzoši gudri. Mēs viņus nenovērtējam.
Ja vecāki ļoti strikti iestājas par diagnozes neizpaušanu, mēs to, protams, nedarām. Tad tas ir dziļš konflikts, kas ļoti apgrūtina ārstēšanu. Diemžēl mums bija situācija, ka visu laiku, kamēr bērns ārstējās Latvijā, ārsti pēc mātes stingra aizlieguma pusaudzim neteica viņa diagnozi. Es gan domāju, ka viņš to nojauta, jo bija gudrs puisis... Tad viņš aizbrauca ārstēties ārpus Latvijas, un tur ārsti pirmajā brīdī bija šokā par to, ka bērns tik ilgstoši var nezināt savu diagnozi. Arī tur mamma uzvedās tāpat kā šeit - strikti pieprasīja to neizpaust. Taču diemžēl notika recidīvi un vienā brīdī bija jāpasaka.
Domāju, ka situācijā, kad pacients nezina savu diagnozi, nav iespējamas arī labas attiecības starp slimnieku un viņa tuviniekiem. Bērni vēl vairāk nekā pieaugušie jūt attiecībās nepatiesumu. Domāju, ka šādā situācijā ieguvējs nav neviens. Tāpēc pacientam jāzina sava diagnoze. Lai cik sāpīgs sākums, pēc tam tas ir milzīgs solis uz priekšu.
Dr. med. Jāzeps Baško : Noklusēt pacientam viņa diagnozi ir diezgan grūti. Es noklusēšu, bet viņš aizies pie kāda cita, kas pateiks: "Tev ir vēzis." Kā šādā situācijā lai jūtas pacients? Reizēm ārstam diplomātiski vajag atbildēt tikai uz to jautājumu, ko pacients prasa, nevajag sacīt neko lieku. Bet pacientam uz saviem neskaidrajiem jautājumiem jāsaņem atbildes.
5. situācija. Vai jāveido personiskas attiecības?
Pacienta tuvinieki pēc ilgas slimības un ārstēšanas aicina ārstu uz pacienta bērēm. Vai ārstam tās jāapmeklē? Cik cieša draudzība jāveido ar pacienta tuviniekiem? Ko darīt, ja pacienta piederīgie aicina uz izrādēm, izstādēm vai koncertiem?
Asoc. prof. Gunta Ancāne : Ārstam nav jāiet uz pacientu bērēm. Ārsts ir tas, kurš ārstē dzīvus cilvēkus, nevis bērinieks, kas apbērē mirušos.
No personiskām attiecībām nav jādistancējas, tādas vienkārši nevajag veidot. Starp ārstu un pacientu ir terapeitiskas, nevis draudzīgas vai kāda cita veida attiecības. Saskaņā ar medicīnas ētikas rokasgrāmatu ārsts nemaz nedrīkst ārstēt savus radus un draugus. Tātad lielākā vērtība ir tā, ka pacients nav ār-sta draugs un radinieks.
Dr. Marika Grūtupa : Distancēties no bērniem ir sarežģītāk nekā no pieaugušajiem. Viņi tik ļoti aizrauj ar visiem saviem priekiem un bēdām... Cenšos ļoti neiedziļināties pacientu ģimenes problēmās, ja tās tiešā veidā neietekmē ārstēšanu. Es vienalga tās nevaru atrisināt. Ja sākšu tam visam dzīvot līdzi, centrā vairs nepaliks tas, ka man profesionāli jāatrisina pacienta slimības jautājums.
Ne vienā vien seminārā apspriesta tēma par bērēm, jo onkoloģijā bēres diemžēl pienāk biežāk nekā citās medicīnas nozarēs. Manuprāt, ārstam nevajag iet uz pacientu bērēm, jo - ja esi aizgājis uz viena slimnieka bērēm, jāiet arī uz otra un trešā pacienta bērēm. Bēres - tas nav vienkārši aiziet un nolikt ziedus. Tas ir ļoti smagi arī emocionāli. Tas ir izdegšanu un izsīkšanu veicinošs apstāklis. Es vairs vienalga nevaru tam cilvēkam palīdzēt. Arī ārstam jābūt savai privātajai dzīvei. Bet nekādā gadījumā nenosodu kolēģus, kas pieņem lēmumu, ka viņi ies. Iespējams, ārsts dziļi sirdī jūt, ka tieši uz šīm konkrētajām bērēm jāiet. Manuprāt, tas ir katra cilvēka individuāls lēmums.
Dr. med. Jāzeps Baško : Ja mani aicina uz pacienta bērēm, es eju. Bēres ir vajadzīgas. Tā ir grēksūdze, kad cilvēks pārdomā, ko viņš ir darījis pareizi, ko - nav. Tā ir dvēseles šķīstīšanās, kas nepieciešama, lai dzīvotu tālāk. Saprotams, visas bēres nevaru izstaigāt, bet uz diezgan daudzām esmu bijis.
Lielākā vai mazākā mērā pacients ārsta dzīvē ielaužas un pie dvēseles pieaug. Iespējams, attiecības ar viņu ārstam sniedz kādu jaunu atziņu, garīgi un emocionāli bagātina. No katra cilvēka varam ko iegūt - morālā, intelektuālā ziņā, varbūt saskarsme ar kādu pacientu un viņa tuviniekiem lieliski uzlabo ārsta garastāvokli. Māksliniece pēc ārstēšanās ielūdz uz savu mākslas izstādi? Kolosāli! Meitene dzied korī un uzaicina uz kora koncertu? Ļoti labi! Kāpēc ne?
Pilnu rakstu lasiet žurnāla Doctus septembra numurā.
Foto Inese Austruma
