Aploksnes kā savdabīgs postpadomju valstu veselības aprūpes sistēmu piedēklis būtu pētījuma vērtas. It kā traucē, it kā visiem liek justies neērti, bet šķirties no tām pavisam – arī žēl. Pacienti gatavi maksāt aploksnēs, bet nav gatavi maksāt legāli. Ārsti – kāpēc neņemt, ja dod? Un galu galā, kur skatās Temīda: kāpēc celtniekam ar deviņu klašu izglītību par lamināta ieklāšanu maksā vairāk nekā ārstam par viņa veikumu? Arī valsts aploksnes ne īsti nosoda, ne akceptē. Un ne jau mēs tādi vienīgie, citviet vērojami vēl lielāki grāvēji. Armēnijā, piemēram, valdība bija izkalkulējusi, ka iedzīvotāji uztur dakterus, tāpēc mierīgu sirdi mediķiem vairākus gadus neizmaksāja algas. Un tomēr. Ja godīgi, tad Valsts prezidenta vēlēšanas apliecināja, ka problēma pastāv.
Aploksnīšu patoģenēze
Skaidrs, ka aploksnes nav diagnoze, bet simptoms. Skaidrs arī, ka valsts daudzu gadu garumā šo simptomu vieglprātīgi ignorējusi kaut pieejamās aptaujas signalizēja - problēma pastāv, turklāt ne maza.
2002. gadā Latvijas pacientu tiesību biroja (LPTB) aptauja vēsta, ka 54% pacientu veikuši neoficiālu maksājumu. Uzdodot specifiskāku jautājumu par maksājuma veidu, 63 procenti aptaujāto slimnīcas pacientu atzinuši, ka pateikušies brīvprātīgi, 26% to darījuši pēc mediķu mājiena saņemšanas un 11% teic, ka nauda no viņiem izspiesta. SKDS 2005. gadā veiktā aptauja, ko pasūtīja KNAB un Delna, situāciju ilustrē ar sekojošiem skaitļiem: problēmas risināšanai poliklīnikā vai slimnīcā 10,8% izmantojuši neoficiālus maksājumus vai dāvanu līdz pieciem latiem, 20,9% - maksājuši piecus latus vai lielāku summu.
Pirms astoņiem gadiem arī Doctus plaši rakstīja un diskutēja par Ārstu biedrības piedāvāto honorārlegalizēšanas modeli, kura pamatā bija Vācijas prakse. Tas paredzēja, ka profesori un nodaļu vadītāji slimnīcās var atvērt savu privātpraksi un ir tiesīgi ņemt par savu darbu honorāru, no tā nomaksājot valstij nodokli un norēķinoties ar slimnīcu par infrastruktūras un citu resursu izmantošanu. Astoņi gadi paskrējuši, bet aploksnīšu problēma dzīvāka par dzīvu. Interesanti pieskarties iemesliem, jo tie zināmā mērā ļauj prognozēt, vai šoreiz varam gaidīt kādas izmaiņas.
Pirmkārt, Neatkarīgās Latvijas laikā politiķi vairāk domājuši, kā ar lozungu par šķietamu bezmaksas medicīnu noturēt elektorātu (sak' neatņemsim taču tautai sociālisma iekarojumu - bezmaksas veselības aprūpi!), nevis kā izveidot uz ekonomiskiem kritērijiem balstītu sistēmu. Lielākā daļa veselības ministru, stājoties amatā, skaļi deklarējuši, ka jāpārskata veselības aprūpes pakalpojumu grozs. Naudas nav, bet kaut kādu grozu definēsim: pozitīvo, negatīvo? Taču nevienam no ministriem tā arī nav pieticis drosmes pateikt, ka naudas nepietiek. Līdzīgi, kā visi lieliski saprot, ka civilizētā pasaulē veselības aprūpei tiek atvēlēts aptuveni 7-9% (un ne jau velti šāds cipars!) no iekšzemes kopprodukta, kamēr mūsu valstī politiķi izmisīgi cenšas 4% iekšzemes kopprodukta deķīti vilkt uz visām pusēm, kaut skaidrs, ka visus plikumus piesegt tik un tā neizdosies.
Otrkārt, neadekvātais atalgojums mediķiem. Veselības centra 4 direktors MĀRIS RĒVALDS domā, ka šādi izpaužas sabiedrības dubultmorāle jeb divkosība, jo, nenovērtējot ārstu darbu, tā paredzējusi, ka mediķi paši šo jautājumu sakārtos.
Līdzīgās domās ir arī Dr. med. GUNTA ANCĀNE, Rīgas Stradiņa universitātes Psihosomatiskās medicīnas un psihoterapijas katedras vadītāja, Latvijas Psihoterapeitu asociācijas valdes locekle - patlaban sabiedrība izliekas, ka ārstam tiek adekvāti samaksāts par viņa darbu, savukārt ārsts izliekas, ka viņš ir ar mieru par šādu atalgojumu strādāt. Taču tas, ko medicīnas sistēma par 300 latu lielu algu var prasīt no mediķa, kā likums, nav tas, ko pacients no ārsta vēlas saņemt. Pacients no mediķa sagaida misionāra uzvedību, piesaucot Hipokrata zvērestu. Taču tajā nav minēts, ka ārstam jābūt misionāram. Tieši otrādi - rakstīts, ka ārsts ir cilvēks, kuram tiesības dzīvot bagātībā. Protams, ja viņš labi strādā. „Ar algu, ko valsts noteikusi ārstam, viņš var izdzīvot kā fiziska persona, bet ne kā profesionālis. Patiesībā viņš kā profesionālis ir paredzēts nomiršanai. Tiklīdz ārsts vairs nelasa jaunāko specializēto literatūru, viņš pārvēršas par feldšeri. Ir beidzot jāaprēķina, cik maksā stunda ārsta darba, ņemot vērā profesijas apguvei patērēto laiku, kas kā minimums ir desmit gadi, viņa garīgās slodzes intensitāti, atbildības pakāpi. Mūsu 16 neatkarības gados tas vēl nav izdarīts. Jo 76 santīmi par operāciju, ko nesen valsts laipni atvēlēja ārstam, ir nekas cits kā Pētera I aicinājums - pusķ eta svoloč sama sebja obespečivajet." (Lai šie draņķa gabali paši par sevi parūpējas! - krievu val.)
„Valstij zināmā mērā ir izdevīgi, ka pacienti maksā papildus. Zinot to, ka faktiskie ārstu ienākumi nav nemaz tik mazi, iespējams stiept jautājumu par labāku atalgojumu. Taču tā ir iedzīvotāju mānīšana, jo mēs maksājam trīskārši: ar sociālo nodokli, izmantojot privāto medicīnu un ar aploksni," papildina LPTB vadītāja LIENE ŠULCE.
Treškārt, daļa mediķu ir ieinteresēti aplokšņu sistēmā. L. Šulce domā, ka aploksnes daļai ārstu nodrošina pietiekami labus ienākumus. M. Rēvalds: „Kamēr šos ārstus neviens nopietni netramda, viņi pie aploksnēm turēsies."
Ceturtkārt, izskan viedoklis par dziļi iesakņojušos tradīciju dot aploksni, jo pacientiem ir svarīgi pateikt paldies ārstam. Jautājums - kāpēc pacientam būtu jābūt ārkārtīgi pateicīgam ārstam par palīdzību, kas patiesībā taču ir viņa darbs? Jā, īpašs, ar lielu atbildību un psiholoģisko slodzi, bet tomēr - darbs. Interesantu skaidrojumu sniedz G. Ancāne. Viņa domā, ka medicīnas sistēma patlaban ir agresīva pret pacientiem, kas izpaužas kā nerēķināšanās ar pacienta laiku, tiesībām utt. No otras puses, sabiedrība ar tādu pašu agresiju vēršas pret ārstiem, kas savukārt izpaužas mediķu nejēdzīgi zemajā atalgojumā. Aizvainojums un dusmas pret mediķiem šobrīd dominē ievērojamā sabiedrības daļā. Taču tajā brīdī, kad cilvēks sasirgst, pazūd viss virspusējais, arī dusmas uz medicīnas sistēmu. Paliek pašas būtiskākās un dziļākās jūtas, kas nepieciešamas, lai izveseļotos, - vēlme sastapt labu ārstu un viņam uzticēties. Taču, nonākot tiešā kontaktā ar konkrēto speciālistu, viņš saprot, ka nevar prasīt no medicīnas sistēmas, kuras veidošanā viņš piedalījies, ja ne citādi, tad ar savu klusēšanu akceptējot ārsta 300 latu algu, to labo, to iejūtīgo, to saprotošo un nekļūdīgo dakteri. Šajā brīdī pacientā ierunājas dažādas jūtas, bet pirmkārt - vainas izjūta par to, ko viņš, izrādīdams vienaldzīgu attieksmi pret ārsta darba novērtējumu, ir nodarījis. Lai nomāktu šo vainas izjūtu, pacients dod mediķim aploksni.
Ne jau šīs emocijas vien mudina uz tamlīdzīgu rīcību, nenoliedzami - arī pateicības jūtas, kurās ietilpst prieks par atgūto veselību.
Un vēl. Pacientam aploksnes došana ārstam ir nozīmīga arī tāpēc, ka šādi viņš apstiprina sev un pārējai pasaulei, ka veselība ir vērtība.
Legalizēt, nelegalizēt?
Plaši izvērstā diskusija sabiedrībā, ko iesākt ar neērtajām aploksnēm sadalījusi to divās daļās: aploksnīšu legalizēšanas atbalstītājos un tajos, kas apšauba šo ideju no ētiskā, ekonomiskā vai likumiskā aspekta.
Veselības ministrs VINETS VELDRE sākotnēji aktīvi aizstāvēja ideju par aplokšņu legalizēšanu. „Man ir svarīgi noturēt un piesaistīt ārstus - lai vinnētu ilgtermiņā. Nedomāju, ka ļoti tuvredzīgi, glupi būtu teikt, ka ārsti nedrīkst pieņemt pateicības: ne ziedus, ne medus burkas, ne naudu. Tā kā sevišķi jūtīga tēma ir nauda, tad to vajadzētu uzskaitīt un no noteiktas summas maksāt nodokļus." Veselības ministrijas darba grupas jūlija priekšlikumi gan tik vienkāršotu pieeju neparedz.
Pašlaik likumdošana nosaka, ka par papildu ienākumiem jānomaksā nodoklis. Savukārt dāvanas ar nodokli apliktas netiek; ja to kopsumma naudas izteiksmē pārsniedz četrkāršu neapliekamo minimumu (pērn 1 536 latus, šogad 2 400 latus), jāiesniedz deklarācija, kurā tas jānorāda. Lai iekļautu neoficiālos maksājumus likumiskā rāmī, izvērtušās plašas diskusijas: kas īsti ir aploksne? Dāvana, papildu ieņēmumi vai kukulis? Interpretācijas ļoti plašas, sākot no „pacientam ir tiesības pateikties ārstam, kā viņš vēlas" līdz „..lūgtu neliekuļot un nesaukt desmitiem un simtiem latu par dāvanu. Dāvana ir zīmējums, omītes uzadītas zeķes. Nauda ir samaksa par drošumu operācijas laikā, par kvalitāti, par ātrāku pakalpojuma pieejamību."*
L. Šulce: „Mana pieredze, uzklausot pacientu zvanus, liecina, ka pārsvarā tiek maksāts pirms manipulācijas, pirms operācijas. Lai rezultāts un attieksme būtu labāka. Ar aploksnēm lielākoties pērkam pakalpojumu, nevis sakām paldies. Taču es pacientiem saku, ka aploksnes došana ne vienmēr garantē labāku attieksmi. Ir ārsti, kuri izdarīs labi savu darbu arī bez aploksnes."
M. Rēvalds: „Es aploksnēs ielikto naudu negribu dēvēt par ārsta honorāru, jo tas ir legāls autoratlīdzības mehānisms, kad tiek samaksāts nodoklis. Šajā gadījumā runa ir par papildu samaksu. Šīs situācijas pretpols - tas, ko realizē dakteri izspiedēji. Bieži vien augsti kvalificēti ārsti no valsts slimnīcām tiešā vai netiešā veidā pacientam liek noprast, cik lielu summu sagaida par operāciju vai kādu citu medicīnisku manipulāciju. Tiek gaidīti arī maksājumi par to, ka tiek apieta rinda uz operāciju. Tiesa, ir arī tāda ārstu kategorija (pārsvarā vecākās paaudzes pārstāvji), kas no slimniekiem nekad nepieņem naudu vai jebkādu cita veida pateicību, jo savu profesiju uztver kā misiju un ir laimīgi, ja kādam var palīdzēt. Taču viņi pamazām izmirst. Ir vēl viena daļa ārstu, kas neņem no pacientiem naudu aploksnēs, jo ir atrasts veids, kā legāli saņemt adekvātu samaksu par ārstēšanu." Viņš stāsta, ka privātā veselības sabiedrībā tiek slēgts sadarbības līgumu ar ārstu vai viņam piederošu ārstniecības uzņēmumu, kur abas puses vienojas par savām tiesībām, pienākumiem un kopīgo ienākumu sadali. „Mēs nenosakām cietas algas, bet - jo vairāk strādājam, jo vairāk saņemam. Gan es, gan ārsti, varam gulēt mierīgi. Neviens nav neko ne nozadzis, ne atņēmis, ienākumi legāli, par tiem ir nomaksāti nodokļi. Šo apmaksas sistēmu ieviesām vairākus gadus. Atklāti sakot, nebija viegli, jo daļa ārstu gribēja saņemt pateicību aploksnēs. Šā iemesla dēļ mūsu ceļi šķīrās, jo es nevaru palīdzēt tiem, kuri vēlas saņemt melnos jeb nelegālos ienākumus."
Maksas cenrāži nav nekāds jauninājums arī valsts un pašvaldību slimnīcās. Ja pacients negrib rindas kārtībā ar nosūtījumu iet pie jebkura speciālista, viņš var slimnīcas kasē samaksāt atbilstoši cenrādim un doties uz konsultāciju pie profesora. Līdzīgi ir arī ar operāciju vai manipulāciju. No slimnīcas kasē saņemtās naudas tiek nomaksāti nodokļi, zināma daļa paliek slimnīcai, daļu saņem mediķu komanda, kas bijusi saistīta ar maksas pakalpojuma veikšanu.
L. Šulce norāda, ka vienkāršotā aplokšņu legalizēšanas shēma, kāda publiski izskanējusi - uzskaitiet, nomaksājiet tik nodokli no aploksnes un dzīvojiet mierīgi - nerisina problēmu. Pacientam netop skaidrs, cik maksā manipulācija, cik ārsta darbs. No otras puses, ja nosaka honorāra griestus, tad tas kļūst par brīvprātīgi obligātu pasākumu. Tad to nevajadzētu saukt par pateicību, bet runāt par privātās medicīnas īpatsvara palielināšanu vai par līdzmaksājumu. „Ir vēl kāda bīstamība, ja valsts pasaka jā aplokšņu legalizēšanai. Tas mudinās ārstus pieņemt un prasīt pateicību. Tāpat rosinās citus uz līdzīgu precedentu. Kāpēc gan citu profesiju pārstāvji nevarētu pieņemt pateicības naudā - tās tik jāuzskaita un jānomaksā nodoklis!"
LPTB eksperte pašreiz izveidojošos situāciju raksturo kā traģikomisku. Agrāk daļa sūdzību bijusi par ārstu neizrakstītiem čekiem. LPTB viņiem ieteikts zvanīt uz Valsts Ieņēmumu dienestu (VID). Pacienti pēcāk atstāstījuši, ka VID speciālisti tik plātījuši rokas: nevarot palīdzēt. „Smieklīgi, ka tagad VID cenšas glābt savu ādu un aicina ārstus deklarēt aploksnes. Te jau nav runa par godīgumu, bet par loģiskumu. Ja ilgstošā laika periodā ir saņemtas aploksnes, nauda tērēta, kā to uzskaitīt? Apbrīnoju tos dažus ārstus, kas to izdarījuši." Viņa domā, ka daļa diskusiju ir tukšas un neauglīgas. „Mums ir kāda liela problēma, kas patiesībā valstij un daļai ārstu ir izdevīga. Mēs to atstājam, tikai iepakojam citā papīrā. Saturs jau nemainās, tikai no ārpuses izskatīsies citādāk - skat, maksājam nodokļus. Tā ir vārdu spēle. Jo vairāk meklēju kādu juridisko pamatojumu, jo aizvien mazāk spēju to saskatīt."
Televīzijā un radio jūnijā uzsākta reklāmas kampaņa Izvēlies prestižo mediķa profesiju, vienlaikus paliek spēkā jautājums: kādā sistēmā valsts jauno mediķi iemet? L. Šulce: „Man grūti iedomāties sevi jaunā ārsta vietā. Kā ir ienākt vidē, kurā nepārtraukti trūkst līdzekļu, kur kolēģi ņem aploksnes? Tieši aplokšņu sistēma ļoti grauj ārsta prestižu." Viņa stāsta, ka, sarunājoties ar rezidentiem, bijusi pārsteigta, ka jaunajam ārstam netiek piedāvātas elementāras sociālās garantijas, piemēram, veselības apdrošināšana. G. Ancāne papildina: valsts jauno ārstu iekļauj sistēmā, kas viņam liek justies vainīgam. „Strādājot par valsts noteikto algu, viņš ir nekāds ģimenes loceklis, jo pārrodas mājās pārguris, turklāt - finansiāli nenovērtēts. Tāpēc jūtas vainīgs ģimenes priekšā. Savukārt, pieņemot aploksnes, ir vainas izjūta sabiedrības priekšā. Bet vai šāds, vainas izjūtas pārpludināts, cilvēks spēs labi darīt savu darbu?"
Risinājumi - „tā skarbi ar skalpeli pa augoni" vai vārdu butaforija?
V. Veldre uz jautājumu, kāpēc honorāru legalizācija izrādījusies tāda neiespējamā misija daudzu gadu garumā, neatbild: „Neesmu vēsturnieks, līdz ar to vēsturē neatgriežos. Piedāvāju risinājumu, pie kā cilvēki jau strādā vairākus mēnešus. Pieļauju, ka daudzi būs neapmierināti, ka mēs tā skarbi ar skalpeli pa augoni, taču domāju, ka šāds pasākumu komplekss nesīs rezultātu ilgtermiņā." Lūk, piedāvājuma pakete. Tā gan vēl ir diskusijām pakļauta, tāpēc korekciju diapazons visai plašs.
- Budžeta pieaugums medicīnas nozarei, ārstniecības personu algu straujāks palielinājums.
„Dažiem slinkākajiem ir vēlme, lai Veselības ministrija nosaka cieto algu katrai māsai un ārstam. Manā laikā tā nenotiks. Ir jāmaksā nevis par to, ka iet uz darbu, bet par to, ko izdara," tā V. Veldre. Uz iebildi, ka, samaksājot adekvātu atalgojumu, aploksnes kā pagātnes atavisms iespējams izmirtu, viņš atbild ar pretjautājumu: „Par cik paaugstināt? Maksāt desmit tūkstošus latu dienā kā nekustamo īpašumu mākleriem? Pasakiet, cik maksāt dienā vai mēnesī? Miljonu kā Keggi? Profesoram arī nav cietā alga. Jā, bāzes alga jāpieaudzē, bet jāmaksā par to, ko izdara. Un te nonākam pretrunā ar algu paaugstināšanu. Vai, liekot roku uz sirds, esat pārliecināti, ka, medmāsām paaugstinot dubultā algu, rupjības pret pacientu izzustu? Attieksme būtu citāda? Nez vai. Tad jāiet cits ceļš. Jāsāk samazināt nevis algas, bet vakances. Mans kredo: kāpēc algot piecus, labāk piecu algu maksāt trijiem. To var izšķirt slimnīcas valdes priekšsēdētājs. Nevis paklaigāt un cerēt, ka naudu iedos vēl. Mums ir jārunā ne tikai par algu paaugstināšanu, bet par garantijām, ko piedāvā veselības aprūpe." V. Veldre arī norāda, ka daudzviet slimnīcās un aģentūrās viņš saredz lieki uzaudzētu administratīvo aparātu.
Jādomā tomēr, ka adekvātais atalgojums arī turpmāk būs nopietns arguments dažādās polemikās. M. Rēvalds: „Pasaules ekonomiskā telpa katram darbam ir noteikusi savu cenu. Taču postsovjetiskajā telpā notiek pilnīgs vājprāts: santehniķi, automehāniķi, celtnieki saņem lielu algu, taču ārstiem netiek dota iespēja priecāties par sava darba augļiem. Kāpēc dāvanas vairs nav jādod ne juristiem, ne grāmatvežiem, ne auditoriem?! Tāpēc, ka viņi strādā par saprātīgu naudu."
- Pacientu tiešo maksājumu pārskatīšana, līdzmaksājumu pieaugums.
Valsts prioritāte, par ko tai jāsamaksā, ir bērni, pensionāri un pirmās grupas invalīdi. Debates - cik lielā mērā valstij jāsamaksā par citām atbrīvoto pacientu kategorijām? V. Veldre: „Bērniem līdz skolas vecumam veselības aprūpes pakalpojumus valsts sedz simts procentu apmērā, skolas vecumā - 30 vai 50 procentu apmērā. To lai izšķir speciālisti. Pensionāri arī dalāmi kategorijās: līdz 80 un pēc 80 gadiem. Vai valstij būtu jāsamaksā pilnībā par trūcīgajiem iedzīvotājiem? Domāju, ka nē." Uz jautājumu, kas par viņiem samaksās, ministrs aicina atcerēties par radinieku solidāro atbildību: „Kad mana vecāmamma bija dzīva, mēs ar brālēnu pirkām viņai zāles. Kur ir problēma?! Ko darīt, ja nav bērnu? Ir adoptētie bērni. Ja to nav, tad ir pašvaldība."
Veselības ministrs uzskata, ka būtu jāpārlūko jautājums arī par cilvēkiem, kuri devušies peļņā ārpus Latvijas, bet pamanās izmantot valsts apmaksātos veselības pakalpojumus dzimtenē. „Ja strādā Īrijā un maksā nodokļus šajā valstī, ar kādām tiesībām tad pretendē uz valsts apmaksāto veselības aprūpi Latvijā?"
V. Veldre turpina: „Ne katru dienu mēs ejam pie ģimenes ārsta. Par bērniem, veciem cilvēkiem un invalīdiem valstij, protams, jāsamaksā. Kā ir ar pārējiem? Bet tie pārējie aiziet pie jurista un par viena dokumenta saskaņošanu samaksā 25 latus, aiziet pie auto atslēdznieka un stundā maksā piecpadsmit latus. Kas svarīgāk - saremontēt mašīnu vai veselība?"
L. Šulce piekrīt, ka pakalpojumu cenu pieaugums medicīnā ir loģisks, taču viņa aicina diskutēt par maksimāli plašu iedzīvotāju grupu, kurām tiktu piešķirtas atlaides. „Satversme nosaka, ka valsts iedzīvotājiem nodrošina veselības aprūpes minimumu. Tas nenozīmē tikai neatliekamo medicīnisko palīdzību, bet arī ģimenes ārsta apmeklējumu un zināmu izmeklējumu kopumu." Viņa gan piebilst, ka laikā, kad līdzmaksājumi aug, derētu atcerēties par stingrāku pakalpojumu kvalitātes uzraudzību. „Pašlaik ir sajūta, ka veselības aprūpes sistēmā pietrūkst mehānisma, kas patiešām objektīvi kontrolētu mediķu darbu. Ārsti var ņemt aploksnes, var kļūdīties un viņiem par to īsti nekas nedraud. MADDEKI veic kontroli savu iespēju robežās, taču patiesībā ir pēdējā ārstu aizsardzības institūcija."
- Obligātās veselības apdrošināšanas popularizēšana un ieviešana.
Sarunā ar Doctus veselības ministrs stāsta, ka ministrijas ierēdņi jau ilgāku laiku strādā pie pakalpojumu groza pārskatīšanas, ka jāatrod atbilde uz jautājumu - kas būs valsts cietās garantijas, kad notiks pāreja uz obligāto veselības apdrošināšanu. V. Veldre: „Nebūtu pareizi, ka apdrošinātāji apmaksātu to pašu, ko valsts. Valsts nodrošina neatliekamo palīdzību, atsevišķas (bet ne visas) operācijas, ceļ slimnīcas, renovē, pērk iekārtas, rūpējas par izglītību un kompensē zāles. Un apmaksā medicīnas pakalpojumus noteiktām iedzīvotāju kategorijām. Jābeidz mānīties. Varam īstermiņā pasludināt populistiskus lozungus, ka medicīna ir par brīvu, bet ilgtermiņā neiegūstam neko. Tehnisko auto apskati izejam reizi gadā, civiltiesiskā apdrošināšana ir visām automašīnām, bet veselības apdrošināšana - tikai pusei iedzīvotāju. Kāpēc tā? Tas saucas - attieksme."
Interesanti, ka obligātā veselības apdrošināšana ir bijusi daudzu politiķu dienaskārtībā, taču neviens nav steidzies uzņemties iniciatīvu tās ieviešanā. Iemesli minēti dažādi: darba devēji nav gatavi papildus jau esošajam nodokļu slogam kaut ko maksāt. Klupšanas akmens ir arī apdrošināšanas izmaksu limiti. Problēma, kas ir izdevīga gan valsts pasūtītājiem, gan privātajiem apdrošinātājiem - neviens īsti nezina, cik tad medicīna maksā. No ārstiem izskanējis viedoklis, ka, lūkojot valsts cenrādi, ārzemju apdrošinātāji varētu lēkt uz vienas kājas. Piemērs. Konvencionālās apendektomijas izmaksas valsts cenrādī ir 75,50 lati, kamēr tepat Latvijā privātā klīnikā (nemaz nemeklējot ārzemju klīniku cenrāžus) šāda operācija maksā vidēji 220 latus. Speciālisti māk teikt, ka šādas operācijas materiālās izmaksas pēc auditētiem izdevumiem sastāda aptuveni 150-200 latus, nerēķinot personāla algas, amortizāciju utt. Tas nav jautājums, cik tad mediķi gribētu, lai pakalpojums maksā, eksistē tirgus noteiktās cenas.
- Publiskā - privātā partnerība.
Maksājumu var pieņemt par valsts neapmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu, ja ārstniecības persona reģistrējusi savu privātpraksi un noslēgusi līgumu ar ārstniecības iestādi par telpu un attiecīgā aprīkojuma nomu. Mediķa kabatā nonāktu līdz 60 procentiem no saņemtās summas, pārējais - slimnīcai. Tāpat maksu var pieprasīt par konkrēta mediķa izvēli. Maksājumi noris caur ārstniecības iestādes kasi.
„Ja ārsts strādā valsts vai pašvaldības slimnīcā, saņem honorāru, izmantojot slimnīcas telpas, iekārtas diagnozes uzstādīšanā, tad viņam VID jāreģistrējas kā individuālā darba veicējam un jāpiedāvā slimnīcas galvenajam ārstam sevi kā pakalpojuma veicēju. Ja slimnīcas galvenais ārsts ar viņu neslēdz līgumu, tad mediķim jādodas uz citu slimnīcu. Tālāk ārsts izvirza nevis honorāru, bet cenrādi. Maksā cilvēks pats, apdrošinātājs vai valsts. Ārsts reģistrē savus ienākumus un maksā nodokļus," skaidro V. Veldre.
L. Šulce norāda, ka šajā partnerībā jābūt skaidri novilktai robežai, kur beidzas valsts apmaksātā medicīna un kur sākas privātā, turklāt šai robežai jābūt saprotamai gan ārstiem, gan pacientiem. „Lai nav tā, ka pacients nāk ar vienu polisi, tad viens līdzeklis, ja privātā kārtā - tad uzliksim labāku marlīti. Nenovelkot striktu robežu, privātajam vienmēr kaut kas pielips no valsts un otrādi."
- Par valsts apmaksātu pakalpojumu pateicību naudas izteiksmē nav atļauts pieņemt. Konfektes, ziedus, dzērienu un citas lietas - lūdzu!
Ja tiek dots mājiens vai izspiesta nauda, tas ir kriminālpārkāpums. Veselības ministrijas darba grupas priekšlikumi paredz virzīt grozījumus Latvijas Administratīvo pārkāpumu Kodeksā, kas 2005. gadā iestrēga Saeimā. Šie grozījumi ļautu mediķus sodīt (no 100 līdz pat 500 latiem par atkārtotu pārkāpumu) ne tikai par naudas pieprasīšanu, bet arī par naudas izteiksmē sniegtu pateicību pieņemšanu.
- Nodokļu atlaides vai brīvdienas ārstiem.
Veselības ministrs nācis klajā ar ierosinājumu: varbūt iespējams izdarīt izņēmumu un no ārstiem neiekasēt ienākuma nodokli pilnā apmērā, kas pašreiz individuālā darba veicējam veido 25%, no nākamā gada - 15%. Ministrs piedāvā - piemēram, varētu ārstiem noteikt nodokli 5% apmērā. Vai vēl radikālāks solis - noteikt ārstiem nodokļu brīvdienas uz trim gadiem? Tomēr viņš piemin arī bīstamību, ka šāds nodokļa samazināšanas precedents varētu kalpot kā piemērs citiem. L. Šulce: „No juridiskā viedokļa tas ir absurds, citu profesiju pārstāvju diskriminācija. Kā viena darba veicēji likuma priekšā var būt īpašāki par citiem?"
- Ārstniecības vadītājs nevar veikt ārstniecisko darbību iestādē, kurā veic valdes priekšsēdētāja pienākumus.
- Vairāk informācijas!
Vairākos darba grupas priekšlikumos lasām visai abstraktus ierosinājumus. Celt ārstniecības personu prestižu ar informatīvām kampaņām. Sniegt informāciju par patieso ārstniecības personu darba samaksu un darbā pavadīto laiku, sniedzot valsts apmaksātos veselības pakalpojumus. Iespējams ar personificētu vēstuļu palīdzību informēt pacientus par viņa iepriekšējā gadā saņemtās ārstēšanas faktiskajām izmaksām.
- Uzraudzībai - Veselības inspekcijas izveidošana.
Nē, tas nav kāds ģeniāls un jauns iestādījums, bet gan triju iestāžu savietošana zem viena jumta - MADDEKI apvienots ar Valsts farmācijas inspekciju un Valsts sanitāro inspekciju.
Vaicājot par termiņiem, kad šis pasākumu komplekss varētu tikt realizēts, V. Veldre sarunā ar Doctus viegli attrauc: „Vajadzīgs milzīgs termiņš? Griba vajadzīga! Par obligāto veselības apdrošināšanu ar apdrošināšanas sabiedrībām un asociācijām izdiskutējam līdz gada beigām, nākamā gadā sākam ieviest. Pacientu iemaksu celšana - ar nākamo gadu. Pakalpojumu groza pārskatīšana? Pirmais etaps līdz nākamā gada sākumam, otrais - nākamais gads, lai pieslīpētu." Darba grupas priekšlikumu jūlija prezentācijā konkrēti termiņi gan netika saukti...
Griba droši vien ir atslēgas vārds, ko novēlēt politikas veidotājiem. Vai pēc astoņiem gadiem Doctus atkal nenāksies atgriezties pie šī jautājuma, vai plaši izvērstā diskusija neizrādīsies vien vārdu butaforija, bet nesīs principiālas izmaiņas - dzīvosim, redzēsim.
*Aleksejs Loskutovs, Korupcijas novēršanas un apkarošanas biroja priekšnieks, raidījums Kas notiek Latvijā, 6.07.2007
Foto: Inese Austruma
