Aknes terapija ar sintētiskajiem medikamentiem
Pēdējos 25 gados vielu grupas, ko izmanto aknes ārstēšanā, palikušas relatīvi nemainīgas un sastāv galvenokārt no lokālas un sistēmiskas antibakteriālu līdzekļu un retinoīdu lietošanas. Tomēr šajās medikamentu grupās ir panākti būtiski uzlabojumi saistībā ar jaunu savienojumu izstrādi, kas palielina medikamenta efektivitāti un panesamību, kā arī samazina blaknes. Lai gan pēdējo gadu pētījumos ir noskaidrota slimības kompleksā imūnā patofizioloģija, tomēr vēl arvien līdz galam nav skaidri faktori, kas veicina slimības sākšanos un beigšanos, līdz ar to vēl ir nepieciešamas plašas diskusijas un pētījumi, lai noskaidrotu šos neskaidros jautājumus. [4; 5]
Nozīmīgākie patofizioloģiskie faktori, kas ietekmē aknes attīstību:
- tauku dziedzeru hiperplāzija ar hiperseboreju,
- folikulāro keratinocītu augšanas un diferenciācijas izmaiņas,
- Propionibacterium acnes kolonizācija folikulos,
- iekaisums un imūnas reakcijas.
Klīniskā pieredze un dažādi pētījumi apliecina, ka uz šiem patoģenētiskajiem faktoriem jāiedarbojas ar monoterapiju, bet vēl efektīvāka ir kombinētā terapija, ko ordinē pēc slimības smaguma un klīniskās norises. [6; 7]
Lokālie antibakteriālie līdzekļi vai lokālie retinoīdi parasti ir pirmās izvēles līdzekļi vieglas vai vidēji smagas aknes gadījumos. Šo līdzekļu kombinācija ievērojami uzlabo anti-acne efektu un rada ātru klīniskā stāvokļa uzlabošanos.
Smagos gadījumos iesaka lietot neantimikrobiotiskos lokālos medikamentus kombinācijā ar sistēmiskām antibiotikām (doksaciklīns, minociklīns, tetraciklīns, limeciklīns un makrolīdi), kam ir pretmikrobu, pretiekaisuma un imūnmodulatora darbība. Var tikt izmantota arī sistēmiska aknes hormonu terapija (anti-androgēnie, kombinētie orālie kontracepcijas līdzekļi un glikokortikoīdi) vai orālais izotretinoīns (13-cis-retinoic acid). [7]
Lokālie pretmikrobu līdzekļi
Lokālie pretmikrobu līdzekļi ir būtiski vieglas līdz vidēji smagas aknes ārstēšanā, kā arī alternatīva gadījumos, kad pacientam ir kontrindicētas sistēmiskās antibiotikas. Lokālie pretmikrobu līdzekļi tiek lietoti ļoti plaši, tomēr jāatceras, ka tie ir jālieto kombinācijā ar benzoilperoksīdu, kas mazina pret antibiotikām rezistento Propionibacterium acnes celmu attīstību. Lokālie antibakteriālie līdzekļi, piemēram, klindamicīns, eritromicīns un tetraciklīns, ir bakteriostatiski pret Propionibacterium acnes, un tiem ir arī pretiekaisuma darbība, kas inhibē Propionibacterium acnes lipāzes produkciju vai inhibē leikocītu hemotaksi. [8; 9]
Klindamicīns
Pretstatā eritromicīnam klindamicīna klīniskā efektivitāte laika gaitā nesamazinās [10], tomēr palielinās P. acnes gan klindamicīna, gan eritromicīna paaudžu rezistence. Šie dati līdz ar novērojumu, ka klindamicīns zināmā mērā samazina komedonus un mikrokomedonus, [11] norāda uz papildu klindamicīna para-antibiotiku mehānismiem, kam nepieciešams papildu izvērtējums.
Klindamicīnu galvenokārt nozīmē klindamicīna fosfāta veidā, un tas ir pieejams dažādās formās. Jauns preparāta veids - 1% klindamicīna fosfātu putas - uzrādīja labāku klīnisko efektivitāti un uzsūkšanos, salīdzinot ar klindamicīna gela preparātiem. Sistēmiskā absorbcija ir salīdzinoši zema abiem preparātiem. [12]
Benzoilperoksīds
Benzoilperoksīds (BPO) ir neantibiotisks pretmikrobu līdzeklis ar baktericīdu iedarbību pret P. acnes, un līdz šim pret to nav konstatēta baktēriju rezistence. Turklāt BPO ir viegls komedonus samazinošs līdzeklis, bet vēl nav pierādīta tā antikomedonu ietekme uz mikrokomedoniem. BPO trūkums ir tā kairinošās īpašības, ko mēģina mazināt, izstrādājot jaunas zāļu formas, kas ļauj pakāpeniski atbrīvot BPO. [13] Lokālās antibiotikas nevajadzētu lietot monoterapijas veidā, kā arī ilgstoši (ilgāk par 3 mēnešiem). Lietojot ilgstoši lokālo un sistēmisko antibiotiku kombināciju, it īpaši ar vielām, kam ir atšķirīgs darbības mehānisms, jāizvairās no multirezistento baktēriju celmu attīstības. [6; 8]
Klindamicīna un BPO kombinācija
BPO ir lipofila molekula, kas spēj iespiesties folikulā, kur tā izplatās kā brīvais radikālis, kas oksidē proteīnus baktēriju šūnu membrānās. BPO brīvo radikāļu daudzums bū tiski palielinās, ja BPO lieto kombinācijā ar ķīmiskām struktūrām, kas satur augstākos amīnus, piemēram, klindamicīns un eritromicīns. Tas izskaidro reālo bioloģisko sinerģismu [14] un līdztekus ietekmē aknes patoģenētiskos faktorus.
Nesen publicēts pētījums, kur izvērtēta 1,2% klindamicīna fosfāta un 2,5% BPO želejas efektivitāte. Pētījumā piedalījās 2813 pacienti ar vidēji smagu līdz smagu acne vulgaris. Konkrētā medikamentu kombinācija uzrādīja labāku pretiekaisuma darbību un aknes elementu daudzuma un izmēru samazinājumu, salīdzinot ar atsevišķu aktīvo sastāvdaļu iedarbību. [15] Salīdzinošos īstermiņa pētījumos klindamicīna/BPO kombinētie produkti uzrādījuši ātrāku iedarbību un labāku panesamību nekā eritromicīna/cinka acetāta kombinētie produkti. [16] Turklāt klindamicīna/BPO produkti izrādījušies efektīvāki un labāk panesami, ja tos lieto kombinācijā ar retinoīdiem. [17; 18]
Azelaīnskābe
20% azelaīnskābes krēms jau 15 gadu tiek uzskatīts par drošu un efektīvu lokālas iedarbības medikamentu. 15% azelaīnskābes gels ASV ir apstiprināts rozācijas ārstēšanai, savukārt Eiropā tas tiek lietots acne vulgaris ārstēšanā. Tas ir klīniski pārbaudīts, salīdzinot to ar diviem standarta medikamentiem - 5% BPO un 1% klindamicīnu - divos neatkarīgos nejaušinātos, nepārredzamos, salīdzinošos pētījumos ar 229 pacientiem. Medikamenti tika lietoti divas reizes dienā 4 mēnešus ilgi. 15% azelaīnskābes gels uzrādīja līdzīgu efektivitāti kā BPO un klindamicīns ar mediāno procentuālo iekaisuma bojājuma (pāpulas un pustulas) samazinājumu 70%, salīdzinot ar 5% BPO gela 77% samazinājumu un klindamicīna 63% samazinājumu. Azelaīnskābes gels uzrādīja labu panesamību un blakusparādības (vietēja dedzināšanas sajūta un kairinājums) bija ievērojami mazākas nekā BPO, bet izteiktākas nekā klindamicīnam. Lai gan bija blakusparādības, ārstēšanu lielākoties akceptēja visi pacienti. [37]
15% azelaīnskābes gela efektivitāti un drošību pierādījis arī Eiropas dermatologu privātpraksēs veikts pētījums ar 1200 pacientiem - viņi monoterapijā vai kombinācijā ar citiem medikamentiem lietoja 15% azelaīnskābes gelu. Gan ārsti, gan pacienti atzina, ka 15% azelaīnskābes gels ir efektīvs, pēc terapijas beigām 74% pacientu bija ļoti apmierināti ar rezultātu. 95,7% pacientu atzina, ka azelaīnskābes gels ir labi vai pat ļoti labi panesams, un lielākā daļa pacientu bija daudz apmierinātāki ar azelaīnskābes gela terapiju nekā ar iepriekšējiem terapijas veidiem. [38]
Lokālie retinoīdi
Lokālie retinoīdi ir efektīvi aknes ārstēšanā, jo darbojas pret komedoniem un mikrokomedoniem, un tiem ir tieša pretiekaisuma iedarbība. Lokāli aplicējamās formas satur tretinoīnu (visas trans-retīnskābes), izotretinoīnu (13-cis retīnskābi), adapalēnu un tazarotēnu. Lokālo retionoīdu efektivitāte un drošība tika vērtēta klīniskos pētījumos. [19] Drošības profils ir labāks lokāliem retinoīdiem atšķirībā no sistēmiski lietotajiem, kam konstatē tādas nevēlamas blaknes kā apsārtums, sausums un nieze.
Retinoīdi ietekmē šūnu proliferāciju un diferenciāciju, palielinot folikulu epitēlija nomaiņu un paātrinot mirušo ādas šūnu atdalīšanos, kā rezultātā tiek nomākta komedonu un mikrokomedonu veidošanās. [4] Arī vairākos in vitro un in vivo pētījumos pierādīta lokālo retinoīdu tiešā imūnmodulatorā darbība. [20; 21]
Tretinoīns
Tretinoīns bija pirmais lokālais retinoīds klīniskajā praksē, un tas ir pieejams dažādās formās:
- gels (0,01%; 0,025% un 0,05%),
- krēms (0,025%; 0,05%; 0,1% un 0,4%),
- šķīdums (0,025%; 0,05% un 0,1%),
- losjons (0,1%),
- ziede (0,05%),
- komprese (0,05%).
Lai uzlabotu lokālā tretinoīna ādas panesamību, tika izveidota jauna uzsūkšanās sistēma, kur tretinoīns tika piesaistīts ar kopolimēra mikrolodītēm [22] vai tika radīts prepolyolprepolymer-2 gels un krēms. [23] 0,04% tretinoīna mikrolodīšu efektivitāte, salīdzinot to ar citiem preparāta veidiem, tika pārbaudīta trijos dubultnepārredzamos, nejaušinātos paralēlu grupu pētījumos. [24] Vēl viena tretinoīna mikrolodīšu formācijas priekšrocība ir laba aizsardzība pret tretinoīna fotodegradāciju pat tāda spēcīga oksidētāja klātbūtnē, kā BPO. [25]
Adapalēns
Adapalēns ir jauns sintētiskais trešās paaudzes lokālais retinoīds, kas atvasināts no naphthoic skābes. Tas pieejams kā 0,1% un 0,3% gels, 0,1% losjons, krēms, šķīdums. Tika pierādīts, ka 0,3% adapalēna koncentrācija ir efektīvāka par 0,1% koncentrāciju pacientiem ar vieglu līdz vidēji smagu acne vulgaris, un tā drošība tika apstiprināta ilgtermiņa pētījumā. [26] Pavisam nesen publicēti divu placebo kontrolētu, nejaušinātu, dubultnepārredzamu klīnisko pētījumu rezultāti par 0,1% adapalēna losjona efektivitāti salīdzinājumā ar citām adapalēna formām. Pētījumos piedalījās 2141 pacients, no tiem 1068 saņēma 0,1% adapalēna losjonu, bet 1073 - citas adapalēna formas. Pēc 12 nedēļu ilga terapijas kursa, izvērtējot rezultātus abās grupās, secināja, ka 0,1% adapalēna losjons ir statistiski ticami efektīvāks par citām adapalēna formām, tas iedarbojas gan uz kopējo bojājumu skaita samazinājumu, gan darbojas kā pretiekaisuma līdzeklis, turklāt tam tiek novērots mazāk blakņu (ādas kairinājuma).
Kopumā secināts, ka 0,1% adapalēna losjona lietošana vienu reizi dienā 12 nedēļas ir efektīvs un labi panesams līdzeklis aknes ārstēšanā. [70] Analizējot datus no klīniski salīdzinošiem pētījumiem, secināts, ka 0,1% adapalēns ir tikpat efektīvs kā 0,025% tretinoīns vai 0,1% tretinoīna mikrolodīšu gels, 0,05% tretinoīna krēms, 0,1% tazarotena krēms vai 0,05% izotretinoīna gels. Adapalēna 0,1% gelam ir labāka panesamība nekā 0,1% tazarotena gelam un krēmam, 0,025% tretinoīna un 0,05% gelam, 0,05% tretinoīna krēmam, 0,1% tretinoīna mikrolodīšu gelam vai 0,05% izotretinoīna gelam. [27]
Terapija ar 0,3% adapalēna gelu reizi dienā uzrādīja līdzīgu efektivitāti kā 0,1% tazarotena gels, tomēr 0,3% adapalēna gels uzrādīja labāku panesamību. [28]
Lokālais tretinoīns un adapalēns ASV ir marķēti kā C kategorijas medikamenti grūtniecēm, un tas nozīmē, ka risku nevar izslēgt, jo trūkst datu par cilvēkiem izraisītām blakusparādībām, bet pētījumi ar dzīvniekiem ir vai nu pozitīvi, vai arī dati ir nepietiekami. Grūtniecības laikā būtu jāizvēlas alternatīvi ārstēšanas līdzekļi, piemēram, eritromicīns, azelaīnskābe vai BPO. Arī zīdīšanas periodā ieteicams izvairīties no lokālu retinoīdu lietošanas, jo ekskrēcija mātes pienā nav pētīta un blakusparādības zīdaiņiem nav izslēgtas. Drošība un ietekme uz bērniem, kas jaunāki par 12 gadiem, arī nav noskaidrota.
Lokālo retinoīdu un pretmikrobu medikamentu kombinācija
Ņemot vērā aknes multifaktoriālo pa to ģe nēzi, ir izstrādātas terapijas shēmas, kas darbojas uz diviem vai vairākiem slimības cēloniskajiem faktoriem, kuri būtiski palielina terapijas efektivitāti. [29] Terapijā parasti izmanto vienu lokālo retinoīda preparātu un vienu pretmikrobu preparātu, piemēram, tretinoīnu un eritromicīnu vai tretinoīnu un BPO, adapalēnu un klindamicīnu vai adapalēnu un BPO. Ir fiksētas konkrētas preparātu kombinācijas, kam pierādīta paaugstināta klīniskā efektivitāte:
- tretinoīns/eritromicīns,
- izotretinoīns/eritromicīns,
- 0,025% tretinoīns/1,2% klindamicīna fosfāts,
- 0,1% adapalēns/2,5% BPO.[19; 29]
Trīs nejaušinātos, 12 nedēļu ilgos dubultnepārredzamos pētījumos ar vairāk nekā 4500 pacientiem tika pierādīts, ka kombinācija "1,2% klindamicīna fosfāts un 0,025% tretinoīna gels" ir ar labāku panesamību un ievērojami efektīvāka, samazinot iekaisuma un ne-iekaisuma procesus, kā arī kopējos bojājumus (p
Fiksētā kombinācija "0,1% adapalens un 2,5% BPO gels" 2008. gadā Eiropā tika pieņemta acnes vulgaris ārstēšanai (pacientiem no 12 gadu vecuma) uz sejas, krūškurvja un muguras, ja ir komedoni, pāpulas un pustulas. Nejaušinātā, dubultnepārredzamā 12 nedēļu paralēlu grupu pētījumā ar 517 pacientiem, kam ir mērena līdz vidēji smaga akne, tika pierādīts, ka fiksētā kombinācija "0,1% adapalens un 2,5% BPO gels" ir ievērojami efektīvāka (p
Adapalena/BPO kombinācija uzrādīja labu panesamību 12 mēnešu ilgtermiņa pētījumā ar 452 pacientiem. Blaknes bija tikai viegli ādas kairinājumi, kas radās terapijas pirmajās nedēļās un pēc tam samazinājās. [32]
Uzturošā terapija ar lokāliem retinoīdiem
Tā kā akne ir ar "hroniskas slimības" dabu [3], tad nepieciešamas uzturošās terapijas shēmas, lai saglabātu sākotnējās ārstēšanas panākumus un novērstu recidīvus. Lokālie retinoīdi ir piemēroti uzturošajai terapijai, jo tiem ir:
- multifaktoriāla anti-acne efektivitāte,
- neattīstās baktēriju rezistence ilgtermiņa ārstēšanas procesā,
- tie spēj novērst mikrokomedonu veidošanos.
Ir pierādīts, ka pēc retinoīdu lietošanas pārtraukšanas mikrokomedonu skaits atkal pieaug, [11] - tas varētu izskaidrot recidīvu rašanās biežumu, kad pēc veiksmīgas sākotnējās terapijas ārstēšana tiek pārtraukta.
Ir pierādīts, ka pacientiem ar akni anamnēzē ir nepieciešama droša un efektīva uzturošā terapija, vairākos pētījumos pierādīts, ka lokālie retinoīdi ir efektīva stratēģija vismaz 3 mēnešus īsam uzturošajam kursam. 12 nedēļu pētījumā ar 241 pacientu tika pierādīts, ka aknes recidīvu risks ir statistiski ticami zemāks, ja pēc sākotnējās kombinētās terapijas ar lokālu 1% klindamicīnu vai klindamicīna monoterapiju uzturošajā terapijā lieto 0,1% adapalēnu, nekā tad, ja uzturošā terapija netiek nozīmēta. [33] 0,1% adapalēna gela uzturošās terapijas efektivitāte tika pierādīta arī pētījumā ar 253 pacientiem, kas iepriekš veiksmīgi bija ārstēti ar kombinēto terapiju "adapalēns/doksiciklīns 100 mg/dienā" [34], līdzīgs efekts tika pierādīts arī nejaušinātā un kontrolētā pētījumā ar 136 pacientiem pēc pabeigtas sākotnējās 12 nedēļu adapalēna/limeciklīna 300 mg kombinētās terapijas. [35] Pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu akni, kuri sākotnēji tika ārstēti ar BPO, tika pierādīts, ka 0,1% adapalēna gela monoterapija lietota katru dienu vai katru otro dienu ievērojami palīdz kontrolēt mikrokomedonu veidošanos. [36]
Šie pētījumi apliecina nepieciešamību, efektivitāti, darbības mehānismu un lokālo retinoīdu monoterapijas drošību, saglabājot terapeitisko efektivitāti, ārstējot akni kā hronisku slimību.
Orālais izotretinoīns
Orālais izotretinoīns ir unikāls aknes ārstēšanā, jo uzrāda aktivitāti pret visiem galvenajiem etioloģiskajiem faktoriem aknes patoģenēzē. Tas būtiski samazina apjomu un sebuma produkciju no tauku dziedzeriem un indicē apoptozi sebocītos, normalizē folikulu keratinizāciju un kavē mikrokomedonu un komedonu veidošanos, netieši nomāc P. acnes. [53]
Orālā izotretinoīna lietošana tiek rekomendēta smagas aknes gadījumos, kas nepakļaujas standarta terapijai ar sistēmiskām antibiotikām un lokālai terapijai. [54] Lai gan tas ir efektīvs un drošs līdzeklis, kas dermatoloģijā tiek izmantots vairāk nekā 20 gadu, šobrīd pēc Eiropas Komisijas un EMEA direktīvas tas no pirmās izvēles grupas medikamentiem ir pārvietots pie otrās grupas izvēles medikamentiem.
Ieteicamā deva, sākot izotretinoīna terapiju, tagad ir 0,5 mg/kg, kas parasti sadalīta divās dienas devās un jālieto kopā ar pārtiku. Devu var pielāgot pēc 1 mēneša, ņemot vērā individuālo atbildes reakciju un blakusparādības, bet parasti tā nav lielāka par 1 mg/kg. Lielākajā daļā gadījumu rezultāts tiek sasniegts pēc 4-6 mēnešu terapijas kursa, kas ideālā variantā būtu jāsasniedz ar kumulatīvo devu starp 120 un 150 mg/kg, lai mazinātu recidīvu biežumu. [6] Aptuveni 20% pacientu nepieciešams otrs izotretinoīna kurss. Faktori, kas saistīti ar recidīva risku:
- mazs vecums,
- sievietēm akne anamnēzē,
- pirmspubertātes akne,
- truncal acne,
- augsts iekaisuma bojājumu rādītājs pēc ārstēšanas beigām.[57]
Izotretinoīna blakusparādības saistītas ar ādas un gļotādas, skeleta un oftalmoloģiskiem simptomiem, var būt arī galvassāpes. Šīs blakusparādības parasti ir atkarīgas no devas un izzūd pēc terapijas pārtraukšanas.
Hipertrigliceridēmija, hiperholesterinēmija un paaugstināts aknu enzīmu līmenis rodas 15-25% pacientu, bet tie ir klīniski nenozīmīgi un ne tik smagi, lai samazinātu izotretinoīna devu vai pārtrauktu ārstēšanu. Lipīdu līmenis strauji samazinās pēc terapijas pārtraukšanas. Aknu enzīmu un lipīdu laboratora kontrole ir ieteicama pirms un vienu mēnesi pēc terapijas sākšanas, kā arī katrus 3 mēnešus pēc tam. [6; 56]
Izotretionīnam ir izteikta teratogenitāte, tāpēc no tā lietošanas jāizvairās grūtniecēm. [58]
Ārstēšana ar orālo izotretinoīnu dažos pētījumos tiek saistīta ar domām par pašnāvību, garastāvokļa izmaiņām un depresiju. Lai gan daļā pētījumu pierādīta saistība starp orālā izotretinoīna lietošanu un depresiju, tomēr šajos pētījumos nav pierādīta kauzālā saikne starp šiem diviem mainīgajiem. [59; 60]
Apkopojot pieejamos pierādījumus, secināts, ka smagas aknes gadījumos izotretinoīna lietošana nav jāpārtrauc, jo tas ievērojami uzlabo pacientu fizisko un psiholoģisko stāvokli. Tomēr jāatceras, ka ikviens gadījums ir individuāls un ārstam ir jāizvērtē konkrētā medikamenta lietošanas nepieciešamība.
Sistēmiskā antibakteriālā terapija
Sistēmiskās antibiotikas ir pamatterapija, ārstējot mērenu un smagu akni, kā arī gadījumos, kad akne nepakļaujas lokālai ārstēšanai vai akne skar plašus ķermeņa laukumus. Tetraciklīns, doksiciklīns, minociklīns, klindamicīns un azitromicīns ir pirmās rindas antibiotikās, kas tiek ordinētas akne ārstēšanai. [39]
Tetraciklīni
Visbiežāk tiek izrakstīti pirmās paaudzes tetraciklīni (tetraciklīna hidrohlorīds un oksitetraciklīns) un otrās paaudzes tetraciklīni (doksiciklīns, minociklīns un limeciklīns), kam ir labākas farmakokinētiskās īpašības un ko var lietot kopā ar ēdienu, bet tie ir daudz dārgāki. Līdz ar antimikrobiālo ietekmi uz P. acne tetraciklīnam ir arī spēcīga pretiekaisuma iedarbība, piemēram, spēja mazināt neitrofilo hemotaksi vai inhibējošo iedarbību uz citokīniem. [40]
Pētījumi pierāda, ka zema antimikrobiālā doksiciklīna deva (40 mg/dienā) mazina gan iekaisuma, gan ne-iekaisuma radītos bojājums pacientiem ar vidēji smagu akni. [41]
Kopumā sistēmiskās antibiotikas nedrīkst izvēlēties monoterapijai, tās ir jākombinē ar BPO, ja tiek lietotas ilgāk par 6 nedēļām, un ar lokāliem retinoīdiem, lai palielinātu un paātrinātu klīnisko efektivitāti.
Nav pietiekamu pierādījumu, lai apgalvotu, ka efektivitātes ziņā viens tetraciklīns ir pārāks par citiem, [42] jo antibiotiku klāstam un devām, šķiet, nav ietekmes uz efektivitāti. Tādas blakusparādības kā gremošanas sistēmas traucējumi vai maksts kandidoze saistītas ar visiem orālajiem tetraciklīniem. Doksiciklīnam ir visaugstākais fotosensibilizācijas risks.
Azitromicīns
Azitromicīna efektivitāte aknes ārstēšanā pārbaudīta vairākos klīniskos pētījumos, un tā efektivitāte tikusi salīdzināta ar doksiciklīnu vai tetraciklīnu, [43; 44] taču vēl joprojām trūkst klīnisko pētījumu bez metodoloģiskām kļūdām. Ir arī neskaidrības par devu lielumu un terapijas shēmām. Tomēr ir skaidrs, ka ilgstošu neregulāru vai mazu devu shēmu izvēle ir apšaubāma antibiotiku rezistences un plaši izmantotā antibiotiku spektra dēļ. Pētījumā par piemērotākās devas atrašanu tika konstatēts, ka azitromicīna terapija ar kopējo devu 6 grami 10 nedēļās ir daudzsološa terapija ar retām blakusparādībām, ārstējot pāpulopustulāru acne vulgaris, salīdzinot ar azitromicīna terapiju ar kopējo devu 4,5 grami 7 nedēļās vai 7 grami 13 nedēļās. [45]
Hormonālā terapija
Hormonālā terapija piemērota aknes ārstēšanai sievietēm un ir obligāta vēlīnā tipa aknes ārstēšanā, kā arī gadījumos, kad pacientiem ir hiperandrogēnisma pazīmes, piemēram, hirsutisms, seboreja vai androgēnā alopēcija. [46]
Hormonālā terapija nozīmē perorālo kontracepcijas līdzekļu un anti-androgēnu (piemēram, spironolaktona, ciproterona acetāta vai flutamīda) lietošanu.
Perorālo kontracepcijas līdzekļu un anti-androgēnu efektivitāte aknes ārstēšanā ir plaši pētīta: atklāts, ka etinilestradiols/drospirenons un etinilestradiols/ciproterons ir visefektīvākās kombinācijas, tad seko etinilestradiols/desogestrels un etinilestradiols/gestodens. [47; 48] Etinilestradiols/hlormadinons ir nedaudz efektīvāks par etinilestradiolu/levonorgestrelu, kas ir tikpat efektīvs kā etinilestradiols/noretindrons, savukārt tas ir efektīvāks par placebo. Drospirenona (samērā jau ns progestīns, pieejams dažos perorālos pretapaugļošanās līdzekļos) efekts tika pētīta divos lielos nejaušinātos, placebo kontrolētos klīniskos pētījumos, kur piedalījās 534 un 538 sievietes ar mērenu akni. Abi pētījumi pierādīja, ka ārstēšana ar drospirenona 3 mg/etinilestradiola 20 μg kombināciju, aktīva ārstēšana 24 dienas pēc kārtas un tad 4 dienas bez hormoniem, intervāls seši cikli, tika saistīts ar lielāku aknes bojājumu skaitu samazinājumu, salīdzinot ar placebo. [49; 50]
Citā salīdzinošā klīniskā pētījumā ar 128 pacientiem tika pierādīts, ka drospirenona 3 mg/etinilestradiola 30 μg un ciproterona acetāta 2 mg/etinilestradiola 35 μg kombinācijas ir vienlīdz efektīvas aknes ārstēšanā. [51] Kombinācijai "etinilestradiola perorālās kontracepcijas formas un drospirenonu saturoši kontraceptīvie līdzekļi" ir līdzīga efektivitāte un drošības profils kā citiem zemas devas perorāliem kontraceptīviem līdzekļiem, bet šai kombinācijai ir uzlabota panesamība attiecībā uz svara pieaugumu, garastāvokļa izmaiņām, aknes un pirmsmenstruāliem disforiskiem traucējumiem. [52] Līdztekus klasiskām indikācijām aknes hormonterapijai sievietēm ar vidēji smagu akni, kas vēlas lietot kontracepcijas līdzekļus, un pusaudžiem ar akni, kuri atsakās no antibiotikām vai kuriem lokālas antibiotikas ir neefektīvas, varētu tikt indicēti drospirenonu saturoši perorālie kontraceptīvie līdzekļi.
Nākotnes perspektīvas aknes ārstēšanā
Nākotnē aknes ārstēšanā varētu būt aktuāli vairāki jauninājumi.
- Uztura izmaiņas- klīniskos pētījumos pierādīta zema glikēmiskā indeksa uztura režīma efektivitāte aknes ārstēšanā, tomēr tas vēl ir diskutējams jautājums, vai tā ir pie mērota stratēģija ikdienas praksē. Nākotnē tiek plānoti pētījumi par piena lomu aknes attīstībā.[61]
- Insulīna sensibilizatori.[64]
- Pretiekaisuma līdzekļi (piemēram, leikotriēnu antagonisti, 5-lipoksigenāzes inhibitors zileutons)- pavisam nesenā pētījumā tika pierādīts, ka zileutons kā 5-lipoksigenāzes inhibitors mazina aknes bojājumu skaitu un lipoģenēzi pacientiem ar akni.[65; 66; 71]
- Vakcinācija pret P.acnes vērsta galvenokārt uz P.acnes indicētu iekaisuma procesu, tas ir pierādīts pētījumos ar dzīvniekiem, tomēr vēl jāapstiprina arī attiecībā uz cilvēku multifaktoriālo aknes patoģenēzi.[67; 68]
- Ektopeptidāzes inhibitori: ja ektopeptidāzes inhibitori pierādīs savu plašo anti-acne in vitro iedarbību uz cilvēkiem, tie var kļūt par pilnīgi jaunu vielu grupu aknes ārstēšanā nākamajos 5-10 gados.[69]
Aknes terapijas principi Latvijā
(Dr. A.Dērveniece)
Ārsts kā profesionālis ārstē pacientu, nevis slimību. Pirms ārstēšanas tiek veikta rūpīga diagnostika. Acne vulgaris ir multifaktoriāla slimība, kam raksturīga hiperkeratinizācija, hiperseboreja un mikrobu proliferācijas izraisīts iekaisums. Tā ir kompleksi ārstējama hroniska slimība, kas tipiski attīstās pusaudžiem, taču aknes ādas bojājumi ir raksturīgi arī vairāku iekšķīgu saslimšanu pacientiem, piemēram, acne androgenica - pacientēm ar dzimumhormonu nepareizu regulāciju, aknes hormonus producējošo audzēju pacientiem. Jaunajiem ārstiem Latvijā studiju laikā tiek mācīts, ka pacients jāizmeklē vispusīgi. Īpaši rūpīgi jādokumentē pacienta anamnēze. Ir vairāki svarīgi jautājumiem, kas jāuzdod pacientam.
1. Vai aknes attīstību ietekmē endokrīni faktori (Steina-Leventāla sindroms, Kušinga sindroms, 21-hidroksilāzes deficīts, paaugstināts dehidroepiandrosterona sulfāta (DHEAS) daudzums)? Vai menstruālie periodi ir regulāri? Vai ir hirsūtisms?
2. Vai paciente lieto orālās kontracepcijas līdzekļus un kādus?
3. Vai akne pasliktinās pirms menstruācijām?
4. Vai gadalaiku maiņa ietekmē akni?
5. Vai ir kaitīgie faktori darba vietā (kontakts ar darvu, lielmolekulārām eļļām, polivinilhlorīdu), kas pasliktina akni?
6. Kāda terapija lietota iepriekš? Vai ir attīstījusies rezistence?
7. Vai stresa faktori ietekmē aknes smagumu?
8. Vai akne sākas pēkšņi ar temperatūras paaugstināšanos, drudzi, leikocitozi? SAPHO sindroms (sinovīts, akne, palmāra-plantāra pustulāra psoriāze, osteīts, hiperostozes, zarnu iekaisums, pyoderma gangrenosum), PAPA sindroms 9, autosomāli dominanta saslimšana, kam raksturīgs piogēns sterils artrīts, pyoderma gangrenosum, acne).
9. Vai pacients lieto medikamentus, kas izraisa akni (sistēmiskie kortikosteroīdie hormoni, adrenokortikotropais hormons (ACTH), androgēni, danazols, jodīdi, bromīdi, trimetadions, izoniazīds, litijs, halotāns, B12 vitamīns).
10. Lai izvērtētu terapijas efektivitāti, ieteicams dokumentēt dominējošos aknes elementus un to skaitu.
Ir jānoskaidro akni veicinošie faktori, pievēršot uzmanību arī jautājumiem par diētu, ieradumiem, iepriekš saņemto ārstēšanu u.c. Dermatologs pacientu izmeklē a capitis ad calcem, izmantojot arī instrumentālās un laboratorās metodes. Gan Latvijā, gan ārpus Latvijas acne vulgaris terapijas izvēli nosaka slimības smaguma pakāpe - viegla, vidēja vai smaga gaita. Latvijā nav stingri noteiktas terapijas vadlīnijas, kuru ievērošanu pieprasītu apdrošināšanas kompānijas, profesionālās asociācijas vai citas kontrolējošās organizācijas. Latvijā aknes terapijas izvēle ir ārsta ziņā, un to katram pacientam nozīmē pēc individuālas shēmas. Ārstniecisko līdzekļu izvēli nosaka arī pacienta sociāli ekonomiskais stāvoklis. Ir būtiski, lai pacientam pietiktu līdzekļu zālēm, tās tiktu lietotas pareizi, pietiekamā daudzumā un ilgumā.
Nozīmējot ārstnieciskās kosmētikas līdzekļus, rūpīgi jānovērtē, kādi patoģenētiskie mehānismi prevalē, un attiecīgi jāizvērtē piemērotākais. Ādas jutību pārbauda, aplicējot nelielu līdzekļa daudzumu uz apakšdelma ādas un novērtējot ādas apsārtumu pēc 12-24 stundām. Ja pacients ir pārliecināts par terapijas efektivitāti, ir iepazīstināts ar klīnisko pētījumu rezultātiem, viņa attieksme pret ārstēšanos būs nopietnāka. Lai arī acne vulgaris nav dzīvībai bīstama slimība, pret tās ārstēšanu jāizturas nopietni. Ādas slimības ir grūti noslēpt, tāpēc pacienti var justies atstumti, ignorēti, apsmieti, piemēram, jauniešu vidē. Ārsta dermatologa sadarbība ar psihiatru-psihologu ir nepieciešama veiksmīgas terapijas nodrošināšanai. Detalizēta ārstniecisko līdzekļu iedarbība uz akni atspoguļota Doctus medicīnas redaktores Santas Rozītes literatūras apkopojumā "Akne - jaunākās terapijas vadlīnijas". Latvijā aptiekās ir iespējams pasūtīt un iegādāties lielāko daļu no Eiropas Savienībā reģistrētajiem medikamentiem.
Aknes lokālā terapija
- Antibakteriālie līdzekļi: benzoilperoksīds, klindamicīns (to kombinācija - benzoilperoksīds/klindamicīns), eritromicīns, metonidazols.
- Keratolītiskie līdzekļi, kas satur aktīvās vielas: azelaīnskābe, benzoilperoksīds, retinoīdi, tretinoīns, tazarotēns.
Tabula
Aknes sistēmiskā terapija
Aknes sistēmiskā terapija
Latvijā lietotā aknes sistēmiskā terapija apkopota tabulā.
Pīlings
Pīlingu veic acne vulgaris pacientiem remisijas laikā, kad nav akūtas iekaisuma reakcijas, lai atlobītu ādas raga slāni un regulētu tauku dziedzeru sekrēciju. Dziļo pīlingu veic acne rētu izlīdzināšanai.
Virspusējs pīlings skar tikai stratum corneum, granulosum - retinoīdi, retinojskābe. Dziļākiem pīlingiem lieto: 10-25% trihloretiķskābi, 30-50% glikolskābi, alfahidroksiskābi (alpha hydroxy acid - AHA), retāk - salicilskābi, 20-30% rezorcīnu. Tehnoloģijas var atšķirties: tas atkarīgs no sastāvu ražotāja un pīlinga veicēja. Pacientiem, kam veic dziļo pīlingu, izsniedz darba nespējas lapu. Atsevišķos gadījumos ārsts profilaktiski izraksta antibakteriālo vai pretvīrusu līdzekli.
Latvijā ir labi attīstīta lāzerķirurģija un plastikas ķirurģija. Pacientiem ar izteiktām rētām pēc acne conglobata ir iespējams efektīvi palīdzēt, proti, uzlabot kosmētisko izskatu, lai gan dažkārt atlieku parādības var saglabāties.
