Kurām pacientu grupām ir lietderīgi analīzēs noteikt feritīna līmeni serumā? Kādi ir pamata izmeklējumi pacientam ar jaunatklātu dzelzs deficīta anēmiju? Kādi ir dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanas principi? Lasiet hematoloģes BRIGITAS JANICKAS-KUPRAS atbildes uz šiem un citiem jautājumiem.
1. Kurām pacientu grupām ir lietderīgi analīzēs noteikt feritīna līmeni serumā? Un cik bieži tas būtu jāvērtē, ja tas ir normāls?
Feritīns ir olbaltumviela, kas raksturo dzelzs rezerves organismā. Šim rādītājam ir svarīga nozīme, un to izmanto klasiskā dzelzs deficīta anēmijas diagnostikā. Dzelzs līmenis asinīs kā laboratorisks parametrs nav tik informatīvs.
Ir vairākas pacientu grupas, kurām lietderīgi noteikt feritīnu.
Viena no tām ir sievietes reproduktīvā vecumā, īpaši, ja novērojams sideropēniskais sindroms (trausli mati, nagi, sausa āda, sūdzības par vājumu, nespēku utt.). Dzelzs rezervju izsīkumu paaugstina grūtniecību anamnēze, barošana ar krūti.
Būtiski izvērtēt sievietes ar spēcīgu menstruālo asiņošanu (iespējami koagulācijas traucējumi, ginekoloģiskas slimības).
Nākamā grupa ir pacienti, kuriem ir dažādi diētas ierobežojumi vai izvēles (veģetārieši, vegāni), tāpat arī bērni un pusaudži, — īpaši svarīgi tas ir straujas attīstības lēcienu laikā, kad nepieciešams liels dzelzs rezervju patēriņš.
Nereti novērojami arī viltus paaugstināti feritīna rādītāji, piemēram, pacientiem ar hroniskām slimībām vai iekaisuma procesa fonā. Šajā gadījumā analīze jāizvērtē atkārtoti. Jāatceras, ka feritīns strādā arī kā akūtās fāzes proteīns, tāpēc nav lietderīgi to noteikt, piemēram, reimatoīdā artrīta paasinājuma laikā vai pacientam, kurš ir saaukstējies.
Ir arī tādas pacientu grupas (lielākoties citu tautību pārstāvji), kuriem ir iedzimti eritrocītu vai hemoglobīna struktūras traucējumi (mikrosferocitoze, talasēmija u. c.), kā rezultātā viņiem visu laiku ir dzelzs deficīts un/vai anēmija, kas ne sevišķi labi koriģējas uz dzelzs preparātu fona. Latvijā tas nav bieži sastopams, bet tomēr jāpatur prātā, jo populācijas mainība mūsdienās kļūst arvien izteiktāka.
Pirmā analīžu kontrole, ja sākta dzelzs substitūcija, ir pēc trīs mēnešiem: tad varētu novērtēt, vai uzlabojas hemoglobīna līmenis, ja ir bijusi anēmija. Bet rezerves pildās lēnām, analīzēs to var redzēt aptuveni pēc sešiem mēnešiem. Protams, ja sūdzības pastiprinās, anēmija nepadodas terapijai vai pacientiem ir periodi ar augstu enerģijas patēriņu, rādītāji jākontrolē biežāk. Grūtniecēm rekomendē noteikt feritīna līmeni vismaz vienu reizi katrā trimestrī. Turpmākā taktika atkarīga no rezultāta. Ja pacients ir veģetārietis/vegāns vai sieviete reproduktīvā vecumā, feritīnu pietiek kontrolēt vienu reizi gadā un rīkoties atkarībā no rezultāta.
Svarīgi piebilst: katrai vecuma grupai un dzimumam ir atšķirīgas feritīna normas. Rezultātu salīdzināšanai būtu jānotiek vienas laboratorijas ietvaros.
2. Kādi ir pamata izmeklējumi pacientam ar jaunatklātu dzelzs deficīta anēmiju? Vai to pašu izmeklējumu kopu attiecina arī pacientiem tikai ar dzelzs deficītu?
Hematologu diagnostikas zelta standarts ir pilna asins analīze kopā ar izvērstu leikocītu skaitu. Vēl būtu jāizvērtē MCV (vidējais eritrocītu tilpums), MCH (vidējais hemoglobīna daudzums eritrocītos), MCHC (vidējā hemoglobīna koncentrācija eritrocītos), kas dzelzs deficīta anēmijas gadījumā būs samazināti. Der zināt, ka latenta dzelzs deficīta gadījumā hemoglobīns ir normāls, bet feritīns — samazināts.
Klīniski visaizdomīgākie pacienti ar dzelzs deficīta anēmiju ir jauni vīrieši, kā arī sievietes pēc reproduktīvā perioda beigām. Noteikti jāmeklē iemesls. Pirmkārt, parasti jāsāk ar kuņģa–zarnu trakta (KZT) izmeklēšanu ar fibrogastroskopiju, kolonoskopiju, slēptajām asinīm fēcēs.
Anēmijas iemesls var būt gan hemoroidāla asiņošana, gan polips KZT vai kuņģa čūla, kas nemanot asiņo. Lūgums nenodot slēptās asinis fēcēs laikā, kad tiek lietoti dzelzs preparāti!
Jaunām sievietēm reproduktīvajā vecumā lielākoties pirmā sadarbība ir ar ginekologu, kad jāveic ginekoloģiskie izmeklējumi. Svarīga menstruāciju anamnēze; ir pieejamas speciālas skalas (piemēram, PBAC — Pictural Bleeding Assessment Tool — vizuālais asiņošanas novērtēšanas rīks), lai novērtētu, vai mēnešreizes traktējamas kā spēcīgas.
Hematologi bieži vaicā par deguna asiņošanu un asiņošanas anamnēzi ģimenes locekļu vidū, lai spriestu par pārmantojamām hematoloģiskām izmaiņām.
Viens no izmeklēšanas virzieniem notiek sadarbībā ar gastroenterologu, izvērtējot autoimūnos procesus KZT, celiakiju utt. Varbūt veiktas kuņģa rezekcijas, varbūt ir audzējs, kas mehāniski ietekmē dzelzs uzsūkšanās procesu.
Ja paciente ir grūtniece vai baro bērnu ar krūti vai pacients ir veģetārietis/vegāns, tad šajā gadījumā iemesls dzelzs deficītam lielākoties ir skaidrs, un padziļināta izmeklēšana nav nepieciešama. Bet, ja, sākot dzelzs substitūciju, pēc trīs mēnešu perioda nav uzlabojuma, tad gan būtu jāmeklē iemesls padziļinātāk.
Pacientus ar latentu dzelzs deficītu izmeklē līdzīgi, bet salīdzinoši ne tik steidzamā kārtā kā pacientus ar jau attīstījušos anēmiju un nezināmu iemeslu.
3. Vai un cik bieži ir gadījumi, kad dzelzs deficīta vai dzelzs deficīta anēmijas iemesls netiek atklāts?
Gandrīz vienmēr tomēr ir kāds dzelzs deficīta cēlonis. Dažreiz tas ir vienkārši uztura jautājums vai izteikts dzelzs patēriņš, bet tajā pašā laikā redzams, ka uz substitūcijas fona tas labojas. Protams, ir retāki gadījumi, kad dzelzs deficīta iemesls nav acīmredzams. Tad jāmeklē tādi iemesli kā, piemēram, mikrosferocitoze vai talasēmija, latents dzelzs deficīts, kas var rasties hronisku slimību gadījumos. Bieži iemesli slēpjas dažādos uzsūkšanās traucējumos; tā tas ir atrofiska gastrīta gadījumā, kā rezultātā anēmija ir jaukta. Agrāk vai vēlāk iemesls tiek atrasts. Reizēm ceļš nav tik ātrs, jo ir garas rindas uz izmeklējumiem, un arī pacienta līdzestība procesā var ietekmēt rezultātu. Gribētu akcentēt, ka dzelzs deficīta anēmijas gadījumos prognoze ir salīdzinoši laba, ir augstas iespējas deficītu kompensēt, tādā veidā uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti. Bieži iemesls ir hroniski stāvokļi, kad jākontrolē arī pamatslimība.
4. Kādi ir dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanas principi — ar ko sākt un kā izvēlēties medikamentu, tā grupu un ievades veidu?
Pārsvarā sāk ar perorāliem dzelzs preparātiem. Tas ir fizioloģiskāk pacientam. Svarīga pareiza perorālu medikamentu lietošana — 30 minūtes pirms brokastīm, vislabāk tukšā dūšā; ēdienreizes laikā nevajadzētu lietot piena produktus. Pēc uzņemtā preparāta rekomendēju vēl 40 minūtes nogaidīt un tikai tad ieturēt maltīti.
Dzelzij ir vairākas formas — ir divvērtīgais un trīsvērtīgais dzelzs. Protams, labāka uzsūkšanās ir divvērtīgajai dzelzij, bet pacientiem diezgan bieži veidojas sūdzības no KZT puses: vēdersāpes, aizcietējumi/caureja, biežāka vēdera izeja. Tad jāizvērtē, vai pacients var sadzīvot ar šīm blaknēm. Ja nevar, jāpāriet uz trīsvērtīgu dzelzi. Jā, tas neuzsūcas tik labi, bet blakņu profils ir mazāks. Vislabākā uzsūkšanās zarnu traktā ir dzelzs fumarātam; salīdzinoši sliktāk uzsūcas glukonāts, maltols. Dzelzs uzsūkšanos veicina C vitamīns, kas nereti jau pievienots klāt dzelzs preparātos. Parasti, lietojot medikamentu pareizi, lielākajā daļā gadījumu feritīns paaugstinās. Vienmēr arī jāizvērtē, kāds dzelzs daudzums ir izvēlētajā preparātā, jo šobrīd aptiekās pieejams plašs dažādu līdzekļu klāsts.
Tikai tad, ja šie perorālie dzelzs preparāti nesniedz terapeitisko efektu vai novērojama izteikta nepanesība, var domāt par i/v dzelzs medikamentiem. Protams, ja pacientam ir zināmi kādi uzsūkšanās traucējumi, veiktas bariatriskās operācijas, tad var uzreiz sākt ar i/v dzelzs ievadi. Jāsaka, ka šobrīd i/v dzelzij jau ir krietni mazāk blakņu un tā ir labāk tolerējama nekā iepriekš. Jārēķinās, ka šie preparāti ir dārgāki. Blakņu profilā kā nozīmīgas jāatzīmē hipofosfatēmija, hipotensija, lokālas reakcijas. Deva jārēķina uz pacienta svaru. Efektu iegūst gandrīz tūlītēju, pāris dienu laikā, bet tas nenotiek fizioloģiski.
Ļoti smagas anēmijas gadījumā ar Hb < 7 g/dl jāveic eritrocītu masas transfūzijas, un stacionāra apstākļos tiek precizēts anēmijas iemesls. Ja pacientam ir sūdzības vai dzīvību apdraudoši simptomi, hroniskas slimības (piemēram, hroniska sirds mazspēja u. c.), eritrocītu masas transfūzija jāveic jau augstāka Hb līmeņa gadījumā, t. i., < 8 g/dl.
5. Kā dzelzs preparātu (perorālu, intravenozu) lietošana ietekmē asins ainu? Kad ir nozīme kontrolēt asins analīzes?
Ja pacientam medikamenti tiek ievadīti i/v, tad efekts tiek iegūts salīdzinoši ātri. Hemoglobīnu varētu sākt kontrolēt pēc nedēļas—pusotras, bet pīķis parasti tiek sasniegts laika posmā, kas nepārsniedz mēnesi. Jāņem vērā, ka, ievadot dzelzi, nav jēgas kontrolēt feritīnu, jo tas būs izteikti paaugstināts. To var analīzēs skatīt mēnesi, varbūt pat divus vēlāk.
Per os līdzekļiem pirmā kontrole jāparedz pēc 2—3 mēnešiem, kad pacients regulāri lietojis medikamentus. Bieži vien rodas līdzestības problēmas, kad pacients negrib vai aizmirst lietot preparātus utt.
Jāatceras, ka pirmais saņemtais dzelzs tiek izmantots hemoglobīna sintēzei, un tikai tad veidojas rezerves. MCV, MCH, MCHC bieži ietekmē arī citi faktori, ne tikai dzelzs un feritīns, tāpēc šie rādītāji varētu būt mainīgi. Bet, tiklīdz hemoglobīns sāk normalizēties, arī šie rādītāji normalizējas.
6. Kāds ir jūsu skatījums par profilaktisku dzelzs preparātu/uztura bagātinātāju lietošanu? Vai ir pacientu grupas, kam tas varētu būt noderīgi?
Tas noteikti ir mans subjektīvais viedoklis par šo tēmu. Pacienti šobrīd lieto daudz un dažādus uztura bagātinātājus. Jāizvērtē pacienta sūdzības, jāņem vērā, kāda ir ikdienas slodze (fiziskā, emocionālā), blakusslimības, lietotie medikamenti. Ja feritīna līmenis ir absolūti vecuma un dzimuma norma, tad neredzu pamatu lietot papildu dzelzs preparātus, jo dzelzij ir arī toksiski efekti. Nereti nākas sastapties ar sportistiem un pacientiem, kas strādā kādā skaistumkopšanas sfērā vai kuri vēlas arvien augstāku šo feritīna līmeni, bet nav tādas korelācijas — jo vairāk, jo labāk.
Es ieteiktu lietot profilaktiski, kursu veidā, dažos gadījumos ievērojot feritīna līmeni. Pacientu kategorija, kam dzelzs obligāti jālieto profilaktiski, ir grūtnieces, jo fizioloģiski grūtniecība veicina paaugstinātu dzelzs patēriņu, un rezerves dinamikā tiešām mazinās. Vēl sievietēm reproduktīvajā vecumā (plānojot grūtniecību, ar spēcīgām mēnešreizēm — piemēram, miomas gadījumā) varētu apsvērt profilaksi ar pārtrauktiem dzelzs preparātu kursiem, kā arī mātēm, kas baro bērniņu ar krūti. Vēl jāpiemin pacienti ar Villebranda slimību, vazopātijām, trombocitopātijām. Vegāniem, veģetāriešiem riski uz pārdozēšanu ir salīdzinoši zemi, trīsvērtīgo dzelzi viņi uzņem ar dārzeņiem un augļiem. Par sportistiem ir atvērts jautājums, — tas atkarīgs no slodzes un uztura; svarīgi kontrolēt asins analīzes un nepieciešamības gadījumā sākt suplementāciju. Līdzīgi arī bērniem, pusaudžiem.
Ja ir dzelzs uzsūkšanās traucējumi, tad regulāri jālieto dzelzs preparāti i/v formā. Bet, ja organisms ir vesels, bez uzsūkšanās traucējumiem, tad dzelzs rezervēm jābūt pietiekamām. Vēlos uzsvērt, ka profilaksei jebkurā gadījumā (izņemot gastroenteroloģisku patoloģiju) izmanto tikai perorālos līdzekļus; i/v sistēmas šādiem nolūkiem noteikti nav rekomendējamas.
