Dzelzs deficīta anēmija — par problēmām atpazīšanā un ārstēšanā, turpinājums

Kā laboratoriski diagnosticēt dzelzs deficīta anēmiju?

Dzelzs deficīta anēmija ir tipiskākais piemērs hipohromai un mikrocitārai anēmijai — tā būs ar samazinātiem vidējā eritrocītu tilpuma (MCV), vidējā hemoglobīna daudzuma eritrocītos (MCH) un vidējā hemoglobīna koncentrācijas eritrocītos (MCHC) rādītājiem. Un pazemināts feritīna līmenis. Ar to pietiek, lai laboratoriski diagnosticētu dzelzs deficīta anēmiju.

Bet kāpēc laboratorijas veic vēl citus dzelzs vielmaiņas testus? Ko ar tiem iesākt? Noteikt? Bet varbūt nevajag? Tas jālemj katram ārstam pašam, jo, nosakot šos rādītājus, labāk var sekot ārstēšanas efektam un ātrāk pamanīt problēmu, ko neesam ievērojuši sākumā. 

Un tā tas varētu būt ar dzelzs analīzi. Ja dzelzs līmenis ir paaugstināts, tātad ir ļoti laba dzelzs uzsūkšanās, kas dzelzs deficīta anēmijas gadījumā liecina, ka organisms mēģina kompensēt deficītu, bet, ja tās līmenis ir augsts ar vienlaicīgi paaugstinātu feritīna līmeni, tad jāizslēdz pārmantotas hemohromatozes iespēja. Ar dzelzi visbiežākā kļūda hipohromu mikrocitāru anēmiju gadījumā ir tad, kad noteikta tikai dzelzs, bet nav noteikts feritīns. Un tad top nosūtījums pie hematologa: “Anēmija! Dzelzs līmenis paaugstināts!” Hematologiem tas izraisa, protams, ne jau pašas labākās emocijas.

Būtībā laboratorijas ārsti rekomendē dzelzs vielmaiņas rādītājus noteikt tad, kad pacients 24 stundas nav lietojis dzelzs preparātus, lai rādītāji vislabāk atspoguļotu reālo situāciju. Bieži ir tā, ka pacientei ārsts izsaka aizdomas par dzelzs deficītu, viņa uzreiz aptiekā iegādājas kādu dzelzs preparātu vai uztura bagātinātāju ar dzelzi, tūlīt sāk lietot, bet analīzi nodod pēc dienas vai divām. Un dzelzs preparāts, ja nav dzelzs uzsūkšanās traucējumu, savu efektivitāti parāda analīzēs. Ja ir pretēji — pacientei visās analīzēs, lai kad tās būtu nodotas, dzelzs ir samazināta, jāsāk domāt, vai nav problēmu dzelzs uzsūkšanās procesā.

Nākamie rādītāji ir “transferīns un dzelzs saistīšanas spēja” un “transferīna piesātinājums”, kas būtībā parāda vienu un to pašu — transferīna vēlmi saistīt pie saviem receptoriem dzelzi. Jo dzelzs saistīšanas spēja lielāka un transferīna piesātinājums mazāks, jo smagāka dzelzs deficīta anēmija un zemāks feritīna līmenis. Bez šiem rādītājiem, protams, varam gan diagnosticēt, gan ārstēt dzelzs deficīta anēmiju.Pēdējos gados ir vēl viens interesants rādītājs — “hemoglobīna (Hb) saturs nenobriedušos retikulocītos”, kas ļoti labi parāda dzelzs deficīta anēmijas dziļumu diagnosticēšanas brīdī un labi atspoguļo terapiju. Jo, pirms palielināsies Hb eritrocītos, vispirms tas pieaugs nenobriedušajos retikulocītos (jaunajos eritrocītos), kas liecinās, ka kaulu smadzenes dzelzi ir saņēmušas un Hb veidošanās eritrocītos sāk normalizēties.

Mans ieteikums tomēr būtu — nosakiet šo rādītāju, ja protat “izlasīt”, tieši to pašu attiecinot uz rādītāju “nenobriedušu retikulocītu skaits”.

Kad tas parādījās Latvijas laboratoriju analīžu sarakstos, pie hematologa tika sūtīti pacienti ar diagnozi “Nenobrieduši retikulocīti”, kas liecināja, ka jauno rādītāju ārsti neizprot, jo automātiski šķiet, ka “nenobriedis” par šūnu ir slikti. Bet tas tā nav, jo šajā gadījumā informācija, kas jāizlasa, ir “kaulu smadzenes strādā pastiprināti”. 

Un galvenie praktiskie algoritmi par laboratorisko diagnostiku:

Dzelzs uzsūkšanās traucējumu diagnostika ir sarežģītāka. Ja zināms, ka slimniekam ir iekaisīga zarnu slimība, kas rada dzelzs uzsūkšanās traucējumus, vai pacientam veikta kuņģi samazinoša operācija, tad cēlonis ir skaidrs. Pārējos gadījumos sarežģītāk. Parasti, meklējot asiņošanas cēloni, tiek veikta augšējā endoskopija, kolonoskopija. Bet tur nekādu smagu patoloģiju neatrod. Un histoloģiskais slēdziens “hronisks mazaktīvs atrofisks gastrīts” neliek domāt par šādu problēmu.

Tad var veikt dzelzs uzsūkšanās provi, kas ir ļoti vienkārša. No rīta tukšā dūšā nosaka dzelzs līmeni, pēc tam iedzer vienu terapeitisko devu jebkura Fe²⁺ preparāta, tad pēc 30, 60, 90 un 120 minūtēm nosaka dzelzs līmeni. Ja nav redzams dzelzs pieaugums virs normas, bet līkne ir plakana zemos skaitļos, tātad ir uzsūkšanās traucējumi. 

Vai pacienta sūdzības var palīdzēt diagnosticēt dzelzs deficīta anēmiju? Jāsaka godīgi, ka nevar, jo visbiežākās sūdzības ir par vājumu un nespēku, kas saistīts ar hipoksiju audos, jo hemo­globīns pārnes nepietiekamu skābekļa daudzumu. Un tas notiek visu anēmiju gadījumā. Bet, tā kā lielākajai daļai slimnieču šī anēmija ir hroniska vairāku gadu un gadu desmitu garumā, tad viņas ir pieradušas un adaptējušās. Un tikai pēc pamatīgas iztaujāšanas atzīst, ka “vairs neatceros, kad jutos labi”. Dzelzs deficīta anēmijas gadījumā šis vājums, īpaši muskuļu vājums ir salīdzinoši lielāks, nekā ārsts gaida konkrēta pazemināta Hb līmeņa gadījumā, lielāks nekā citu anēmiju gadījumā. Cēlonis tam ir dzelzs trūkums mioglobīnā. Bet, lai šādu atšķirību pamanītu, jābūt lielai pieredzei ar visu veidu anēmijām. Parasti vēl dienas pirmajā pusē pacientēm vājums un nespēks nav tik liels, bet pēc darba gribas mājās tikai gulēt, tāpēc daudzas atzīmē: “Negribas pilnīgi neko, tikai gulēt un atpūsties.”

Atceros pilnīgi anekdotisku gadījumu, kad paciente pēc izārstētas dzelzs deficīta anēmijas man teica: “Ar otro vīru man nevajadzēja izšķirties... Viņš domāja, ka esmu slinka, mājās tikai guļu, bet īstenībā man ir bijusi dzelzs deficīta anēmija.”

Tālāko stāstu es gan nezinu... Dzelzs deficīta anēmija ļoti pasliktina dzīves kvalitāti, savukārt pareiza ārstēšana ļauj to atgūt.

Dzelzs deficīta gadījumā veidojas ādas un gļotādas pārmaiņas, jo audos trūkst dzelzs. Āda kļūst sausa, novēro ādas lobīšanos, plaisas mutes kaktiņos. Līdzīgas pārmaiņas skar nagus — tie kļūst mīksti, šķeļas, veidojas šķērssvītras. Mati kļūst sausi, trausli, izkrīt. 

Dzelzs deficīta anēmijas gadījumā var būt vēl viena pazīme, ko gan nevēro visos gadījumos, — garšas pārmaiņas (pica sideropenica, pica chlorotica), dažreiz arī smaržas pārmaiņas. Slimnieks sāk ēst vielas un lietas, ko normāli neēd: nediedzētus graudus, krītu, jēlu mīklu, zobu pastu, jēlu malto gaļu, mālus, smiltis, kafijas pupiņas. Kādreiz uzskatīja, ka slimnieks tādējādi mēģina kompensēt organismā trūkstošo dzelzi, bet patoģenēze tomēr ir cita. Lai veidotos normāla garšas sajūta centrālajā nervu sistēmā, nepieciešami tādi mikroelementi kā varš un dzelzs. Dzelzs deficīta gadījumā neveidojas pareizas garšas sajūta, bet, to kompensējot, stāvoklis normalizējas. Dzelzs deficīta gadījumā var veidoties patika pret krāsu, acetona, citu ķimikāliju smaku. Slimnieki parasti paši saprot, ka nav kaut kas normāli, daļa to īpaši necenšas izskaidrot, daļa domā, ka sākusies kāda psihiatriska problēma. Kad par to jautā, pacienti parasti ir izbrīnīti un taujā — kā jūs to zināt?

Interesanti, ka, kompensējot dzelzi, pica chlorotica izzūd, bet hronisku dzelzs deficīta anēmiju gadījumā atkal parādās, mazinoties hemoglobīnam. 

Nepilnības/kļūdas ārstēšanā

Tātad esam diagnosticējuši dzelzs deficīta anēmiju un definējuši arī cēloni/cēloņus, nākamais posms — ārstēšana.

Ikdienā redzot daudz dzelzs deficīta anēmijas slimnieču un viņu ģimenes ārstu līdzšinējos nozīmētos terapijas līdzekļus, izkristalizējas visbiežākās nepilnības ārstēšanā.

• Nav definēts dzelzs deficīta anēmijas cēlonis/cēloņi.
• Terapijas taktikā tas netiek ņemts vērā, proti:
• ja anēmijas cēlonis novēršams — to izdarīt un izārstēt anēmiju līdz stabilai feritīna normalizācijai,
• ja cēlonis saglabāsies (piemēram, veģetārisms, pastiprināta menstruāla asiņošana), plānot ne tikai ārstēšanu, bet tūlīt arī profilaksi.
• Pārāk maza perorālo medikamentu deva.
• Pārāk īss perorālo dzelzs preparātu lietošanas ilgums. Netiek ņemts vērā, ka trīsvērtīgie (III) perorālie dzelzs preparāti jālieto ievērojami ilgāk nekā divvērtīgie (II).
• Dzelzs deficīta anēmiju ārstē nevis ar medikamentiem, bet ar uztura bagātinātājiem.
• Baidās no dzelzs lietošanas parenterāli.
• Parenterālo dzelzs preparātu kopējā deva gandrīz vienmēr lietota mazāka, nekā nepieciešams.

Jau iepriekš minēju, ka ļoti svarīgi arī slimniekam izskaidrot, kāpēc anēmija radusies. Tas īpaši svarīgi tad, ja anēmijas rašanās cēloni nevar novērst vai izārstēt. Veģetāriešiem jāizskaidro, kas būtu jālieto uzturā vairāk (soja, zirņi, pupas), cik bieži un kādas analīzes pēc anēmijas izārstēšanas būs jāveic, par iespējām profilaktiski lietot dzelzi saturošus uztura bagātinātājus. Ja dzelzs deficīta anēmijas cēlonis ir pastiprināts asins zudums menstruāciju laikā, tad arī pēc anēmijas izārstēšanas būtu jādomā par profilaksi — dzelzs preparātu lietošanu profilaktiski.

Laika trūkuma dēļ bieži tas netiek izskaidrots un ir cēlonis tam, ka anēmija atkal atkārtojas. Ārstējot dzelzs deficīta anēmiju ar perorāliem medikamentiem, tiek izdalīti divi ārstēšanas posmi: pirmkārt,  Hb un citu asins analīzes rādītāju normalizācija, otrkārt, sasniegt normālu dzelzs rezervju jeb feritīna līmeni. Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanai visplašāk tiek lietoti divvērtīgās dzelzs (II) preparāti. Lietojot perorāli šo preparātu formas, kopējo devu parasti sadala 2—3 reizes devās. Aptieku piedāvājumā ir dažādas perorālās dzelzs formas: dzelzs sulfāts, dzelzs glikonāts, dzelzs fumarāts.

Dzelzs preparāti jālieto tukšā dūšā, vislabāk pusstundu pirms ēšanas. Perorāli lietojamā preparāta deva parasti ir 150—200 mg atomārās dzelzs. Lietojot perorālo dzelzs preparātu, panāk 10—20 mg dzelzs uzsūkšanos dienā. Terapija ir ilgstoša, vismaz 4—5 mēnešus. Un te parasti ir kļūdas terapijā — nevis izraudzīto medikamentu ziņā, bet terapijas ilgumā. Visbiežāk pacientes, atbildot par terapijas ilgumu ar dzelzs tabletēm, min — viens vai divi iepakojumi. Tātad tie nav 4—5 mēneši vai vairāk. Gan dzelzs preparāta deva, gan lietošanas ilgums ir vienlīdz svarīgs faktors!

Parenterāli lietojamās dzelzs aprēķins

Indikācijas parenterālo dzelzs preparātu ordinēšanai: 1) uzsūkšanās traucējumi: enterīts ar uzsūkšanās traucējumiem, plaša tievās zarnas rezekcija, gastrektomija ar divpadsmitpirkstu zarnas izslēgšanu, 2) perorālo preparātu nepanesība. 

Ko vērojam praksē? Lielākajai daļai slimnieku parenterālā terapija sākta novēloti pat tad, ja ir nepārprotamas indikācijas to sākt. Kopējā tendence, kas īsti nav izskaidrojama, ir lielas daļas ārstu bailes vai nevēlēšanās nozīmēt parenterālos dzelzs preparātus. Protams, ir jāievēro piesardzība — jāievada “proves deva”, lai novērotu, vai nav alerģiskas reakcijas. Šobrīd daudzās veselības aprūpes iestādēs to veic dienas stacionāra ietvaros, kas būtu ļoti laba prakse, jo, parenterāli ievadot, labāk to veikt lēni, vismaz stundu ilgā infūzijā.

Otra ļoti bieža un būtiska kļūda ir nepietiekama parenterālā preparāta deva. Piemēra veidā tālāk analizēts devas aprēķins pēc parenterālā dzelzs medikamenta CosmoFer zāļu apraksta. Tātad ir divas iespējas: rēķināt pēc formulas vai pēc tabulas zāļu aprakstā.

Izrēķināsim nepieciešamo daudzumu “klasiskā gadījumā”, piemēram, paciente ir sieviete, svars 80 g, Hb 80 g/l, rezerves plānosim 1000 mg, tātad:

80 × (120—80) × 0,24 + 1000 mg = 1768 mg = 18 flakoni pa 100 mg.

Vai, piemēram, ja Hb zemāks (60 g/l), bet rezerves plānosim 1500 mg, tad 80 × (120—60) × 0,24 + 1500 mg = 2652 mg = 27 flakoni pa 100 mg.

Tāpēc nepietiks nedz ar vienu, nedz diviem CosmoFer oriģināliem (katrā piecas ampulas). Bet cik slimnieki no jūsu prakses ir saņēmuši vairāk par 15 vai 25 flakoniem? Diemžēl parenterālie dzelzs preparāti tiek kompensēti ļoti nelielai slimnieku grupai, lielākajai daļai tie jāiegādājas pašiem. Un tie ir dārgi, tomēr tas nav iemesls neievērot rekomendēto devu.

Otra iespēja, ko piedāvā zāļu aprakstā, ir izmantot tabulu, kur pēc Hb koncentrācijas un pacienta svara tiek noteikts, cik mililitru jāievada. CosmoFer 100 mg ir 2 ml. Ja skatītos pēc šīs tabulas, tad pacientei ar 80 kg svaru un Hb 80 g/l vajag 39 ml jeb 19—20 flakonus, pēc formulas rēķinot — 18 flakonus.

Tāpēc būtiski atcerēties, ka, nozīmējot parenterālos dzelzs preparātus, deva jāaprēķina katram slimniekam individuāli!

Es dodu priekšroku devas aprēķināšanai pēc formulas, lai varētu individuāli lemt par nepieciešamo rezervju iekļaušanu — no 1000 mg līdz 2000 mg. 

Nākamais būtiskais aspekts, ja dzelzs deficīta anēmijas pamatcēlonis ir uzsūkšanās traucējumi, — jāplāno profilaktiskā terapija, nevis jāgaida atkal anēmija. Tā kā smaguma pakāpes uzsūkšanās traucējumiem ir dažādas, tad katram slimniekam šī profilaktiskā jeb balsta terapija būs citāda.

Lai noteiktu, cik bieži būs jāveic injekcijas, pēc pirmā “lielā” terapijas kursa ik pēc mēneša jākontrolē asins analīze un feritīns. Feritīnam mazinoties zem 30 ng/ml, jāievada 200 mg CosmoFer (vai cita dzelzs medikamenta). Aptuveni pēc gada ir skaidrs, cik bieži būs jāveic injekcijas — ik pēc diviem vai trim, vai četriem mēnešiem. Ja šāda profilaktiska terapija netiks veikta, tad pēc kāda laika (kas izrietēs no tā, cik pareizi nozīmēts pirmais kurss un vai nav bijuši vēl kādi dzelzs zudumu veicinoši faktori), pacientam atkal būs anēmija...

Dzelzs intramuskulārās injekcijas izmanto reti, parasti nepieciešams 10—20 injekcijas. Tās ir sāpīgas, injekcijas vietā ilgstoši saglabājas ādas krāsas pārmaiņas. Man vienmēr bijis žēl, ka slimniece vēl gadu pēc terapijas var uzrādīt intramuskulāro injekciju vietas, jo ir sabiezējumi un arī lokāli sāpes. Savā praksē no tām vienmēr esmu atteikusies.

Noslēdzot par parenterālo terapiju, gribu atzīmēt būtisku atšķirību starp laboratorisko rādītāju dinamiku terapijas laikā (attēls). Ja dzelzi lieto perorāli, tad vispirms aug hemoglobīns, bet pēc tam augs un normalizēsies feritīns. Bet, nozīmējot dzelzs preparātus parenterāli, ļoti strauji palielinās feritīns, parasti pieaugot virs normas, hemoglobīns pieaug praktiski tādā pašā ātrumā kā perorālās terapijas laikā, bet feritīns pēc tam mazinās. Reizēm slimnieki, kas pabeiguši parenterālo terapiju, uzreiz grib “novērtēt efektu” — un saņem analīzi ar joprojām zemu hemoglobīnu, bet augstu, ar sarkanu pasvītrotu feritīnu. Un gadās, ka pacientu atkal nosūta pie hematologa, šoreiz ar diagnozi “saindēšanās ar dzelzi?”. Bet tas ir gaidītais efekts un norāda par terapijas efektivitāti.

Noslēgumā

Dzelzs deficīta anēmija kopumā ir slimība, ko interesanti atklāt un ārstēt, jo katram pacientam tā ir nedaudz citāda. Un šobrīd ir ļoti labi medikamenti, lai šo anēmiju izārstētu un pacienti atgūtu dzīves kvalitāti. Vai iekšķīgajās slimībās tādu slimību ir daudz? Diemžēl nav.