Akūts koronārs sindroms ir klīnisks sindroms, kura gadījumā tiek traucēta vai pilnībā pārtraukta asins plūsma koronārajās artērijās vai to zaros, kā rezultātā attīstās miokarda išēmija un/vai nekroze. Visbiežāk AKS klīniski izpaužas kā pēkšņas spiedoša, dedzinoša rakstura sāpes aiz krūšu kaula ar vai bez izstarošanas uz kreiso plecu, roku, apakšžokli u. c., kas sākušās miera stāvoklī vai pie minimālas fiziskās slodzes un ilgst vismaz 20 minūtes, tomēr daļā gadījumu simptomu var nebūt vispār vai arī īpaši smagos gadījumos pacientam kā pirmā AKS izpausme var attīstīties kardiogēns šoks jeb akūta sirds mazspēja, kā arī pēkšņa kardiāla nāve. [3 ]
Attēls
Akūta koronāra sindroma diagnostika [3]
Atkarībā no izmaiņām 12 novadījumu elektrokardiogrammā (EKG) un asins serumā noteiktā augsti jutīgā troponīna (hs–Tn) līmeņa AKS sīkāk klasificē (attēls):
AKS ar ST elevāciju jeb miokarda infarkts ar ST elevāciju (AKS ASTE jeb STEMI).
AKS bez ST elevācijas jeb miokarda infarkts bez ST elevācijas (AKS BSTE jeb NSTEMI).
Nestabila stenokardija — klīnisks stāvoklis, kura gadījumā novēro pārejošu miokarda išēmiju bez nekrozes zonas izveidošanās; miokarda bojājuma marķieri (hs–Tn) dinamikā nepieaug. [4 ]
Invazīvas ārstēšanas stratēģija AKS gadījumā
Ārstēšanas taktika AKS akūtajā fāzē ir atkarīga ne tikai no EKG atrades, bet arī no klīniskajām izpausmēm un hemodinamikas rādītājiem:
AKS ASTE gadījumā ir indicēta neatliekama reperfūzijas terapija — vēlams pacientu hospitalizēt PKI centrā jeb stacionārā, kur iespējams veikt neatliekamu invazīvu koronāro artēriju angiogrāfiju (KG) un primāru perkutānu koronāru intervenci (PPKI); gadījumos, ja nav iespējams pacientu nogādāt PKI centrā 120 minūšu laikā kopš diagnozes noteikšanas, pacientu ir nepieciešams hospitalizēt tuvākajā stacionārā, kur ir iespējams veikt intravenozu fibrinolīzi, un pēc fibrinolīzes veikšanas pacientu jāpārved uz PKI centru, lai veiktu KG ar iespējamu PKI.
AKS BSTE gadījumā ārstēšanas taktikas izvēle ir atkarīga no riska stratifikācijas:
zema riska pacientiem KG ar iespējamu PKI būtu vēlams veikt akūtajā periodā stacionēšanas laikā vai plānveida kārtā pēc izrakstīšanas no stacionāra;
augsta riska gadījumā (ja EKG konstatētas dinamiskas ST segmenta vai T viļņa izmaiņas, tranzitora ST segmenta elevācija, vai dinamikā pieaug hs–Tn) KG ar iespējamu PKI būtu jāpielieto agrīni (< 24 stundu laikā kopš diagnozes noteikšanas);
ļoti augsta riska pacientiem (gadījumos, ja pacientam saglabājas refraktāras sāpes krūtīs, neskatoties uz saņemtu medikamentozo terapiju, pacients ir hemodinamiski nestabils, ir pievienojies kardiogēns šoks vai akūta sirds mazspēja, fiksētas dzīvību apdraudošas aritmijas vai sirdsdarbības apstāšanās, vai pievienojušās mehāniskas komplikācijas), indicēta neatliekama KG ar iespējamu PKI tāpat kā AKS ASTE gadījumā. [3 ]
Antitrombotiskā terapija
Antitrombotiskā terapija ir viens no AKS medikamentozās terapijas stūrakmeņiem, kam ir būtiska nozīme gan AKS ārstēšanas akūtajā periodā, gan ilgtermiņā pēc AKS sekundārā profilaksē, lai novērstu atkārtotus išēmiskus notikumus, piemēram, stenta trombozes, tādēļ tā būtu jāsaņem visiem AKS pacientiem, tomēr specifiska medikamentu un to devu izvēle, terapijas sākšanas laiks un ilgums ir atkarīgs no dažādiem gan ar pašu pacientu, gan ar PKI saistītiem faktoriem, piemēram, asiņošanas riska. [5 ]
Asiņošanas riska izvērtēšana
Izvēloties antitrombotiskās terapijas shēmu, vienmēr ir jāņem vērā pacienta potenciālas asiņošanas risks, jo no tā ir atkarīgs gan komplikāciju attīstības risks, gan pacienta ilgtermiņa prognoze. Augsta asiņošanas riska (The Academic Research Consortium High Bleeding Risk jeb ACR–HBR) kritēriji:
Lielie kritēriji:
perorālo antikoagulantu lietošana,
smaga vai termināla nieru nepietiekamība (glomerulu filtrācijas ātrums jeb GFĀ <30 ml/min),
smagas pakāpes anēmija,
spontānas asiņošanas epizodes anamnēzē,
trombocitopēnija,
citas asiņošanu veicinošas slimības anamnēzē (piemēram, koagulopātijas, dažādas hematoloģiskas slimības u. c.),
aknu ciroze,
aktīva onkoloģiska slimība,
intracerebrāla hemorāģija anamnēzē,
nesena apjomīga operācija vai operācija, kas veikta duālas antiagregantu (DAPT) fonā.
Mazie kritēriji:
vecums > 75 gadiem,
mērena nieru nepietiekamība,
vieglas pakāpes anēmija,
nozīmīgas asiņošanas epizode anamnēzē,
ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL) vai glikokortikosteroīdu (GKS) lietošana anamnēzē,
jebkāda veida cerebrāls infarkts anamnēzē.
Gadījumā, ja pacientam ir identificēts vismaz viens no lielajiem vai vismaz divi mazie ACR–HBR kritēriji, asiņošanas risks ir vērtējams kā augsts, turklāt jāņem vērā: jo vairāk riska faktoru pacientam ir, jo augstāks ir arī asiņošanas risks. [6 ]
Antiagregantu terapija
Akūtā periodā antiagregantu terapija ar aspirīnu būtu jāsāk jebkuram AKS pacientam — gan AKS ASTE, gan AKS BSTE gadījumā ar piesātinošo devu 150—300 mg perorāli, pēc tam turpinot terapiju ar 75—100 mg vienreiz dienā ilgstoši (specifiska devas pielāgošana atkarībā no GFĀ nav nepieciešama).
Gadījumā, ja nav iespējams nodrošināt medikamenta perorālu ievadi (piemēram, ja pacientam ir slikta dūša un vemšana) akūtā fāzē, var ievadīt arī aspirīna šķīdumu injekcijām ar devu 75—250 mg intravenozi (jāpiebilst, ka pēc Latvijas zāļu reģistra datiem Latvijā intravenozi lietojama aspirīna šķīduma zāļu forma šobrīd nav pieejama [8 ] ).
Pacientiem ar AKS ASTE, kas tiek stacionēti PKI centrā 120 minūšu laikā kopš diagnozes noteikšanas brīža un kam tiek veikta neatliekama KG un primāra PKI, rekomendē sākt spēcīgas iedarbības P2Y12 receptoru inhibitorus — prasugrelu (nav pieejams Latvijā, [8 ] tādēļ sīkāk rakstā netiks apskatīts) vai tikagreloru ar vienreizēju piesātinošo devu 180 mg, pēc tam turpinot terapiju ar 90 mg divreiz dienā. Šādiem pacientiem apsverams tikagrelora piesātinošo devu 180 mg saņemt jau prehospitālā periodā pirms nogādāšanas PKI centrā, tomēr pārliecinoši dati par klīniskajiem ieguvumiem salīdzinājumā ar pacientiem, kas to saņēmuši tieši pirms PKI, nav iegūti. [7 ]
Gadījumā, ja AKS ASTE pacientu nav iespējams nogādāt PKI centrā 120 minūšu laikā kopš diagnozes noteikšanas brīža un tiek veikta fibrinolīze, palielināta asiņošanas riska dēļ kopā ar aspirīnu rekomendē sākt mazāk spēcīgas iedarbības P2Y12 receptoru inhibitoru klopidogrelu ar vienreizēju piesātinošo devu 300 mg, pēc tam turpinot terapiju ar 75 mg vienreiz dienā. [9 ]
Pacientiem ar AKS BSTE, kam tiek plānota agrīna KG ar iespējamu PKI (< 24 stundu laikā kopš diagnozes noteikšanas brīža), rutīnā terapiju ar P2Y12 receptoru inhibitoriem pirms veiktas KG (kamēr nav skaidra koronāro artēriju anatomija) nerekomendē. To būtu jāsāk PKI laikā, kad ir precizētas izmaiņas koronārajās artērijās; kā izvēles medikaments ir tikagrelors ar piesātinošo devu 180 mg, pēc tam turpinot terapiju ar 90 mg divreiz dienā (tāpat kā AKS ASTE gadījumā), izņemot gadījumus, ja tas ir kontrindicēts, nav pieejams vai arī pacientam ir augsts asiņošanas risks pēc ACR–HBR kritērijiem: šādā gadījumā jāuzsāk klopidogrels ar vienreizēju piesātinošo devu 300—600 mg, pēc tam turpinot terapiju ar 75 mg vienreiz dienā.
Antikoagulantu terapija AKS akūtajā periodā
Līdztekus antiagregantiem arī parenterāla antikoagulantu terapija ir ļoti svarīga ārstēšanas komponente akūtajā periodā visiem AKS pacientiem, kas būtu jāsaņem jau diagnozes noteikšanas brīdī, jo tādējādi agrīni tiek sākta trombu šķīdināšana un veicināta asins plūsmas atjaunošanās koronārajās artērijās, turklāt tiek samazināts risks attīstīties trombotiskām komplikācijām PKI laikā. Lielākajā daļā gadījumu antikoagulantu terapiju var pārtraukt uzreiz pēc PKI, ja vien nav citas specifiskas indikācijas to turpināt (piemēram, ātriju fibrilācija vai kreisā kambara aneirismas ar intrakardiālu trombu veidošanos).
AKS ASTE gadījumā pacientiem, kam tiek veikta neatliekama KG un primāra PKI, kā arī AKS BSTE pacientiem, kam KG ar iespējamu PKI plānota < 24 stundu laikā, kā pirmās izvēles antikoagulants tiek rekomendēts nefrakcionētais heparīns (NFH) ar sākuma devu 70—100 DV/kg intravenozi bolus devā, pēc kā jāturpina intravenoza NFH infūzija, devu titrējot atkarībā no aktivētā parciālā tromboplastīna laika (APTL), ko nepieciešams kontrolēt ik pēc 4 stundām (mērķa APTL: 60—80 sekundes).
Kā alternatīvu šiem pacientiem sākuma terapijā var izmantot arī mazmolekulāro heparīnu (MMH) enoksaparīnu ar devu 1 mg/kg divreiz dienā subkutāni vismaz 2 dienas ilgi (pacientiem ar izteiktu nieru mazspēju — GFĀ < 30 ml/min devu nepieciešams samazināt līdz 1 mg/kg vienreiz dienā subkutāni); šajā situācijā, ja pacients pēdējo enoksaparīna devu ir saņēmis pirms mazāk nekā 8 stundām, PKI laikā papildu antikoagulantu ievade nav nepieciešama. Gadījumā, ja kopš pēdējās saņemtās enoksaparīna devas ir pagājušas vairāk nekā 8 stundas, PKI laikā papildus jāievada vēl 0,3 mg/kg intravenozi bolus devā.
AKS BSTE gadījumā, ja neatliekama vai agrīna KG ar iespējamu PKI netiek plānota, kā izvēles antikoagulants tiek rekomendēts fondaparinukss ar devu 2,5 mg vienreiz dienā subkutāni (šādā gadījumā PKI laikā nepieciešams papildus ievadīt vienreizējā devā NFH 70—100 DV/kg intravenozi bolus devā), izņemot situācijas, kad šis medikaments nav pieejams, vai pacientiem ar izteiktu nieru mazspēju (GFĀ < 20 ml/min) — šādā situācijā vēlams izvēlēties NFH vai enoksaparīnu, devu pielāgojot nieru funkcijai.
Antitrombotiskā terapija pēc revaskularizācijas
Lielākajā daļā gadījumu AKS pacientiem pēc veiktas PKI antikoagulantu terapiju turpināt ilgtermiņā nav nepieciešams, izņemot situācijas, kad tā ir indicēta kādu citu iemeslu dēļ (piemēram, ātriju fibrilācija, nesena vai recidivējoša dziļo vēnu tromboze vai plaušu artēriju trombembolija anamnēzē u. c.).
Turpretī antiagregantu terapija pēc PKI ir absolūti nepieciešama visiem pacientiem, lai izvairītos no trombotiskām komplikācijām (stenta trombozes) — 12 mēnešus pēc AKS ir indicēta duāla antiagregantu terapija (DAPT), kura sastāv no aspirīna 75—100 mg vienreiz dienā un spēcīgas iedarbības P2Y12 receptoru inhibitora tikagrelora 90 mg divreiz dienā. Pēc 12 mēnešiem tikagreloru var atcelt, bet aspirīnu 75—100 mg vienreiz dienā jāturpina ilgstoši.
Gadījumā, ja pacientam ir augsts asiņošanas risks pēc ACR–HBR kritērijiem vai arī pacients nepanes tikagreloru blakņu vai alerģisku reakciju dēļ (piemēram, tikagrelora inducēta aizdusa), apsverama tā aizstāšana ar mazāk spēcīgas iedarbības P2Y12 receptoru inhibitoru klopidogrelu 75 mg vienreiz dienā, kas jāturpina 12 mēnešus pēc AKS.
Jāpiemin gan, ka, nomainot terapiju uz klopidogrelu, pastāv lielāks išēmisku notikumu risks, tādēļ to nebūtu vēlams darīt pirmajās 30 dienās pēc AKS. [10 ] Pacientiem ar palielinātu kuņģa un zarnu trakta asiņošanas risku (anamnēzē zināma kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas slimība, asiņošanas epizodes, ilgstoša NSPL vai GKS lietošana) vēlams kopā ar DAPT lietot protonu sūkņa inhibitorus, piemēram, pantoprazolu. Gadījumam, ja pacients DAPT sastāvā saņem klopidogrelu, vēlams izvairīties no omeprazola vai ezomeprazola lietošanas, jo šo medikamentu starpā pastāv mijiedarbība, kā rezultātā var nozīmīgi samazināties klopidogrela terapeitiskais efekts. [11 ]
AKS pacientiem, kam ir indicēta pastāvīga antikoagulantu terapija, piemēram, ātriju fibrilācijas dēļ, vienu nedēļu pēc AKS būtu jāsaņem DAPT kopā ar perorālo antikoagulantu, bet pēc tam līdz 12 mēnešiem pēc AKS jāturpina antikoagulantu terapija kopā ar vienu no antiagregantiem — visbiežāk tiek rekomendēts klopidogrels 75 mg vienreiz dienā kopā ar kādu no tiešajiem orālajiem antikoagulantiem (TOAK) — rivaroksabānu 15—20 mg vienreiz dienā, apiksabānu 2,5—5 mg divreiz dienā, edoksabānu 30—60 mg vienreiz dienā vai dabigatrānu 110—150 mg divreiz dienā atkarībā no nieru funkcijas. [12 ] Gadījumā, ja pacients antikoagulantu terapijā saņem K vitamīna antagonistu varfarīnu, tā deva jāpielāgo individuāli, strikti kontrolējot INR (lai samazinātu potenciālas asiņošanas risku, kombinējot varfarīnu ar antiagregantu, mērķa INR būtu vēlams robežās 2,0—2,5, izņemot pacientiem ar mitrālā vārstuļa mehānisko protēzi — šajā gadījumā mērķa INR ir 2,5—3,5).
Pēc 12 mēnešiem, ja nav specifisku indikāciju turpināt antiagregantu terapiju, to ir jāatceļ un jāturpina tikai antikoagulantu terapija — visbiežāk TOAK, ja vien nav indikāciju terapijai ar K vitamīna antagonistu.
Antitrombotiskā terapija pirms plānveida PKI
Lai samazinātu gan miokarda infarkta un insulta risku, gan mirstību kardiovaskulāru cēloņu dēļ, pacientiem ar stabilu koronāro sirds slimību būtu jāuzsāk aspirīns 75—100 mg vienreiz dienā. [13 ] [14 ]
Turpretī P2Y12 receptoru inhibitorus pirms plānveida KG ar iespējamu PKI rutīnā nav nepieciešams sākt — to dara tikai tad, kad ir precizēta koronāro artēriju anatomija un konstatēts nozīmīgs aterosklerozes izraisīts bojājums, kas tālāk prasa invazīvu ārstēšanu. Stabilas KSS pacientiem izvēles medikaments ir klopidogrels ar vienreizēju piesātinošo devu 300—600 mg, ko pacients saņem tieši pirms PKI vai uzreiz pēc tās, bet pēc tam jāturpina 75 mg vienreiz dienā vēl 6 mēnešus pēc plānveida kārtā veiktās PKI. Ņemot vērā augstāku asiņošanas risku bez nozīmīga ieguvuma attiecībā uz išēmisku komplikāciju riska mazināšanu, spēcīgas iedarbības P2Y12 receptoru inhibitoru tikagreloru stabiliem plānveida pacientiem rutīnā neizmanto. [15 ]
Pacientiem, kas ikdienā lieto tiešos orālos antikoagulantus (TOAK), piemēram, ātriju fibrilācijas dēļ, to lietošanu ir jāpārtrauc 24—48 stundas pirms plānveida PKI (atkarībā no asiņošanas riska un nieru funkcijas), turklāt pāreja uz MMH nav nepieciešama, jo tas paaugstina asiņošanas risku. Tā vietā jāuzsāk aspirīns 75—100 mg vienreiz dienā un klopidogrels piesātinošā devā 300 mg tieši pirms PKI. TOAK lietošana jāatsāk tajā pašā vai nākamajā dienā pēc PKI, ja nav datu par asiņošanu no punkcijas vietas (visbiežāk kā pieejas vieta tiek izmantota radiālā artērija, jo salīdzinājumā ar femorālo artēriju šeit ir vieglāk nodrošināt hemostāzi pēc PKI, tādējādi ir zemāks asiņošanas risks no tās). Vienu nedēļu pēc PKI jāturpina lietot TOAK kopā ar DAPT, bet pēc tam tiek atcelts aspirīns un turpināts TOAK kopā ar klopidogrelu 75 mg vienreiz dienā vēl 6 mēnešus. Pēc tam jāatceļ arī klopidogrelu un jāturpina tikai TOAK ilgstoši. [16 ]
Pacientiem ar vārstuļu mehāniskām protēzēm, kam tiek plānota KG ar iespējamu PKI, augsta trombotisku notikumu (galvenokārt vārstuļa protēzes trombozes) riska dēļ varfarīnu atcelt nerekomendē, bet ir ieteicams koriģēt tā devu, lai sasniegtu mērķa INR 2,0—2,5 PKI veikšanas laikā. Arī šajā gadījumā pāreja uz MMH nav nepieciešama. Tomēr atsevišķos gadījumos, ja asiņošanas risks ir ļoti augsts vai arī nav iespējams panākt stabilu INR, varfarīnu vēlams atcelt 3—5 dienas pirms plānotās PKI; tādā gadījumā, kad INR ir samazinājies zem 2,0, pāreja uz MMH terapeitiskā devā (atkarībā no ķermeņa masas un nieru funkcijas) ir obligāta.
Varfarīns ir jāatsāk uzreiz pēc PKI, paralēli turpinot MMH, līdz tiek atkal sasniegts INR > 2,0 pacientiem ar mehānisko protēzi aortālā vārstuļa pozīcijā vai > 2,5, ja tā ir mitrālā vārstuļa pozīcijā.
Antiagragantu terapija šajā gadījumā jānozīmē tāpat kā situācijā, ja pacients lieto TOAK — pirms PKI nepieciešams sākt aspirīnu 75—100 mg vienreiz dienā un klopidogrelu piesātinošā devā 300 mg, tad turpināt varfarīnu, titrējot INR, kombinācijā ar DAPT līdz vienai nedēļai pēc PKI, pēc tam atcelt aspirīnu un turpināt varfarīnu kopā ar klopidogrelu 75 mg vienreiz dienā vēl 6 mēnešus. [17 ]
Noslēgumā
Neskatoties uz ievērojamo progresu, kas panākts diagnostikā un ārstēšanā pēdējo 40 gadu laikā, kardiovaskulāras slimības, tajā skaitā KSS un AKS, joprojām ir viens no vadošajiem invaliditātes, zaudētu dzīves gadu un nāves cēloņiem ne tikai Latvijā, bet visā pasaulē.
Antitrombotiskā terapija ir viens no AKS ārstēšanas stūrakmeņiem gan akūtā fāzē, gan ilgtermiņā, lai mazinātu trombotisku komplikāciju risku pēc AKS un PKI, tomēr ir ļoti svarīgi piemērot pareizu antitrombotisko medikamentu kombināciju, to devas un lietošanas ilgumu, lai izvairītos ne tikai no trombozes attīstības, bet arī mazinātu asiņošanas risku atbilstoši katra pacienta individuālajai klīniskajai situācijai.
