Artrīti un sāpju sindroms I daļa

Agrīnas sāpes locītavās

Ņemot vērā pēdējo gadu pieredzi artrītu ārstēšanā un datu apkopojumus par pētījumu rezultātiem, vissvarīgākais ārsta ikdienas praksē ir pēc iespējas agrāk diagnosticēt artrītu un tādējādi visefektīvāk palīdzēt pacientam, kas cieš artrīta un tā radīto sāpju un nespējas dēļ.

Kā jebkurā citā medicīnas disciplīnā, arī reimatoloģijā būtiski ir anamnēzes dati, objektīvās izmeklēšanas dati un izmeklējumu un terapijas plāna izveide katram pacientam, lai visefektīvāk sniegtu palīdzību, ko spēj piedāvāt mūsdienu medicīna.

Artrīts vai tomēr ne? Kāda būs iespējamā artrīta prognoze? Kāda būs ārstēšanas taktika? Šos jautājumus apsver ikviens ārsts, kas sastopas ar artrīta pacientu. [19] Profesors Kviens lekcijā apraksta situāciju, kāda ir ikdienas medicīnā. Pacients ar artrītu nonāk pie ģimenes ārsta. Pēc artrīta konstatēšanas objektīvās izmeklēšanas laikā ģimenes ārsts uzsāk simptomātisku terapiju un nosūta pacientu pie speciālista, kas uzstāda diagnozi, vai arī diagnozi jau uzstādījis ģimenes ārsts, izvērtējot pacienta artrīta norisi, un diagnoze tiek apstiprināta, precizēta un tiek noteikta prognoze, no kuras atkarīga ārstēšana.

Tālāk seko pacienta izglītošana par artrītu un atkārtotu vizīšu nepieciešamību, tiek nozīmēta terapija ar SMARL (slimību mo di fi cē jo šiem antireimatiskiem līdzekļiem), un pacients pie speciālista vai ģimenes ārsta tiek novērots, lai izvērtētu, vai neattīstās SMARL blaknes, kāda ir slimības gaita. Speciālists novērtē, kāda ir slimības aktivitāte un vai nav nepieciešama terapijas korekcija.

Pēc pirmā gada, kad pacients sācis apmeklēt ārstu artrīta dēļ, speciālists izvērtē SMARL efektivitāti un vēlreiz novērtē artrīta prognozi un gaitu.

 Ideāli, ja pirmā slimības gada laikā iespējams panākt artrīta remisiju, kas novērstu deformāciju veidošanos locītavās un līdz ar to arī hronisku nespēju šo deformāciju dēļ. Pacients jānosūta pie reimatologa, ja ir klīniskas aizdomas par reimatoīdu artrītu. Aizdomām būtu jārodas brīdi, kad:

• ārsts objektīvās izmeklēšanas laikā konstatē pietūkumu trīs un vairāk locītavās;
• ja artrīts ir metakarpofalangeālās un metatarsofalangeālās locītavās;
• ja rīta stīvums locītavās ilgst 30 minūtes un ilgāk. [9]

Agrīna artrīta vadlīnijas

EULAR (The European anti rheumatism league - Eiropas pretreimatisma līga) izstrādāja vadlīnijas, kuras vispārēji atspoguļo agrīna artrīta vadīšanas pamatprincipus, kādi nepieciešami, lai palīdzētu pacientiem ārstu klīniskajās praksēs, lai reimatologiem un ģimenes ārstiem būtu pieejamas apstiprinātas vadlīnijas un lai tiktu izstrādāts oficiāls ziņojums par agrīnu artrītu, pievēršot Eiropas valstu valdību uzmanību muskuloskeletālām slimībām. Izstrādājot šīs vadlīnijas un dodot tām nosaukumu "agrīna artrīta vadīšana jeb menedžēšana", šajā gadījumā ar vārdu "vadīšana" vadlīniju autoru grupa saprot "visas organizatoriskās, diagnostiskās, medicīniskās un izglītošanas procedūras pacientiem, kas slimo ar perifēro locītavu artrītu". [19] Kā visām vadlīnijām, arī šīm ir pierādījuma līmeņi (1. tabula). [4]

Uzklausot pacientu, kas sūdzas par sāpēm locītavās, sākumā vadāmies pēc agrīna artrīta vadlīnijām, lai izslēgtu hroniska  progresējoša artrīta iespējamību, kurš izraisa locītavu deformācijas.

Šā artrīta veida diagnostika ir svarīgākais jautājums, ko reimatologs cenšas noskaidrot, sastopoties ar pacientu, kurš sūdzas par sāpēm locītavās.

No 2004. gada EULAR ekspertu grupa izstrādāja un 2007. gadā EULAR apstiprināja agrīna artrīta vadlīnijas. [4] To galvenā doma - praksē jādiferencē pacienti ar agrīnu iekaisuma artrītu, izvērtējot, vai tas nav agrīns reimatoīds artrīts, kas ir visnopietnāk noritošais hronisks iekaisuma artrīts [3], jo neārstēts reimatoīds artrīts izraisa locītavu nespēju un palielina mirstību, kas dominē pat pār aterosklerozes izraisītu komplikāciju mirstību reimatoīdā artrīta pacientiem. [2]

Pirmā vadlīnija (B nozīme):

Artrītam raksturīgs locītavas pietūkums, ko pavada sāpes un stīvums locītavā. Ja pacientam dokumentēts artrīts objektīvās izmeklēšanas rezultātā (ir konstatēts sinovīts un sāpes un stīvums vairāk nekā vienā locītavā), tad pacients jānosūta pie reimatologa, ideāli - pirmo sešu slimības nedēļu laikā. [4] Reimatologa savlaicīga konsultācija nepieciešama, jo jāizvērtē, vai pacientam nav nepieciešama agrīna terapija ar slimību modificējošiem antireimatiskiem līdzekļiem (SMARL).

Reizēm objektīvās izmeklēšanas rezultātā nav iespējams precīzi konstatēt, vai kādā locītavā ir sinovīts vai nav, tātad - ir vai nav artrīts, vai arī bojājums skāris muskuļu cīpslas.

Otrā vadlīnija

 Šajā gadījumā jāņem vērā EULAR agrīna artrīta otrā vadlīnija - ja klīniski nav pārliecinošu datu, vai locītavā ir sinovīts, tā noteikšanai jāizmanto radioloģiskās metodes: locītavu ultrasnoskopija (USG) un/vai magnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI)  - (C nozīme). [4]

Izmeklējot pacientu, cenšas ne tikai mazināt viņa sāpes, izvēloties terapiju, bet arī paralēli izmeklē pacientu, lai izslēgtu kāda cita artrīta veida vai citas saslimšanas iespējamību.

Trešā vadlīnija

Trešā EULAR agrīna artrīta vadlīnija - jāizslēdz citas slimības, izvērtējot anamnēzes datus, nosakot asinsainu, urīna analīzi, Alat (alanīnaminotransferāze), Asat (aspartātaminoptransferāze), ANA (antinukleārās antivielas), kreatinīna rādītājus (D nozīme).

Izvērtējot šo vadlīniju, jāatzīmē, ka asins ainas un aknu un nieru rādītāji jānosaka ne tikai tādēļ, lai diagnosticētu iespējamu saslimšanu, kuras simptoms ir artrīts, piemēram, sistēmas sarkanā vilkēde vai reimatiska polimialģija, vai parvovīrusa B19 infekcija, bet arī tādēļ, lai izvēlētos vispiemērotāko terapiju katram konkrētam pacientam, jo, konstatējot iekaisumu locītavās, jāizvēlas pretiekaisuma līdzekļi. Visbiežāk tie būs nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL). Katram konkrētam pacientam, lietojot NPL, jāapzinās kuņģa-zarnu trakta, nieru un sirds-asinsvadu sistēmas potenciālie riski.

Ņemot vērā šīs vadlīnijas, secinām, ka pacientam, nonākot pie reimatologa ar agrīna artrīta pazīmēm, nepieciešami laboratori un radioloģiski dati par artrīta norisi, lai pēc iespējas efektīvāk varētu palīdzēt; iespējams, ka pacientam jau būs sākta pretiekaisuma terapija ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.

Izmeklējot pacientu ar artrīta pazīmēm, svarīgi izglītot viņu par veidiem, kā tiek diagnosticēts artrīts, kāpēc tiek nozī mē ti konkrēti  izmeklējumi un kāpēc tiek nozīmēta konkrēta terapija. SMARL uzsākšanas terapijā pamatojumu visdrīzāk veiks reimatologs.

 Astotā vadlīnija

Astotā vadlīnija apraksta sistēmisku glikokortikoīdu lietošanas nepieciešamību kā daļu no SMARL terapijas (A nozīme), jo pētījumi parāda remisijas skaita palielināšanos agrīna reimatoīdā artrīta pacientiem, kam SMARL tiek kombinēti ar sistēmiskiem glikokortikoīdiem. [2; 4]

Devītā vadlīnija

Devītā vadlīnija - metotreksāts ir drošs medikaments (medikaments-enkurs) SMARL vidū, un tas jālieto kā pirmais medikaments, ja pacientam pastāv risks, ka attīstīsies persistējošs artrīts (A nozīme). [4]

Desmitā vadlīnija

Desmitā vadlīnija (B nozīme) - galvenais SMARL mērķis ir sa-sniegt artrīta remisiju. Tas jāveic, regulāri monitorējot slimības aktivitāti, medikamentu blakus efektus, mainot SMARL un bioloģiskos medikamentus. [4]

Kāpēc nepieciešama agrīna artrīta terapija?

Agrīna artrīta terapijas mērķis ir agrīna pretiekaisuma terapija, lai novērstu locītavas struktūras bojājumu. [9]

Kāpēc nepieciešama agrīna hroniska iekaisuma artrīta, kas nākotnē izraisīs locītavas strukturālu bojājumu, diagnostika un agrīna ārstēšana? Jau agrīnās hroniska iekaisuma stadijās ir konstatētas strukturālas izmaiņas locītavās - tas veikts radioloģiski. Pētījumi atspoguļo faktu, ka 70% pacientu, kam reimatoīds artrīts sācies pēdējo trīs gadu laikā, konstatētas radioloģiskas struktūras izmaiņas locītavās - erozijas locītavu veidojošos kaulos. [19]

 Agrīnas erozijas locītavu virsmu veidojošos kaulos paredz nopietnu locītavas struktūras bojājumu attīstību. MR un USG, pētot locītavu patoloģiju, jau agrīni, pat pirmo slimības nedēļu laikā, atspoguļo locītavu bojājumu, un šīs izmaiņas korelē ar izmaiņām, kas vēlākā laika posmā tiek diagnosticētas locītavu rentgenogrammās. [10]

Reimatoīdais faktors [1] un anti-CCP (cikliskais citrullinētais peptīds) antivielas [12; 15] konstatētas pacientiem vairākus gadus pirms reimatoīdā artrīta manifestācijas - tāpat kā paaugstināts CRO (C reaktīvās olbaltumvielas) līmenis asins serumā. [11]

Konstatējot šīs izmaiņas asins serumā un izmeklējot locītavas ar MRI un USG metodēm, tiek diagnosticēts subklīnisks artrīts. [5]

Agrīna artrīta diferenciālās diagnozes

• Nediferencēts artrīts, 
• reimatoīds artrīts,
• spondiolartropātijas, 
• sistēmas sarkanā vilkēde,
• vīrusu izraisīti artrīti - piemēram, B hepatīts, C he pa tīts, septisks artrīts,
• gonokoku artrīts,
• osteoartrīts,
• podagra,
• pseidopodagra,
• reimatiska polimialģija,
• arkoidoze,
• skleroderma. [9]

  

Agrīns reimatoīds artrīts

Reimatoīds artrīts ir hroniska, sistēmiska iekaisuma slimība, kam etioloģija nav zināma un kam raksturīgs diartroidālo locītavu bojājums. [3]

Bojājums lokalizējas sinovijā, kur attīstās iekaisums un sinoviālo audu proliferācija, veidojot pannus, kas patoloģiskā procesā iesaista kaulu, skrimsli, locītavu saites,  - tāpēc attīstās locītavu deformācijas. Agrīna reimatoīdā artrīta diagnoze ir sarežģīta, jo nav specifisku testu un diagnostisko kritēriju agrīnam reimatoīdam artrītam. [9]

Faktori, kas paredz persistējoša un erozīva artrīta attīstību

• Akūtās fāzes reaktanti (CRO un EGĀ (eritrocītu grimšanas ātrums));
• RF (reimatoīdais faktors);
• erozijas locītavu veidojošos kaulos;
• anti-CCP;
• sāpīgo un pietūkušo locītavu skaits;
• ģenētiskie marķieri (HLA-DRB1*0401 un HLADRB1*0404);
• dzimums - sieviete;
• HAQ (health assessement questionaries - veselības novērtējuma anketa) lielums. (Skatīt attēlu.)

Esam uzstādījuši vienu no agrīna artrīta iespējamiem attīstības veidiem:

• reimatoīds artrīts,
• cits definēts artrīts - piemēram, reaktīvs artrīts,
• nediferencēts artrīts,
• spontāni izzūdošs artrīts.

Ir nozīmēta terapija, un mēs lūdzam pacientu nākt uz kontroli pēc viena līdz trim mēnešiem, vēlāk pēc sešiem līdz 12 mēnešiem. Ko darīsim šo atkārtoto vizīšu laikā? Klīniski monitorēsim pacientu: noteiksim pietūkušo un sāpīgo locītavu skaitu, pacienta un ārsta slimības globālo novērtējumu uz vizuālās 100 mm skalas.

Retāk - vienu reizi trīs līdz sešos mēnešos - kontrolēsim EGĀ, CRO un vadīsimies pēc klīniskās norises, ja būs nepieciešams biežāk kontrolēt šos rādītājus.

Radioloģiskos izmeklējumus locītavām veiksim pēc sešiem līdz 12 mēnešiem. Izglītosim pacientu katrā vizītē, paskaidrojot locītavu izmeklēšanas, sāpju noteikšanas un terapijas izvēles nepieciešamību.

Ārstēšana

Ārstējot sāpes locītavās, svarīgi ir objektīvi izmeklēt locītavas katrā pacienta vizītes laikā pie ārsta.

Ja izraksti (2. tabula 30. lpp.) no ambulatorās kartītes būtu divu dažādu ārstu pieraksts par vienu un to pašu pacientu, tad pirmajā gadījumā varētu vieglāk, ātrāk un objektīvāk mainīt terapiju un līdz ar to arī mazināt sāpes pacientam un novērst iespējamu locītavu deformāciju nākotnē.

Sastopoties ar artrīta pacientu, lietderīgi viņu informēt par perspektīvām, kādas var būt izmeklējot un novērojot, kā arī ārstējot artrītu. Sadarbība ar pacientu ir viens no veidiem, kā iedarbīgāk palīdzēt pacientam artrīta gadījumā.

Citas definējamas artropātijas - spondiloartrīti

Pie spondiloartrītu grupas pieder:

• reaktīvs artrīts,
• psoriātisks artrīts,
• artrīts, kas saistīts ar iekaisīgām zarnu slimībām,
• juvenīla hroniska artrīta subgrupa,
• ankilozējošais spondiloartrīts,
• nediferencēts spondiloartrīts.

Spondiloartrītu klīniskās pazīmes:

• reimatoloģiskas izpausmes: aksiālā skeleta iesaiste, perifērs artrīts, entezopātijas;
• ekstraartikulāras pazīmes: akūts priekšējais uveīts, endokardīts;
• ģenētiskie faktori: HLA B27 antigēna esamība ģimenes anamnēzē;
• specifiskas pazīmes: psoriāze, iekaisīgas zarnu slimības. [8]

Spondiloartrītu diagnostika - saskaņā ar klasifikācijas un diagnostiskajiem kritērijiem. [7]

Spondiloartrītu ārstēšana

• Smēķēšanas atmešana;
• ārstnieciskā fizkultūra;
• fizioprocedūras, kas mazina perifērā artrīta pazīmes un saglabā mugurkaula kustīgumu.

Terapija:

• NPL;
• perifēra artrīta gadījumā - glikosteroīdi intraartikulāri;
• SMARL - pie perifērām a rtrī ta formām;
• anti TNF (Tumor necrosis factor - audzēju nekrotizējošais faktors) terapija, ja refrektāra līdzšinējā terapija.

Nozīmējot terapiju spondiloartrītu pacientiem, svarīgi monitorēt klīniku (BASDAI - Bath Ankylosing Spondyloarthritis Disease Activity Index), sāpīgo un pietūkušo locītavu skaitu perifēram artrītam, entezopātiju skaitu, mugurkaula funkcionālo rādītāju mērījumus un veikt laboratoro diagnostiku.

Kristāliskas artropātijas - podagra

Podagra ir urātu monohidrātu kristālu depozītu slimība, kas var izpausties kā podagrisks artrīts, var veidoties tofi, poda griska nefropātija, nierakmeņi. Podagra ir visizplatītākā iekaisuma artrīta forma vīriešiem. [17]

 Klīniskās izpausmes

Visbiežāk tiek novērots akūts monoartrīts, kas skar apakšējās ekstremitātes un bieži vien pirmo metatarsālo locītavu. Iekaisums locītavās ir ļoti intensīvs un sāpīgs un pakāpeniski pieaug dažu stundu laikā. [13]

 Diagnostika

Dati apkopoti EULAR rekomendāciju I daļā par podagras diagnozi. [17]

Viena no svarīgākajām vadlīnijām - podagras klīniskās diagnozes uzstādīšanai ir pietiekamas tās tipiskās izpausmes (atkārtotas podagras artrīta lēkmes ar hiperurikēmiju), bet ir nepietiekamas diagnozes pierādīšanai, ja netiek pierādīti urātu kristāli sinoviālā šķidrumā. [13]

Terapija

Dati apkopoti EULAR rekomendāciju II daļā par podagras ārstēšanu. [18]

Dažas no rekomendācijām - pirmās izvēles medikamenti akūtas podagras lēkmes terapijā ir NPL un/vai kolhicīns.

NPL jālieto maksimālās terapeitiskās devās, bet jāizvērtē kuņģa-zarnu trakta, nieru un sirds-asinsvadu sistēmas potenciālie riski katram konkrētam pacientam.

Urātu līmeni pazeminoša terapija ir indicēta pacientiem ar atkārtotām akūtām artrīta epizodēm, hronisku artropātiju, tofiem vai radioloģiskām izmaiņām, kādas raksturīgas podagrai.

Kalcija pirofosfātu artropātija

Kalcija pirofosfātu depozīti sinoviālajā šķidrumā un skrimslī liecina par šāda veida artropātiju.

Akūta pseidopodagra izpaužas:

• klīniski intermitējošas vai sporādiskas akūtas, izteiktas (ar sāpju sindromu, eritēmu) artrīta lēkmes parasti vienā locītavā (visbiežāk ceļa locītavā) vai
• hroniska artrīta (pirofosfātu artropātija) gadījumā - klīniski līdzīga norise kā osteoartrītam vai arī intermitējošas artrīta epizodes atsevišķās locītavās. [13]

Klīniska un radioloģiska atšķirība starp primāru osteoartrītu un hronisku pirofosfātu artropātiju

Hroniska pirofosfātu artropātija skar:

• plaukstu pamatņu locītavas,
• elkoņu locītavas,
• plecu locītavas,
• var skart radiokarpālo locītavu starp skafoīdo kaulu un trapezoīdo kaulu,
• patellofemorālo locītavu, tai raksturīgas lielas subhondrālas cistas un hipertrofija radioloģiski.

Hroniska pirofosfātu artropātija var būt saistīta ar kalcificējošu tendinītu, hondrokalcinozi un kalcija depozītiem periartikulāri, kā arī var izraisīt strauju un nopietnu locītavas destrukciju ar intraartikulāriem kaulu fragmentiem, kas klīniski var līdzināties neiropātiskai artropātijai. [13]

Kalcija pirofosfātu artropātijas terapija

Terapijā tiek nozīmēti šādi pasākumi:

• miera režīms skartajām locītavām,
• aukstuma aplikācijas,
• NPL,
• kolhicīns,
• intraartikulāri glikosteroīdi. [13]

Kalcija hidroksiapatītu artropātija

Akūts kalcificējošs periartrīts un hroniskā forma saistīta ar osteoartrītu, var būt destruktīva artropātija.

Kalcija hidroksiapatītu kristāli izgulsnējas mīkstajos audos un cīpslās un dažādu artrītu gadījumā var izraisīt:

• akūtu kalcificējošu periartrītu,
• kalcificējošu tendinītu,
• Milwauke pleca sindromu.

Visbiežāk tie izgulsnējas plecā - 5% pleca locītavas rentgenogrammās ir periartikulāri kalcija depozīti - parasti m. supraspinatus cīpslā. [13]

Kalcija hidroksiapatītu artropātijas terapija

Ja kalcija hidroksiapatītu artropātija noris asimptomātiski, tiek pieņemta taktika bez ārstēšanas.

Ja norise ir simptomātiska, tad terapijā izmanto:

• NPL,
• fizioprocedūras,
• reizēm - ķirurģisku terapiju. [13]

Oksalātu artropātija

Šo artropātijas formu sastop nieru mazspējas pacientiem. Klīniski var izšķirt akūtu un hronisku artrītu. [13]

Holesterola kristālu artropātija

Klīniski sastop pie reimatoīdā artrīta un osteoartrīta. Pēc slimības norises varam izšķirt:

• akūtu artrītu,
• akūtu burzītu,
• hronisku artrītu un hronisku burzītu. [13]

Literatūra

1. Aho K. et al. J Rheum 1991 Sep 18(9): 1282-1284.
2. Bacon P. A., Townend J. N. Arthritis and rheumatism 2001 Dec 44(12): 2707-2710.
3. Combe B., Nam J., Emery P. EULAR On- line Course on Rheumatic Diseases-module nr. 13: 1.
4. Combe et al. EULAR  Ann Rheum Dis 2007 Jan, Vol. 66; No. 1: 34-45.
5. Conaghan P. G. et al.  Arthritis and Rheumatism 2004 Mar 50(3): 1009-1011.
6. Dao K., Cush J. J. Musculoskel Med 2005; 22: 432-440.
7. Dougados M. et al. Spondylarthritidies: pathogensis, clinical aspects and diagnosis. EULAR on-line Course on Rheumatic Diseases. Module nr. 7.
8. Dougados M. et al.Best Pract Res Clin Rheum 2002; 19: 495-505.
9. Emery P. et al. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290-297.
10. van der Heijde D. M. et al. J Rheum 1995 Sep 22(9): 1792-1796.
11. Nielen M. M. et al. Arthritis and Rheumatism 2004 Aug 50(8): 2423-2427.
12. Nielen M. M. et al. Arthritis and Rheumatism 2004 Feb 50(2): 380-386.
13. Pascual E. et al. EULAR on-line course on Rheumatic Diseases. Module nr. 9.
14. MsQueen FM et al. Ann Rheum Dis 2001 Sep 60(9): 859-868.
15. Rantapaa-Dahlqvist S. et al. Arthritis and Rheumatism 2003 Oct 48(10): 2741-2749.
16. West S. Rheumatology secrets, 2nd edition, Hanley&Belfus 2002.
17. Zhang W. et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-1311.
18. Zhang W. et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1312-1324.
19. Kvien T. K., EULAR Courses, Postgraduate.