Par riska faktoriem smagu komplikāciju attīstībai tiek uzskatīts dzimums un vecums. Hospitalizācijas un nāves gadījumu biežums bērniem ir < 0,1 %, bet vecākiem pacientiem virs 10 %. Smagas komplikācijas SARS–CoV–2 infekcija biežāk izraisa vīriešiem nekā sievietēm. [4] Pierādīts, ka lielāks nāves risks ir pacientiem ar kardiovaskulārām slimībām, cukura diabētu un cilvēkiem, kuri regulāri lieto lielas kortikosteroīdu devas. [5]
Covid–19 simptomi un komplikācijas
Simptomi parasti attīstās 2—14 dienās kopš inficēšanās brīža, visbiežākie simptomi: drudzis, klepus, elpas trūkums, vājums, muskuļu vai locītavu sāpes, galvassāpes, garšas vai ožas zudums, sāpes kaklā, aizlikts deguns un iesnas, caureja, vemšana, slikta dūša. [31] Retākos gadījumos vīruss var veicināt arī ādas izpausmes. Pacientiem ar dažādu smaguma pakāpju vispārējiem, respiratoriskiem un/vai gastrointestināliem simptomiem novēro izsitumus uz ādas, pēdām. Izsitumi var būt makulopapulozi, nātrenei līdzīgi, vezikulāri vai atgādināt livedo reticularis vai nekrozes. [32]
Vairākumā gadījumu (pēc PVO datiem ~ 80 %) slimība norisinās ar viegliem vai vidēji smagiem simptomiem, 10—15 % gadījumu slimība norisinās smagi un 5 % pacientu ir kritiski slimi. [33] Infekcijas slimības smaguma pakāpe proporcionāli korelē ar atveseļošanās perioda ilgumu. Nekomplicētam pacientam atveseļošanās periods parasti ilgst līdz divām nedēļām kopš pirmo simptomu parādīšanās.
Savukārt, ja pacienta stāvoklis ir smags vai kritisks vai ja slimības gaitā pievienojušās komplikācijas, atveseļošanās periods var ieilgt pat vairākus mēnešus.
Sūdzības, kas biežāk turpina izpausties: vājums, klepus, elpas trūkums, ožas/garšas zudums, galvassāpes, vispārējas sāpes ķermenī, caureja, slikta dūša, sāpes krūtīs vai vēderā, trauksme, apjukums, afektīvi traucējumi. [34]
Diemžēl simptomi var ilgstoši saglabāties arī jauniem pacientiem ar vieglu slimības gaitu, bez komplikācijām un citām blakusslimībām. To novērojuši ārsti gan Latvijā, gan citviet pasaulē. 2020. gada jūlijā tika publicēts ASV pētījums par simptomu ilgumu un riska faktoriem, kas pacientiem traucē atgriezties normālā ikdienas dzīvē. Publikācijā minēts, ka ilgāk nekā divas nedēļas sūdzības, kas traucē ikdienas dzīvei un darbam, atzīmē viens no pieciem 18—34 gadus veciem pacientiem bez iepriekšējām slimībām un pēc vieglas/vidēji smagas Covid–19 izslimošanas. [34] Tāpat pacientiem ar Covid–19 ir palielināts risks komplikāciju attīstībai.
Biežāk reģistrētās akūtās komplikācijas
- Akūta elpošanas mazspēja. Akūta respiratoriskā sindroma dēļ ~5 % gadījumu Covid–19 pacienti jāstacionē intensīvās terapijas nodaļā. [6]
- Koagulopātija, kas izpaužas ar intravaskulāro koagulāciju, trombemboliju, paaugstinātu D dimēru līmeni un pagarinātu protrombīna laiku. [7] Smaga Covid–19 gadījumos bieži atklāj plaušu asinsvadu trombozi. [8] Masīva plaušu trombembolija izraisa sirds mazspēju. [9] Hiperkoagulācijas mehānisms ir daudzfaktoru: von Willebrand faktora līmeņa paaugstināšanās, endotēlija disfunkcija, Toll–like receptoru aktivācija u.c. [10]
- Nekrotizējoša pneimonija, kas rodas superinfekcijas rezultātā, izraisītājs Panton–Valentine leikocidīnu izdalošais Staphylococcus aureus. Bieži beidzas letāli. [11]
- Kardiovaskulāras komplikācijas: perikardīts, kreisā kambara disfunkcija, akūta koronāra sirds slimība, aritmija un hroniskas sirds mazspējas paasinājums. [12] Pētījumu dati liecina, ka Ķīnā stacionārā katram piektajam pacientam attīstās sirds miocītu nekroze un troponīna pieaugums. [13]
- Sepse, septisks šoks un MODS. [14]
- Neiroloģiskas slimības. Ķīnā veikta pētījuma dati rāda, ka 5,7 % gadījumu smagas Covid–19 gaitas pacientu attīstās akūti cerebrovaskulāri notikumi. [15]
- Elektrolītu disbalanss. SARS–CoV–2 ietekmē aldosterona—angiotensīna sistēmu, kavējot angiotensīna II degradāciju, tāpēc paaugstinās aldosterona līmenis, savukārt tas pastiprina kālija izvadi ar urīnu. [16; 17]
- Placentas apasiņošanas traucējumi. [18]
- Akūta nieru slimība/mazspēja, kas ir viens no biežākajiem iemesliem mirstībai no Covid–19. [19] Akūta nieru slimība attīstās 28 % stacionēto pacientu Ķīnā. [20] Diao et al pētījumā apraksta nieru bojājumu mehānismu ar Covid–19 inficētiem pacientiem: nieru audu autopsiju histopatoloģiskā analīze rāda, ka SARS–CoV–2 caur sistēmisko cirkulāciju tieši mērķē uz nieru kanāliņiem (kas bagāti ar AKE2 receptoriem). Pēc tam komplementa mediēta reakcija un CD68+ makrofāgu infiltrācija uz tubulointersticiālajiem audiem rada papildu bojājumus un fibrozi. [21]
- Aknu darbības traucējumi. Dažādu pētījumu dati liecina, ka paaugstināts AlAT un AsAT līmenis ir 14—53 % stacionēto pacientu. [22]
Vēlīnās komplikācijas
Covid–19 infekcija komplicējas ar vairāku orgānu sistēmu darbības traucējumiem, tas varētu izskaidrot ilgstošos simptomus un pacientu sūdzības pēc pārslimošanas. Pacienti bieži atzīmē, ka cieš no aizdusas, klepus, sēkšanas, smaguma sajūtas krūtīs slodzes laikā, sirdsklauvēm un nespēka. [23; 24]
Yiping Lu et al 2020. gada augustā publicētā pētījuma mērķis bija ar MRI palīdzību noskaidrot strukturālās izmaiņas smadzenēs un neiroloģiskos traucējumus pacientiem, kas Covid–19 infekciju pārslimojuši pirms trim mēnešiem. Pētījumā atklāja, ka 55 % gadījumu ir tādi neiropsihiski simptomi kā garastāvokļa izmaiņas, nogurums, galvassāpes un redzes traucējumi, bet smadzenēs tika atklātas mikrostrukturālas izmaiņas. [25]
International Society of Nephrology ziņoja, ka pacientiem ar smagi noritošu Covid–19 infekciju nieru patoloģijas novēro 25—50 % gadījumu. Pacientu skaits, kuriem turpināsies hroniskas nieru slimības attīstība, pašlaik nav zināms, tomēr daudziem, iespējams, būs nepieciešama dialīze vai transplantācija. [26]
Covid–19 pacientu rehabilitācija
Pašlaik trūkst datu par ilgstošām komplikācijām un rehabilitāciju pēc Covid–19 pārslimošanas, pierādījumu bāzē ir pētījumi ar nelielu izlasi vai tā ekstrapolēta no iepriekšējās pieredzes ar SARS un MERS. Gan klīniskie simptomi, gan radioloģiskās izmeklēšanas pazīmes Covid–19 ir līdzīgi SARS un MERS. Krūškurvja datortomogrāfijas dati liecina, ka tāda radioloģiska pazīme kā “matētais stikls” ir dominējoša pazīme, kas saglabājas pat sešus mēnešus. SARS un MERS gadījumā intralobulārās un interlobulārās starpsienas sabiezēšanās saglabājas līdz 84 mēnešiem. [27] Tas varētu izskaidrot ilgstošu elpas trūkumu, klepu, sēkšanu un smaguma sajūtu krūtis.
Elpošanas vingrinājumi, krūškurvja fizioterapija un funkcionālā rehabilitācija varētu palīdzēt ilgtermiņa komplikāciju mazināšanā pacientiem ar plaušu funkcionāliem traucējumiem pēc Covid–19 pārslimošanas. Kaut par vīrusu ziņots tikai 2019. gada decembrī, tas jau globāli apdraud veselības aprūpes sistēmu un pasaules ekonomiku. Par ilgtermiņa sekām un vēlīnajām komplikācijām nav vēl pietiekami daudz pētījumu datu, taču pēc pieredzes ar SARS un MERS epidēmiju var paredzēt biežus plaušu funkcionālos traucējumus, kardiovaskulārās, neiroloģiskās slimības un psihoemocionālos traucējumus. [28]
Puntmann et al pētījuma dati liecina, ka iespējama paliekoša kreisā kambara disfunkcija un ilgstošs iekaisums vairākus mēnešus pēc atveseļošanās, kas var izraisīt sirds mazspēju un citas kardiovaskulāras komplikācijas. [29]
Dasgupta et al pētījumā izstrādāja rekomendācijas rehabilitācijai un izmeklēšanu pacientiem pēc simptomātiskas Covid–19 pārslimošanas. Rekomendācijās minēti šādi izmeklējumi: kardiovaskulārās sistēmas, neiromuskulārās sistēmas, psihiskā statusa un vairogdziedzera pārbaude, laboratoriskās analīzes (glikozes līmenis, lipidogramma, vairogdziedzera hormoni, kortizols), plaušu funkcionālie testi. Rehabilitācijai pēc Dasgupta et al rekomendācijām jāietver elpošanas un krūškurvja fizioterapija, ka arī psihiatra konsultācijas. [30]
SARS–CoV–2 skar asinsriti visā organismā, efektīvu ārstēšanas stratēģiju izstrādei nepieciešama starpdisciplināra sadarbība. Pētījumi un jauni atklājumi ļaus ārstiem agrīni iejaukties, pielāgot ārstēšanas stratēģijas un mazināt ilgtermiņa komplikācijas.
Rehabilitācija Latvijā
Ikviens cilvēks, kurš inficējies ar SARS–CoV–2, ir riska grupā ilgstošākai darbnespējai un sliktākai dzīves kvalitātei, salīdzinot ar citām vīrusu infekcijām. Tāpēc šobrīd aktuāla ir ne tikai šīs infekciju slimības profilakse, laicīga diagnostika un ārstēšana, bet arī adekvāta pacientu rehabilitācija.
Latvijā ir sākta rehabilitācijas programma Covid–19 pacientiem. Agrīna rehabilitācija tiek sākta jau stacionārā. Ja nepieciešams, pacients var doties uz specializētiem rehabilitācijas centriem ar diennakts novērošanu, kamēr stabilizēsies kardiopulmonālie rādītāji. Kad pacienta stāvoklis pieļauj rehabilitācijas pakalpojumus ārpus stacionāra, viņam tiek piedāvāta subakūtas ambulatoras rehabilitācijas programma dienas stacionārā, ņemot vērā vispārējo pašsajūtu un vitālos rādītājus. Rehabilitācija iespējama gan par NVD, gan par personīgajiem līdzekļiem. Izvērtējot pacientu, tiek nozīmēta vai nu intensīvā, vai bāzes rehabilitācijas programma. Abās programmās darbojas multiprofesionāla komanda. Multiprofesionālas rehabilitācijas bāzes pakalpojums dienas stacionārā ilgst desmit dienas 2—3 stundas dienā, bet intensīvs multiprofesionālas rehabilitācijas pakalpojums dienas stacionārā — tāpat desmit dienas, bet 3—4 stundas, izmantoto tehnoloģiju skaits atbilst rehabilitācijas programmai un pacienta vajadzībām.
Izvērtējot pacienta veselības stāvokli, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts var nozīmēt vai nu rehabilitāciju dienas stacionārā, vai ambulatori. Pirms Covid–19 rehabilitācijas programmas dienas stacionārā pacientam nepieciešams nosūtījums no ģimenes ārsta ar attiecīgajiem izrakstiem un objektīvajiem izmeklējumiem, kas saistīti ar pārslimoto infekciju. Šajā gadījumā svarīgi zināt pārslimotās infekcijas smaguma pakāpi, visbiežāk saistībā ar pārciestu pneimoniju.
Pacients Covid–19 rehabilitācijai var pieteikties pa tālruni poliklīnikas reģistratūrā. Ierodoties pirmais solis ir konsultācija pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, kurš ievāc anamnēzi, novērtē objektīvo stāvokli, saturāciju ar skābekli, elpošanas frekvenci, sirds frekvenci, arteriālo asinsspiedienu. Pēc tam ārsts nozīmē terapijas kursu rehabilitācijai dienas stacionārā intensīvās vai bāzes programmas ietvaros. Pirms pie darba ķeras multiprofesionālā komanda, pacientam tiek veikts submaksimālās fiziskās slodzes tests. Testa mērķi:
- optimizēt slodzes līmeni rehabilitācijas kursa laikā,
- novērot pacientu dinamikā,
- objektīvi izvērtēt rezultātus kursa beigās.
Pēc testa katram pacientam tiek izveidots individuāls rehabilitācijas plāns. Mūsu submaksimālās slodzes testi nepieder diagnostikas metodēm no klīniskās kardioloģijas skatpunkta. Tie ir iepriekš izmeklētu, kompensētu slimnieku slodzi optimizējoši testi.
Rehabilitācijas plānā tiek iekļautas 3—4 tehnoloģijas: individuālas nodarbības fizioterapeita vadībā, krūškurvja masāžas, fizikālās procedūras, psihosociālā rehabilitācija. Intensīvās programmas ietvaros lieto inovatīvu ierīci SIS (Super Inductive System).
Fizioterapeita nodarbības notiek kardiovaskulārās sistēmas atjaunošanas režīmā. Covid–19 pacientu gadījumā lieto kardiotrenažierus ar nepārtrauktu pulsa kontroli, dinamiski mainot intensitāti. Tāpat fizioterapeits veic pulmonālās sistēmas modeļa atjaunošanu ar elpošanas vingrinājumu palīdzību. Krūškurvja masāžas lieto bronhu drenāžai, elpošanas muskulatūras darbības aktivizēšanai un elpošanas papildmuskulatūras tonusa mazināšanai. Visbiežāk no fizikālajām procedūrām izmantojam ultraīsviļņu terapiju, kas mazina sāpju sindromu, iekaisumu, tūsku, uzlabo mikrocirkulāciju.
Psihosociālās rehabilitācijas mērķis ir desensibilizēt pacienta trauksmi, bailes, mazināt miega traucējumus, uzlabot garastāvokli, motivēt pozitīvāk un ātrāk atveseļoties. SIS pamatā ir augstas intensitātes elektromagnētiskā lauka izmantošana, kurš sekmē pareizas muskuļu kontrakcijas un uzlabo plaušu drenāžu, līdzsvaro elpošanas muskulatūras darbību un stimulē asinsriti.
Noslēgumā
Tā kā slimība ir jauna, mēs daudz ko nezinām. Covid–19 ilgtermiņa ietekme uz veselību, visticamāk, tiks noskaidrota papildu pētījumos, izzinot, kāpēc sūdzības mēdz saglabāties ilgāk, kādā veidā tās ietekmē pacienta somatisko un psihisko veselību un kā iespējami efektīvāk palīdzēt šiem pacientiem.
Tomēr ir skaidrs, ka rehabilitācijas programma jāsāk maksimāli drīz, jo tā sekmē agrīnāku atveseļošanos, samazina risku komplikāciju attīstībai un veicina cilvēka spēju atgriezties pozitīvas un aktīvas biopsihosociālās funkcionēšanas ritmā, samazina izdevumus valstij un pašam pacientam.
