PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Fluorīdu lietošanas vadlīnijas Latvijā

A. Brinkmane, I. Maldupa, E. Senakola, S. Uribe, K. Krūmiņa
Fluorīdu lietošanas vadlīnijas Latvijā
RSU Stomatoloģijas institūtā izstrādātās vadlīnijas veidotas ar mērķi informēt par fluorīdu līdzekļiem un to izmantošanas metodēm: kuras no tām ir izmaksu efektīvākas un kuras būtiski ieviest kariesa profilakses programmās un pacientu individuālā aprūpē.

Aktualitāte

Jau vairākus gadus tika plānots Latvijā izdot oficiālas vadlīnijas par fluorīdu lietošanu mutes veselības veicināšanai. Tika apsvērta iespēja adaptēt citu valstu vadlīnijas vai veidot vadlīnijas, kas atbilst Latvijas situācijai. No jauna izstrādātajā dokumentā izmantots pasaules labāko vadlīniju komandu darbs. Veidojot vadlīniju dokumentu, tika ievēroti divi galvenie principi:

  • zinātniskais pamatojums (tikai ar pierādījumiem pamatota informācija par fluorīdus saturošu līdzekļu (zobu pastu, mutes skalojamo, gelu, laku, fluorizēta ūdens u.c.) lietošanu kariesa profilaksē un ārstēšanā);
  • vienkāršība (labi saprotamā valodā, vienkāršota zinātnisko pierādījumu līmeņu klasifikācija, skaidri definētas rekomendācijas (shematisks algoritms profesionāļiem par fluorīdu līdzekļu izvēli un uzskatāmi attēli par nepieciešamās zobu pastas daudzumu dažādos vecumos). Jaunās vadlīnijas ir noderīgas zobārstiem, zobu higiēnistiem, profesionālajām asociācijām (Latvijas Zobārstu asociācijai, Latvijas Zobu higiēnistu asociācijai, Latvijas Pediatru asociācijai, Latvijas Ģimenes ārstu asociācijai, Latvijas Ārstu biedrībai, Latvijas Māsu asociācijai, Latvijas Farmaceitu biedrībai u.c.), lēmumu pieņemšanas institūcijām (pašvaldībām, Veselības ministrijai).

Katram bērnam ir tiesības uz veselību, turklāt pierādīts, ka mutes veselība ir svarīgs komponents gan bērnu, gan pieaugušo dzīves kvalitātē, tāpēc līdz ar vispārējās veselības nodrošināšanu arī jautājumi par zobu veselību jārisina valsts līmenī. Latvijas normatīvajos aktos paredzēts zobārstniecības pakalpojumus apmaksāt bērniem līdz 18 gadu vecumam, tomēr tiek veicināta restauratīva neprofilaktiska ārstēšana, apmaksāto pakalpojumu klāstā iekļaujot plombēšanu, endodontisko ārstēšanu, ekstrakcijas, ierobežojot profesionālās higiēnas manipulācijas un neiekļaujot silantus (Ministru kabineta noteikumi Nr. 1046). Šāda sistēma nodrošina slimības progresijas kavēšanu, bet netiek izpildīts princips par veselības saglabāšanu. Lai iedzīvotāji būtu veselāki, jāievieš programmas, kas notur cilvēkus veselus, tātad profilakses programmas.

Pēdējos 100 gados dažādās sabiedrības veselības nozarēs ieviestas vairākas efektīvas metodes; arī mutes veselības jomā zināmas ar pierādījumiem pamatotas profilakses programmas. Galvenais pavērsiens bija fluorīdu nozīmes agrīnu bojājumu remineralizācijā atklāšana, mūsdienu zobārstniecības mērķis ir kariesa neinvazīva ārstēšana. Augstas riska pakāpes pacientiem jāizmanto metodes, kas aizkavē slimības sākšanos vai aptur kariozā process progresiju ar fluorīda, kalcija un fosfāta joniem.

Kaut arī mūsdienās zināšanas par kariesa veidošanās mehānismu un iespējām to novērst ir plašas un vēl nesen bija pieņemts uzskatīt, ka pēdējās desmitgadēs vērojama vien kariesa samazināšanās, tomēr 21. gadsimtā kariesa izplatība pasaulē atkal pieaug. Lai to kontrolētu, jāturpina profilakses programmu paplašināšana, aptverot plašāku populāciju, jāatgriežas pie pamata programmām valstīs, kur jau novērojams kariesa samazinājums, un jāievieš jaunas vietās, kur vēl nav darbojušās ilgtermiņa programmas, turklāt ieviešamajām metodēm jābūt ar pierādītu efektivitāti: ar fluorīdu lietošanu, higiēnas nodrošināšanu, uztura paradumu korekciju un silantu uzklāšanu. Lai gan maksimālam efektam vēlams integrēt visas metodes, izmaksu ziņā visefektīvākie ir fluorīdu līdzekļi.

Pierasts runāt par fluorīdu divējādu darbību: pirms un pēc zobu šķilšanās, taču šobrīd pierādījumi liecina tikai par lokālo fluorīdu darbību, jo, uzņemot fluorīdus sistēmas veidā emaljas attīstības stadijā, cilvēka zobu emaljā netiek sasniegta pietiekama fluorīdu koncentrācija, kas spētu aizkavēt emaljas šķīšanu, turpretī, nepārtraukti nodrošinot fluorīda jonus pietiekamā koncentrācijā šķīdumā ap zobu, emaljas šķīšana skābju ietekmē ievērojami mazinās; arī emaljas nobriešana agrīnā periodā pēc izšķilšanās atkarīga no emaljas pelīkulas un fluorīdu satura tajā, tāpēc arī fluorīdu lietošanas rekomendācijām jāatbalsta fluorīdu lokāla lietošana.

Fluorīdu saturošu līdzekļu saņemšana ir daļa no pamata cilvēktiesībām uz veselību. Fluorīdu lietošanu atbalsta visietekmīgākās zobārstniecības zinātniskās organizācijas pasaulē: International Association of Dental Research, World Dental Federation un Pasaules Veselības organizācija. Valsts politikai jābūt vērstai uz fluorīdu lietošanas izmaksu samazinājumu, lai kariesa profilakses programmas sasniegtu maksimāli plašu iedzīvotāju loku.

Vadlīniju mērķis ir apkopot aktuālos pierādījumus par fluorīdus saturošo līdzekļu lietošanu, izstrādāt precīzus ieteikumus lēmumu pieņemšanas institūcijām, Latvijas Zobārstu asociācijai un Latvijas Zobu higiēnistu asociācijai, praktizējošiem zobārstiem un zobu higiēnistiem.

Informācija vadlīnijām tika meklēta elektroniskajās datubāzēs (PubMed, Trip un Cochrane Database of Systematic Reviews; lai iegūtu pilna teksta publikācijas - SAGE, Science Direct, EBSCO, ProQuest un Wiley Online Library). Vēl analizēti kritiskie literatūras pārskati un vadlīnijas no tīmekļa vietnēm ebd.ada.org un guideline.gov. Tika iegūti pētījumu kopsavilkumi un norādes uz publikācijām starptautiskās zinātniskās konferencēs un kongresos 2008.-2013. gadā (IADR, EADPH, ORCA un FDI ikgadējie kongresi), informācija papildināta arī no personiskiem kontaktiem, iegūtiem minētajās sanāksmēs, visbiežāk pēc tematiskiem simpoziju referātiem, kuru autori ir arī monogrāfiju un grāmatu autori. Lai atrastu datus par kariesa situāciju Latvijā, publikācijas tika meklētas RSU Zinātnisko rakstu krājumos. Nepieciešamības gadījumā par dažiem tematiem norādes uz nozīmīgām publikācijām tika iegūtas no literatūras atsaucēm vai meklētas atsevišķi, paplašinot apskatīto laika intervālu pat līdz pagājušā gadsimta trīsdesmitajiem gadiem.

Ieviešot vadlīnijas praksē, sagaidāma kariesa izplatības un intensitātes mazināšanās, valsts finansiālo līdzekļu, kas šobrīd tiek lietoti restauratīvai zobu ārstēšanai, ietaupījums, kavētu mācību un darba stundu mazināšanās (zobu ārstēšanai veltītais laiks), kas kopumā paaugstinātu darba ražīgumu un iekšzemes kopproduktu. Potenciālie riski ir fluorozes izplatības palielināšanās, tāpēc precīzi jāievēro rekomendētās devas bērniem līdz 6 gadu vecumam.

Ūdens fluorizācija

Dzeramā ūdens fluorizācija ir viens no desmit vislielākajiem sasniegumiem sabiedrības veselībā 20. gadsimtā. Pirms lokālo fluorīdu ieviešanas fluorizēts ūdens tika uzskatīts par kariesa profilakses metodi ar maksimālu efektivitāti un minimālu fluorozes risku. Dzeramā ūdens fluorizācija pierādīta kā izmaksu efektīva kariesa profilakses metode gan uzreiz pēc tās ieviešanas 1950. gados, gan mūsdienās, un to joprojām iesaka (īpaši sabiedrībās ar zemu mutes higiēnas līmeni, kur iedzīvotāju dzīvesveida dēļ kariess izplatās intensīvi un valsts veselības sistēma funkcionē slikti).

Kā negatīvs fluorizācijas aspekts minēta fluorozes izplatības palielināšanās, taču fluorizēta dzeramā ūdens lietošana izraisa tikai nelielu plazmas fluorīdu koncentrācijas pastiprināšanos; pierādīts, ka fluorozes attīstībā nozīmīgāka ir tieši fluorīdu līmeņa ievērojama palielināšanās asins plazmā, nevis fluorīdu kopējais daudzums, tāpēc arī mākslīgi fluorizēta ūdens rajonos fluoroze konstatēta tikai no ļoti vieglas līdz vieglai formai.

Tas, ka šobrīd kariesa izplatības atšķirība starp fluorizētiem un nefluorizētiem rajoniem vairs nav tik liela, ir arvien plašākas lokālo fluorīdu līdzekļu lietošanas dēļ, tomēr tas nemazina pierādīto ūdens efektivitāti. Pat valstīs ar ilggadēju fluorizācijas pieredzi (ASV, Austrālija, Čīle) joprojām pētījumos tiek konstatēta nepieciešamība programmas turpināt, kas arī tiek apstiprināta sistemātiskos literatūras pārskatos.

Tā kā Latvijā joprojām kariesa izplatība ir nozīmīga, svarīgi nodrošināt fluorīdu līdzekļus, kas ir viena no pamata cilvēktiesībām; ar ūdens fluorizāciju iespējama šā principa izpilde, tāpēc tā rekomendējama pēc katra novada iespējām.

Mājās lietojamie lokālie fluorīdi

Zobu pastas ar fluorīdiem

Pēdējos gados sabiedrībā un plašsaziņas līdzekļos arvien populārāk kļuvis izplatīt negatīvu informāciju par fluorīdus saturošiem līdzekļiem, arī par zobu pastām. Šai informācijai nav zinātniska pamatojuma; toties tāpēc Latvijas tirgū parādās arvien jaunas zobu pastas bez fluorīdiem vai ar ļoti vāju to koncentrāciju, kas, savukārt, pasliktina jau tā iedzīvotāju slikto mutes veselību. Informācija vadlīnijās izslēdz diskusijas, tiek izvirzīti precīzi, ar pierādījumiem pamatoti ieteikumi, kā uzlabot iedzīvotāju mutes veselību individuāli un populācijas līmenī.

PVO iesaka valstīs atvieglot nodokļus fluorīdus saturošām pastām, lai tās būtu nopērkamas dažādu sociālo slāņu iedzīvotājiem.

Zobu pasta kā lokālais fluorīdu līdzeklis uzrāda vislabāko spēju kavēt kariesa attīstību (24% (95%TI []) kariesa redukcija); ja zobus tīra divreiz dienā, efekts pastiprinās par 14%, nodrošinot emaljas remineralizāciju. Kaut arī agrīna emaljas demineralizācija nav pamanāma ne klīniski, ne radioloģiski, ne ar citām kariesa diagnostikas palīgierīcēm un tai netiek piešķirta klīniska nozīme, ķīmiski kariozais bojājums sākas tieši tad, kad tiek traucēta normāla minerālvielu apmaiņa un pārsvarā notiek demineralizācijas procesi. Šādu agrīnu bojājumu ārstēšanai svarīgi ievērot divus principus:

  • mazināt etioloģisko faktoru - zobu aplikumu un baktēriju biofilmu tā sastāvā;
  • palielināt remineralizējošo vielu daudzumu - fluorīdu koncentrāciju.

Abus šos principus var nodrošināt zobu tīrīšana ar fluorīdus saturošu zobu pastu, tāpēc šāda fluorīdu uzņemšana pēdējos 20 gados arvien vairāk tiek pierādīta kā visefektīvākā. Fluorīdus saturošu zobu pastu lietojot divreiz dienā, kariesa intensitāte nepieaug pat tad, ja fermentējamos ogļhidrātus uzņem līdz 5 reizēm dienā.

Fluorīdu koncentrācija līdz 1000 ppm

1980. gados tika veikti vairāki pētījumi, pierādot, ka bērni 2-5 gadu vecumā norij 30-50% uz birstītes uzliktās zobu pastas. Šiem pētījumiem sekoja korelāciju meklēšana starp fluorīdu koncentrāciju zobu pastā un fluorozes izplatību pastāvīgiem zobiem, tāpēc fluorozes riska dēļ bērniem tika rekomendētas zobu pastas ar fluorīdu koncentrāciju 500-550 ppm. Tomēr ne visu pētījumu rezultāti bija nepārprotami, ja tika pētīta normālas koncentrācijas (1000-1500 ppm) zobu pasta: nepārliecinošas pētījuma metodes, tika pierādīta palielināta fluorozes izplatība, bet smaguma pakāpe bija ļoti viegla, kas nerada ne klīniskas, ne estētiskas problēmas, pētījumi visbiežāk notika Ziemeļamerikā, kur jau kopš 1950. gadiem notiek ūdens fluorizācija. Turpretim publikācijās pēdējos piecos gados arvien biežāk tiek salīdzināta pavājinātas fluorīdu koncentrācijas efektivitāte ar normālas koncentrācijas zobu pastu efektivitāti. Kaut vienā pētījumā pierādīts, ka 500 ppm un 1000 ppm zobu pastu efektivitāte atšķīrās kariesa aktīvo bērnu grupā, bet kariesa neaktīviem bērniem efektivitāte bija vienāda, kopumā, analizējot augstas kvalitātes pētījumus, tiek rekomendēts lietot zobu pastas, kur fluorīdu koncentrācija nav vājāka par 1000 ppm, turklāt pierādīts, ka 400-550 ppm zobu pastu efektivitāte neatšķiras no placebo pastas un to lietošana nepasargā no fluorozes attīstības. Pierādīts, ka, lietojot gan 400 ppm, gan 1450 ppm zobu pastas no 1 gada vecuma, stingri ievērojot "zirņa lieluma" zobu pastas daudzumu uz birstītes, estētiski manāmas fluorozes izplatība ir nenozīmīga un starp abām grupām neatšķiras.

Ir skaidri pierādījumi, ka fluorīdu saturošas pastas lietošana mazina "pudeļu kariesa" risku, tāpēc jau maziem bērniem jālieto zobu pastas ar stiprāku fluorīdu koncentrāciju.

Fluorīdu koncentrācija 1000-1500 ppm

Zobu pastas spēja samazināt kariesa izplatību variē no 19-27%, tomēr tieši 1000-1500 ppm koncentrācijas zobu pasta atzīta par efektīvāko lokālo fluorīdu līdzekli, lokālajiem fluorīdu līdzekļiem papildus dodot tikai 10% kariesu samazinošu efektu, jo tieši no šādām pastām aplikumā, īpaši aplikuma šķidrajā frakcijā, nonāk maksimāli daudz emaljas remineralizācijā izmantojamu fluorīdu jonu.

Tā kā 2-3 gadus veci bērni norij 48% zobu pastas, bet 6-7 gadus veci - 25%, fluorozes riska mazināšanai fluorozes uzņēmības vecumā (līdz 4-6 gadu vecumam) rekomendē uzņemt ne vairāk kā 0,1 mg (drošāk, ja nepārsniedz 0,05 mg) F uz ķermeņa kg diennaktī. Tā kā pierādīts, ka svarīgākais ir tieši fluorīdu kontakts ar emalju tīrīšanas laikā un fluorīdu koncentrācija kontakta laikā, mazākiem bērniem iesakāma normālas koncentrācijas zobu pasta vecumam piemērotā daudzumā.

Tiek diskutēts arī par dažādu fluorīdu savienojumu efektivitāti zobu pastās. Pētījumos in vitro pierādīts, ka vislabākā spēja remineralizēt emalju ir aminofluorīdiem, kam seko nātrija fluorīds (NaF) un nātrija monofluorfosfāts (NaMFP), tomēr, pētot biopieejamību, netika konstatētas izmaiņas starp fluorīdu koncentrācijas izmaiņām aplikumā pēc zobu tīrīšanas ar amino  vai NaF saturošu pastu. Marinho ar līdzautoriem atklājuši, ka NaF zobu pasta panāk par 7% lielāku kariesa redukciju nekā NaMFP zobu pasta. Klīniski pētījumi par aminofluorīdu efektivitāti ar pozitīviem rezultātiem veikti Vācijā jau 1970. gados. Virsmaktīvas vielas (putojošās vielas) zobu pastās tiek pievienotas arī tādēļ, lai fluorīda joni nonāktu aplikumā un pelīkulā, tāpēc aminofluorīdi, kam pašiem ir virsmaktīvas īpašības, tiek uzskatīti par efektīvākiem un zobam vieglāk pieejamiem fluorīdu savienojumiem, tomēr tam nav pietiekamu pierādījumu. Alvas fluorīdam papildus tiek piedēvētas antibakteriālas īpašības, bet tas arī rada zobu pigmentāciju. Aminofluorīdu un alvas fluorīdu kombinācijai ir atklāta pretsēnīšu darbība, tāpēc šādas formulas zobu pastas īpaši rekomendējamas vecākiem pacientiem ar noslieci uz kserostomiju.

Ņemot vērā pierādījumus, nav pamata rekomendēt kādu noteiktu fluorīdu savienojumu, bet gan jāpievērš uzmanība fluorīdu koncentrācijai.

Fluorīdu koncentrācija 2500-5000 ppm

Pastiprinātas koncentrācijas zobu pastas spēj panākt kariesa redukciju līdz 36%. Arī pētījumos in vitro pierādīta stiprākas koncentrācijas zobu pastu spēja remineralizēt emalju un dentīnu labāk nekā normālas koncentrācijas vai placebo zobu pastas. Šādas pastas atzītas par otro visefektīvāko mājās lietojamo fluorīdu līdzekli tūlīt aiz mutes skalojamajiem līdzekļiem, bet 5000 ppm pastas lietošana īpaši rekomendējama pacientiem ar nelabvēlīgiem uztura paradumiem.

Lokāli uzklājamie līdzekļi, kuru fluorīdu koncentrācija pārsniedz 1500 ppm, nav plaši izplatīti Latvijā, tomēr zobārsti tādus var pasūtīt zobārstniecības materiālu lieltirgotavās. Šādi nodrošināts, ka līdzekļi augstas riska pakāpes kariesa pacientiem pieejami tikai pēc zobārsta norādījumiem.

Diemžēl fluorīdu saturošas pastas nav universāls kariesa profilakses līdzeklis, jo to lietošana saistīta ar līdzekļu ieguldījumu un zemāko sociālo slāņu pacienti nevar tās atļauties, tāpēc lemttiesīgām institūcijām tiek rekomendēts nodrošināt zobu pastas ar fluorīdu koncentrāciju 1000-1500 ppm visām iedzīvotāju grupām.

Fluorīdu mutes skalojamie līdzekļi

Fluorīdus saturošu skalojamo līdzekļu lietošanas dēļ kariesa progresija var mazināties par 26% (95%TI []), ja 0,05% skalojamo lieto ikdienā vai 0,2% - katru nedēļu vai reizi divās nedēļās. Augstas riska pakāpes kariesa populācijā tikai 1,8 bērniem jāpiedalās skalojumu programmā, lai par vienu vienību mazinātu KPEv palielinājumu gadā.

Mutes skalošanas programmas var sākt 4-6 gadu vecumā, lai pastiprinātu fluorīdu efektu emaljas nobriešanas stadijā pastāvīgajiem zobiem. Ideāls skalošanas ilgums ir viena minūte. Tā kā līdzekli var norīt, vecākiem vai skolotājiem skalošana jāuzrauga līdz bērna 8 gadu vecumam. Skalojuma garšas izvēlei jāvariē starp vēlmi veicināt tā lietošanu (tātad izvēloties patīkamāku garšu) un risku to norīt, ja garša būs pārāk laba. Arī pieaugušiem ikdienas skalošana ar vismaz 0,05% NaF skalojumu dod kariesa profilaktisku un ārstniecisku efektu.

Tā kā svarīgs ir fluorīdu uzņemšanas biežums un regularitāte, mutes skalojamos līdzekļus ar fluorīdu koncentrāciju 0,05% būtu jālieto papildus citām higiēnas procedūrām, nevis reizē ar zobu tīrīšanu, bet, ja pēc zobu tīrīšanas pacientam ir paradums skalot muti ar ūdeni, fluorizēta skalojuma lietošana var dod pozitīvu efektu, tomēr pierādījumi par to ir nepietiekami. Taču ir skaidrs pamats šīs metodes izmantošanai augstas riska pakāpes pacientiem, piemēram, skolās, iepriekš novērtējot kariesa pieredzi kā riska indikatoru. Mutes skalojumu lietošanas negatīvais aspekts ir pacienta līdzdalības nepieciešamība gan finansiāli, gan lietošanas ziņā. Ir atklāts, ka pēc pacientu instruēšanas par skalojumu lietošanu tikai 42% skaloja vismaz reizi divās dienās, tāpēc īpaši svarīga ir uzraudzīta fluorīdu skalojumu skolu programma, kuras efektivitāte ir pierādīta.

Fluorīdu tabletes

2011. gada nogalē publicētajā Cochrane literatūras pārskatā atzīts, ka trūkst pierādījumu fluorīdu tablešu kā kariesa profilaktiska līdzekļa lietošanas pamatojumam, bet, ja to lieto, ņemot vērā zināšanas par fluorīdu lokālās darbības mehānismu, jāiesaka tabletes iespējami ilgāk turēt mutē un lietošanas laiku izvēlēties, lai maksimāli nodrošinātu ilgāku fluorīdu kontakta laiku ar emalju.

Kaut arī procentuāli aprēķinātais iespējamais kariesa progresijas samazinājums, lietojot šos papildu sistēmas fluorīdus, sasniedz 24% (95%TI []) pastāvīgajā sakodienā, šī sakarība pastāv tikai tad, ja salīdzina ar grupu bez pieejas fluorīdu līdzekļiem, turpretī, salīdzinot ar grupu, kas zobus tīra ar fluorīdus saturošu zobu pastu, tablešu lietošanai nav priekšrocību.

Kariesa redukcijai piena sakodienā ir ļoti vāji pierādījumi, tāpēc, nezinot riska/ieguvumu attiecību, līdz 6 gadu vecumam tablešu lietošana nav rekomendējama vispār. Arī citi autori neatrod pietiekamus pierādījumus fluorīdu pilienu, tablešu vai sūkājamo konfekšu lietošanai.

Fluorīdu tabletes no citiem sistēmas fluorīdu līdzekļiem atšķiras ar to, ka nepieciešama pacienta sadarbošanās; noskaidrots, ka pēc rekomendācijas lietot šos līdzekļus mājās, tikai 41-62% bērnu uzrādīja labu sadarbošanos, kas arī var ietekmēt līdzekļa lietošanas efektivitāti, tāpēc tablešu lietošanu varētu ieteikt tikai pēc individuālas pacienta motivācijas izvērtēšanas, tomēr Elwood ar līdzautoriem neatrod nekādus pierādījumus tablešu lietošanai ne sabiedrības programmās, ne pēc individuālas rekomendācijas, vēl jo vairāk tāpēc, ka, reizē uzņemot lielu fluorīdu devu, to koncentrācija plazmā strauji pieaug, kas ir noskaidrots kā būtisks iemesls nevēlamu sistēmas efektu, piemēram, fluorozes, attīstībai, turklāt zināms, ka nav optimālās fluorīdu diennakts devas, bet nozīme ir pastāvīgam fluorīdu līmenim siekalās un aplikumā.

Fluorīdus saturošas tabletes nevar izmantot par kariesa profilakses līdzekli visā populācijā, bet gan rekomendējamas individuāli pacientiem, kam ir liels risks saslimt ar kariesu, bet kam nav citu fluorīdu līdzekļu. Bērniem līdz 6 gadu vecumam tablešu lietošana netiek rekomendēta, tomēr īpašos gadījumos (ja netiek lietota fluorīdus saturoša zobu pasta (vismaz 1000 ppm) vismaz reizi dienā) pēc zobārsta vai zobu higiēnista rekomendācijām tās ir lietojamas, ievērojot kopējo uzņemto fluorīdu maksimālo devu (nepārsniedzot 0,05 mg F uz ķermeņa kg).

Citi fluorīdu līdzekļi

Kaut arī dažās publikācijās pierādīta fluorizēta piena skolu programmu efektivitāte, Cochrane literatūras pārskatā secināts, ka fluorizēta piena lietošanai ir nepietiekami pierādīta ietekme uz kariesa izplatības mazināšanos, kaut gan pētījumi liecina par efektu, īpaši uz pastāvīgo sakodienu, ja fluorizēto pienu lieto skolu programmu ietvaros. Kaut arī nav iespējams izteikt striktu rekomendāciju, šobrīd pierādījumi liecina par iespēju lietot pienu skolu profilakses programmās, ja dzeramā ūdens fluorizācija nav pieejama.

Fluorizēta sāls lietošanu rekomendē PVO, ja nav iespēja fluorizēt dzeramo ūdeni, bet pierādījumu līmenis ir ļoti zems. Literatūras analīze un ekspertu spriedums Skotijā liecina, ka fluorizēts sāls rekomendējams reģionos, kur populācijai nav citu fluorīdu līdzekļu, lietošanai individuāli, mājas apstākļos, bet populācijas programmās sāls netiek rekomendēts. Nav neviena sistemātiska literatūras pārskata, kas apstiprinātu fluorizēta sāls kā kariesa profilakses līdzekļa efektivitāti, bet ir publicēts Cochrane protokols.

Salīdzinoši nesen sākti pētījumi par lēnas fluorīdu izdales līdzekļu efektivitāti, Cochrane sistemātiskā literatūras apskatā izdalīts tikai viens pētījums ar visai vājiem pierādījumiem kariesa progresijas mazināšanā bērniem ar augstas pakāpes risku kariesa attīstībai.

Fluorīdus saturošie līdzekļi lietojami arī eroziju profilaksei un ārstēšanai. To darbība uz emalju saistās ar remineralizācijas aktivēšanu un demineralizācijas kavēšanu, veidojot CaF2 pelīkulā, bet dentīnā erozīvo procesu fluorīda joni kavē, traucējot enzīmu darbību. Kad skābju ietekmē šķīst neorganiskie kristāli, spēja remineralizēt izveidojušos bojājumu ļoti atkarīga no tā, vai ir saglabājusies organisko vielu matrica. Siekalās ir dažādi enzīmi (izdalās no siekalu dziedzeriem, tos producē mutes baktērijas), starp kuriem ir matricas metalloproteāzes, kas spēj šķelt emaljas un dentīna demineralizēto organisko matricu. Pierādīts, ka fluorīdu joni kavē šo enzīmu darbību, tā saglabājot organisko matricu, kuru, pH līmenim atkal normalizējoties, fluorīda, kalcija un fosfāta joni var remineralizēt.

Lokāla fluorīdu lietošana ir efektīva arī saknes kariesa ārstēšanai, un pacienti, kam novēro šo kariesa veidu, pieskaitāmi augstas riska pakāpes grupai, tāpēc īpaši viņiem rekomendējami fluorīdu līdzekļi ar stiprāku fluorīdu koncentrāciju - profesionālo lokālo fluorīdu uzklāšana, mājās lietojamie fluorīdi ar 5000 ppm F.

Kariesa riska noteikšana

Lai palielinātu kariesa profilaktisko līdzekļu izmaksu efektivitāti, tie būtu jāizmanto tikai vidējas līdz augstas riska pakāpes pacientiem, izdalot zemas riska pakāpes grupu. Kariesa riska noteikšanai būtu jābūt ikdienas prakses neatņemamai sastāvdaļai, iedalot pacientus augstas, vidējas un zemas riska pakāpes grupās un nosakot zobārsta apmeklējumu un nepieciešamo profesionālo lokālo fluorīdu uzklāšanas biežumu attiecīgi četras, divas, vienu reizi gadā vai reizi divos gados.

Kaut iedalīšana riska grupās varētu mazināt arī sabiedrības programmu izmaksas, pagaidām nav nevienas kariesa riska noteikšanas metodes ar apmierinošu jutību un specifiskumu, tāpēc to var rekomendēt tikai individuālai pacientu novērtēšanai zobārstniecības privātpraksēs, bet tāda pierādīta metode kā fluorīdu lakas uzklāšanas programma jāattiecina uz visu populāciju.

Kariesa riska noteikšana individuāli pacientiem privātajās klīnikās ir svarīga. Kariess var attīstīties visiem un visās vecumgrupās, kariesa risks nekad nav "0", dzīves gaitā tas mainās.

Iedalījums riska grupās atšķiras pēc metodes izmantojuma. Latvijas apstākļos vēlams izmantot metodi, kas pacientus dala vismaz zemas un augstas pakāpes riska grupās, bet labāk, ja izdala vēl vidēja riska grupu. Izmantojamas dažādas metodes: Cariogram, CAMBRA, Amerikas Zobārstu asociācijas vai Amerikas Bērnu zobārstu asociācijas izstrādātās kariesa riska noteikšanas veidlapas, tāpat iespējams izstrādāt klīnikai piemērotāko formu, ņemot vērā būtiskākos riska faktorus un principus (metodei jābūt daudzfaktoru, obligātais riska indikators ir iepriekšēja kariesa pieredze, pirmsskolas vecuma bērniem vēlams iekļaut arī sociāli ekonomisko stāvokli; metodes precizitāti var uzlabot uztura paradumu izvērtēšana).

Būtiski atcerēties atsevišķus stāvokļus, kas bez citu faktoru izvērtēšanas jau nozīmē augstas pakāpes risku kariesa attīstībai:

  • samazināts siekalu sekrēcijas ātrums;
  • pacientiem, kam atsegtas saknes virsmas;
  • pēdējā gada laikā ir kaut viens jauns bojājums (arī bez kavitātes);
  • pacientiem, kas nēsā neizņemamas ortodontiskas aparatūras.

Fluorīdu lietošanas blaknes

Ir maz informācijas par fluorīdu lietošanas blaknēm, vienīgais pierādītais risks ir viegla fluoroze, ko parasti saista ar fluorizētu dzeramo ūdeni un zobu pastas lietošanu.

Tieša sakarība atrasta starp fluorozes izplatību un fluorīdu koncentrāciju lietotajā pastā, bet nav pierādījumu par zobu tīrīšanas biežuma ietekmi uz fluorozes attīstību un ir vāji pierādījumi, ka, sākot lietot pastu ar fluorīdiem pirms viena gada vecuma, palielinās fluorozes risks.

Par dzeramā ūdens lietošanu jāuzsver, ka reģionos ar dabiski stipru fluorīdu koncentrāciju ūdenī fluoroze ir izplatīta problēma un, pastiprinoties fluorīdu koncentrācijai, tieši proporcionāli palielinās arī fluorozes izplatība, bet reģionos, kur fluorīdu koncentrācija tiek regulēta māk-slīgi, radot maksimālu profilaktisku efektu un minimālu fluorozes risku, izplatīta tikai ļoti vieglas līdz vieglas formas fluoroze, kurai nav ietekmes uz ar estētiku saistītu dzīves kvalitāti.

Fluorozes rašanās mehānisms un devas, kas to izraisa, nav vēl pilnībā izpētīti, bet skaidrs, ka vislielākais risks ir par daudz uzņemt fluorīdus emaljas nobriešanas fāzē, kas estētiski nozīmīgiem zobiem beidzas bērna 4-6 gadu vecumā. Tāpat noskaidrots, ka svarīgāk par kopējo uzņemto fluorīdu daudzumu diennaktī uzņēmīgajā periodā ir plazmas fluorīdu koncentrācijas strauja pastiprināšanās, ko visvieglāk panākt, lietojot fluorīdu tabletes, tāpēc arī ir spēcīgi pierādījumi tablešu lietošanas saistībai ar fluorozes izplatību, bet ne tik riskanta ir dzeramā ūdens fluorizācija.

Otra pierādītā negatīvā fluorīdu lietošanas blakne ir slikta dūša un vemšana pēc profesionāli uzklājamo līdzekļu uzklāšanas ar fluorīdiem stiprā koncentrācijā. Laku lietošana nav saistīta ar risku, tāpēc bērniem līdz 6 gadu vecumam jāklāj tikai 5% NaF laka, bet pārējiem, izvēloties uzklāt 1,23% APF gelu, jāievēro daudzums (maks. 4 ml) un pacienta pozīcija (sēdus).

Pirms lēmuma pieņemšanas par fluorīda līdzekļa izvēli vienmēr jāņem vērā riska/ieguvumu attiecība.