Ārsta sadarbībā ar pacientu bieži vien aisberga neredzamajā daļā paliek farmaceitu un farmaceitu asistentu loma aptiekās. Viņi ir tie speciālisti, kas redz ārstu izrakstītās receptes, skaidro zāļu lietošanas noteikumus, sniedz padomus bezrecepšu medikamentu un uztura bagātinātāju lietošanā. Tas bieži vien ir nenovērtēts darbs pacienta veselības un drošības jautājumos. Ja farmaceitam ir nepieciešamība vai vēlme uzdot kādu precizējošu jautājumu ārstam, tas ne vienmēr ir iespējams. Ar šīs rubrikas palīdzību celsim tiltu starp farmaceitu un ārstu.
Ģimenes ārsta un farmaceita sadarbība un organizatoriski jautājumi
Kādā formātā jūs redzat farmaceita/klīniskā farmaceita pakalpojumu iesaisti ģimenes ārsta prakses darbā, lai uzlabotu ar zāļu lietošanu saistītu problēmu risināšanu?
Dr. D. Misiņa: “Ikdienas darbs ģimenes ārstam, ārsta palīgam nenoliedzami ir komandā ar farmaceitu, un jāsaka, ka vismaz man tas ir bijis konstruktīvs un ļoti koleģiāls. Vienmēr komunikācijas līdzeklis ir bijusi telefoniska saziņa. Protams, lauku reģionos tas ir daudz vieglāk, jo kolēģi cits citu pazīst. Neapskaužamā situācijā ir lielo pilsētu farmaceiti un ārsti, kuriem efektīvai sadarbībai traucē kontaktinformācijas trūkums. Viens no priekšlikumiem varētu būt ģimenes ārstu prakses/veselības centru kontaktinformācijas norādīšana pie receptes (kas būtu pievienoti automātiski!). BKUS pediatru konsultatīvais tālrunis, ar kura starpniecību ģimenes ārstam ir iespējams sazināties ar pediatru, ir lielisks piemērs, kā sadarboties, ja ir vispārīgas dabas jautājumi. Līdzīgu sistēmu varētu ieviest arī farmaceita sadarbībā ar praksēm — gan ģimenes ārstu, gan speciālistu lokā. Priecājamies arī par kopējām konferencēm, kas periodiski notiek, kā arī par kopēju profesionālu žurnālu Doctus.”
Vai, jūsuprāt, farmaceita veidots zāļu lietošanas pārskats aptiekās varētu būt kā palīgs attiecībā uz pacientu drošības un līdzestības uzlabošanu; vai un kādu pievienoto vērtību redzat šādam pakalpojumam?
Dr. D. Misiņa: “Noteikti šis būtu lielisks atbalsts gan ārstam, gan pacientam, tā kā mūsdienās arvien pieaug polifarmācijas tendence, ietverot arī kraso uztura bagātinātāju lietošanas pieaugumu, ko novēroju starp saviem pacientiem. Bieži mēs nemaz nezinām visu ķīmisko vielu saturu, ko lieto pacients ikdienā, un viņam var rasties jautājumi gan par to lietošanu, gan mijiedarbību.
Nesen praksē pacients minēja, ka lieto uztura bagātinātāju, kas satur 92 (!) aktīvās vielas. Jāpiebilst, ka pacients, konsultējoties ar speciālistiem un saņemot jaunu terapiju, ne vienmēr uzreiz iegriežas pie ģimenes ārsta, lai saskaņotu jauno zāļu lietošanas shēmu.
Šajās situācijās bieži samazinās līdzestība, kādu no preparātiem vienkārši pārtraucot lietot.”
Vai ārsti būtu ieinteresēti piedalīties starpdisciplināros tālākizglītības pasākumos kopā ar farmaceitiem, kur tiek apspriestas dažādas tēmas un padziļināti izprasta abu jomu darba specifika? Kas būtu tās tēmas, par ko ārsti vēlētos vairāk uzzināt no farmaceitiem?
Dr. D. Misiņa: “Jau esošais LĀB starpdisciplināro konferenču piemērs un apmeklētība ir pierādījums, ka mums arī turpmāk nepieciešama sadarbība gan starp ģimenes ārstiem un farmaceitiem, gan arī speciālistiem un farmaceitiem. Ir aktuāli akcentēt dažādos sadarbības modeļus hospitālā, prehospitālā vidē, kā arī lauku un pilsētu reģionos. Arī konferenču formāts varētu būt paneļdiskusijas veidā, ne tikai lasot viens otram lekcijas. Būtu ārkārtīgi interesanti aptaujāt ģimenes ārstu kolēģus par tēmām, ko viņi vairāk vēlētos uzzināt no farmaceitiem, bet tas lai paliek nākamajiem Doctus žurnāla numuriem.
Šeit dažu kolēģu domas un idejas:
- Kādi ir farmaceita biežāk uzdotie jautājumi ikdienas saziņā ar ģimenes ārstu?
- Kādas ir biežākās problēmas ar E-veselības portālu farmaceita ikdienā?
- Lauku un pilsētu dažādās pieejas farmaceitu sadarbībai ar ārstiem.
- Kā praktiski notiek Eiropas Savienībā izrakstīto recepšu iegāde, ja pie jums iepērkas kāds ES klients? Kādi ir biežākie sarežģījumi?
- Klīniskie farmaceiti un viņu attālināto konsultāciju iespējas. Ko pacients jautā klīniskajam farmaceitam?
- Uztura bagātinātāju lietošanas paradumi aptieku klientu vidū — ko klients jautā farmaceitam?
Cik bieži ārsts ikdienas darbā izmanto Zāļu Valsts aģentūras (ZVA) reģistru, lai pārbaudītu zāļu pieejamību vai zāļu fasējumus? Kas veicinātu šīs vietnes izmantošanu biežāk?
Dr. D. Misiņa: “Diemžēl nav objektīvu datu par lietošanas biežumu ģimenes ārstu populācijā, taču varu apgalvot, ka tuvāko kolēģu vidū Zāļu Valsts aģentūras reģistrs tiek izmantots ārkārtīgi bieži. Es to izmantoju ik dienas, palūkojot gan zāļu pieejamību, gan fasējumus, gan zāļu aprakstus. Ļoti atvieglojoši būtu, ja tas būtu savienots ar E-veselību. Man savukārt būtu jautājums aptiekām — cik precīza ir zāļu pieejamības informācija ZVA reģistrā, un vai varam uz to paļauties, iesakot pacientam, kurp doties? Varētu arī veidot apmācības medicīnas personālam ZVA reģistra izmantošanā, t. sk. tā varētu būt viena no starpdisciplinārās konferences tēmām.”
Pacienti ar hroniskām slimībām un zāļu lietošanas nianses
Ja diabēta pacientam ir vemšana, caureja (iespējams, vairākas dienas) un ārsts ieteicis šādās reizēs lietot kaut ko līdzīgu Rehydron, tad kurš no Latvijā pieejamiem līdzekļiem būtu labākais? Kādi vispār Latvijā ir reģistrētie/pieejamie līdzekļi šādiem gadījumiem? Piemēram, minētais līdzeklis nesatur magniju, bet varbūt tas nepieciešamas? Un kurš būtu optimāls līdzeklis no pievienotās glikozes viedokļa? Šie līdzekļi satur glikozi, un tas diabēta pacientam varētu būt svarīgi.
Dr. D. Misiņa: “Pacientam ar vemšanu un caureju ir bīstama dehidratācija, īpaši senioru un bērnu vidū. Rehidratācija tāpēc ir prioritāte, un pacientiem ar diabētu tādējādi nav pierādīti riski glikozi saturošiem elektrolītu preparātiem (pētījumos nav pierādītas ne biežas hipoglikēmijas, ne hiperglikēmijas asinīs). Diabēta pacienti vemšanas vai diarejas gadījumā var lietot jebkuru elektrolītu šķīdumu. Glikoze šajos šķīdumos ir ļoti svarīga, jo tā optimizē nātrija un ūdens absorbciju nātrija–glikozes līdztransporta ceļā. Protams, vislabāk diabēta pacientiem lietot standartizētus elektrolītu šķīdumus, tādus kā Rehydron, Hydro forte, Catidral u. tml., nevis mājās pagatavotus šķīdumus vai arī uztura bagātinātājus no sporta veikaliem. Sarunā ar šādiem pacientiem, kuri slimo ar 2. tipa diabētu, svarīgs būtu atgādinājums pārtraukt perorālos preparātus šāda veida slimību laikā, kad netiek ēsts un ir dehidratācijas risks (1. tipa cukura diabēta pacienti parasti ir informēti, kā jārīkojas ar insulīna devām).”
Par torasemīdu. Praksē ļoti bieži redzu neregulāru dozēšanu — 2×, 3×, pat 1× nedēļā. Vadlīnijās un zinātniskajā literatūrā šādam neregulāram dozēšanas režīmam neatrodu nekādu apstiprinājumu. Tieši pretēji — tiek rekomendēta regulāra lietošana, kas samazina arī pastiprināto diurēzi, kas bieži pacientam neregulāras dozēšanas gadījumā ir ļoti izteikta un rada sarežģījumus, samazina dzīves kvalitāti. Visbiežāk šādu dozēšanu novēroju nozīmētu tieši no ģimenes ārstu puses.
Dr. D. Misiņa: “Šāda neregulāra dozēšana tiek bieži rekomendēta gan no kardiologu, gan ģimenes ārstu puses pacientiem, kuriem nav pietiekama efekta no regulārajiem hroniskas sirds mazspējas terapijas medikamentiem vai arī kamēr regulārā terapija tiek stabilizēta, koriģējot citu medikamentu devas, piemēram, AKEI, bēta blokatoru, SGLT2 inhibitoru, minerālkortikoīdu receptoru antagonistu vai citu medikamentu devas. Diurētiķi (pēc vadlīnijām) jālieto, vadoties no pacienta subjektīvajām sajūtām — elpas trūkuma un tūskām, t. i., pēc vajadzības. Kādreiz praksē arī valdīja priekšstats, ka, lietojot cilpas diurētiķus neregulāri, retāk veidojas rezistence pret šiem medikamentiem. To gan nevaru apstiprināt ar pētījumiem. Ja nepieciešams, drīkst lietot diurētiķus katru dienu (un tiazīda diurētiķus vai indapamīdu tā arī lieto). Galvenais — ir jāsāk ar mazāko efektīvāko devu un jāvēro iespējamās blaknes, īpaši asinsspiediens, kā arī kālija un nātrija līmenis asinīs. Torasemīda lietošanas biežums būtībā ir pašu pacientu rokās.”
Cik pamatota ir ilgstoša (pat gadiem ilga) protonu sūkņu inhibitoru (PSI) lietošana polifarmācijas pacientiem kuņģa aizsardzībai pret citu zāļu kaitīgo ietekmi? Varbūt ir labāka alternatīva? Kādi ir riski, un kāda būtu vispareizākā lietošana?
Dr. D. Misiņa: “Visbiežāk indikācijas PSI lietošanai preventīvi ir, ja pacients vienlaicīgi lieto antikoagulantus un/vai antiagregantus un/vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Taču ir arī citas indikācijas pastāvīgai PSI lietošanai, ja pacients lieto antikoagulantus un ir kāds no sekojošiem:
- anamnēzē ir bijušas gastrointestinālas asiņošanas vai peptiska čūla,
- ir aktīva čūla vai erozīvs gastrīts, vai ir H. pylori infekcija,
- pacients lieto kortikosteroīdus,
- pacienti, vecāki par 65 gadiem, kam ir arī citas slimības, kuras novērtē pēc HAS-BLED riska kalkulācijas.
Kā nojaušat, tādu pacientu mūsdienās ir ļoti daudz, un tāpēc arī jūsu ikdienas darbā ir redzams PSI preparātu pārdošanas pieaugums. Vispareizāk tos būtu lietot 15—60 min. pirms brokastīm, taču daudziem pacientiem ir arī citi preparāti, kas jālieto tukšā dūšā, piem., osteoporozes preparāti vai levotiroksīns, tāpēc šādās situācijās var ieteikt PSI lietot pirms pusdienām vai vakariņām.
Latvijā diemžēl nav alternatīvas PSI, tā kā H2 blokators ranitidīns vairs nav pieejams, un arī sukralfāti nav pieejami. Pacientam būtu jākonsultējas ar gastroenterologu vai arī citādi jāsamazina asiņošanas risks, piemēram, atmetot smēķēt vai arī ārstējot H. Pylori infekciju.”
Klepus un saaukstēšanās bērniem un pieaugušajiem
Vai tiešām klepus ārstēšanai panaceja bērniem ir inhalācijas ar salbutamolu un budezonīdu? Vai ir kādi pētījumi par to, kādas sekas tas atstāj uz bērniem, kuriem katra klepus epizode tiek ārstēta tieši šādi? Izrakstīto zāļu apjomi ir milzīgi.
Dr. D. Misiņa: “Esmu vidējās paaudzes ģimenes ārsts un, atceroties savas darba gaitas pirmsākumos, likās, ka katru klepu bērniem ārstē ar antibiotikām. Priecājos, ka šī tendence nu ir mazinājusies. Par inhalatoru lietošanu — to lietošanas indikācijas ir, ja ārsts auskultatīvi dzird bronhu obstrukciju vai bērnam pamatslimība ir bronhiālā astma un ir pievienojusies elpceļu infekcija. Astma diemžēl mūsdienās kļūst aizvien biežāka parādība gan bērnu, gan pieaugušo vidū. Daudzās citās valstīs inhalāciju vietā izmanto īslaicīgu perorālo kortikosteroīdu kursus, kas, šķiet, Latvijā ir daudz retāk sastopams ārstēšanas veids. Jāsaka, ka blaknes budezonīda inhalējamajām formām bērniem visbiežāk ir sēnīšu infekcijas, slikta dūša, vemšana, retāk — deguna asiņošana, caureja. Par ilgtermiņa blaknēm sīkāk nekomentēšu, jo saprotu, ka jautājums nav par bronhiālās astmas pacientiem. Pēc pētījumu datiem, visbiežāk blaknes piedzīvo zīdaiņi. Savukārt salbutamols bērnam visbiežāk rada tahikardijas un nemieru, trīci, retāk — klepus pastiprināšanos, sliktu dūšu, bezmiegu. Protams, dažkārt pakļaujamies vecāku spiedienam ārstēt klepu, kad to nemaz nevajag ārstēt, jo tas pāries pats, tā kā vairāk nekā 80 % augšējo un apakšējo elpceļu slimību bērniem ir vīrusu etioloģijas. Nav vajadzīgi arī klepus sīrupi, jo no prakses redzams, ka sīrupi bieži var radīt gastroezofageālo atvilni, un klepus tādējādi turpinās nedēļām ilgi.”
Kāda ir standarta taktika, ģimenes ārstam konsultējot pacientu ar klepu? Ja cilvēks sākotnēji vēršas aptiekā, kāda ir farmaceita loma, iesakot kādu līdzekli no aptiekas klāsta? Kādi “sarkanie karogi” jāspēj noteikt sarunā ar klientu un jāvirza pēc konsultācijas pie ārsta?
Dr. D. Misiņa: “Klepus tēma ir ļoti plaša, un tā būtu atsevišķa raksta vērta. Īsumā: vispirms mēģinām diferencēt infekciozos klepus iemeslus no neinfekciozajiem — temperatūra, citas akūtas respiratorās slimības pazīmes (iesnas, kakla sāpes, mialģijas). Jūsu ikdienas darbā visvienkāršākais kritērijs un īsākais jautājums ir laika nogrieznis gan infekciozu, gan neinfekciozu klepus iemeslu gadījumā: ja pacients klepo ilgāk par trim nedēļām (praksē es novilktu divu nedēļu nogriezni, jo bieži dažādu iemeslu dēļ papildus ir nepieciešama vēl viena nedēļa, lai nonāktu ārsta kabinetā), viņš būtu jānovirza pie ārsta. Ja šie ir infekciozie iemesli, tad jānoskaidro, vai tas ir sauss, mokošs klepus vai produktīvs. Pacients būtu akūti jāvirza pie ārsta arī sekojošos gadījumos:
- ja paaugstināta temperatūra ir ilgāka par 5 dienām,
- ja pacients klepo ilgāk par 2 (3) nedēļām,
- ja ir izteikts nespēks,
- ja ir otrais klepus vilnis (kļuva labāk un pēc pāris dienām atkal izteikti sliktāk).
Neatliekami jāvirza pie ārsta (“sarkano karogu” simptomi):
- ja ir izteikts elpas trūkums un/vai zilas lūpas,
- ja krēpās ir asins stīdziņas.
Uzmanīgi jāiesaka klepu nomācošie preparāti, jo tie var notušēt simptomus, un pacients var laikus nevērsties pēc palīdzības.”
Vitamīni, minerālvielas un uztura bagātinātāji
Cik nozīmīga redzes stāvokļa uzlabošanā/saglabāšanā ir papildu luteīna un/vai zeaksantīna, kā arī A vitamīna lietošana jauniem cilvēkiem? Vai ir kādas vadlīnijas vai zinātniski pamatoti, uz pierādījumiem balstīti ieteikumi par šādu uztura bagātinātāju nepieciešamību ikdienā?
Dr. D. Misiņa: “Vienīgā luteīna vai zeaksantīna indikācija, kas minēta vadlīnijās un ir uz pierādījumiem balstīta, ir makulas deģenerācijas progresijas palēnināšana. Nav pierādītu efektu šos uztura bagātinātājus lietot kataraktas, diabētiskas retinopātijas gadījumā vai citām tīklenes slimībām. A vitamīna lietošana ir indicēta pacientiem ar vistas aklumu (hemeralopiju), sausās acs sindromu (kseroftalmiju), kā arī pacientiem, kuriem varētu būt zems A vitamīna līmenis, piemēram, malabsorbcijas, badošanās, specifiskas diētas dēļ vai pēc bariatriskās ķirurģijas. Ir arī citas indikācijas, ko tad nosaka oftalmologs un attiecīgi nozīmē A vitamīna kursu, piemēram, pigmentozais retinīts. Kā jau taukos šķīstošam vitamīnam, tam, tāpat kā D vitamīnam, ir toksicitātes risks, ko bieži aizmirst.”
Šobrīd aptieku plauktos ir pieejams plašs dažādu uztura bagātinātāju spektrs, un to aktualitāte mūsdienu sabiedrībā strauji pieaug. Kādus faktorus ņemat vērā, iesakot konkrētu uztura bagātinātāju pacientam?
Dr. D. Misiņa: “Ikdienā atturos izrakstīt konkrētus uztura bagātinātājus, tā kā tie nav medikamenti, un nevaru pacientam garantēt tā satura kvalitāti un precīzu kvantitāti. Biežāk uzrakstu to sastāvdaļas, piemēram, kādu vitamīnu un tā devu vai auga nosaukumu un tā devu, kāda pacientam būtu nepieciešama. Kā jūs pareizi minējāt, uztura bagātinātāju klāsts ir milzīgs, un, tā kā nespēju tiem izsekot un pārliecināties par to kvalitāti, lēmumu atstāju paša pacienta rokās, pārrunājot, pēc kādiem kritērijiem pats pacients var pārliecināties par uztura bagātinātāju kvalitāti, piemēram, ir labas ražošanas prakses (GMP) un/vai ISO sertifikāti. Latvijā izplatītie preparāti ir atrodami PVD, Uztura bagātinātāju reģistrā. Jāsaka, man izteikti trūkst zināšanu šajā jomā. Būtu priecīga arī par šo tēmu kādā no starpdisciplinārajām konferencēm. Latvijā arī ļoti pietrūkst profesionālu fitoterapeitu un nutriciologu, kuriem varētu uzticēties.”
Pēc kādiem principiem izvēlaties konkrētu dzelzs preparātu pieaugušajiem un bērniem anēmijas vai dzelzs deficīta ārstēšanā? Kādas rekomendācijas vizītes laikā sniedzat pacientam par tā lietošanu?
Dr. D. Misiņa: “Tiem pacientiem, kuriem ir jutīgāks kuņģa–zarnu trakts vai fonā ir kādas gastrointestinālas hroniskas slimības, rekomendēju sākt lietot divvērtīgos dzelzs jeb hēma dzelzs preparātus, bezrecepšu medikamentus, īpaši, ja anēmija nav kritiska.
Aizvien vairāk uzdrīkstamies lietot i/v dzelzs preparātus izteiktas anēmijas gadījumā. Izskaidroju lietošanas principus saistībā ar uzturu (starp ēdienreizēm — vismaz 1 stundu pirms vai 2 stundas pēc ēšanas), kā arī saistībā ar kofeīnu saturošiem dzērieniem un piena produktiem.
Taču bieži dzirdu izmisīgu komentāru, ka to nespēs realizēt. Tādā gadījumā mēs vienojamies, ka labāk ir iedzerts dzelzs preparāts jebkad nekā nekāds. Tad pēc viena mēneša, veicot asins analīzes, izvērtējam, vai ir novērojams feritīna pieaugums. Izrunājam arī mijiedarbību ar medikamentiem, ja pacients lieto kādu no preparātiem, kas savstarpēji ietekmē cits citu, piemēram, kalcija preparāti, PSI, levotiroksīns. Dzelzs preparāts jālieto 2 stundas pirms vai 4 stundas pēc šo preparātu uzņemšanas. Šajā ziņā man ikdienas darbā ar praktiskām idejām daudz palīdzēja jūsu kolēģes — klīniskās farmaceites Alīnas Kriviņas — raksts “Dzelzs preparātu raksturojums. Praktiski ieteikumi ikdienas darbam” Doctus 2020. gada jūnija numurā.”
