Erektilā funkcija ir komplekss psihoneiroendokrīns process, kas ietver ne tikai adekvātu hormonu darbību, bet arī perifērās un centrālās nervu sistēmas līdzdalību, asinsvadu veselību un psihoemocionālus faktorus. Doctus februāra izdevumā Dr. Madara Kalniņa sniedza detalizētu ieskatu ED patofizioloģijā un ārstēšanas iespējās no neirologa seksologa skatījuma. Šomēnes turpinājumā endokrinologa androloga un ārsta psihoterapeita perspektīva.
Erektilās disfunkcijas simptomi ietver:
- spēju iegūt erekciju tikai reizēm pirms dzimumakta,
- spēju iegūt erekciju pirms dzimumakta, bet nespēja to saglabāt dzimumakta laikā,
- pilnīgu nespēju sasniegt erekciju,
- nepieciešamu intensīvu stimulāciju, lai saglabātu erekciju.
ED etioloģijā izšķir organiskus, psihogēnus un jauktus cēloņus, kas padara svarīgu primārā cēloņa diagnostiku adekvātas intervences nodrošināšanai, kā arī uzsver multidisciplināru pieeju ED ārstēšanā, lai pēc iespējas efektīvāk adresētu tās izpausmes un ietekmi uz pacienta labbūtību.
Erektilā disfunkcija endokrinologa skatījumā
No endokrinologa skatpunkta ED izvērtēšanā būtiski ir identificēt hormonālus un vielmaiņas traucējumus, kas var būt gan primārais, gan sekundārais erekcijas traucējumu cēlonis. Hipogonādisms ir sastopams līdz pat 35 % vīriešu ar ED, bet 2. tipa cukura diabēta pacientiem ED izplatība sasniedz pat 75 %, tādēļ hormonālā stāvokļa izvērtēšana ir būtisks aspekts ED izmeklēšanā. [1; 2] Būtiski endokrīnie iemesli, kas saistāmi ar ED, apskatīti zemāk.
Testosterona deficīts jeb hipogonādisms
Hipogonādisms jeb zems testosterona līmenis var būt gan iegūts, gan iedzimts un saistās ar traucējumiem hipotalāma–hipofīzes–sēklinieku asī. Būtiski ir diferencēt primāru hipogonādismu (kas rodas sēkliniekos) no sekundārā hipogonādisma (kas saistīts ar traucējumiem hipotalāmā vai hipofīzē).
Simptomi, kas īpaši liecina par hipogonādismu, ir samazinātas spontānās erekcijas, samazināta nakts dzimumlocekļa erekcija, reti sastopamas rīta erekcijas, zema dzimumtieksme, neizskaidrojams nogurums un samazināts sēklinieku tilpums.
Citi mazāk specifiski simptomi var būt depresīvs noskaņojums, aizkaitināmība, sliktas koncentrēšanās spējas, zemāka muskuļu masa, svara zudums, enerģijas trūkums un apetītes samazināšanās. [3]
Deviņdesmit pieci procenti no kopējā testosterona vīrieša organismā tiek sintezēti Leidiga šūnās sēkliniekos. Izvērtējot testosterona līmeni pacientiem, būtiski ir ņemt vērā, ka lielākā daļa no testosterona organismā atrodas ar olbaltumvielām saistītā veidā, un tikai 1—2 % ir testosterona brīvā jeb aktīvā frakcija. [3]
Normāls testosterona līmenis vīriešiem ir 300 ng/dL (3 ng/mL jeb 10,4 nmol/L) līdz 1000 ng/dL (10 ng/mL jeb 34,7 nmo/L), taču rādītāji var variēt atkarībā no individuālajām laboratorijas normām. [3] ADAM tests sastāv no 10 jautājumu anketas, kas paredzēta, lai identificētu vīriešus ar testosterona deficīta pazīmēm. Tas var būt noderīgs sākotnējais solis vīriešu hipogonādisma diagnostikā. [3]
Pēc Amerikas Urologu asociācijas rekomendācijām hipogonādismu apstiprina, ja divas reizes konstatēts rīta testosterona līmenis serumā < 300 ng/dL. [4] Tomēr pēc Eiropas Andrologu akadēmijas vadlīnijām tiek ņemts vērā arī brīvā testosterona līmenis. Ja kopējais (seruma) testosterona līmenis ir virs 12 nmol/L (> 350 ng/dL), hipogonādisms ir mazticams; testosterona līmenis zem 8 nmol/L norāda uz testosterona deficītu. Pacientiem, kuriem kopējā testosterona līmenis ir no 8 līdz 12 nmol/L, var tikt diagnosticēts hipogonādisms, ja ir attiecīgie simptomi un zems brīvais testosterons (< 225 pmol/L, < 0,065 ng/mL). [5]
Hipogonādisma agrīna diagnostika un ārstēšana samazina ar to saistītos riskus, piemēram, pasargā no osteoporozes un citiem traucējumiem. Diagnoze balstās uz simptomiem un laboratoriskajiem izmeklējumiem. Ja testosterons ir zems, nepieciešami papildu izmeklējumi, lai noteiktu cēloni (sēklinieku, hipotalāma vai hipofīzes līmenī). Var veikt hormonu analīzes, sēklas šķidruma izmeklēšanu, hipofīzes attēldiagnostiku, sēklinieku biopsiju vai ģenētiskos testus. Ārstēšanas laikā testosterona līmeni kontrolē, lai pārliecinātos par terapijas efektivitāti.
Prolaktīna nozīme
Hiperprolaktinēmija, ko raksturo paaugstināts prolaktīna līmenis, būtiski negatīvi ietekmē seksuālo funkciju. Tā izraisa samazinātu dzimumtieksmi gan vīriešiem, gan sievietēm, kā arī erektilo disfunkciju vīriešiem. Prolaktīns ir hormons, ko izdala hipofīzes priekšējās daivas laktotrofās šūnas. Hiperprolaktinēmija ietekmē dabiskos gonadotropīnus atbrīvojošā hormona (GnRH) pulsveida sekrēciju, kā arī ietekmē hipofīzes atbildreakciju uz GnRH, kas izraisa samazinātu testosterona sekrēciju Leidiga šūnās. [6]
Dopamīna produkcija hipotalāmā inhibē prolaktīna sekrēciju. Dopamīns caur hipofīzes kātiņu nonāk priekšējā hipofīzē, kur, piesaistoties pie D2 receptoriem laktotrofajās šūnās, nomāc prolaktīna sintēzi un sekrēciju. Šo efektu pretēji ietekmē estrogēni, savukārt prolaktīna sekrēciju stimulē arī TRH. Ja tiek bojāta dopamīna regulācija (piem., hipofīzes kātiņa bojājuma vai D2 receptoru antagonistu lietošanas gadījumā), prolaktīna līmenis var paaugstināties. [7]
Prolaktīna receptori atrodas vairākās smadzeņu struktūrās, kas iesaistītas seksuālās atbildes reakcijā, liecinot par tiešu prolaktīna ietekmi uz dzimumtieksmes regulāciju. Tādējādi hiperprolaktinēmija ne vien kavē dzimumhormonu veidošanos, bet arī centrāli maina seksuālās uzvedības regulāciju, veicinot ED. Svarīgi atcerēties, ka klīniskajā praksē jāizvērtē arī makroprolaktīns — prolaktīna un IgG antivielu komplekss ar lielāku molekulmasu un samazinātu bioloģisko aktivitāti. Tas var radīt pseidohiperprolaktinēmiju. Tāpat svarīgi atcerēties, ka ir medikamenti (sevišķi psihotropie medikamenti), medicīniski stāvokļi (hroniska nieru slimība, aknu mazspēja) un citi stāvokļi, t. sk. stress, krūšu stimulācija u. c., kas var veicināt sekundāru prolaktīna palielināšanos. [7]
Vairogdziedzera darbības traucējumi
Primāra hipotireoze asociēta ar sekundāru jeb hipogonadotropu hipogonādismu, kas ir atgriezenisks, sākot vairogdziedzera hormonu substitūcijas terapiju. Gan hipotireoze, gan hipertireoze var ietekmēt gonādu ass funkciju, un ir dati, kas liecina par iespējamu tiešu T3 ietekmi uz spermatozoīdiem un gonādu šūnām, ietekmējot steroīdģenēzi. T3 receptori ir atrasti gan spermā, nenobriedušās dzimumšūnās, gan Sertoli un Leidiga šūnās. T3 tieši palielina LH receptoru skaitu Leidiga šūnās. [8]
Arī neiropsihiatriskie efekti, kas radušies hipotireozes dēļ, varētu būt saistīti ar seksuālu disfunkciju.
Pētījumā par 120 vīriešiem ar erektilu disfunkciju hipotireoze atklāta 5 % un hipertireoze 1 % gadījumu. [9] Savukārt pētījumā ar 120 pieaugušajiem, kam ir primāra hipotireoze, hipogonādisms bija 67,5 %.
Šie dati apstiprina hipotireozes un hipogonādisma asociāciju un augsto sastopamības rādītāju hipotireozes pacientu grupā.
Būtiski ņemt vērā — ja tiek konstatēts zems testosterona līmenis, svarīgi ir noteikt LH, FSH līmeni, lai precizētu, vai hipogonādisms ir primārs vai sekundārs. Sekundāra hipogonādisma gadījumā jānosaka prolaktīna līmenis, kā arī pārējie hipofizārie hormoni, uzmanību noteikti pievēršot vairogdziedzera ass funkcijai, jo tas var nozīmīgi mainīt turpmāko ārstēšanas taktiku, tādējādi pacientus pasargājot no nevajadzīgas testosterona aizstājterapijas. [10]
Metaboliskā sindroma un 2. tipa cukura diabēta loma
Aptaukošanās ir cieši saistīta ar testosterona līmeņa pazeminājumu un ar to saistītajiem simptomiem. Tas saistāms ne tikai ar to, ka aptaukošanās gadījumā novēro zemāku SHBG līmeni, bet arī ar faktu, ka taukaudos notiek pastiprināta testosterona aromatizācija par estradiolu, kas pēc atgriezeniskās saites principa samazina gonadotropīnu izdalīšanos un līdz ar to veicina hipogonādismu. [6]
Tāpat insulīna rezistence sekmē endotēlija disfunkciju, tādējādi veicinot ED. [11] ED sastopamība diabēta pacientiem ir apmēram trīs reizes augstāka nekā populācijā kopumā, sasniedzot 50—75 % vīriešu ar 2. tipa cukura diabētu. Patofizioloģiski to nosaka makrovaskulāri, mikrovaskulāri un neiroloģiski bojājumi.
ED tiek uzskatīta par agrīnu endotēlija bojājuma un hiperglikēmijas marķieri, un 12—15 % gadījumu tā var būt pirmais cukura diabēta simptoms. Tomēr cukura diabēts var izpausties arī ar citiem simptomiem pirms ED diagnozes noteikšanas. SUBITO-DE pētījums uzsvēra augstu ED, hipogonādisma un depresijas simptomu biežumu vīriešiem ar nesen diagnosticētu 2. tipa cukura diabētu.
Psiholoģiskie faktori ir cieši saistīti ar ED, taču diabēta pacientiem tie bieži tiek nepietiekami izvērtēti.
Papildu nozīme ir arī komorbiditātēm: aptaukošanās, arteriālā hipertensija un tās ārstēšana, ateroskleroze, neiropātija, nefropātija, infekcijas, dzimumlocekļa struktūras bojājumi un depresija ir papildu ED riska faktori. [12]
Erektilā disfunkcija psihoterapeita skatījumā
Psihogēna ED
Psihogēna ED ir nespēja sasniegt vai uzturēt erekciju pietiekami ilgi apmierinošai seksuālai performancei; tās pamatā ir psihiski un/vai starppersonu faktori. Psihogēna ED ir sastopama visās vecuma grupās, taču biežāk tā ir gados jaunākiem vīriešiem.
Vēsturiski lielākā daļa pētījumu ir fokusējušies uz organiskas ED cēloņiem un patoģenēzi, nereti psihogēnu ED atstājot kā izslēgšanas diagnozi. Lai gan pēdējo 25 gadu laikā ievērojami pieaudzis pētījumu skaits par psihogēnu ED, joprojām vairāk ir nezināmā, nevis zināmā. Literatūras apskats par jaunākajiem psihogēnas ED pētījumiem atklāj, ka pacientiem ir vizualizējamas izmaiņas galvas smadzeņu struktūrās (izmaiņas baltajā un pelēkajā vielā) un izmainīta aktivitāte dažādos galvas smadzeņu reģionos (limbiskajā sistēmā un frontālajās daivās), salīdzinot ar kontroles grupu. [13]
Neatkarīgi no primārā cēloņa (psihogēna, organiska ED) ED ietekmē pacienta labsajūtu un dzīves kvalitāti, tādējādi jo īpaši būtiska ir biopsihosociālā pieeja gan diagnostikā, gan traucējumu ārstēšanā.
Pilnvērtīgas anamnēzes nozīme
ED diagnostikā nozīmīga ir pilnvērtīga anamnēzes ievākšana. Nereti pacienti var vērsties pie ārsta (dažādu specialitāšu) ar citām, pat nesaistītām sūdzībām vai izjust diskomfortu un paši aktīvi nesūdzēties par ED, tādēļ būtiska ir ārsta interese un empātija, izvaicājot pacientu par šo tēmu.
Praksē labi strādā atvērtie jautājumi, piemēram: “Kā jūs raksturotu savu seksuālo dzīvi? Vai esat apmierināts, vai ir kādas grūtības?” vai “Kādas ir jūsu seksuālās attiecības? Vai ir kādas grūtības?” Traucējumu skrīningam noderīga ir erektilās funkcijas novērtēšanas aptauja (International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF)), kas nosaka traucējumu smagumu un palīdz monitorēt intervences rezultātus. Diagnosticējot faktorus, kas saistīti ar psihogēnu ED, būtiski ir iedrošināt pacientu vizītei pie psihoterapeita, psihiatra. Psihiskās veselības speciālistu iesaiste ārstēšanas procesā, arī bez skaidras primāras psihogēnas etioloģijas (ED nereti ir multifaktoriāla), palīdz uzlabot ārstēšanas iznākumu, adresējot pavadošos simptomus, kas ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un labsajūtu.
Ievācot anamnēzi, jāpatur prātā, ka arī dažādi medikamenti, t. sk. psihotropie medikamenti, piemēram, antidepresanti (īpaši SSRI) un antipsihotiskie medikamenti, var izraisīt ED.
Psihogēnai ED nevajadzētu būt kā izslēgšanas diagnozei (domājot par pacienta līdzestību ārstēšanas procesam tālākajos etapos, kad nereti psihoterapeits vai psihiatrs ir speciālists, pie kura pacients nonāk beidzamā kārtā, jau izmisis un rezistences pilns). Drīzāk, precīzi ievācot anamnēzi vizītē, iespējams veikt iniciālu diferenciāldiagnostiku, kas ļauj izšķirties par tālāko taktiku.
Norādes par psihogēnu izcelsmi
Par psihogēnu ED var liecināt:
- saglabāta rīta erekcija,
- erekcijas grūtības tieši dzimumakta laikā, izteikti pie penetrācijas; erekcija var būt netraucēta pie masturbācijas (ne vienmēr),
- pēkšņs ED sākums (pie organiskas ED raksturīgāks būs pakāpenisks sākums),
- epizodiska ED (atkarībā no apstākļiem, partnera u. c.).
Veicinošie papildfaktori:
- neseni intensīvi stresori (pārmaiņas pacienta dzīvē, krīze, zaudējums, piemēram, šķiršanās, darba zaudējums, finansiālas grūtības u. c.),
- psihiskās veselības traucējumi — trauksmes traucējumi, depresija,
- seksuālas traumas anamnēzē,
- negatīva seksuālo attiecību pieredze iepriekš,
- attiecību problēmas (konflikti romantiskajās attiecībās; būtiski izprast, kāda ir partnera attieksme, saskaroties ar pacienta grūtībām, partnera apmierinātība ar seksuālo attiecību biežumu, partnera atbalsts problēmas risināšanā u. c.),
- dzīvesveida faktori kā sekas neveselīgām coping (stresa pārvarēšanas) stratēģijām — piemēram, alkohola lietošana, smēķēšana, [14]
- pacienta personības faktori — samazināts pašvērtējums, dominējoša kauna, mazvērtības izjūta; ķermeņa paštēla traucējumi,
- samazināts libido (arī citi pavadoši seksuāli traucējumi — priekšlaicīga ejakulācija, orgasma grūtības u. c. — svarīgi diferencēt savā starpā, kā arī ņemt vērā, ka samazināts libido nav specifisks tikai psihogēnai ED, samazināts libido sastopams arī organisku traucējumu gadījumā).
Biežāk sastopamie psihogēnas erektilās disfunkcijas cēloņi:
- psihosociāli stresori (attiecību problēmas, stress, kas saistīts ar pārmaiņām dzīvē, ar darbu utt.),
- trauksmes traucējumi,
- depresija,
- samazināts pašvērtējums,
- ķermeņa paštēla traucējumi,
- seksuālas traumas anamnēzē, negatīva seksuālā pieredze.
Paturot prātā biopsihosociālo pieeju, nozīme ir arī sociāliem un kultūras faktoriem, audzināšanai utt. Psihogēna ED var kombinēties ar citām seksuālām disfunkcijām, piemēram, seksuālās tieksmes zudumu vai trūkumu, priekšlaicīgu ejakulāciju u. c.
Trauksme, depresija un psihogēna ED
Starp psihogēnu ED un tās iespējamiem cēloņiem bieži aprakstītas cikliskas un reciprokālas attiecības. Depresija un trauksmes traucējumi var izraisīt ED, tāpat kā ED var pastiprināt depresijas un trauksmes simptomus.
Piemēram, pacients, kas cieš no trauksmes, kuras dēļ ir grūti atslābt un ļauties uzbudinājumam, sastopoties ar erekcijas grūtībām, var piedzīvot vēl lielāku trauksmi, kas var veidot negatīvu seksuālu pieredzi. Nākamajā seksuālās tuvības brīdī jau esošajai trauksmei var pievienoties trauksme par performanci, kas var būt balstīta iepriekšējā nepatīkamajā pieredzē, un veidojas negatīvs kognitīvais scenārijs, ka “atkal nesanāks”, kas rada grūtības panākt erekciju (paaugstināta simpātiskās nervu sistēmas aktivitāte izjauc erektilos procesus). Rezultātā pacients var sākt izvairīties no seksuālas tuvības. Pastāvot grūtībām dalīties ar savām izjūtām ar partneri, attiecībās veidojas distance, kas, iespējams, pacientam rada vēl vairāk trauksmes. Šis vienkāršais piemērs ataino to, ka pastāv iniciāla trauksme, kurai pievienojas performances trauksme (performances trauksme asociējas ar bažām par savu seksuālo performanci, arī partnera apmierināšanu; uzmanības fokuss pārvirzās uz iekšējo lokusu, zūd procesa automātiskums, dominē kognitīvie procesi — negatīvi scenāriji, kas izraisa nepatīkamas izjūtas [15]).
Metaanalīzē secināts, ka ED iespējamību paaugstina ne tikai depresija; tās (ED) esamība trīskārt palielina tālāko depresijas diagnozes risku. [16]
Līdzīgas attiecības novērotas arī starp citiem ED psihogēnajiem cēloņiem un psihogēnu ED, kas praksē nereti rada izaicinājumu problēmas avota diferencēšanā.
ED ietekme uz pacienta mentālo labsajūtu
Pētījumi, kuros aplūkota ED ietekme uz pacienta psihoemocionālo stāvokli, secina, ka pat vienas epizodes pieredze var izraisīt pazemojuma, kauna un emaskulācijas izjūtu, kā arī bažas par to, ka partneris varētu pamest. [17]
ED ietekmē pacienta pašvērtējumu, rada vientulības un izolācijas izjūtu, rumināciju un katastrofizāciju un negatīvi var ietekmēt ķermeņa paštēlu. [18] Sistemātiska literatūras analīze secina, ka pacientiem, kuri cieš no ED, salīdzinot ar tiem, kuri ar to nav saskārušies, ir izteiktāk samazināta fiziskā, psihiskā un sociālā labbūtība. [19] Pētījumi rāda, ka ED ir ietekme arī uz pacienta seksuālo attiecību partnera labsajūtu un pašvērtības izjūtu. [20]
Ārstēšana
Lai gan nav absolūti viennozīmīgu rezultātu par efektīvāko ārstēšanas metodi psihogēnas ED gadījumā, kombinējot terapijas metodes (t. sk. ar PDE5I) un adresējot psihosociālos faktorus, ir iespējams panākt labāku rezultātu.
Psihoterapija
- Kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT) — kognitīvo un uzvedības paternu, kas uztur trauksmi (piemēram, performances trauksmi), atpazīšana un intervence, veidojot adaptīvākus kognitīvus un uzvedības modeļus. Var izmantot KBT depresijas gadījumā, ķermeņa paštēla jautājumu risināšanā u. c.
- Dažos pētījumos aprakstīta KBST (kognitīvi biheiviorālā seksa terapija) + PDE5I (fosfodiesterāzes–5 inhibitoru) kombinācijas protokola ieviešana pacientiem ar psihogēnu ED, kas ietver psihoedukāciju, lomu spēļu uzdevumus, attieksmes un ar seksuālās uzvedības moduļiem saistīto pārliecību kognitīvu restrukturizāciju, sokratisko dialogu saistībā ar seksuālo aktivitāti un seksuālo komunikācijas prasmju attīstību. Šo protokolu iespējams kombinēt ar pāru terapiju, tādējādi uzsverot partnera iesaisti ārstēšanas procesā.
- Pāru terapija — fokuss uz savstarpējās komunikācijas veicināšanu un uzlabošanu, interpersonālo konfliktu risināšanu, intimitātes veicināšanu. Seksuālo attiecību partnera saprotoša attieksme, izpratne un uzvedība ir nozīmīgi faktori ED pārvaldībā.
- Individuālā psihodinamiskā psihoterapija — adresējot primāros cēloņus, ja ED ir sekundāra.
Citas metodes
- Stresa mazināšanas un relaksācijas tehnikas adaptīvākai stresa pārvaldībai.
- Medikamentozā terapija:
- pētījumi uzrāda fosfodiesterāzes–5 inhibitoru efektivitāti psihogēnas ED gadījumā,
- antidepresanti, izvērtējot depresijas simptomu smagumu, un prettrauksmes medikamenti trauksmes traucējumu gadījumā.
Noslēgumā
Noslēgumā vēlamies aktualizēt sabiedrības izglītošanas pasākumu nozīmi seksuālās veselības aspektā, t. sk. par tās traucējumiem, tādējādi mazinot ar diagnozi saistīto kaunu un neērtumu, kā arī veicinot pacientu savlaicīgu vēršanos pie speciālista efektīva ārstēšanas iznākuma sasniegšanai. Seksuālā veselība ir nozīmīga daļa no cilvēka veselības kopumā.
