PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Depresijas ārstēšana 21. gadsimtā. Farmakoterapija atjaunotajās vadlīnijās

L. Sīle, J. Vrubļevska, L. Šeldere, Z. Egle, D. Ovčarenko
Depresijas ārstēšana 21. gadsimtā. Farmakoterapija atjaunotajās vadlīnijās
Freepik
Lai gan pēdējos gados reģistrēto pirmreizējo pacientu skaits ir svārstīgs, antidepresantu (AD) patēriņš (definētās dienas devas (DDD) uz 1000 iedzīvotājiem) uzrāda stabilu pieauguma tendenci, [2] norādot uz nepieciešamību pēc efektīvākas skrīninga un medikamentozās terapijas vadības.

Mūsdienu veselības aprūpē depresija ir viena no nozīmīgākajām nozoloģijām ar augstu invaliditātes risku, ko apstiprina PVO prognozes par tās vadošo lomu darba nespējas etioloģijā līdz 2030. gadam. [1]

Vispārīgie depresijas ārstēšanas principi atkarībā no depresijas veida Vispārīgie depresijas ārstēšanas principi atkarībā no depresijas veida
Tabula
Vispārīgie depresijas ārstēšanas principi atkarībā no depresijas veida

Sekmīga depresijas ārstēšana nav iespē­jama bez strukturētas pieejas, ko nodrošina klīniskās vadlīnijas. Ja sākotnējā taktika nesniedz gaidīto rezultātu, ārstam ir jāatpazīst fāžu maiņas, jāpārvalda blakņu profili un savlaicīgi jāveic terapijas korekcija. Standartizēto algoritmu ieviešana primārajā un sekundārajā veselības aprūpes līmenī ir galvenais priekšnoteikums sabiedrības psihiskās veselības uzlabošanai un sociālekonomiskā sloga mazināšanai (tabula). 

Šī ir raksta otrā daļa (pirmo par diagnostikas principiem lasiet Doctus marta numurā), kur sīkāk apskatītas ārstēšanas iespējas gan primārā, gan sekundārā aprūpes līmenī.

Farmakoterapijas principi un kritēriji

AD izvēle balstās uz klīnisko ainu, blakņu profilu, pacienta līdzestību un iepriekšējo terapeitisko pieredzi. Standartizētie algoritmi nosaka, ka lielākajai daļai pacientu pirmās izvēles preparāti ir SSAI. To plašā lietošana pamatota ar relatīvu drošību pārdozēšanas gadījumos un zemāku antiholīnerģisko blakņu risku salīdzinājumā ar tricikliskajiem antidepresantiem (TCA).

Ja pacienta stāvoklis neuzlabojas pēc 4—6 nedēļu adekvātas devas lietošanas (terapeitiskā atbilde < 50 % pēc validētām skalām), vadlīnijas rekomendē:

  • devas optimizāciju: titrēšana līdz maksimāli pieļaujamajai devai, ja pacients to panes;
  • rotāciju: pāreja uz citas grupas AD, piemēram, SNAI, mirtazapīnu vai bupropionu;
  • augmentāciju: terapeitiskā efekta pastiprināšana, pievienojot litija sāļus vai atipiskos neiroleptiķus (piemēram, kvetiapīnu vai aripiprazolu) mazās devās.

Terapijas fāzes un laika rāmji

Depresijas ārstēšanas fāžu shēma Depresijas ārstēšanas fāžu shēma
Attēls
Depresijas ārstēšanas fāžu shēma

Ārstēšanas process tiek iedalīts trīs pēctecīgos posmos (attēls):

  1. Akūtā fāze (6—12 nedēļas): mērķis ir simptomu redukcija un remisijas sasniegšana. Jāņem vērā “terapeitiskais logs” — AD iedarbība parasti manifestējas ne agrāk kā pēc 2—3 nedēļām.
  2. Uzturošā fāze (6—9 mēneši): pēc remisijas sasniegšanas terapija jāturpina tādās pašās devās, kādās tika sasniegts efekts. Šajā posmā kritiski svarīga ir pacienta izglītošana par līdzestību, lai novērstu agrīnu relapsu.
  3. Profilaktiskā (prolongētā) fāze: indicēta pacientiem ar rekurentiem traucējumiem (F33). Ja anamnēzē ir trīs vai vairāk epizodes, vai arī divas smagas epizodes pēdējo piecu gadu laikā, farmakoterapija rekomendējama vairāku gadu garumā vai pat neierobežotu laiku.

Psihoterapeitiskā un kombinētā intervence

Viegla un vidēji smaga depresijas epizode primāri var tikt ārstēta ar augstas intensitātes psihoterapiju (PT). Klīniskajos algoritmos prioritāte ir KBT un starppersonu PT.

Tomēr vidēji smagas un smagas depresijas gadījumā par efektīvāko metodi tiek atzīta kombinētā terapija (farmakoterapija kopā ar PT).

Pierādīts, ka šāda pieeja uzrāda par 15—20 % augstāku efektivitāti nekā katra metode atsevišķi, īpaši hronificētu stāvokļu un augsta recidīvu riska gadījumos.

Geriatriskās un komorbīdās depresijas ārstēšanas specifika

Senioru populācijā un pacientiem ar smagām somatiskām slimībām farmakoterapija prasa īpašu piesardzību:

  • mijiedarbības monitorings: jāizvērtē CYP450 sistēmas aktivitāte, lai izvairītos no toksicitātes, lietojot somatiskos medikamentus (antikoagulantus, hipotensīvos līdzekļus);
  • blakņu profils: senioriem prioritāri ir medikamenti ar zemu antiholīnerģisko aktivitāti un minimālu ietekmi uz kognitīvajām funkcijām un līdzsvaru (piemēram, sertralīns, escitaloprāms vai agomelatīns);
  • somatiskie riski: SSAI lietošana korelē ar paaugstinātu gastrointestinālas asiņošanas risku, ja pacients paralēli lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPIL), tādēļ šādos gadījumos jāapsver protonu sūkņu inhibitoru pievienošana.

Ārstēšanas rezistence un inovatīvās metodes

Pacientiem ar rezistentu depresiju (neadekvāta atbilde uz diviem dažādu grupu AD) algoritmi paredz nefarmakoloģisku metožu integrāciju. Modificētā elektrokonvulsīvā terapija (mEKT) joprojām tiek uzskatīta par zelta standartu dzīvībai bīstamas depresijas (izteikts suicidālisms, atteikšanās no ēdiena) gadījumā ar efektivitāti līdz pat 80 %. Kā alterna­tīvas tiek izmantota repetitīvā transkraniālā magnētiskā stimulācija (rTMS) un jaunākās paaudzes NMDA receptoru antagonisti (piemēram, esketamīns).

Depresijas epizodes medikamentozās ārstēšanas rekomendācijas

1. izvēle 

Sākt ārstēšanu ar kādu no AD: SSAI (citaloprāms, escitaloprāms, fluvoksamīns, fluoksetīns, paroksetīns, sertralīns), SNAI (venlafaksīns, duloksetīns, milnaciprāns []), tianeptīns, vortioksetīns, norepinefrīna–dopa­mīna atpakaļsaistes inhibitori (NDAI) (bupropions), mirtazapīns, trazodons, agomelatīns. 

  • Vieglas depresijas epizodes gadījumā pacientam iespējama izvēle starp PT un AD terapiju, vidēji smagas depresijas epizodes gadījumā PT un AD kombinācija. Smagas depresijas epizodes gadījumā rekomendējama kombinēta medikamentoza terapija.
  • AD efektivitāti jāsāk vērtēt jau 1.—2. terapijas nedēļā; reizēm efekts jāgaida 4 nedēļas.
  • Ja pirmās izvēles AD ir nepietiekami efektīvs, jāizvērtē iespēja pakāpeniski paaugstināt tā devu līdz maksimālajai rekomendējamai (4.—8. nedēļā).
  • Ja augsts pašnāvības risks, jāievēro piesardzība, izrakstot TCA. Tos iesaka izrakstīt ne ilgāk kā vienas nedēļas lietošanai (kardioloģisku blakņu risks pārdozējot).
  • Pacientiem ar komorbīdu trauksmi vai bezmiegu papildus var nozīmēt sedatīvus līdzekļus — benzodizepīnus vai nebenzodiazepīnu grupas miega līdzekļus (īsa kursa veidā līdz 4 nedēļām, turpmāk izvērtējot pieraduma/atkarības risku), antipsihotiskos līdzekļus nelielās devās.
  • Īslaicīga benzodiazepīnu nozīmēšana ir efektīva arī pacientiem ar augstu suicīda risku. Sākot AD terapiju pacientiem ar augstu pašnāvības risku (īpaši vecumā līdz 25 gadiem), sevišķa piesardzība nepieciešama pirmajā terapijas nedēļā; turpmāk suicīda risks mazinās.
  • Smagas (melanholiskas) depresijas epizodes pacientiem rekomendē terapiju sākt ar klomipramīnu, parokse­tīnu, venlafaksīnu. [4]
  • Psihotiskas depresijas pacientiem rekomendē sākt terapiju ar kombinētu AD un atipisko antipsihotiķu terapiju, kas ir efektīvāk nekā AD vai AAP mono­terapijā. [4] Ārstējot psihotiskas dep­re­sijas pacientus, AAP devas ieteicamas zemākas nekā šizofrēnijas gadījumā; jāseko arī AAP blaknēm.
  • Ja ir dati par koronāro sirds slimību, jāizvēlas SSAI, vortioksetīns, venlafaksīns vai tianeptīns.

2. izvēle

Ja pirmās izvēles AD ir neefektīvs, jāizvēlas cits AD ar atšķirīgu darbības mehānismu, t. sk. cits TCA (amitriptilīns, nortriptilīns, imipramīns (šobrīd medi­kaments Latvijā nav reģistrēts), klomi­pramīns), trazodons, reboksetīns (šobrīd medikaments Latvijā nav reģistrēts), vortioksetīns, agomelatīns, tianeptīns.

Ja pirmās izvēles AD lietošanas laikā novēro būtiskas, pacientam traucējošas blaknes, jāmaina pret citu tās pašas grupas AD vai jāizvēlas AD ar citu darbības mehānismu.

  • AD neefektivitātes gadījumā jāizvērtē, vai ir pareiza depresijas diagnoze.
  • Jānoskaidro, vai pacients vispār lieto nozīmētos medikamentus.
  • Jāizvērtē pacienta līdzestība, jāpār­runā AD lietošanas režīms.
  • Polifarmācijas gadījumā jāņem vērā iespējamā mijiedarbība CYP izoen­zīmu sistēmā.

3. izvēle

  • Kombinēt divus AD ar atšķirīgu darbības mehānismu. Biežāk pirmā rekomendējamā kombinācija ir SSAI + mirtazapīns.
  • Kombinēt AD ar kādu no atipiskajiem antipsihotiķiem (aripiprazolu, kvetia­pīnu, olanzapīnu, amisulprīdu u. c.), flupentiksolu vai sulpirīdu. 
  • Kombinēt medikamentozu terapiju ar PT un rehabilitāciju dienas stacio­nārā ar multiprofesionālu speciālistu komandu. 

4. izvēle

Terapeitiski rezistentas depresijas (TRD) ārstēšanā kā pirmās izvēles papildterapiju ieteicams izmantot atipiskos antipsihotiskos līdzekļus aripiprazolu un breks­piprazolu (šobrīd Latvijā nav reģistrēts), kuriem ir augsts pierādījumu līmenis (PL). Otrās izvēles iespējās ietilpst bupropiona, esketamīna intranazāli un citu atipisko antipsihotisko līdzekļu, tostarp olanzapīna, kvetiapīna ilgstošās darbības formas un risperidona, pievienošana AD kursam. Papildterapijā var apsvērt arī litiju, kariprazīnu, mirtaza­pīnu, modafinilu (šobrīd Latvijā nav reģistrēts) vai vairogdziedzera hormonus. Trešās izvēles iespēja ir nozīmēt citus AD, CNS stimulantus, lamotrigīnu, pramipeksolu, ziprazidonu vai buspi­ronu, lai gan šo līdzekļu efektivitātes pierādījumu bāze ir ierobežota.

AD kombinācijas: kombinēt SSAI grupas AD ar mirtazapīnu (30—60 mg) (PL2), ar venlafaksīnu (vidējās un augstās devās), ar bupropionu (līdz 300—400 mg) (PL1) un ar TCA (PL3). [5]

Augmentācija ar AAP

TRD gadījumā rekomendē kombinēt AD (vai divu AD kombināciju) ar kādu no AAPL: aripiprazolu, brekspiprazolu (šobrīd medikaments Latvijā nav reģistrēts), risperidonu, kvetiapīnu ilgstošās darbības formā, olanzapīnu, ziprazidonu un kariprazīnu. [6; 7]

Nozīmējot aripiprazolu, ieteicams sākt ar mazām devām (2,5 mg), devu palielinot ne biežāk kā reizi nedēļā; mērķa deva līdz 10 mg. Biežākās nevēlamās blaknes ir aizkaitināmība un akatīzija. Brekspiprazola deva parasti ir 0,5—2 mg; biežākās blakusparādības ir akatīzija, svara pieaugums un vājums.

Otrās izvēles papildterapijā izmantojami: kvetiapīns ilgstošās darbības formā (150—300 mg) (PL1), risperidons (1—3 mg) (PL1), olanzapīns (2,5—10 mg) (PL1), kariprazīns (1,5—3 mg) (PL2).

Augmentāciju ar kvetiapīnu rekomendē sākt ar 50 mg, devu pakāpeniski palielinot līdz 150—300 mg.

Olanzapīnam un kvetiapīnam raksturīga sedācija, svara pieaugums un metaboliski traucējumi, savukārt risperidonam — prolaktīna līmeņa paaugstinājums, seksuālās disfunkcijas un ekstrapiramidālie simp­tomi. Kariprazīns parasti ir labi panesams, ar salīdzinoši zemu metabolisko blakusefekta risku, taču biežāk novēro akatīziju un nemieru. Ziprazidons parasti neiz­raisa metaboliskas blaknes, taču jāņem vērā tā iespēja pagarināt QT intervālu.

Augmentācija ar garastāvokļa stabilizatoriem

Augmentācija ar litiju (PL2): efektīvs gan depresijas simptomu mazināšanā, gan suicīda riska samazināšanā. Rekomendējamā litija deva ir 600—1200 mg/dienā, titrējot atbilstoši līmenim asinīs. Litija koncentrācija asinīs rekomendē­jamā 0,6—0,8 mmol/l, efekts vērtējams pēc 2—4 nedēļām. Ja ir klīnisks uzlabojums, tad terapija jāturpina vismaz 12 mēnešus. [8]

Lamotrigīnam ir vājāki pierādījumi (PL3), bet to var apsvērt kā papildterapiju gadījumos, kad litijs nav panesams vai ir kontrindicēts. Rekomendējamā deva ir 100—300 mg/dienā. Papildterapija ar lamotrigīnu ir labi panesama, taču pastāv Stīvensa–Džonsona sindroma risks (smaga alerģiska ādas reakcija), kā arī nepieciešamība pakāpeniski palielināt devu. [9]

Augmentācija ar glutamāta modulatoru

Esketamīna ieteicamā sākumdeva ir 56 mg, turpmāk lietojot 56—84 mg intranazāli divas reizes nedēļā. Esketamīns demonstrē ātru antidepresīvu iedarbību terapeitiski rezistentas depresijas (TRD) gadījumā, īpaši pirmajās terapijas nedēļās. Latvijā esketamīns ir pieejams valsts kompensācijas sistēmā ar valsts psihiatrisko slimnīcu ārstu konsīlija lēmumu.

Tomēr, ņemot vērā nepieciešamību pēc asinsspiediena monitorēšanas, kā arī disociatīvo un sedatīvo blakusefektu risku, kas visizteik­tākie ir īsi pēc devas ievadīšanas, intranazālais esketamīns vadlīnijās tiek klasificēts kā otrās līnijas papildterapija. [10]

Vairākās publikācijās par TRD ārstēšanu ir dati par keta­mīna efektivitāti.

Augmentācija ar citu grupu līdzekļiem

Augmentācija ar stimulantiem. Metilfenidāts (20—40 mg/dienā), lisdeksamfetamīns (20—70 mg) un modafinils (atipisks stimulants ar nomoda veicinošu darbību) (100—400 mg) ir pētīti depresijas ārstēšanā, taču rezultāti ir pretrunīgi. [7; 11]

Stimulantu blakusefekti ietver trauksmi, aizkaitināmību, nemieru, trīci, galvassāpes, bezmiegu, kā arī apetītes un svara zudumu. Turklāt var attīstīties tolerance, tādēļ agrīnie uzlabojumi (īpaši enerģijas, motivācijas un kognitīvo funkciju jomā) var ātri mazināties.

Tāpēc stimulatorus iesaka lietot kā trešās izvēles papildterapiju. Nepieciešama stingra kardiovaskulārā stāvokļa, trauksmes, miega un iespējamās ļaunprātīgas lietošanas riska uzraudzība. Modafinila papildterapijai ir konsekventāki pierādījumi par efektivitāti, to rekomendē lietot kā otrās izvēles papildterapiju.

Augmentācija ar vairogdziedzera hormoniem. Levotiroksīna (T4) terapiju sāk ar 25 μg/dienā un pakāpeniski paaugstina līdz 200 μg/dienā. Rekomendējami trijodtironīns (T3) devās 25—50 μg/dienā, maksimāli 100 μg/dienā. Visbiežākā blakne ir nemiers, miega traucējumi un sirdsklauves. Asins bioķīmijā ir jāseko T3, T4 un TSH līmenim (PL2). [7; 11]

Augmentācija ar pramipeksolu, dopamīna agonistu, pētījumos uzrādījusi gan īstermiņa, gan ilgtermiņa antidepresīvo efektu rekurentās un bipolārās depresijas gadījumā. Tam raksturīga laba panesamība, un visbiežāk novērotā blakne ir slikta dūša. Pramipeksolu uzskata par trešās līnijas papildterapiju (PL3). [7; 11]

Augmentācija ar buspironu — 5HT1a parciāls agonists, deva 30—60 mg/dienā. Biežākās blakusparādības ir galvas reibonis, slikta dūša, galvassāpes, nervozitāte, sedācija un gastrointestinālie simptomi. [15]

Noslēgumā

Nacionālā psihiskās veselības centra Metodiskās vadības institūcija psihiskās veselības jomā sadarbībā ar vadošajiem ekspertiem 2025. gadā atjaunoja Depresijas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas un klīniskos algoritmus: “Depresija pieaugušajiem atpazīšana, vadīšana un ārstēšana”, “Depresija gados vecākiem pieaugušajiem un hroniski somatiski slimiem pacientiem atpazīšana, vadīšana, ārstēšana un aprūpe”, “Depresija primārajā aprūpē atpazīšana, vadīšana, ārstēšana un aprūpe” un “Terapeitiski rezistentas depresijas atpazīšana, vadīšana un ārstēšana”. Atjauninātās vadlīnijas un klīniskie algoritmi būs brīvi pieejami Latvijas veselības aprūpes speciālistiem Nacionālā psihiskās veselības centra tīmekļa vietnē — www.npvc.lv.

Literatūra

  1. Vinogradova, V. V. (2023). Depresijas un ģeneralizētas trauksmes traucējumu simptomu izplatība un dzimuma specifiskie asociētie faktori Latvijas vispārējā pieaugušo iedzīvotāju populācijā. RSU. Pieejams: doi.org/10.25143/prom-rsu_2023-17_pdk.
  2. Zāļu valsts aģentūra. Zāļu patēriņa statistika (DDD). Latvijas Atvērto datu portāls. Pieejams: www.zva.gov.lv/lv/publikacijas-un-statistika/zalu-paterina-statistika-ddd.
  3. Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety. 2000;12 Suppl 1:69-76. doi: 10.1002/1520-6394(2000)12:1+<69::AID-DA9>3.0.CO;2-K. PMID: 11098417.
  4. Bauer M, Severus E, Köhler S, Whybrow PC, Angst J & Möller H‑J. (for the WFSBP Task Force). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of unipolar depressive disorders. Part 1: Update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders.World Journal of Biological Psychiatry, 14(5), 334–385. Pieejams: doi.org/10.3109/15622975.2013.804195.
  5. Farrington J, Kotara S, Nemeroff CB. Combining antidepressants to address treatment-resistant depression. Managing Treatment-Resistant Depression: Road to Novel Therapeutics. 2022.
  6. Caldiroli A, Capuzzi E, Tagliabue I, Dakanalis A. Augmentative pharmacological strategies in treatment-resistant major depression: a comprehensive review. Int J Mol Sci. 2021;22(16):9094.
  7. Nuñez NA, Joseph B, Pahwa M, Singh B. Augmentation strategies for treatment-resistant major depression: a systematic review and network meta-analysis. J Affect Disord. 2022;302:26–37.
  8. Acero-González A, Guzman Y, Proaños NJ, Dodd S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: a qualitative review of the literature. Pharmacotherapy. 2025;45(1).
  9. Goh KK, Chen CH, Chiu YH, Lu ML. Lamotrigine augmentation in treatment-resistant unipolar depression: a comprehensive meta-analysis of efficacy and safety. J Psychopharmacol. 2019;33(6):700–713. doi:10.1177/0269881119844199.
  10. Raza AA, Ahmed GU, Zafar H, Samadi A. Spravato for treatment-resistant depression: efficacy and sexual side effect profile. Neuropsychiatr Dis Treat. 2025.
  11. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Pieejams: www.canmat.org/sdm_downloads/canadian-network-for-mood-and-anxiety-treatments-canmat-2023-update-on-clinical-guidelines-for-management-of-major-depressive-disorder-in-adults/.
  12. Trivedi MH, Cutler AJ, Richards C, Lasser R, Geibel BB, Gao J, Sambunaris A, Patkar AA. A randomized controlled trial of the efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate as augmentation therapy in adults with residual symptoms of major depressive disorder after treatment with escitalopram. J Clin Psychiatry. 2013 Aug;74(8):802-9. doi: 10.4088/JCP.13m08360. PMID: 24021497.
  13. Richards C, McIntyre RS, Weisler R, Sambunaris A, Brawman-Mintzer O, Gao J, Geibel B, Dauphin M, Madhoo M. Lisdexamfetamine dimesylate augmentation for adults with major depressive disorder and inadequate response to antidepressant monotherapy: Results from 2 phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled studies. J Affect Disord. 2016 Dec;206:151-160. doi: 10.1016/j.jad.2016.07.006. Epub 2016 Jul 5. PMID: 27474961.
  14. Dell’Osso B, Cremaschi L, Spagnolin G, Altamura AC. Augmentative dopaminergic interventions for treatment-resistant bipolar depression: a focus on dopamine agonists and stimulants. J Psychopathol. 2013;19(2):134–142.
  15. McIntyre J, Moral MA. Augmentation in treatment-resistant depression. Drugs Future. 2006;31(5):403–414.