Glikozes līmeņa homeostāzi organismā nosaka līdzsvars starp glikozes produkciju (uzņemšanu ar pārtiku un sintēzi de novo jeb glikoneoģenēzi) un perifēro glikozes uzņemšanu un izmantošanu organisma audos. Glikozes līmeņa analīzei visbiežāk izmanto glikozes rādītājus serumā tukšā dūšā, glikozes slodzes testu (OGTT) un HbA1c.
Cukura diabēts ir nopietna, hroniska vielmaiņas slimība, kas saistīta ar aizkuņģa dziedzera β šūnu disfunkciju: insulīna izdales vai darbības traucējumiem. [2 ] Saskaņā ar epidemioloģiskajiem datiem, cukura diabēts ir globāla veselības problēma, kas 2019. gadā tika atzīta kā astotais galvenais nāves un invaliditātes cēlonis pasaulē. Pēc Starptautiskās Diabēta Federācijas datiem, 2019. gadā ar cukura diabētu dzīvoja gandrīz 460 miljoni cilvēku visā pasaulē, 2021. gadā 537 miljoni un 2024. gadā jau 589 miljoni pieaugušo. Turklāt vēl 1,1 miljardam pieaugušo visā pasaulē ir glikozes tolerances traucējumi vai izmainīta glikēmija tukšā dūšā, kas rada paaugstinātu 2. tipa cukura diabēta attīstības risku.
Pēc statistikas datiem, 2024. gadā glikozes tolerances traucējumu izplatība pasaulē pieaugušo vecumā no 20 līdz 79 gadiem bija 12 %, un tukšas dūšas hiperglikēmijas izplatība bija 9,2 %.
Tiek prognozēts, ka šie skaitļi ievērojami palielināsies un ka līdz 2035. gadam prognozējamais cukura diabēta pacientu skaits sasniegs 592 miljonus. Mūsdienās arvien vairāk tiek uzsvērts, ka diabēta prevalence strauji pieaug līdz ar “adipozitātes epidēmiju”. Ir spēcīgi pierādījumi, ka 2. tipa cukura diabēta slogu var samazināt, kontrolējot hiperglikēmiju un ar to saistītos riska faktorus, atlasot augsta riska indivīdus un veicot skrīningu jeb profilaktiskās pārbaudes, tādējādi diagnosticējot hiperglikēmiju agrīni un novēršot tās pāreju cukura diabētā.
2. tipa cukura diabēta diagnostiskie principi
1. tabula
Cukura diabēta, tukšas dūšas hiperglikēmijas un glikozes tolerances traucējumu diagnostiskie kritēriji [11]
Pēc jaunākās Amerikas Diabēta Asociācijas (ADA) un Pasaules Veselības Organizācijas (WHO) definīcijas ir vairāki hiperglikēmijas stāvokļi — cukura diabēts, tukšas dūšas hiperglikēmija un glikozes tolerances traucējumi, ko tautā sauc par prediabētu. [2 ; 4 ; 14 ]
Cukura diabēts tiek diagnosticēts atbilstoši kritērijiem (1. tabula):
glikoze tukšā dūšā ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) atkārtotos mērījumos,
glikoze plazmā 2 h pēc 75 g glikozes slodzes ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL),
HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol).
Ja pacientam tiek diagnosticēta hiperglikēmija, kas neatbilst cukura diabēta kritērijiem, tad to definē kā traucētu glikēmiju tukšā dūšā (jeb tukšas dūšas hiperglikēmiju) vai glikozes tolerances traucējumus.
Pacientu grupas, kam ir augstāks cukura diabēta attīstības risks
Ir ļoti būtiski izstrādāt efektīvas stratēģijas, lai novērstu 2. tipa cukura diabēta attīstības vilni un tā komplikācijas nākotnē. Pastāv vairāki stāvokļi, kas predisponē pacientus 2. tipa cukura diabēta attīstībai. [3 ]
Lai gan ģenētiskie faktori ietekmē cilvēka uzņēmību un predispozīciju cukura diabētam, mūsdienās ir pierādīts, ka arī vides un cilvēka dzīves faktori būtiski ietekmē slimības attīstības risku. [4 ] Viens no nozīmīgākajiem un spēcīgākajiem riska faktoriem ir adipozitāte. [3 ]
Kopumā diabēta riska faktorus var iedalīt modificējamos un nemodificējamos. Riska faktoru identificēšana un izpratne ir kritiski svarīga diabēta profilakses pasākumu un agrīnas intervences stratēģijai. Koncentrējoties uz modificējamiem riska faktoriem, mainot dzīvesveidu, var efektīvi samazināt diabēta radīto slogu, uzlabojot indivīdu vispārējo veselību un labklājību. Veselīgu ēšanas paradumu veicināšana, regulāras fiziskās aktivitātes, svara kontrole, kaitīgo ieradumu atmešana ir galvenās diabēta profilakses sastāvdaļas. Apskatīsim sīkāk diabēta un prediabēta riska faktorus, lai identificētu pacienta riska grupas un iespējamās intervences. [4 ; 13 ]
Nemodificējamie riska faktori
Vecums — cukura diabēta risks ievērojami palielinās vecumā pēc 45 gadiem.Ģenētiskie faktori — diabēts ģimenes anamnēzē, it īpaši pirmās pakāpes radiniekiem, palielina risku saslimt ar cukura diabētu 2—3 reizes.Etniskā piederība — dažām etniskajām grupām, tostarp afroamerikāņiem, spāņu izcelsmes cilvēkiem, Indijas iedzīvotājiem un Klusā okeāna salu iedzīvotājiem ir lielāks risks saslimt ar diabētu, salīdzinot ar citām iedzīvotāju grupām.Gestācijas diabēts — sievietēm ar gestācijas diabētu anamnēzē ir 8—10 reizes augstāks risks saslimt ar diabētu.Policistisko olnīcu sindroms (PCOS) — PCOS 2—4 reizēs paaugstina insulīna rezistences un cukura diabēta attīstības risku. [12 ; 13 ]
Modificējamie riska faktori
Adipozitāte — ķermeņa masas indekss > 25 kg/m2; īpaši abdominālie viscerālie taukaudi kļūst par centrālu patofizioloģisku mehānismu insulīna rezistences attīstībā. Taukaudi vairs nepilda tikai enerģijas uzkrāšanas funkciju, bet darbojas kā aktīvs endokrīns un metabolisks orgāns, kas ietekmē glikozes un lipīdu vielmaiņu un homeostāzi aknās, skeleta muskuļos un aizkuņģa dziedzerī, kā arī insulīna signālpārvadi perifērajos audos.Mazkustīgs dzīvesveids — regulārās fiziskās aktivitātes uzlabo šūnu jutību pret insulīnu un palīdz uzturēt veselīgu ķermeņa svaru. Neveselīgs uzturs — uzturs, kurā ir daudz “neveselīgo” tauku (tai skaitā piesātinātās taukskābes, transtaukskābes), pārstrādāti pārtikas produkti, ātri asimilējamie ogļhidrāti palielina diabēta risku.Smēķēšana — palielina gan diabēta, gan mikrovaskulāro komplikāciju attīstības risku.Miega traucējumi — miega trūkums, slikta miega kvalitāte un miega traucējumi, piemēram, obstruktīva miega apnoja, ir saistīta ar augstāku diabēta attīstības risku.Kardiovaskulārās slimības — arteriālā hipertensija, dislipidēmija un koronārā sirds slimība korelē ar makrovaskulārām komplikācijām.Hormonālie traucējumi — Kušinga sindroms, akromegālija ir saistīti ar augstāku insulīna rezistences un cukura diabēta risku. [12 ; 13 ]
Preventīvie pasākumi, terapijas iespējas un mērķi
Nefarmakoloģiskās terapijas iespējas
Saskaņā ar jaunākajām Amerikas Diabēta Asociācijas rekomendācijām glikēmijas kontroles mērķi cukura diabēta pacientiem jāizvērtē individuāli, ņemot vērā vecumu, slimības ilgumu, komplikāciju esamību, esošās blakusslimības, hipoglikēmijas risku un pacienta dzīves režīmu.
Lielākajai daļai pacientu ar pirmreizēji diagnosticētu cukura diabētu ieteicamais HbA1c mērķis ir ≤ 6,5 %, jo šāds līmenis ir saistīts ar būtisku mikroangiopātisku komplikāciju riska samazināšanos. Ieteicamās glikēmijas robežas tukšā dūšā ir < 6,1 mmol/l un 2 h pēc ēšanas < 7,8 mmol/l. Stingra glikēmijas kontrole ir pierādīta kā efektīva mikroangiopātisko komplikāciju profilaksē un progresijas mazināšanā. Tomēr terapijas intensifikācijai jābūt drošai, jo hipoglikēmija (glikozes līmenis < 3,9 mmol/l) ir saistīta ar paaugstinātu nevēlamu iznākumu, tostarp mirstības, risku. Augstāki HbA1c mērķi (7—8 %) ir pieļaujami pacientiem ar augstu hipoglikēmijas risku, hipoglikēmijas nejušanu, progresējošām diabēta komplikācijām, smagām blakusslimībām vai ierobežotu paredzamu dzīves ilgumu. [7 ; 11 ]
Vadlīnijās tiek uzsvērts, ka glikēmijas mērķu noteikšanai jābūt kopīgam lēmumam starp ārstu un pacientu, jo veiksmīga glikēmijas kontrole prasa aktīvu pacienta līdzdalību un līdzestību. Mūsdienu praksē arvien lielāka nozīme ir arī nepārtrauktai glikozes monitorēšanai (CGM), izmantojot zemādas sensoru. [7 ] Lai gan farmakoloģiskām intervencēm ir izšķiroša nozīme, lai sasniegtu glikēmijas kontroli 2. tipa cukura diabēta gadījumā, ir ļoti svarīgi atzīt arī dzīvesveida izmaiņu fundamentālo lomu, jo īpaši tukšas dūšas hiperglikēmijas un glikozes tolerances traucējumu gadījumos, kad dzīvesveida modifikācija ir ārstēšanas stūrakmens. Pētījumu dati liecina, ka uztura korekcija, svara samazināšana un fiziskās aktivitātes sniedz vairākus ieguvumus, t. sk. uzlabo HbA1c līmeni un samazina sirds un asinsvadu notikumu risku.
Ir pierādīts, ka uztura modifikācija atbilstoši hiperglikēmijas ārstēšanas prasībām samazina HbA1c par 0,3—2,0 % pacientiem ar cukura diabētu. [8 ; 17 ]
Veselīgs uzturs
Pašreizējās starptautiskās klīniskās vadlīnijas neiesaka vienotu, universālu diabēta diētu visiem pacientiem ar glikozes vielmaiņas traucējumiem. Tā vietā tiek rekomendēta individualizēta uztura terapija, kas balstīta uz pierādījumos pamatotiem veselīga uztura principiem, ņemot vērā pacienta metabolisko profilu, ķermeņa masu, blakusslimības, kardiovaskulāro risku un dzīvesveidu. Neatkarīgi no konkrētā uztura modeļa galvenie mērķi ir:
glikēmijas normalizēšana vai uzlabošana,
insulīna rezistences samazināšana,
ķermeņa masas samazināšana,
kardiovaskulārā riska mazināšana. [9 ]
Vidusjūras diēta ir viens no vislabāk izpētītajiem un visbiežāk rekomendētajiem uztura modeļiem pacientiem ar glikozes tolerances traucējumiem un 2. tipa cukura diabētu. Vidusjūras tipa uztura galvenais mērķis ir uzlabot taukskābju kvalitāti, palielināt insulīna jutību un mazināt hronisku iekaisumu, vienlaikus nodrošinot stabilu glikēmijas kontroli un samazinot kardiovaskulāro risku. [4 ]
Tās pamatā ir augsts dārzeņu, pākšaugu un pilngraudu produktu patēriņš, olīveļļa kā galvenais tauku avots, regulāra zivju un jūras produktu lietošana, ierobežots sarkanās gaļas un pārstrādātu produktu patēriņš. Vidusjūras diētas galvenie patofizioloģiskie mērķi ir lipīdu kvalitātes uzlabošana, samazinot piesātināto taukskābju uzņemšanu (galvenokārt no sarkanās gaļas un pārstrādātiem produktiem), palielinot mononepiesātināto taukskābju (īpaši oleīnskābes) un polinepiesātināto taukskābju īpatsvaru.
Taukskābju profila maiņa uzlabo šūnu membrānu funkciju, samazina aterogēno lipoproteīnu veidošanos un uzlabo insulīna signālpārvadi šūnās. Vidusjūras diēta, pateicoties augstam šķiedrvielu saturam, zemam ātri asimilējamo ogļhidrātu īpatsvaram un glikēmiskajam slogam, uzlabo perifēro audu insulīna jutību, samazina glikēmijas svārstības pēc ēšanas, samazina insulīna rezistenci.
Vidusjūras diēta ir bagāta ar polifenoliem, antioksidantiem un bioaktīvām augu vielām, kas samazina proiekaisuma citokīnu ekspresiju, šūnu oksidatīvo stresu, endotēlija disfunkciju, kas ir cieši saistīti ar insulīna rezistences progresiju un kardiovaskulārām komplikācijām. Augsts šķiedrvielu daudzums un zema glikēmiskā indeksa pārtikas produktu īpatsvars palēnina glikozes absorbciju, uzlabojot glikēmiju pēc ēšanas un uzlabojot HbA1c līmeni ilgtermiņā. [5 ; 17 ]
Svara kontrole un fiziskās aktivitātes
Svara samazināšana pie palielināta ķermeņa masas indeksa tiek rekomendēta visiem pacientiem ar hiperglikēmiju. Pat neliels svara zudums būtiski uzlabo glikēmijas rādītājus un citus sirds asinsvadu slimību riska faktorus. Ir pierādīts, ka ķermeņa masas samazināšana par 5 % samazina HbA1c par 0,3—0,6 %, bet svara samazināšana par 15 % samazina dažādu komplikāciju, piemēram, obstruktīvās miega apnojas un ar metabolisko disfunkciju asociēto aknu slimības veidošanos un progresēšanu.
Regulāras fiziskās aktivitātes arī ir daļa no hiperglikēmijas ārstēšanas.
Tiek rekomendēts veikt pēc iespējas vairāk fizisko nodarbju, ideālā gadījumā cenšoties veikt vismaz 150 minūtes ilgas vidējas intensitātes aerobās fiziskās aktivitātes, sadalot šo laiku 3—5 treniņos nedēļā, kā arī kombinējot ar pretestības treniņiem 2—3 reizes nedēļā.
Gados vecākiem cilvēkiem vai cilvēkiem ar kustību ierobežojumiem jebkura aktivitātes līmeņa palielināšanās ir labvēlīga. Ir pierādīts, ka regulāras fiziskās aktivitātes samazina glikozes līmeņa svārstības, kas nodrošina stabilākus glikēmijas rādītājus dienas laikā, kā arī ilgtermiņā ir novērojama HbA1c līmeņa samazināšanās vidēji par 0,6 %. [6 ; 16 ; 17 ]
Farmakoloģiskās terapijas iespējas
Klīniskajā praksē nereti sastopamas situācijas, kad, neskatoties uz intensīvām dzīvesveida izmaiņām, glikēmijas mērķi netiek sasniegti vai netiek uzturēti ilgtermiņā. Šādos gadījumos ir nepieciešama arī farmakoloģiska ārstēšana, vienlaikus uzsverot, ka nemedikamentozās metodes paliek kā pamata terapija visos slimības posmos un pastiprina medikamentozās terapijas efektivitāti.
Diagnozes noteikšanas brīdī pacientiem ar HbA1c līmeni tuvu mērķa vērtībām var tikt dota iespēja sākt intensīvas dzīvesveida izmaiņas un novērtēt to efektivitāti trīs mēnešu laikā pirms farmakoloģiskās terapijas sākšanas.
Savukārt pacientiem ar mērenu vai izteiktu hiperglikēmiju, kā arī gadījumos, kad paredzams, ka dzīvesveida intervences nebūs pietiekami efektīvas, antihiperglikēmiskās terapijas sākšana ir rekomendējama jau diagnozes noteikšanas brīdī, visbiežāk izvēloties metformīnu kā pirmās izvēles medikamentu.
Turpmāk terapija var tikt modificēta vai atsevišķos gadījumos pat pārtraukta, ja dzīvesveida korekcijas ilgtermiņā izrādās klīniski efektīvas. Izvēloties perorālos glikozes līmeni pazeminošos līdzekļus, būtiska nozīme ir zāļu individuālajām īpašībām, tostarp ietekmei uz ķermeņa masu, hipoglikēmijas risku, blakusefektu profilu un pacienta līdzestību. [12 ; 17 ]
Tukšas dūšas hiperglikēmijas un glikozes tolerances traucējumi
Farmakoloģiskā terapija
Tā kā šie stāvokļi visbiežāk ir saistīti ar metabolisko sindromu, tai skaitā viscerālā tipa abdominālo adipozitāti, ārstēšanas pamatā ir intensīvas dzīvesveida korekcijas, kas ietver uztura modifikāciju ar kaloriju samazināšanu un regulārām fiziskām aktivitātēm, lai panāktu ≥ 7—10 % ķermeņa masas samazinājumu. Terapijas mērķi ietver ne tikai 2. tipa cukura diabēta progresijas novēršanu, bet arī ķermeņa masas stabilizēšanu vai samazināšanu, arteriālās hipertensijas, dislipidēmijas un aknu steatozes progresijas mazināšanu.
Attēls
Tukšas dūšas hiperglikēmijas un glikozes tolerances traucējumu terapijas taktika [16]
Ja dzīvesveida korekcijas pasākumi nav pietiekami efektīvi pacientiem ar aptaukošanos, apsverama farmakoterapija ar pierādītu ietekmi uz ķermeņa masas samazināšanu. Klīniskajās vadlīnijās tiek rekomendēti GLP1 receptoru agonisti, piemēram, semaglutīds un liraglutīds, kā arī GLP1 receptoru/GIP receptoru agonists tirzepatīds. Pacientiem ar ĶMI > 35 kg/m² var tikt apsvērta bariatriskā ķirurģija, kas ir visefektīvākais svara samazināšanas veids. Pacientiem bez liekā svara, kuriem saglabājas augsts 2. tipa cukura diabēta risks arī pēc dzīvesveida korekcijas, var tikt apsvērta metformīna vai pioglitazona terapija (attēls). [16 ; 17 ]
Pirmreizēji diagnosticēts 2. tipa cukura diabēts
Farmakoloģiskā terapija
Pirmreizēji diagnosticētiem 2. tipa cukura diabēta pacientiem bez augsta kardiovaskulāra, sirds mazspējas, cerebrovaskulāra vai hroniskas nieru slimības riska glikēmijas kontrole ir balstīta uz glikozes centrētu terapijas algoritmu. Terapijas mērķi jāsasniedz iespējami agrīni (vēlams ≤ 3 mēnešu laikā), izvairoties no terapeitiskās inerces, regulāri pārskatot ārstēšanas plānu un savlaicīgi to intensificējot.
Pēc Amerikas Diabēta Asociācijas vadlīnijām pirmās izvēles medikaments ir metformīns, sākot ar mazāku devu un pakāpeniski titrējot līdz maksimāli panesamai efektīvai devai, lai uzlabotu panesamību. Ņemot vērā 2. tipa cukura diabēta progresējošo raksturu, vairumam pacientu slimības gaitā ir nepieciešama kombinēta antihiperglikēmiskā terapija individualizētā HbA1c mērķa sasniegšanai. Izvēloties papildus medikamentu kombinētai terapijai, jāņem vērā pacienta ķermeņa masas indekss (ĶMI), hipoglikēmijas riski, blakusslimības.
2. tabula
Terapijas izvēle 2. tipa cukura diabēta pacientiem atkarībā no riska faktoriem [11]
Pacientiem ar lieko svaru/aptaukošanos un papildu mērķi samazināt ķermeņa masu priekšroka tiek dota GLP1 receptoru agonistiem, duāliem GIP/GLP1 receptoru agonistiem vai SGLT2 inhibitoriem. Pacientiem ar augstu hipoglikēmijas risku vai hipoglikēmijas epizodēm anamnēzē ir ieteicami preparāti ar zemu hipoglikēmijas risku, piemēram, SGLT2 inhibitori, GLP1 receptoru agonisti, duālie GIP/GLP1 receptoru agonisti, tiazolidīndioni vai DPP4 inhibitori. Pacientiem ar izteikti simptomātisku hiperglikēmiju un/vai HbA1c > 10 % rekomendēts sākt bazālā insulīna terapiju, bet smagas hiperglikēmijas gadījumā dažreiz var būt nepieciešamas arī īsas darbības insulīna injekcijas. Terapija jātitrē līdz maksimāli panesamām devām, savlaicīgi pievienojot papildu medikamentus, lai izvairītos no terapeitiskās inerces un nodrošinātu individualizētā HbA1c mērķa sasniegšanu (2. tabula). [11 ; 16 ]
Pacienta uzraudzība dinamikā
Jāatceras, ka cukura diabēts ir hroniska slimība, tāpēc visiem pacientiem tiek rekomendēta regulāra kontrole pie endokrinologa. HbA1c jānosaka ik pēc trim mēnešiem, kamēr terapijas mērķi nav sasniegti, un vismaz divas reizes gadā pacientiem ar stabilu mērķa glikēmiju. Profilaktiskajos mērķos visiem pieaugušajiem ar prediabētu vai 2. tipa cukura diabētu diagnozes noteikšanas brīdī un katru gadu jāveic lipīdu pārbaude. Standarta lipīdu pārbaude ietver kopējo holesterīnu, triglicerīdu līmeni, ABLH un ZBLH līmeni. [10 ] Reizi gadā tiek rekomendēts veikt mikroalbuminūrijas pārbaudi un apmeklēt oftalmologu. [16 ]
