Lai gan GEA uzskatāms par fizioloģisku situāciju, arvien biežāk saskaramies ar GEA slimību (GEAS), kad atvilnis saistāms ar simptomiem un komplikācijām. [2 ] Turklāt refluksa epizodes raksturīgas arī citām slimībām, kuras ir svarīgi agrīni diagnosticēt, lai novērstu kaitējumu veselībai. Tādēļ jāiemanās atšķirt gastroezofageālo atvilni ne tikai no GEAS, bet atšķirt arī no tādām aizvien biežāk sastopamām slimībām kā govs piena olbaltumvielu alerģija un eozinofilais ezofagīts.
Par izaicinājumiem GEAS diagnostikā bērniem, diagnostikas tendencēm un sastopamību veicinošiem faktoriem šajā apskatā.
Cēloņi un veicinošie faktori
Kopumā GEAS izcelsme saistāma ar ģenētiskiem, vides, anatomiskiem, hormonāliem un neirogēniem faktoriem. Tomēr viens no būtiskākajiem faktoriem GEA patoģenēzē ir apakšējais barības vada sfinkteris. Pārejoša apakšējā barības vada sfinktera relaksācija ir galvenais patofizioloģiskais mehānisms, kas izraisa gastroezofageālo atvilni jebkurā vecumā. [25 ]
Būtībā jebkāda situācija, kas iedarbojas pret fizioloģiskajām aizsargreakcijām, var novest pie gastroezofageāla atviļņa — piemēram, medikamenti, Valsavas manevrs, Trendelenburga pozīcija var izraisīt palielinātu intraabdominālu spiedienu ar sekojošu atvilni. Savukārt simptomu esamību nosaka gļotādas strukturālās un funkcionālās īpatnības, kā arī tās spēja pretoties kuņģa skābes radītajam bojājumam. [25 ]
Pēc dažādu autoru pētījumu datiem kuņģa satura nonākšana barības vadā neatkarīgi no tās intensitātes novērojama lielākajai daļai bērnu (70—80 %), īpaši pirmajos dzīves mēnešos. [7 ]
Izpētīts, ka līdz pat 46 % zīdaiņu ar to saskaras vismaz vienu reizi dienā, savukārt vismaz četras atviļņa epizodes dienā skar aptuveni 20 % zīdaiņu. [25 ]
Kā viens no atviļņa iemesliem zīdaiņiem ir īsāks barības vads, it sevišķi tā intraabdominālā daļa. Pirmajos dzīves mēnešos bērni tiek biežāk ēdināti un uzņem vairāk nekā divas reizes lielāku pārtikas tilpumu attiecībā pret ķermeņa masu nekā pieaugušie, kas izraisa lielāku kuņģa izplešanos un biežākas apakšējā barības vada sfinktera relaksācijas epizodes. [25 ]
Lai gan lielākajai daļai bērnu (aptuveni 60—70 %) GEA simptomi izzūd spontāni, visbiežāk līdz 10.—12. dzīves mēnesim, apmēram 25 % gadījumu simptomi saglabājas līdz 15. dzīves mēnesim, bet atlikušie 5 % bērnu turpina izjust simptomus līdz 18 mēnešu vecumam vai ilgāk. Lai arī gastroezofageālā atviļņa slimības sastopamība pēc gada vecuma tiek vērtēta starp 1,25 % un 3,3 %, tās izplatība atkal pieaug pusaudžu vecumā. [13 ; 24 ]
Iemesli pusaudžu vecumā
Visbiežāk GEAS izplatības pieaugumu pusaudžu vecumā saista ar tādām industriāli attīstītu valstu pieaugošām problēmām kā neveselīgs uzturs (tai skaitā alkohola un narkotiku lietošana) un virssvars. [13 ; 24 ]
Saistība starp aptaukošanos, ķermeņa masas indeksu un GEAS risku tiek pētīta aizvien vairāk, jo bērniem industriāli attīstītās valstīs palielināts svars var veicināt saslimšanas risku līdz pat 32 % gadījumu.
Kā nozīmīgākie riska faktori minami arī funkcionāli aizcietējumi, medikamentu lietošana (piemēram, NSPL, daži sedatīvi līdzekļi, bēta agonisti astmas ārstēšanai) un smēķēšana. [25 ] Lai gan pusaudži bieži noliedz šādu paradumu (īpaši vecāku klātbūtnē), jāatgādina, ka indivīdiem, kuri jebkad smēķējuši, GEAS simptomi izplatīti 1,5—1,6 reizes biežāk nekā nesmēķētājiem. Tādēļ būtiski pieminēt smēķēšanas negatīvo ietekmi arī tādos gadījumos, ja pusaudzis smēķēšanu noliedz.
Pusaudžu vecumā kā nozīmīgi riska faktori, kas neatkarīgi saistīti ar GEAS simptomātiku, ir arī alerģija no pārtikas produktiem un dažādi psihosociālie faktori. [5 ] Trauksme, stress, miega trūkums un neveselīga dzīvesveida paradumi būtiski palielina GEAS risku, pasliktinot pacienta dzīves kvalitāti. [22 ]
Pētījumi liecina, ka pusaudžiem ar astmu GEAS risks ir paaugstināts, un astma tiek uzskatīta par būtisku riska faktoru. Lai gan klepus un astma biežāk sastopami pacientiem ar GEAS, cēloņsakarība ir divvirzienu: atvilnis var tieši kairināt elpošanas audus vai stimulēt vagālo refleksu, savukārt astmas vai klepus epizodes var pastiprināt refluksu, pārvarot barības vada sfinktera aizsardzību.
Mikrobiotas nozīme
Aizvien aktuālāks jautājums kļūst par zarnu trakta mikrobiotas nozīmi GEAS attīstībā. Lai gan agrāk uzskatīja, ka barības vadā nav specifisku baktēriju, sekvencēšanas metodes uzrādījušas unikālu barības vada gļotādas mikrobiotu, kam raksturīgas tādas baktērijas kā, piemēram, Clostridium spp , Fusobacterium spp , Megalococcus . Svarīgi uzsvērt, ka tās ir baktērijas, kas atrodas pārsvarā barības vadā, bet ne mutes dobumā. Savukārt GEAS gadījumā barības vada mikrobiota ir izmainīta — pētnieki to pat dēvē par barības vada disbiozi. [27 ]
Turklāt GEAS gadījumā ir izmaiņas arī zarnu trakta mikrobiotā.
Pārsvarā bērniem ar GEAS novērojamas atšķirības zarnu mikrobiotas daudzveidībā un sastāvā, dominējot proteobaktērijām un bakteriodotām, īpaši sugām Bacteroides stercoris , Bacteroides vulgatus un Alistipes putredinis . [28 ]
Arī Latvijas Universitātes pētījumā par zarnu mikrobiotu bērniem tika identificētas vairāk nekā 60 baktēriju sugas, kuru relatīvais daudzums statistiski ticami atšķīrās zīdaiņiem ar un bez atviļņa simptomiem. [23 ]
Savukārt pacientiem ar ilgstošu PSI terapiju zarnu trakta mikrobiotas izmaiņas vērojamas paaugstināta kuņģa pH dēļ, jo vairāk baktēriju var tikt garām kuņģa skābajai videi, kas terapijas iespaidā ir izmainīta. [21 ]
Funkcionāli KZT traucējumi
Atbilstoši Romas IV kritērijiem GEA var būt vērtējams kā viens no zīdaiņu funkcionālajiem KZT traucējumiem — zīdaiņu regurgitācija un ruminācija.
Zīdaiņu regurgitācija
Raksturīga veseliem zīdaiņiem vecumā no trīs nedēļām līdz 12 mēnešiem, turklāt ietver divus apstiprinātus kritērijus:
regurgitācija novērojama vismaz divas reizes dienā vismaz trīs nedēļu garumā;
nav vemšanas ar piepūli, hematemēzes, aspirācijas, apnojas, svara nepieaugšanas, barošanas vai rīšanas traucējumu, kā arī patoloģiskas stājas.
Ruminācijas sindroms
Ruminācijas sindroma diferenciāldiagnostikai vismaz divu mēnešu periodā jāapstiprinās atkārtotām vēdera muskulatūras, diafragmas un mēles kontrakcijām, kas izraisa nepiespiedu kuņģa satura regurgitāciju, kuru zīdainis vai nu izvada caur muti, vai arī atkārtoti sakošļā un norij.
Papildu diagnostikai nepieciešami vismaz trīs no šādiem kritērijiem: slimības sākums 3—8 mēnešu vecumā, klīniskas uzlabošanās trūkums pēc GEAS un regurgitācijas terapijas, distresa pazīmju neesamība, kā arī epizožu nenotikšana miega laikā vai brīžos, kad bērns aktīvi mijiedarbojas ar apkārtējiem. [26 ]
Zīdaiņiem GEA var būt saistāms arī ar citiem funkcionāliem KZT traucējumu veidiem, piemēram, zīdaiņu kolikām un funkcionāliem aizcietējumiem. Turklāt šie stāvokļi var gan viens otru ietekmēt, gan arī maskēt, apgrūtinot diagnostiku.
GEAS klīniskā aina
Lai gan GEAS klīniskās izpausmes lielākajā daļā gadījumu ir diezgan tipiskas, pazīmes var atšķirties atkarībā no vecuma, un to identificēšana var būt īpaši izaicinoša pirmajā dzīves gadā. GEAS raksturīgi tādi vispārējie simptomi kā diskomforts, aizkaitināmība, nepietiekams svara pieaugums, ēdināšanas grūtības (atteikšanās no ēdiena), zobu emaljas erozija un anēmija.
Zīdaiņiem raksturīga pārmērīga raudāšana, muguras atliekšana, regurgitācija un aizkaitināmība. Savukārt vecākiem bērniem un pusaudžiem biežāk novērojamas grēmas un regurgitācija, kas atgādina pieaugušo slimības gaitu. [2 ]
Bieži sastopama, bet retāk atpazīta pazīme ir Sandifera sindroms, kas ietver dažādas neparastas pozas: galvas atmešanu, pagriešanu sānis (distonisku kakla pozicionēšanu), izliekšanos tiltiņā. [2 ]
Interesanti, ka zīdaiņiem nemierīgums un aizkaitināmība kopā ar muguras izliekšanu tiek uzskatīta par ekvivalentu grēmām vecākiem bērniem. [6 ]
Savukārt gastrointestinālās sistēmas pazīmes ietver atkārtotas regurgitācijas epizodes ar vai bez vemšanas, retrosternālas sāpes (tipiski vecākiem bērniem), sāpes epigastrijā (tipiski vecākiem bērniem), hematemēzi, disfāgiju, odinofāgiju, ezofagītu, barības vada striktūras, Bareta barības vadu.
GEAS gadījumā iespējams novērot arī ekstraezofageālus simptomus, tai skaitā elpošanas sistēmas pazīmes: sēkšanu, stridoru, klepu, balss aizsmakumu, apnojas epizodes, astmu, atkārtotas pneimonijas aspirācijas dēļ, rekurentus otītus. [2 ]
Tabula
Brīdinošie simptomi bērniem ar gastroezofageālu atvilni
Īpaša uzmanība jāpievērš, ja novērojami sarkanā karoga brīdinājuma simptomi (tabula), kas var norādīt uz iespējamiem citiem traucējumiem un komplicētākiem gadījumiem. [2 ]
Būtiski izvērtēt pacientus ar neiroloģiskām slimībām un retajām slimībām, piemēram, Kornēlijas de Langes sindromu, kur atvilnis ir bieži sastopama pazīme, turklāt šie pacienti ir ar paaugstinātu GEAS un smagu komplikāciju attīstības risku. [6 ]
GEAS diagnostikas īpatnības/principi
Saskaņā ar pašreizējām NASPGHAN un ESPGHAN vadlīnijām, viens izmeklējums vai tests nav pietiekams, lai uzticami diagnosticētu GEAS. [6 ]
GEAS diagnostika pamatā balstās uz kvalitatīvu anamnēzes ievākšanu, klīnisko izvērtējumu, ko iespējams apstiprināt ar papildu izmeklējumiem, lai kvanitatīvi un kvalitatīvi novērtētu slimību. Eksperti atzīst, ka GEAS diagnostikā nav viena noteikta zelta standarta testa, bet papildu izmeklējumi ir svarīgi, lai izslēgtu citas slimības atbilstoši klīniskajām pazīmēm. [2 ]
Primārā apskate, slimības anamnēzes izzināšana un fizikālā izmeklēšana ir pamata metodes GEAS izvērtēšanā, lai atšķirtu fizioloģisku gastroezofageālo refluksu no gastroezofageālās refluksa slimības, noteiktu iespējamās komplikācijas un izslēgtu citus būtiskus traucējumus, kuriem nepieciešama atbilstoša izmeklēšana un ārstēšana (izvērtējot iepriekš minēto brīdinošo simptomu esamību).
Pamatojoties uz ESPGHAN un NASPGHAN vadlīnijām, GEAS diagnostikā zīdaiņiem un bērniem netiek rekomendēts izmantot bārija kontrastizmeklējumu vai ultrasonogrāfiju, tomēr abas metodes ir noderīgas anatomisku anomāliju izslēgšanai. Manometrija kā diagnostikas metode ir svarīga zīdaiņiem un bērniem, ja rodas aizdomas par motilitātes traucējumiem, savukārt scintigrāfija un transpiloriska vai jejunāla barošana netiek ieteiktas GEAS diagnostikai.
Atšķirībā no pieaugušajiem, empīrisku PSI terapiju kā diagnostikas metodi GEAS noteikšanai zīdaiņiem neizmanto. Savukārt vecākiem bērniem un pusaudžiem ar tipiskiem GEAS simptomiem (piemēram, dedzināšanas sajūtu krūtīs, retrosternālām vai epigastrālām sāpēm) diagnostisks PSI izmēģinājums 4—8 nedēļu garumā var būt pamatots. Tāpat PSI tests nav ieteicams pacientiem ar ekstraezofageāliem simptomiem.
Lai gan nav pietiekamu pierādījumu, kas pamatotu pH–metrijas izmantošanu kā rutīnas diagnostikas metodi GEAS noteikšanai zīdaiņiem un bērniem, pastāv vairākas indikācijas, kad šis izmeklējums var būt nozīmīgs (īpaši gadījumos, kad pH–MII nav pieejams). Atbilstoši vadlīnijām pH–metrija apsverama, lai saistītu pastāvīgus, traucējošus simptomus ar skābes izraisītām gastroezofageālā refluksa epizodēm. Turklāt būtiski diferencēt neerozīvu refluksa slimību (NERD) no citiem ar skābi saistītiem traucējumiem, piemēram, funkcionālām grēmām vai hipersensitīvu barības vadu, kā arī precizētu skābes ietekmi pacientiem ar barības vada eozinofīliju. Ar šīs metodes palīdzību var arī precizēt ar skābi saistīta refluksa lomu ezofagīta etioloģijā un izvērtēt skābes nomākšanas terapijas efektivitāti.
Pēdējos gados aizvien lielāku uzmanību pievērš pH–MII (kombinēta intraluminālās impedances un pH–metrijas metode), kas tiek rekomendēta šādos gadījumos:
lai konstatētu korelāciju starp pastāvīgiem traucējošiem simptomiem ar skābā un neskābā gastroezofageālā refluksa epizodēm;
lai precizētu refluksa (ar skābi un bez skābes) nozīmi ezofagīta etioloģijā, kā arī citos simptomos un pazīmēs, kas var liecināt par GEAS;
lai novērtētu skābes nomākšanas terapijas efektivitāti;
lai diferencētu NERD (neerozīvu refluksa slimību), hipersensitīvu barības vadu un funkcionālas grēmas pacientiem ar normālu endoskopijas atradi.
Lai gan vadlīnijās tiek ziņots, ka pašlaik nav pietiekamu pierādījumu, kas atbalstītu ezofagogastroduodenoskopijas (EGD) izmantošanu ar vai bez biopsijas GEAS diagnostikai zīdaiņiem un bērniem, [2 ] izmeklējuma laikā iespējams diagnosticēt refluksa ezofagītu, kā arī tās kontrolē izslēgt citas patoloģijas, kuru klīnika var atgādināt GEAS, piemēram, eozinofilu ezofagītu, Krona slimību, infekcijas, Bareta ezofagītu. [6 ] Līdz ar to praksē EGD izmanto bieži.
Tomēr endoskopija bez patoloģiski izmainītas atradnes ne vienmēr izslēdz GEAS iespējamību jeb šī patoloģija var būt klātesoša arī tad, ja barības vada gļotādas endoskopiskā atradne ir normāla un histoloģiskas novirzes netiek konstatētas. Endoskopiski vizualizējamas erozijas, kas konstatētas augšējās endoskopijas laikā ar atbilstošu klīnisko ainu, apstiprina GEAS diagnozi.
Jauna diagnostikas metode, kas šobrīd atrodas izpētes stadijā, ir biomarķieru noteikšana pacientiem ar GEAS.
Potenciāls ekstraezofageāls biomarķieris ir pepsīna noteikšana siekalās, taču šobrīd tam ir ierobežota jutība. Citi pētītie marķieri, piemēram, lipīdu saturošs makrofāgu indekss un bilirubīna nepārtraukta monitorēšana, nav atzīti par efektīviem diagnostikas rīkiem un vēl netiek rekomendēti, ņemot vērā samazināto jutību.
Izaicinājumi GEAS diagnostikā
Atvilnim līdzīgi simptomi var būt vairāku slimību gadījumā, tomēr lielākie diferenciāldiagnostikas izaicinājumi saistāmi ar GPO alerģiju un eozinofilo ezofagītu.
GPOA, GEAS un EoE var izpausties akūtā, hroniskā vai recidivējošā formā, un šo trīs stāvokļu diferenciācija ir sarežģīta, īpaši zīdaiņiem un maziem bērniem. Agrīna atgrūšana (pirmajās divās nedēļās) vai dominējoša strauja vemšana biežāk norāda uz sekundāru GEAS — anatomiskām novirzēm vai GPOA. [17 ]
Govs piena olbaltuma alerģija (GPOA)
GPO alerģija varētu būt viena no biežākajām GEAS diferenciāldiagnozēm zīdaiņa vecumā. Tāpat kā GEA, arī GPOA bieži novērojama pirmajā dzīves gadā, un tās izplatība svārstās no 0,5 % līdz 3 % zīdaiņu, [17 ] taču vērts atcerēties, ka GPOA sastopama arī vecākiem bērniem un pat pieaugušajiem.
Interesanti dati iegūti 2024. gada Vandenplas et al pētījumā, kurā, balstoties uz pārtikas provokācijas testa rezultātiem, diagnoze tika apstiprināta mazāk nekā 1 % gadījumu, savukārt vecāku novērtējumā izplatība sasniedza aptuveni 10 %. Tas liek domāt, ka vecāku aizdomas par GPO alerģijas diagnozi varētu būt pārspīlētas.
Tomēr svarīgi ņemt vērā, ka GEA un GPOA var pastāvēt vienlaikus, turklāt GPOA var izraisīt GEA, kā arī būt predisponējošs faktors funkcionāliem kuņģa–zarnu trakta traucējumiem. Savukārt GEAS ārstēšana ar skābes inhibitoriem palielina alerģiju attīstības risku turpmākajā pacienta dzīvē. [17 ]
Lai arī tādi simptomi kā regurgitācija, vemšana, barošanās traucējumi, nemierīgums, pārmērīga raudāšana pārklājas un ir vienojoši ar GEAS klīnisko ainu, tomēr vērts apzināt atsevišķas pazīmes, kas raksturīgas tieši GPOA:
ādas izsitumi: atopisks dermatīts, akūta urtikārija, angioedēma, orālās alerģijas sindroms;
respiratori simptomi: rinīts, konjunktivīts, hronisks klepus, astma;
KZT simptomi: diareja vai aizcietējumi, neizskaidrojama asiņošana no taisnās zarnas, asinis fēcēs, perianāli izsitumi;
diētas ietekme: simptomu parādīšanās pēc produkta uzņemšanas, to mazināšanās, izslēdzot govs piena produktus;
anafilakse (smagākos gadījumos). [16 ]
The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) GER vadlīnijas norāda, ka GPOA būs ticamāka, ja atgrūšanai pievienojas hroniska caureja, asinis fēcēs, atopiski simptomi (ekzēma) vai pozitīva ģimenes anamnēze. ESPGHAN vadlīnijas uzsver, ka simptomi vairākās orgānu sistēmās un barības atgrūšana palielina GPOA iespējamību. Tomēr gan atgrūšana, gan atopiskais dermatīts arī ir bieži sastopams pirmajos dzīves mēnešos, un to savstarpējā saistība prasa papildu padziļinātu izpēti, īpaši smagiem ekzēmas gadījumiem.
Tā kā ādas dūriena testi un specifisko IgE noteikšana ir pozitīvi tikai nelielai daļai pacientu ar KZT simptomiem, turklāt atopijas aplikācijas testi un IgG noteikšana nav standartizēti un ieteicami GPOA diagnostikai, ieteicamā pieeja ir 2—4 nedēļu govs piena olbaltumvielu eliminācijas diēta. Šīs diētas laikā tiek izslēgti visi govs piena produkti un to atvasinājumi no mātes (zīdīšanas gadījumā) vai paša bērna uztura. Ja simptomi šajā periodā būtiski uzlabojas, tas liecina par iespējamu GPOA. Pēc minētā laika perioda jāveic kontrolēts provokācijas tests ar govs pienu, izvērtējot pacienta klīnisko ainu, tādējādi apstiprinot diagnozi vai noliedzot to.
GEAS un eozinofils ezofagīts
Vēl viens pēdējo gadu diferenciāldiagnostikas izaicinājums. Tā ir hroniska, lokāla iekaisuma slimība, kas var izraisīt barības vada darbības traucējumus. Tam histoloģiski raksturīga daudzkārtainā plakanā epitēlija infiltrācija ar eozinofilo šūnu pārsvaru, nepastāvot citām ar eozinofilajām šūnu saistītām iekaisuma slimībām. [19 ]
Arī eozinofilajam ezofagītam (EoE) ir ar barības vada disfunkciju saistīti simptomi: barošanas nepanesība, GEA vai tā simptomi, disfāgija, barības aizture un pat aizkavēta augšana.
Līdzīgi kā iepriekš aprakstīts par GEAS, arī EoE simptomi atšķiras atkarībā no vecuma: zīdaiņiem un maziem bērniem tie ir mazāk specifiski, savukārt vecākiem bērniem un pusaudžiem raksturīgi cietas pārtikas rīšanas traucējumi, barības aiztures epizodes barības vadā, nereti arī sāpes krūškurvī, kas nav saistītas ar rīšanu.
Slimības attīstība saistīta ar imūnās sistēmas mehānismiem, ko visbiežāk ierosina pārtikas antigēni. Pediatriskiem pacientiem šī slimība bieži novērojama līdzās citām atopiskām slimībām.
Arī GEAS klīniskās izpausmes var pārklāties ar EoE simptomiem. Iepriekš uzskatīja, ka eozinofīlijas mazināšanās PSI terapijas laikā liecina par GEAS, nevis EoE, taču jaunākie pētījumi apliecina — arī gadījumos, kad eozinofīlija reaģē uz PSI, pacientam var būt EoE. Turklāt abas slimības var noritēt vienlaikus, savstarpēji pastiprinot viena otras attīstību: GEAS spēj radīt epitēlija disfunkciju, kas veicina antigēnu stimulāciju, savukārt EoE izraisītā dismotilitāte var saasināt GEAS gaitu. [18 ]
Diagnostika
EoE diagnostikas zelta standarts ir augšējā endoskopija ar vismaz sešām biopsijām no dažādām barības vada zonām, novērojot eozinofilo šūnu dominantu iekaisumu ar ≥ 15 eozinofilajiem leikocītiem vienā redzes laukā barības vada audos.
ESPGHAN iesaka veikt histoloģisku izmeklēšanu ikreiz, kad tiek apsvērta EoE diagnoze, pat ja vizuālā endoskopiskā atradne to neapstiprina. EoE Endoscopic Reference Score (EREFS) ir visprecīzākais šobrīd pieejamais endoskopiskais novērtējuma rīks EoE diagnosticēšanā, taču tā izmantošana bērniem prasa papildu izvērtēšanu. [18 ] Tomēr diagnozes uzstādīšanai svarīgi izslēgt citas slimības ar līdzīgiem klīniskiem, histoloģiskiem vai endoskopiskiem rādītājiem. [16 ]
Ņemot vērā ESPGHAN vadlīnijas, netiek ieteikts izmantot pieejamos alergēnu noteikšanas testus, lai prognozētu ar pārtiku saistītus EoE izraisītājus. Lai arī pastāv neinvazīvi un mazinvazīvi biomarķieri, alergēnu noteikšanas paneļi, kā arī specifiskie IgE un ādas dūriena testi (atsevišķi vai kombinācijā), minētie testi neuzrāda uzticamus datus par EoE izraisošajiem antigēniem.
GEAS ārstēšanas iespējas
Ja netiek novēroti sarkanā karoga simptomi, pirmais solis zīdaiņiem ar kolikām un atgrūšanu ir izvairīšanās no pārmērīgas barošanas. Īpaša nozīme ir vecāku izglītošanai un informēšanai par bērna simptomiem, to mehānismiem un norises gaitu.
Zīdaiņiem ar funkcionāliem KZT traucējumiem vai GEAS ir būtiski turpināt zīdīšanu, jo mātes piens ir optimālākā uztura izvēle. Ārstēšanas taktikas ietver: dzīvesveida korekcijas, diētas izmaiņas; medikamentozu terapiju un pat ķirurģisku pieeju.
Dzīvesveida un uztura korekcijas
Runājot par ikdienas aprūpi un uzturu zīdaiņu vecumā, svarīgi pēc barošanas bērnu neguldīt, bet turēt vertikālā pozīcijā, izvairīties no tūlītējām fiziskām aktivitātēm, kā arī pievērst uzmanību barojuma apjomam.
Refluksa simptomu mazināšanai un regurgitācijas epizožu biežuma samazināšanai iespējams izmantot biezinātājus, piemēram, rīsu, kukurūzas, kartupeļu vai tapiokas cieti, apsvērt antirefluksa maisījuma lietošanu (ja bērns jau lieto mākslīgos piena maisījumus) vai uzsākt piebarot zīdaini agrāk, nekā parasti tiek rekomendēts.
Analizējot ārstēšanas paradumus, pētnieki secināja, ka ārsti bieži dod priekšroku medikamentozās terapijas sākšanai, neizmantojot visas uztura koriģēšanas iespējas, piemēram, piena iebiezināšanu. [20 ]
Bērnu un pusaudžu uzturā īpaša uzmanība jāvelta veselīgiem ēšanas paradumiem, nodrošinot regulāras mazāka apjoma maltītes 5—6 reizes dienā, turklāt izvairoties no maltīšu izlaišanas. Skolas vecumā bērniem bieži ir ieviesies paradums izlaist brokastu ēdienreizi un pusdienas skolā, kas lielākajā daļā gadījumu saistās ar ātro uzkodu vai našķu lietošanu.
Ēdiens jāuzņem mierīgā un komfortablā vidē, atvēlot pietiekami daudz laika, lai barība tiktu kārtīgi sakošļāta, nevis pa ceļam uz/no skolas vai pulciņiem. Vakariņās ieteicams samazināt uzņemtās pārtikas daudzumu un neēst 2—3 stundas pirms gulētiešanas. Lietderīgi uzturā ieviest dienasgrāmatu, analizējot pašsajūtu un sūdzības saistībā ar konkrētiem produktiem, īpašu uzmanību pievēršot trekniem un asiem ēdieniem, šokolādei, kafijai, piparmētrām, tomātiem, citrusa augļiem un citiem ēdieniem, kas bieži pastiprina simptomus.
Bērnu un pusaudžu uzturā bieža izvēle ir ātrās ēdināšanas maltītes, gāzēti saldinātie dzērieni un arvien plašāk pieejama ultraapstrādāta pārtika, kas GEAS kontekstā situāciju noteikti neuzlabo. Vērtīgi uzturā palielināt produktus ar palielinātu liesu olbaltumvielu saturu, proti, liesu gaļu, zivis, vājpiena biezpienu, sieru ar samazinātu tauku saturu, pākšaugus.
Runājot par dzīvesveida ieteikumiem, būtiski kontrolēt svaru, gulēt ar paceltu gultas galvas daļu un uz kreisajiem sāniem. Pēc ēšanas vismaz 45 minūtes vislabāk uzturēties vertikālā stāvoklī, izvairoties no darbībām, kas prasa ilgstošu saliektu pozu. Izvairīties no tūlītējām fiziskām aktivitātēm pēc ēšanas, ievērojot miera periodu. Informēt jauniešus par smēķēšanas un alkohola ietekmi GEAS attīstībā un šo vielu lietošanas atmešanas nepieciešamību. Tāpat vēdera lejasdaļā nevilkt pārlieku ciešu apģērbu un izvairīties no aizcietējumiem, kas var palielināt atviļņa spiedienu vēdera dobumā. [10 ]
Medikamentoza ārstēšana
Saskaņā ar šī brīža NICE vadlīnijām zīdaiņiem, kuru simptomi neuzlabojas ar nemedikamentozām metodēm, rekomendē īsu — divu nedēļu ilgu — PSI vai histamīna–2 receptoru antagonistu (H2RA) terapijas kursu. Svarīgi ņemt vērā: jaunākā organismā PSI metabolizējas ātrāk, tādēļ var būt nepieciešamība ordinēt lielākas devas, lietojot mazāko efektīvo devu, lai sasniegtu skābes supresiju, simptomu smaguma un biežuma mazināšanos. [14 ]
Atbilstoša kuņģa pH līmeņa uzturēšana nodrošina noteiktu aizsardzību pret infekcijām. Tomēr zīdaiņiem PSI lietošanas dēļ samazināts kuņģa skābes līmenis var veicināt mikroorganismu pārmērīgu vairošanos un augšanu zarnu traktā. [14 ]
Savukārt H2RA mazina simptomu smagumu un biežumu, darbojas arī kā mukoprotektori, taču, salīdzinot ar PSI, šai medikamentu grupai ir vājāks efekts. H2RA ir ātra iedarbība, taču, ilgstoši tos lietojot, terapeitiskais efekts mazinās.
Izmantojami arī antacīdi (magnija un alumīnija hidroksīds), kā arī algināti. Jāpiemin, ka alumīniju saturošus medikamentus nevajadzētu lietot ilgstoši, īpaši zīdaiņiem un bērniem ar hronisku nieru mazspēju alumīnija uzkrāšanās riska dēļ.
Algināti pieejami dažādos kombinētos preparātos, palīdzot novērst refluksu un palielinot kuņģa satura viskozitāti. [14 ]
Atsaucoties uz NASPGHAN un ESPGHAN vadlīnijām, šobrīd nav pietiekamu pierādījumu, lai pamatotu metoklopramīda vai domperidona rutīnas lietošanu GEAS gadījumā, tādēļ šos līdzekļus nevajadzētu uzskatīt par sākotnējās ārstēšanas izvēli zīdaiņiem un bērniem. Tomēr tie apsverami atsevišķos gadījumos, lai novērstu dispeptiskas sūdzības un veicinātu kuņģa iztukšošanos.
Noslēgumā
GEAS bērniem ir izaicinājums — bieži sastopama, taču klīniski pārklājas ar citām patoloģijām, tādēļ būtiska precīza diagnostika, lai izvairītos gan no pārmērīgas, gan nepietiekamas ārstēšanas. Terapijas pamatā ir uztura un dzīvesveida korekcijas, tostarp barošanas paradumu maiņa, pozicionēšanas ieteikumi un pienācīga svara kontrole, savukārt medikamentoza ārstēšana jāievieš tikai tad, ja konservatīvi pasākumi nav efektīvi vai pastāv komplikāciju risks. Regulāra pacienta uzraudzība un individuāla pieeja ļauj savlaicīgi novērtēt ārstēšanas rezultātus un novērst iespējamās sekas, nodrošinot bērna veselīgu augšanu un attīstību.
