Trauksmi pašu par sevi visos gadījumos nevar uzskatīt par patoloģiju. Tā ir normāla aizsargfunkcija, kas nodrošina izdzīvošanu: kad draud briesmas, trauksme cilvēkam palīdzēs mobilizēties — skriet prom, lai izbēgtu no apdraudējuma, cīnīties pretī, lai to uzvarētu, vai arī trešais, parasti mazāk pārrunātais variants — sastingt, cerot, ka briesmas paies garām. Perinatālu trauksmi var novērot grūtniecības laikā un pirmajā gadā pēc dzemdībām. Tā var ietekmēt gan topošos, gan jaunos vecākus, un intensitātes ziņā tās simptomi var atšķirties.
Perinatālu trauksmi bieži var uzskatīt par normālu parādību, jo tā saistīta ar dabiskām izmaiņām cilvēka ikdienā, tāpēc var aizkavēties vēršanās pēc profesionālas palīdzības. Veselības aprūpes speciālistiem trauksmes diagnostika perinatālajā periodā var radīt grūtības, tāpēc var palaist garām klīniski nozīmīgus simptomus, nenodrošinot pienācīgu palīdzību un ārstēšanu, kas būtiski ietekmēs kā jauno māti, tā bērnu un ģimeni kopumā. Rakstā aplūkojam perinatālas trauksmes izpausmes, diagnostikas iespējas un situāciju Latvijā.
Trauksmes izpausmes
Neliela nervozitāte un satraukums grūtniecības un pēcdzemdību periodā var būt ikdienišķa parādība, tomēr dažkārt tā var pieaugt līdz līmenim, kad jau vajadzētu domāt par kādu no trauksmes traucējumiem. Antenatāla jeb grūtniecības trauksme var piemeklēt abus vecākus — tā nav tikai topošo māšu problēma.
Pasaules statistikas dati rāda, ka klīniski nozīmīgus trauksmes simptomus perinatālajā periodā piedzīvo 20 % sieviešu, [1 ; 2 ] bailes no pašām dzemdībām jeb tokofobiju — 14 % grūtnieču. [3 ]
Perinatāla trauksme var ietekmēt gan emocionālo, gan fizisko, gan kognitīvo sfēru un radīt izmaiņas cilvēka uzvedībā. Tā var izpausties kā pārmērīgs uztraukums — pastāvīgas un nekontrolējamas bažas par mazuļa veselību, dzemdībām vai pārmērīgas šaubas par savām spējām audzināt bērnu, spēcīgas bailes, ka ar mazuli, pašu vai tuviniekiem notiks kas slikts, pastāvīga sajūta, ka nav kaut kas kārtībā, nespēja atslābināties, viegla aizkaitināmība, grūtības koncentrēties vai “prāta migla”. [4 ]
Trauksmes fiziskie simptomi var izpausties kā tahikardija, sirdsklauves, elpas trūkums, muskuļu saspringums un tā izraisītas galvassāpes, miega traucējumi, grūtības iemigt par spīti pārgurumam, enerģijas trūkums un noguruma sajūta, gremošanas traucējumi — slikta dūša, šķebinoša sajūta vēderā, vēdergraizes, apetītes trūkums vai tās pieaugums. [5 ]
Perinatālu trauksmi var pavadīt tādi domāšanas traucējumi kā uzmācīgas domas vai domu tēli, kas ir nevēlami un satraucoši, un bieži to saturs ir par kaitējuma tuvošanos mazulim vai sev. Domas var kļūt “skrienošas” (racing thoughts ), ar tendenci nemitīgi lēkāt no vienām bažām uz nākamajām un nespēju šīs domas atslēgt. [6 ] Persona, kas cieš no trauksmes, baiļu dēļ var kļūt izvairīga no situācijām, cilvēkiem un domām, kas saistītas ar grūtniecību un bērnu. [7 ]
1. tabula
Trauksmes traucējumu iespējamās diagnozes perinatālajā periodā pēc SSK–10 [25]
Citos gadījumos var būt pretēja situācija, kad vērojama pārspīlēta kontrole, atkārtoti tiek pārbaudīta mazuļa drošība, piemēram, elpošana, vai tiek meklēts pastāvīgs mierinājums un pārliecināšanās no apkārtējiem. [8 ] Ar grūtniecības un pēcdzemdību periodu saistītas trauksmes gadījumā cilvēks var piedzīvot jebkurus no SSK–10 klasificētajiem trauksmes traucējumu simptomiem (1. tabula).
Kas ir trauksmes cēloņi?
Trauksmes cēloņi joprojām nav pilnībā izprasti, to rada sarežģīts bioloģisko, psiholoģisko un sociālo faktoru kopums. [9 ] Lai gan konkrēts iemesls katram cilvēkam var būt atšķirīgs, ir zināms, ka psiholoģiski traumatiski notikumi bērnībā un arī vēlākos dzīves posmos var izraisīt trauksmes traucējumus cilvēkiem, kuriem jau ir lielāka nosliece uz trauksmi. Psiholoģiskie faktori ietver arī psihiskas slimības ģimenes anamnēzē, tādas personības iezīmes kā perfekcionisms un augstas prasības pret sevi kā jauno vecāku. [10 ]
2. tabula
Biežākie perinatālas trauksmes attīstības riska faktori [11]
No bioloģiskiem faktoriem kā trauksmes cēloņus var minēt hormonālas izmaiņas, miega trūkumu, ģenētisku predispozīciju un fiziskas slimības. [11 ] Sociālie un vides faktori ietver atbalsta trūkumu, finansiālas grūtības, kultūras un reliģijas spiedienu, sabiedrības gaidas, piemēram, atgriešanos darbā pēc bērna kopšanas atvaļinājuma, citus apstākļus. [12 ] Ir dažādi riska faktori, kas var veicināt trauksmes traucējumu attīstību mūža laikā, tie apkopoti 2. tabulā.
Svarīgi atcerēties, ka perinatālajā periodā trauksme var skart arī vīriešus.
Ir vairāki faktori, kas var ietekmēt vīriešu perinatālās trauksmes attīstību, — hormonālas izmaiņas, izmaiņas ģimenes dinamikā, mātes fiziskās un emocionālās labklājības līmenis, bailes no vecāku pienākumiem un atbildības palielināšanās, bažas par bērna veselību un labklājību.
Jāņem vērā tas, ka jaunie tēvi var nejusties iekļauti procesos, kas saistīti ar grūtniecību, un arī nespēt palīdzību meklēt periodā, kad partneres atbalstīšanu izjūt kā vienu no galvenajiem uzdevumiem. [13 ]
Diferenciāldiagnozes
Trauksme un tai līdzīgas izpausmes var būt dažādām psihiatriskām un somatiskām slimībām. Pēcdzemdību depresijai (PPD) var būt raksturīga arī uzbudināmība, miega traucējumi un koncentrēšanās grūtības, turklāt trauksme ir bieža depresijas blakusslimība. [14 ]
Depresijas simptomi ietver sliktu garastāvokli lielāko daļu laika bez noteikta iemesla, sarukušas intereses un dzīvesprieku, pazeminātu enerģijas līmeni vai nogurumu lielāko dienas daļu vismaz divas nedēļas, bet trauksmes gadījumā prevalē pārliekas bažas vai bailes. Pēcdzemdību skumjas (baby blues ) ir viegla un parasti divās nedēļās pašlimitējoša emocionāla nestabilitāte, kas nesasniedz depresijas simptomu līmeni un netiek SSK–10 izdalīta atsevišķi. PPD aprakstījusi Dr. Lazareva ar kolēģiem no RSU 2024. gada maija numurā. [15 ]
Kā papildu simptomi PPD var būt izmainīta apetīte, pazemināts pašvērtējums, vainas izjūta vai riebums pret sevi, pašnāvības domas — tās plāni vai mēģinājumi. [5 ; 16 ] Bieži vien personas ar šiem simptomiem kavējas ar palīdzības meklēšanu vai to nemeklē vispār — var traucēt kauna izjūta vai simptomu normalizēšana, uzskatot, ka grūtniecības vai pēcdzemdību periodā tie ir pašsaprotami, vai arī izjūta, ka palīdzība nav iespējama un stāvoklis nekad neuzlabosies. [17 ]
Ģeneralizēta trauksme atšķirībā no perinatālas trauksmes noris ilgāk, vismaz sešus mēnešus, un nav saistīta ar grūtniecību. Ja trauksmes simptomi bijuši jau pirms grūtniecības, ģeneralizēta trauksme būs primārā diagnoze. [5 ]
Uzmācīgas domas un kompulsīva rīcība var būt raksturīgas gan trauksmei, gan obsesīvi kompulsīviem traucējumiem (OKT), bet svarīgi saprast, ka OKT vairāk ietver dažādus rituālus, ko pacients veic, lai trauksmi mazinātu. [18 ]
Panikas traucējumi arī var izpausties kā neprovocētas pēkšņas, intensīvas bailes, sirdsklauves vai elpas trūkums, bet perinatāla trauksme vairāk ietver nepārtrauktas, salīdzinoši mazāk intensīvas bažas. Panikas lēkmes iespējamas arī perinatālas trauksmes gadījumā, taču nebūs noteicošais diagnozes simptoms. [2 ]
Būtiski noskaidrot, vai traucējumu raksturs ir intensīvs un vai tie norit ilgstoši, trauksme ir raksturīga arī adaptācijas traucējumiem . Posttraumatisks stresa sindroms (PTSS) ietver noliegumu, pārlieku piesardzību un uzmācīgas domas, kas pēcdzemdību periodā var būt saistīts ar traumatisku dzemdību norisi (skat. 1. tabulā). [19 ]
Dažreiz trauksmes cēlonis var būt arī izmaiņas fiziskajā veselībā (attēls). Tad jāizslēdz dažādi iespējami somatiski trauksmes cēloņi, lai noteiktu pareizo diagnozi un ārstētu traucējumu cēloni, nevis tikai simptomus.
Attēls
Grūtniecības un pēcdzemdību trauksmes somatiskie cēloņi [20]
Visi augstākminētie traucējumi var piemeklēt arī perinatālajā periodā. Grūtniecība nav pasargājošs faktors dažādām slimībām — tās var saasināties vai rasties jaunas. Trauksmes simptomu cēlonis var būt meklējams arī kādā somatiskā stāvoklī, [20 ] kas var attīstīties tieši grūtniecības laikā, piemēram:
preeklampsija — stipras galvassāpes, redzes traucējumi (redzes miglošanās, gaismas zibšņi acu priekšā), stipras sāpes paribē, vemšana, pēkšņa tūska (rokās, kājās, sejas rajonā) un var kombinēties ar pastiprinātu trauksmi, nemieru, [21 ]
gestācijas cukura diabēts — ietver polidipsiju, poliūriju un nogurumu, bieži norit asimptomātiski, [22 ]
anēmija — nogurums, bālums, vājuma sajūta, galvassāpes, palpitācijas, galvas reiboņi, dispnoja, kas var atgādināt trauksmes fiziskos simptomus, [20 ]
hipertireoīdisms — ātrs un neregulārs pulss, roku trīce, neizskaidrojams svara zudums vai svara nepieaugšana grūtniecības laikā,
hipotireoīdisms — nogurums, nespēks, ātra nogurdināmība, salšana, muskuļu krampji, aizcietējumi, koncentrēšanās un atmiņas problēmas. [23 ]
Trauksmes traucējumu klasifikācija
Perinatālo psihisko traucējumu diagnostika pēc SSK–10 un SSK–11 atšķiras. Pasaulē joprojām pārsvarā izmanto SSK–10, kur nav īpašas perinatālās kategorijas, trauksme tiek kodēta vispārējās kategorijās, piemēram, ar F41 trauksmes traucējumiem. Lai diagnozei pievienotu perinatālu kontekstu, SSK–10 jāizmanto kods O99.3 (skat. 1. tabulā), kas var apgrūtināt pilnīgu diagnozes izpratni, jo jālieto vairāki kodi. SSK–11 ievieš kodu 6E20, kas skaidri aptver perinatālos traucējumus (3. tabula). SSK–11 labāk atspoguļo traucējumu kontekstuālos faktorus. Kodēšana SSK–11 ir racionalizēta, veicinot starpdisciplināru izmantošanu, bet SSK–10 pamatā ir sadrumstaloti kodi un to kombinācijas. [24 ]
3. tabula
Ar grūtniecību un pēcdzemdību periodu saistīti psihiski traucējumi
pēc SSK–10 un SSK–11 [24; 25]
SSK–10 pēcdzemdību periodam raksturīgie apstākļi nosakāmi ierobežoti, piemēram, F53 aptver šauru diapazonu, izslēdz grūtniecības periodu un citus iepriekšējus faktorus salīdzinājumā ar SSK–11 (skat. 3. tabulā).
Perinatālā kontekstā trauksmes diagnozes kritērijs ir ilgums vienu mēnesi šā perioda akūtā rakstura dēļ.
SSK–11 koncentrējas uz būtiskām iezīmēm, nevis stingriem kritērijiem, tāpēc vieglāk diagnosticēt trauksmi, kas var neizpausties ilgstoši, bet pacientam joprojām rada ievērojamu diskomfortu.
Diagnostikas iespējas
Konsultējot grūtniecības un pēcdzemdību trauksmes pacientus, var rasties šaubas par to, kuras no sūdzībām uzskatīt par īstiem perinatālas trauksmes rādītājiem un kad jāsniedz palīdzība. Perinatāla trauksme kļūst par klīniski nozīmīgiem traucējumiem, kad ilgst vairākas nedēļas vai ilgāk, traucē ikdienas dzīvi un kļūst nomācoša, piemēram, ja rodas miega traucējumi, nespēja izbaudīt laiku kopā ar savu mazuli vai nemiera dēļ normāli funkcionēt. [11 ]
Svarīgs diagnostikas stūrakmens ir rūpīga anamnēzes ievākšana un analīze, pacienti jāiztaujā par simptomiem, to ilgumu, ietekmi uz pašaprūpi, ikdienas dzīvi un spēju rūpēties par bērnu. Traucējumi jādiferencē no depresijas, jo tas var ietekmē ārstēšanas taktiku un ir būtisks faktors pašnāvības riska novērtēšanai. [26 ]
Trauksmes izpausmju smaguma noteikšanai plaši lieto ģeneralizētas trauksmes anketas–7 (GAD–7), kā arī GAD–2 (saīsināta GAD–7 versija) skalas, [7 ] kas ir validētas izmantošanai primārajā aprūpē arī Latvijā. [27 ]
Perinatālajam periodam GAD–7 rezultāta robežpunkts dažādos literatūras avotos atšķiras un variē no 7, [11 ] kas ir zemāks par vispārējā populācijā pieņemto 10 punktu robežu klīniski nozīmīgai trauksmei, līdz 13. [28 ] GAD–7 instruments palīdz novērtēt gan simptomu intensitāti laika gaitā, gan efektivitāti ārstēšanai, ja tāda parakstīta. GAD–7 skala ir validēta latviešu un krievu valodā, un to var lietot ikviens (www.depresija.lv ). [29 ]
RSU 2022. gadā publicēta pētījuma dati rāda, ka Latvijas primārās aprūpes pacientiem klīniski nozīmīgas trauksmes robežpunkts ir 5 un vairāk, bet krieviski runājošā populācijā 7 punkti un vairāk. [27 ] Trauksmes diagnostiku perinatālā periodā var veikt arī ģimenes ārsti, šobrīd Latvijā norisinās telementoringa programma ECHO, kas ir inovatīva mācību programma ģimenes ārstiem par psihiatrijas jautājumiem primārajā aprūpē. [30 ]
Svarīgi atcerēties arī par perinatālas depresijas skrīningu, izmantojot pacientu veselības aptauju–9 (PHQ–9) vai Edinburgas depresijas skalu (EPDS), jo depresija un trauksme bieži ir līdztekus slimības arī perinatālajā periodā. [31 ] Efektīvai traucējumu izpausmes novērtēšanai Latvijā rekomendēts PHQ–9 un GAD–7 skalas izmantot reizē.
Neārstētu trauksmes traucējumu risks
Trauksme un stress mātei grūtniecības laikā var būt saistīts ar ilgtermiņa uzvedības un psihiskās veselības traucējumiem pēcnācējam. [32 ; 33 ] Nekontrolēta trauksme grūtniecības periodā saistīta ar biežāku vajadzību dzemdībās izmantot dzemdību stangas, garākām dzemdībām, biežāk stimulētām dzemdībām, augļa distresu, biežākiem spontāniem abortiem, samazinātiem jaundzimušā attīstības rādītājiem, pazeminātiem radītājiem Apgares skalā, biežāku jaundzimušā ievietošanu intensīvās terapijas nodaļā. [31 ; 34 ]
Kopumā zināms, ka sievietēm, kas grūtniecības laikā piedzīvo psihiskas slimības, ir lielāks preeklampsijas, ķeizargrieziena un gestācijas cukura diabēta risks. [21 ; 22 ] Pētījumi liecina, ka mātei pēc traumatiskām dzemdībām palielinās risks PTSS attīstībai. [19 ; 35 ]
Zinātnisku pētījumu rezultāti norāda, ka mātes trauksme grūtniecības laikā asociēta ar bērna neirālās attīstības traucējumiem un psihopatoloģijas veidošanās risku dzīves laikā. Šiem bērniem novērotas tādas nevēlamas uzvedības izmaiņas kā miega traucējumi, smags temperaments, izteikts bailīgums un pavājinātas kognitīvās spējas. Bērniem līdz 16 gadu vecumam palielinās risks tādiem emociju un uzvedības traucējumiem kā uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroms (UDHS), kā arī trauksmes un depresijas attīstībai. [36 ]
Daži pētījumi norāda uz sakarību starp grūtniecības laikā piedzīvotu smagas pakāpes trauksmi un šizofrēnijas [37 ] un autiskā spektra traucējumu attīstībai pēcnācējam. [38 ] Prenatāls stress tiek saistīts arī ar bērna smadzeņu pelēkās vielas blīvuma samazinājumu specifiskos reģionos, [39 ] izmainītu hipotalāma—hipofīzes—virsnieru ass funkciju [40 ] un pat telomēru garuma saīsināšanos, [41 ] kam ir zinātniski pierādīta asociācija ar saīsinātu mūža ilgumu. No šīm sekām iespējams izvairīties, savlaicīgi diagnosticējot, sniedzot atbalstu un ārstējot grūtniecības un pēcdzemdību psihiskos traucējumus.
Situācija Latvijā
Topošās mātes tradicionāli organizētā un sistematizētā veidā primārajā veselības aprūpē tiek atbalstītas visu grūtniecības periodu līdz bērna piedzimšanai. Taču situācija mainās, kad jaundzimušais ir nācis pasaulē un uzmanība no veselības aprūpes puses primāri tiek veltīta tieši bērnam, nereti aizmirstot par jaunās mātes psihisko labsajūtu un pašaprūpes spējām.
4. tabula
Pacienta veselības anketas 9 (PHQ–9) un ģeneralizētas trauksmes anketas 7 (GAD–7) skalu rezultātu novērtējums [29]
RSU Psihiatrijas un narkoloģijas katedras pētnieku grupa sadarbībā ar Rīgas Dzemdību nama (RDzN) ginekologiem un dzemdību speciālistiem 2024. gadā sāka pirmo tik plaša mēroga sistemātisku pētījuma projektu par pēcdzemdību depresijas sastopamību un riska faktoru profilu Latvijas sabiedrībā, kura laikā atklājās, ka trauksme jaunās mātes apgrūtina gandrīz 2 × biežāk par depresiju. Pētījuma ietvaros pilngadīgas jaunās mātes, kas 4—6 nedēļas pēc dzemdībām ieradās uz pirmo ambulatoro pēcdzemdību ginekoloģisko vizīti RDzN, tika aptaujātas (gan latviešu, gan krievu valodā), izmantojot PHQ–9 un GAD–7 skalas (4. tabula).
Sievietes, kuru PHQ–9 un/vai GAD–7 skrīninga rezultāts bija virs 5 punktiem, tika virzītas brīvprātīgi turpināt dalību pētījumā un izpildīt vairākas padziļinātas anketas depresijas un trauksmes simptomu noteikšanai, kā arī tiešsaistē piedalīties diagnostiskā intervijā ar kādu no ārstiem psihiatriem. Pētījuma diagnostiskajā sadaļā tiek izmantota starptautiskā neiropsihiatriskā mini intervija (M.I.N.I.), kas standartizēta un izstrādāta tā, lai speciālistam palīdzētu pacientu novērtēšanas procesā un efektīvāk un precīzāk izsekotu pacienta stāvoklim. [42 ] No M.I.N.I. tika izmantoti trīs moduļi: depresijas, suicidalitātes riska, trauksmes traucējumu novērtēšana. Ar pacientes atļauju par simptomiem un palīdzības sniegšanas veidiem tika izglītots arī viņas ģimenes ārsts.
Prelimināri pētījuma rezultāti par sešu mēnešu periodu no projekta sākšanas iekļāva 144 dalībnieces (vidējais vecums 31 ± 5,58 gadi). GAD–7 rezultāts virs 5 punktiem bija vairāk nekā 1/3 dalībnieču, viegli trauksmes simptomi (5—9 punkti GAD–7) tika novēroti 27 %, bet mēreni līdz smagi trauksmes simptomi (≥ 10 GAD–7) 12,5 % aptaujāto. Procentuāli PHQ–9 depresijas skrīninga rezultāti ar viegliem un klīniski nozīmīgiem simptomiem bija tikai nedaudz zemāki par attiecīgajiem GAD–7 trauksmes skrīninga rādījumiem, taču M.I.N.I. intervijas rezultāti klīniski nozīmīgu trauksmi uzrādīja 11,8 %, ievērojamus depresijas traucējumus 7,6 %, bet abu traucējumu komorbiditāti 4,1 % aptaujāto.
Līdz šim iegūtie dati liecina, ka visbūtiskākais ar trauksmes izpausmju smagumu asociētais faktors ir sievietes vecums virs 35 gadiem.
Sievietes, kas dzīvo oficiāli reģistrētā laulībā, uzrāda zemāku trauksmes līmeni nekā tās, kas dzīvo civilās partnerattiecībās. Būtisku korelāciju ar trauksmes simptomu smagumu nosaka arī mātes apmierinātība ar finansiālo stāvokli un spēju nodrošināt adekvātu aprūpi bērnam — vairāk nekā 90 % no visām pētījuma dalībniecēm bija ieguvušas augstāko izglītību un vairāk par 80 % bija nodarbinātas.
RSU un RDzN pētījums raksta tapšanas brīdī turpinās, tātad varam sagaidīt arī citu faktoru saistību ar trauksmes simptomu smagumu. Pētījuma rezultāti ļaus precizēt skrīninga instrumentu GAD–7 un PHQ–9 robežpunktu sievietēm perinatālajā periodā Latvijas populācijā un tiks izmantoti, lai izstrādātu rekomendācijas grūtnieču un jauno māšu aprūpei Latvijā gan RDzN, gan valsts mērogā.
