Hipertensīvā krīze. Pārvaldība, izmeklēšana, izvērtēšana

Neatliekamu hipertensīvu krīzi raksturo akūts, izteikti paaugstināts asinsspiediens, ko pavada hipertensijas mediēts orgānu bojājums (HMOB). Orgānu bojājums var izpausties kā:

• hipertensija, kas asociēta ar citu slimību, kuras dēļ strauji jāpazemina asinsspiediens, piemēram, aortas disekcija, miokarda infarkts, eklampsija vai sirds mazspēja,
• maligna hipertensija, ko pavada mikroangiopātija,
• hipertensija, kuras cēlonis ir feohromocitoma. 

Malignas hipertensijas pamatā ir mazo artēriju fibrinoīda nekroze, kas skar nieres, tīkleni vai smadzenes. Hipertensijas retinopātiju var izvērtēt ar fundoskopiju, kur var novērot liesmveida hemorāģijas, papiledēmu, eksudātus (1. attēls). Citas izpausmes var būt diseminēta intravaskulāra koagulācija, encefalopātija, akūta sirds un/vai nieru mazspēja.

Steidzama hipertensīva krīze ir izteikts asinsspiediena pieaugums bez HMOB klīniskajām pazīmēm. [1]

Epidemioloģija

Epidemioloģiskie dati par hipertensīvās krīzes incidenci un prevalenci vispārējā populācijā un uzņemšanas nodaļās ir limitēti. 2014. gadā publicēts daudzcentru pētījums, kurā tika iekļauti dati no desmit slimnīcu uzņemšanas nodaļām Itālijā no 01.01.2009. līdz 31.12.2009. Kopumā tika iekļauti 333 407 pacienti, no kuriem 1546 iestājās ar hipertensīvu krīzi (0,46 %). [2]

Vairāk nekā puse hipertensīvās krīzes pacientu (55,6 %) iestājās ar nespecifiskiem simptomiem (galvassāpes bez neiroloģiska deficīta, galvas reiboņi, asiņošana no deguna, vemšana, palpitācijas).

Gandrīz trešdaļai (28,3 %) bija kardioloģiski simptomi (elpas trūkums, sāpes krūtīs, aritmija, sinkope), visretāk (16,1 %) — fokāls neiroloģisks deficīts (2. attēls). [2]

Iepriekš arteriāla hipertensija nebija zināma 23 % pacientu. No tiem, kam arteriāla hipertensija diagnosticēta iepriekš, antihipertensīvos medikamentus nelietoja 10,6 % (12,6 % vīriešu, 9,4 % sieviešu, p < 0,001). [2]

Neatliekama hipertensīva krīze tika novērota 25,3 % pacientu. Visbiežākā neatliekamas hipertensīvās krīzes izpausme bija plaušu tūska (30,9 % no hipertensīvās krīzes pacientiem), insults (22 %), miokarda infarkts (17,9 %), aortas disekcija (7,9 %), akūta nieru mazspēja (5,9 %) un hipertensīva encefalopātija (4,9 %). [2]

Riska faktori

Hipertensīvas krīzes var rasties gan pirmreizējiem pacientiem bez arteriālas hipertensijas anamnēzes, gan slimniekiem ar neārstētu un/vai nekontrolētu arteriālu hipertensiju. [3] 2010. gadā publicētā nelielā perspektīvā pētījumā, kurā analizēti 85 pacienti no ambulatorās klīnikas Šveicē, konstatēts, ka visizteiktākais riska faktors hipertensīvai krīzei ir nelīdzestība zāļu lietošanā (draudu attiecība [] 5,88 (TI 95 % 1,59—21,77, p < 0,01). [4]

Sekundāri arteriālas hipertensijas cēloņi var būt renovaskulāra hipertensija, akūts glomerulonefrīts, vaskulīts, narkotiku lietošana un feohromocitoma. Ir ļoti svarīgi noteikt šos cēloņus, jo hipertensīvās krīzes tie var izraisīt biežāk nekā primāras hipertensijas pacientiem. [3]

Diagnostika

Pacientiem ar hipertensīvo krīzi diagnostikas pamatā ir anamnēzes dati un fiziska izmeklēšana. Ārsta galvenais uzdevums ir atšķirt steidzamu hipertensīvu krīzi no neatliekamas. 

Rūpīgi ievākta anamnēze palīdz iegūt informāciju par iepriekšējās hipertensijas ilgumu un smagumu, noskaidrot, vai iepriekš konstatēti HMOB. Svarīgi uzzināt lietotās antihipertensīvās zāles, asinsspiediena kontroli anamnēzē, smēķēšanu un narkotiku lietošanu.

Fiziskā izmeklēšana jāveic ar mērķi atklāt HMOB. Asinsspiediens jāizmēra gan guļus, gan stāvus stāvoklī. Spiediens jānosaka uz abām rokām, atšķirība var liecināt par iespējamu aortas disekciju vai stenozēm brahiālajos asinsvados. Jāizvērtē kakla vēnu pildījums, trokšņi plaušās, apziņas līmenis, fokālie neiroloģiskie simptomi un meningeālā kairinājuma pazīmes.

Visiem pacientiem ar iespējamu neatliekamu hipertensīvo krīzi jāveic standarta laboratoriskie izmeklējumi: kreatinīns, urīnviela, AlAT, AsAT, elektrolīti, CRO, LDH, pilna asins aina, urīna analīze. No attēldiagnostikas metodēm jāveic elektrokardiogramma un krūškurvja rentgenogramma. 

Ņemot vērā pacienta simptomus un fizikālo izmeklēšanu, jāveic specifiski izmeklējumi: slimniekam ar izmainītu apziņas stāvokli un asinsspiedienu virs 220/120 mmHg jāveic smadzeņu datortomogrāfija, lai izslēgtu intracerebrālo asiņošanu vai hipertensīvo encefalopātiju. Ja šīs patoloģijas nekonstatē un nav citu izskaidrojumu apziņas traucējumiem, jāveic magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRA) galvai. Tāpat pacientiem ar sāpēm krūtīs vai elpas trūkumu jānosaka miokarda bojājuma marķieri un natrijurētiskie peptīdi. Ja ir aizdomas par akūtu aortas disekciju, obligāti jāveic krūškurvja un vēdera datortomogrāfijas angiogrāfija (3. attēls). [5]

Hipertensija grūtniecēm

Īpaša pacientu grupa ir grūtnieces, kam hipertensīva krīze var komplicēties ar preeklampsiju un eklampsiju. Preeklampsijas diagnostiskie kritēriji ir gestācijas hipertensija, ko pavada:

• proteinūrija (> 0,3 g dienā vai albumīna/kreatinīna attiecība ≥ 30 mg/mmol);
• orgānu darbības traucējumi:
  • akūta nieru mazspēja (seruma kreatinīns ≥ 88 umol/l),
  • aknu mazspēja (paaugstināts transamināžu līmenis > 40 SV/l ar vai bez sāpēm labajā augšējā kvadrantā vai epigastrijā),
  • neiroloģiskas komplikācijas (krampji, izmainīts apziņas stāvoklis, aklums, insults, stipras galvassāpes un skotomas), 
  • hematoloģiski sarežģījumi (trombocītu skaits < 150 000/µl, diseminēta intravaskulāra koagulācija, hemolīze);
• uteroplacentāra disfunkcija.

Jāņem vērā, ka proteinūrija nav obligāts preeklampsijas diagnostikas kritērijs, taču tā ir ~ 70 % gadījumu. Turklāt proteinūrija var būt vēlīna izpausme, tāpēc par preeklampsiju jādomā, ja hipertensijai pievienojas galvassāpes, redzes traucējumi, sāpes vēderā vai patoloģiski laboratoriskie rādītāji.

Vienīgā preeklampsijas ārstēšanas metode ir dzemdības, kas ieteicamas 37. grūtniecības nedēļā vai agrāk, ja risks augsts. [1]

Prognoze

Uzlabojumi pacientu diagnostikā un ārstēšanā ir izteikti mazinājuši mirstību no hipertensīvās krīzes radītas encefalopātijas, akūtas nieru mazspējas, hemorāģiska insulta un sirds mazspējas. Viena gada mirstība no 80 % 1928. gadā samazinājusies līdz 6,8 % 2016. gadā. [6; 7]

2021. gadā tika publicēts pētījums, kurā analizēti 4488 pacienti no uzņemšanas nodaļām Dienvidkorejā un izvērtēti intrahospitālie un trīs gadu ilgtermiņa iznākumi. Tikai 48,4 % bija iepriekš zināma arteriāla hipertensija, no kuriem tikai nedaudz vairāk kā puse (55,4 %) iepriekš lietoja antihipertensīvos medikamentus. Viena gada laikā atkārtoti stacionēti bija 30,4 % pacientu. Visu cēloņu mirstība trīs gados bija 12,1 %.

Galvenie neatkarīgie mirstības riska faktori bija vecums virs 60 gadiem, vīriešu dzimums, hroniska nieru slimība un proteinūrija. [7]

Atkārtoti pēc neatliekamās palīdzības tuvākā mēneša laikā vērsās ~ 10 % no pētījuma pacientiem, tuvākā gada laikā — vairāk nekā 30 %. [7]

Perspektīvā Marianne et al. pētījumā salīdzināts, kā hipertensīvā krīze anamnēzē ietekmē kardiovaskulāro notikumu (akūta koronāra sindroma, insulta, akūtas sirds mazspējas, priekškambaru mirdzēšanas, aortas aneirismas) biežumu. Kopumā tika iekļauti 679 pacienti (384 pacienti ar hipertensīvu krīzi, 295 kontroles grupā). Tika konstatēts, ka hipertensīvā krīze anamnēzē piecu gadu kardiovaskulāro notikumu biežumu palielina vairāk nekā divas reizes (88 pret 42; p = 0,005). [8]

Kopsavelkot

• Hipertensīva krīze ir medicīnisks stāvoklis, kas var rasties gan pirmreizējiem pacientiem, gan pacientiem ar iepriekš diagnosticētu, bet nekontrolētu arteriālu hipertensiju.
• Neatliekama hipertensīva krīze prasa tūlītēju medicīnisku iejaukšanos, jo bieži saistīta ar dzīvībai bīstamām komplikācijām. 
• Epidemioloģiskie dati liecina, ka hipertensīvas krīzes sastopamība ir salīdzinoši zema, tomēr tā bieži saistīta ar nespecifiskiem simptomiem, kas var sarežģīt savlaicīgu diagnostiku un ārstēšanu. 
• Liela daļa pacientu ar hipertensīvo krīzi iepriekš nav zinājuši par savu hipertensiju vai nav lietojuši nozīmētos antihipertensīvos medikamentus.
• Svarīgs riska faktors hipertensīvai krīzei ir nelīdzestība ārstēšanai. Sekundāri hipertensijas cēloņi, piemēram, renovaskulāra hipertensija, nieru slimības, narkotiku lietošana un feohromocitoma, krīzes izraisa biežāk nekā primāra hipertensija.
• Diagnostikas pamatā ir rūpīga anamnēzes ievākšana un fiziskā izmeklēšana, koncentrējoties uz iespējamo HMOB pazīmju identificēšanu.
• Preeklampsija ir būtiska hipertensīvas krīzes komplikācija grūtniecēm. Agrīna šā stāvokļa atpazīšana ir kritiski svarīga mātes un augļa dzīvībai.
• Uzlabojumi diagnostikā un ārstēšanā ievērojami samazinājuši mirstību hipertensīvās krīzes gadījumos, taču ilgtermiņa iznākumi joprojām ir nelabvēlīgi, īpaši pacientiem ar blakusslimībām, piemēram, hronisku nieru slimību un proteinūriju. Pēc hipertensīvas krīzes notikuma ir augsts atkārtotas hospitalizācijas un kardiovaskulāro komplikāciju risks.
• Sabiedrības izglītošana un ārstēšanas pieejamības uzlabošana ir būtiski faktori hipertensīvās krīzes novēršanā, jo laikus sākta antihipertensīvā terapija un dzīvesveida korekcija var ievērojami samazināt komplikāciju risku.