Hronisku sāpju ārstēšanā līdztekus medikamentozai terapijai būtiska ir nefarmakoloģiska terapija un pacienta pašaprūpes prasmju uzlabošana.
Dažkārt tā ir vienīgā iespējamā pieeja sāpju ārstēšanā, īpaši nozīmīga pacientiem, kuri kaut kādu iemeslu dēļ nevēlas lietot medikamentus, kuriem tie ir kontrindicēti vai izraisa blaknes. Hronisku sāpju terapija primārās aprūpes etapā nozīmē multidisciplināru pieeju, sagatavojot terapijas plānu un atbalstot pacientu. Šādā atbalsta grupā tiek piesaistīts psihoterapeits vai psihologs ar pieredzi sāpju terapijā, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts.
Galvenais hronisku sāpju pacienta terapijas uzdevums ir funkciju atjaunošana visās dzīves sfērās. Pašreizējās hronisku sāpju ārstēšanas iespējas bieži palīdz samazināt, bet ne novērst sāpes, taču sāpju mazināšana par 30 % hronisku sāpju pacientam jau pietiekami nozīmīgi uzlabo funkcionēšanu un dzīves kvalitāti. Metožu loks neinvazīvā hronisku sāpju terapijā ir plašs:
- fizioterapija un fiziskās aktivitātes,
- prāta—ķermeņa prakses (joga, taiči, qigong),
- psiholoģiskās terapijas metodes (KBT jeb kognitīvi biheiviorālā terapija, bioloģiskā atgriezeniskā saite u.c.),
- relaksācijas un apzinātības prakses (meditācija, dziļās elpošanas tehnikas stresa pārvarēšanai),
- multiprofesionāla rehabilitācija,
- osteopātijas manipulācijas, manuālā terapija,
- akupunktūra,
- fizikālās terapijas metodes.
Pacienta izglītošana
Izpratne par savas slimības gaitu un attīstību ir pirmais efektīvas ārstēšanas solis. Neizpratnes dēļ attīstās trauksme, bailes un distress. Lielajās sāpju klīnikās, kas fokusējas uz rehabilitāciju, tiek veidotas darba grupas pacientiem ar augstu nespējas pakāpi. Šajās grupās meklē atbildes uz jautājumu, kāpēc sāpes turpinās, kad bojājums jau novērsts. Pacienti apgūst relaksācijas tehnikas trauksmes mazināšanai. Lielākajā daļā psihoterapijas metožu nozīmīga loma atvēlēta pacientu izglītošanai (attēls).
Attēls
Hroniskas sāpes ietekmējoši faktori
Miega higiēna
Biežs pavadonis hroniskām sāpēm ir miega traucējumi. Daļā gadījumu nepieciešama farmakoloģiska terapija, ko visbiežāk rekomendē sākt ar melatonīnu, izvairoties no benzodiazepīniem un citiem sedatīviem medikamentiem. Tomēr jāsāk ar rekomendācijām par miega higiēnu, pacientam var piedāvāt kognitīvi biheiviorālo terapiju.
Fizioterapija
Hronisku sāpju pacientam piemērotākā ir individuāla fizioterapija un ergoterapija, kam pierādīts pozitīvs efekts attiecībā uz dzīves kvalitāti, depresijas un trauksmes mazināšanos.
Hronisku sāpju pacienti ilgstoši sevi ierobežojuši fiziskās aktivitātēs, ir mazkustīgi.
Fizisko aktivitāšu veikšanu pavada bailes no sāpēm, tāpēc vispirms pacientam jārada drošības izjūta. Kā piemērotas fizioterapijas metodes jāmin dažādi vingrojumu kompleksi, aktīvā, pasīvā fizioterapija, slingu terapija, nodarbības baseinā.
Ļoti plaši pieejamas gan grupu, gan individuālās nodarbības tiešsaistē.
Hronisku muguras sāpju gadījumā galvenais ir stiprināt rumpja dziļo muskulatūru, tāpēc lieto gan izometriskus, gan aktīvus, aktīvus ar pretestību, pasīvus relaksācijas vingrojumus un postizometrisko relaksāciju. Pacientiem ar osteoartrītu īpaši der nodarbības ūdenī. Locītavu sāpēm izmantojama arī proprioceptīvā neiromuskulārā facilitācija jeb PNF. Hronisku muguras sāpju ārstēšanā rekomendē ne vairāk kā astoņas fizioterapijas nodarbības 12 nedēļās.
Fiziskās aktivitātes
Aeroba slodze (pastaigas, velotrenažieris, peldēšana zemā līdz vidējā intensitātē (50—60 % no maksimālā sirds ritma)) mazina hronisku sāpju simptomus. Vidējas līdz augstas intensitātes (60—80 % no maksimālā sirds ritma) aeroba slodze uzlabo vispārējo fizisko sagatavotību.
Spēka vingrinājumus (sasprindzinot muskuļus vai veicot tos ar pretestību, izmantojot svarus, hanteles, elastīgas gumijas, ūdens pretestību un savu svaru) iesaka gan fibromialģijas, gan hronisku muguras sāpju, gan osteoartrīta pacientiem. Lai būtu rezultāts, spēka vingrojumus osteoartrīta pacientiem rekomendē izpildīt vismaz 2—4 mēnešus. Stiepšanās un lokanības vingrinājumi uzlabo locītavu kustības un mazina muskuļu stīvumu. Stiepšanos kompleksā ar aerobiem un spēka vingrinājumiem izpilda trauksmes, depresijas mazināšanai un dzīves kvalitātes uzlabošanai.
Multimodālas vingrinājumu programmas ar aerobiem, spēka un lokanības vingrojumiem ir efektīvas hronisku sāpju mazināšanā pacientiem ar osteoartrītu, fibromialģiju, sāpēm muguras lejasdaļā un reimatoīdo artrītu.
Psihoterapijas metodes
Psihoterapeitiska ārstēšana apsverama pacientiem ar miega un garastāvokļa traucējumiem, pasliktinātu dzīves kvalitāti un tiem, kuriem sāpes negatīvi ietekmē attiecības ar līdzcilvēkiem. Būtisks nosacījums ir arī paša pacienta vēlme sadarboties un apgūt jaunas tehnikas sāpju mazināšanai un pašsajūtas uzlabošanai.
Par efektīvām un pierādīti pamatotām metodēm literatūras avotos minētas relaksācijas un apzinātības tehnikas, kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT), pašizglītošanās un slimības izraisošo faktoru apzināšanās. Šīs metodes ir efektīvas attiecībā uz sāpju intensitāti, pacienta dzīves kvalitāti, medikamentu patēriņu un depresijas, trauksmes mazināšanos. Pierādīts, ka visefektīvākais psihoterapijas virziens hronisku sāpju pacientiem ir KBT. Vislabāko rezultātu sasniedz, KBT kombinējot ar fizioterapiju un pacienta izglītošanu.
Biofeedback terapija
Efektīva ir biofeedback jeb atgriezeniskās saites terapija, īpaši kombinācijā ar medikāciju. Tā sniedz reālu informāciju par ķermeņa procesiem, palīdzot tos pakļaut brīvprātīgai kontrolei. Ierīce mēra sirdsdarbības ritmu, asinsspiedienu, muskuļu sasprindzinājumu un dod pacientam redzes un dzirdes signālus, lai palīdzētu parametrus virzīt vēlamajos diapazonos. Šo metodi iesaka dažādu sāpju gadījumos (fibromialģija, artrīts, muguras sāpes, galvassāpes).
Prāta—ķermeņa prakses
American College of Physicians 2017 Clinical Practice Guideline līdzās citām pirmās izvēles hronisku sāpju terapijas metodēm rekomendē jogu, taiči, motoriskās kontroles vingrinājumus, progresīvo relaksāciju, atgriezeniskās saites terapiju.
Interneta vidē bez maksas ir pieejami relaksāciju videoklipi par progresīvo muskuļu relaksāciju latviešu un krievu valodā, bet meditāciju ierakstus audioversijā var klausīties mobilajās lietotnēs latviešu valodā. Progresīvā muskuļu relaksācijas tehnika nozīmē secīgu muskuļu sasprindzināšanu un atbrīvošanu, lai veicinātu relaksāciju. Šo tehniku iesaka hronisku muguras sāpju un artrīta pacientiem.
Komplementārā un integratīvā terapija
Šai grupai pieskaita apzinātības prakses, hipnozi, masāžas, relaksācijas tehnikas, reiki, dziedinošo pieskārienu. Ja vien procedūras pacientam pieejamas un saistāmas ar pozitīvu ieguvumu, nav iemesla, lai tās neiekļautu ārstēšanas procesā. Uzmanīgāk jāizvērtē homeopātija, augu preparātu lietošana, kas var būt saistīta ar potenciāliem riskiem. Masāžu izmanto dažādu sāpju stāvokļu gadījumā. Daudzos pētījumos secināts, ka masāžai ir īslaicīgs, neliels efekts salīdzinājumā ar aktīvām ārstēšanas metodēm. Citi pētījumi apliecina masāžas pozitīvo ietekmi uz plecu, muguras, kakla sāpēm. Ir pierādīta masāžas efektivitāte laterāla epikondilīta, plantārās fascijas sāpju gadījumā.
Osteopātija
Šī dziedināšanas skola māca, ka ķermenis ir dzīvs organisms ar biomehāniskām un biodinamiskām likumsakarībām, kurā ir strukturāla, funkcionāla un emocionāla savstarpējā saistība, kas koordinēta darbībā pret ķermeņa anormālu stāvokli vai slimības attīstību. Tā neaizstāj tradicionālo medicīnu, bet uzskatāma par tās papildinājumu. Pierādīta īslaicīga efektivitāte hronisku muguras lejasdaļas sāpju ārstēšanā.
Manuālā terapija
To sauc arī par manipulatīvo terapiju, ārstē balsta—kustību aparāta sāpes un uzlabo kustību. Tās ir mīksto audu tehnikas, locītavu mobilizācija un manipulācijas ar locītavām. Manuālo terapiju, mugurkaula manipulāciju un mobilizāciju izmanto hroniskām muguras sāpēm ar vai bez radikulopātijas. Rekomendē deviņas procedūras 12 nedēļu periodā.
Akupunktūra
Pēc American College of Physicians rekomendācijām akupunktūra būtu iekļaujama hronisku muguras lejasdaļas sāpju terapijā. Akupunktūras kurss pacientiem ar saspringuma tipa galvassāpēm minēts kā vienīgā nefarmakoloģiskā terapijas iespēja, ko rekomendē National Institute and Health Care Excellence. Akupunktūras efektivitāte citiem galvassāpju veidiem nav pilnībā pierādīta, bet ar labiem rezultātiem tiek izmantota hroniskas migrēnas terapijā. Rezultāts ļoti atkarīgs no speciālista pieredzes un prasmēm. Vadlīnijās akupunktūru rekomendē nozīmēt hronisku muguras sāpju gadījumā desmit reizes 12 nedēļu periodā.
Fizikālās terapijas metodes
Elektroterapija
Zemas frekvences impulsu vai galvaniskās strāvas iedarbība uz audiem ir fizikālās medicīnas metode sāpju mazināšanai, asinsrites, nervu un muskuļu stimulācijai vai muskuļu relaksācijai. TENS uz sāpju mazināšanos iedarbojas caur “vārtu kontroles” mehānismu muguras smadzeņu līmenī vai endogēnās opiātu sistēmas stimulēšanu.
Sāpes mazinošo iedarbību saista arī ar ietekmi uz impulsu vadīšanas ātrumu perifērajos nervos un ar placebo efektu.
Transkutāno elektrisko neirostimulāciju rekomendē gadījumos, kad sāpes ierobežo terapeitisko vingrojumu veikšanu, pozitīvs efekts sasniedzams hronisku muguras lejasdaļas sāpju, ceļa osteoartrīta, fibromialģijas, miofasciālu un lokalizētu muskuļu sāpju gadījumā. TENS kā speciāla ārstēšanas metode iekļauta perifēru neiropātisku sāpju ārstēšanas vadlīnijās.
Citas fizikālās terapijas metodes
Ultraskaņas terapija: frekvenču diapazons 1—3 MHz, to klasificē kā mehānisku termālu terapiju. Iedarbība: sāpju atvieglošana, mikromasāža, iedarbība uz kolagēna šķiedrām, kaulu lūzumu dzīšanas sekmēšana, muskuļu spazmu mazināšana.
Lāzerterapija: fizioterapijā izmanto zemas intensitātes infrasarkanās gaismas lāzerus (mazāk par 700 mW) sāpju mazināšanai trigerpunktos un paravertebrālos sāpju punktos mikrocirkulācijas un dzīšanas procesu uzlabošanai.
Triecienviļņu terapija: mehāniska spiediena pulsējoša iedarbība lokāli, lai sekmētu iekaisušo audu pašatveseļošanos, reģenerācijas procesus un asinsrites stimulāciju. Izmanto, lai likvidētu sāpīgos kalcinātu depozītus locītavās, un trigerpunktu terapijā.
Mikroviļņu terapija: lokālai muskuļu un saistaudu sildīšanai.
Trakcijas vai dekompresijas terapija: horizontālu trakciju izmanto mugurkaula un apkārtējo audu atbrīvošanai cervikālajā un lumbālajā rajonā.
Krioterapija: auksta gaisa plūsma izraisa termoregulācijas efektus akūtu un hronisku sāpju ārstēšanā, sevišķi sporta fizioterapijā.
Magnētterapija: izmanto nemainīgo vai pulsējošo magnētisko lauku vai to kombinācijas, lai mazinātu iekaisumu un sāpes un stimulētu asins cirkulāciju.
Muguras smadzeņu stimulācija
Muguras smadzeņu stimulācija ir atzīta, ar pierādījumiem pamatota medicīniskā tehnoloģija. Metodes pamatā ir elektrodu implantācija epidurālajā telpā, tuvu sāpju pirmavotam. Pašu neirostimulatoru ar elektrodiem savieno vadi, kas atrodas zemādā. Neirostimulators ģenerē elektriskus impulsus, kas izmaina sāpju signālus. Neiropātisku sāpju gadījumā mugurējos ragos lokāli notiek neiroķīmiskas izmaiņas, nomācot neironu pārkairināmību. Uzskata, ka išēmisku sāpju gadījumā analgēzija rodas sakarā ar skābekļa apgādes atjaunošanos. Par efektīvu šī metode tiek uzskatīta tad, ja sāpju sajūtu nomaina parestēzijas. Tomēr jaunākajos apskatos minētas jaunas pieejas muguras smadzeņu stimulācijai, piemēram, augstfrekvences muguras smadzeņu stimulācija, kas neizraisa parestēziju un ir efektīva operētas muguras sindroma un hronisku aksiālu muguras sāpju gadījumā.
Vēl pie jaunākajām metodēm minēta mugurējās saknītes ganglija stimulācija, kam galvenās indikācijas ir operētas muguras sindroms, perifēras išēmiskas sāpes, citas išēmiskas sāpes, hroniska migrēna, neiropātiskas sāpes un radikulopātijas.
Transkraniālā magnētstimulācija (TMS) ar neironavigāciju
TMS tiek izmantota dažādu hronisku sāpju ārstēšanai: hroniskai migrēnai, neiralģijai, trīszaru neiralģijai. Metode ir neinvazīva, tai nav blakņu, taču pašreiz tā vēl nav standartizēta. Analizējot datus deviņos pētījumos par 183 pacientiem, pierādīta metodes efektivitāte: sāpju intensitātes mazināšanās, kas palīdz ierobežot pretsāpju līdzekļu lietošanu.
Latvijā TMS veic klīnikā Diamed. Šajā procedūrā magnētiskā lauka intensitāte sasniedz aptuveni 1,5 teslas — tas atbilst magnētiskā lauka intensitātei magnētiskās rezonanses izmeklējumā, kas jāveic iepriekš, lai noteiktu galvas smadzeņu problēmzonas un izveidotu 3D galvas modeli precīzai stimulācijas zonas noteikšanai.
Radiofrekvences ablācija
Radiofrekvences ablācija ir minimāli invazīva procedūra, kas izmanto siltumu, lai apstādinātu vai samazinātu sāpju impulsu pārvadi no fasešu jeb starpskriemeļu locītavām kakla, krūšu, jostas rajonā.
Šo metodi izmanto hronisku sāpju terapijai artrīta, spondilozes, sakroileīta pacientiem, kā arī kakla, iegurņa, ceļu un perifēro nervu sāpju ārstēšanai. Iedarbība ir tūlītēja, nav nepieciešams atlabšanas periods. Latvijā šo metodi vairākus gadus izmanto sāpju klīnikā D.A.P.
Medicīniskā rehabilitācija
Latvijā ir pieejama medicīniskā rehabilitācija dienas stacionārā multiprofesionālā komandā, lietojot biopsihosociālu pieeju. Ar pacientu nodarbojas vairāki funkcionālie speciālisti: fizioterapeits, ergoterapeits, mākslas terapeiti, uztura specialists.
Pacientiem papildus nozīmē aerobos vingrinājumus uz velotrenažiera. Ārstēšanas kurss paredz nodarbības 2—4 stundas dienā vidēji desmit dienas. Katru nedēļu komandas apspriedēs pārrunā mērķus un sasniegumus. Iedrošinot pacientu un pakāpeniski palielinot varēšanu izpildīt vingrojumus, stabilizējas funkcionālais, emocionālais stāvoklis un pārliecība uzlabot veselību.
Efektīva ārstēšanas plāna izveide
- Motivē pacientu aktīvi piedalīties ārstēšanā.
- Vairākums tradicionālās medicīnas procedūru un papildterapijas metožu ir pasīvas, proti, pacientam jāiesaistās minimāli. Aktīvas terapijas metodes, piemēram, vingrojumi un relaksācijas praktizēšana, iesaista pacientus un uzlabo prasmes labāk tikt galā ar sāpēm.
- Runā par dzīvesveidu un psihosociāliem jautājumiem.
- Sāpju sindromi dažādi ietekmē personību — no miega traucējumiem līdz svara pieaugumam, izjauktām attiecībām un darba zaudējumam. Skaidri uzdodot konkrētus jautājumus, pacientam palīdz tikt galā ar realitāti un izvirzīt ārstnieciskākus mērķus.
- Diskusijas veidā ar pacientu apspriežot ārstēšanas plānu, izceļ nefarmakoloģiskās pieejas priekšrocības un ieguvumus ilgtermiņā līdztekus medikamentozai terapijai.
Palīdziet un iedrošiniet pacientu sākt vienu vai divas nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodes! Tas pacientam ļaus atklāt jaunas ārstēšanas metodes, kas dos cerību uzlabot funkcionēšanu.
Veselīgs dzīvesveids kā hronisku sāpju profilakse
“Sakaut pretinieku katrā kaujā nav izcilība. Izcilība ir spēja sagraut pretinieka pretestību bez cīņas,” — šāda ir viena no galvenajām atziņām Senās Ķīnas ģenerāļa, stratēģa, rakstnieka un filozofa Sun Dzi klasiskajā darbā “Kara māksla”. Šo ideju var izmantot arī attiecībā uz hronisku sāpju novēršanu pirms to sākšanās.
Uzturot labu fizisko formu un garīgo higiēnu mūža garumā, iespējams novērst vai attālināt hronisku sāpju rašanos. Šeit jāizprot atšķirība starp veselīgu aktivitāti un ilgstošu pārslodzi līdz izsīkumam, kas izraisa traumatizāciju un audu deģeneratīvās slimības, ko pavada hroniskas sāpes.
PVO rekomendē cilvēkiem ar hroniskām slimībām (ne tikai ar hroniskām sāpēm) būt aktīviem. Regulāras dažādas intensitātes fiziskās aktivitātes ieteicams veikt vismaz 150 minūtes (divarpus stundas) nedēļā — tas ne tikai uzlabo kopējo veselības stāvokli, bet arī samazina risku saslimt ar citām hroniskām slimībām.
Ja piemērotu rehabilitācijas programmu sāk (un turpina!) slimības sākumposmā, iespējams novērst vai attālināt tās progresēšanu.
Daudzus gadus hronisku sāpju ārstēšanas izvēle ietvēra ieteikumus atpūtai un samazinātai aktivitātei vai pat “neaktivitātei”.
Tomēr no vingrinājumiem var būt īpaši ieguvumi, samazinot hronisku sāpju smagumu, kā arī vispārīgāki ieguvumi, kas saistīti ar uzlabotu vispārējo fizisko un garīgo veselību un fizisko darbību.
