Miega traucējumu pārvaldība senioriem

Vecāka gadagājuma sievietes bezmiegu pieredz biežāk nekā līdzīga vecuma vīrieši. Pēc 70 gadu vecuma ap 35 % sieviešu atzīmē, ka cieš no vidēji smaga līdz smaga bezmiega, turpretī vīriešu grupā ar līdzīgām sūdzībām šis rādītājs ir tikai 13 %. [9]

Latvijas statistiskie dati par bezmiegu ir visai nabadzīgi. SPKC dati ziņojumā par psihisko veselību Latvijā 2016.—2021. gadā rāda, ka 2021. gadā uzskaitē uzņemto pacientu grupā ar F5 diagnozēm, kurā ietilpst arī neorganiski miega traucējumi (F51), bija tikai 0,9 % no visiem reģistrētajiem pacientiem ar psihiska rakstura traucējumiem. Pacienti, kas 2015.—2019. gadā pie ģimenes ārsta vērsušies ar kādu no diagnozēm no F5 grupas, ir 1,4 uz 1000 iedzīvotājiem, bet psihiatru apmeklējuma rādītājs šajā periodā ar analoģisku diagnozi ir 1,9 uz 1000 iedzīvotājiem.

Pēc SSK–10 izšķir neorganiskus miega traucējumus, kas pieder F51 grupai, un miega traucējumus, kas pieder G47 grupai, un iekļauj insomniju, hipersomniju, miega apnoju u.c. diagnozes. [12]

Miega traucējumu izvērtēšanai pasaulē lieto dažādas skalas: Pitsburgas miega kvalitātes indeksu (Pittsburgh Sleep Quality Index jeb PSQI), Miega problēmu skalu (Sleep Problems Scale), Stenfordas miegainības skalu (Stanford Sleepiness Scale), kas ir pirmās izvēles pašvērtējuma tests hipersomnolences diagnostikā, Epvorta miegainības skalu (Epworth Sleepiness Scale), Atēnu bezmiega skalu (Athens Insomnia Scale), kas palīdz miega traucējumu smagumu izvērtēt pēc SSK–10 kritērijiem. [13]

Gados vecāki cilvēki ir viena no ticamākajām grupām miega traucējumu attīstībai.

Salīdzinot ar jauniešiem un vidēja vecuma pieaugušajiem, cilvēki vecumā virs 65 gadiem naktīs mostas biežāk, īpaši rīta pusē, viņi vairāk laika pavada gultā, bet mazāk miegā; tas norāda, ka viņu miega efektivitāte ir zema. Miegu viņi “atgūst” dienas gaitā, snauduļojot pēc ēdienreizēm, īpaši pusdienām.

Vēl starpība ir diennakts režīmā, cilvēki pēc 65 gadu vecuma parasti gulēt iet agrāk un agrāk mostas, tas nozīmē, ka notiek miega fāžu nobīde. [11]

Novērtējot senioru miegu un tā traucējumus, uzmanīgi jāvērtē visas 24 stundas, jo bezmiegu naktī un miegainību dienā nevar vērtēt atsevišķi. Izvērtējot miegu un tā kvalitāti, jāievāc dati par to, cik regulāri cilvēks iet gulēt, vai konkrētā un vienādā laikā katru nakti, cik laika nepieciešams, lai cilvēks aizmigtu, cik reizes un uz cik ilgu laiku viņš pamostas naktī, kādi varētu būt pamošanās iemesli, vai cilvēks guļ diendusu. Tālāk uzskaitīti miegu ietekmējošie faktori gados vecākiem cilvēkiem: [4]

• primāri miega traucējumi (senioru populācijā biežāk nekā gados jaunākiem cilvēkiem) — cirkadiānā ritma traucējumi, miega apnoja, nemierīgo kāju sindroms, [11] periodisko kāju kustību traucējumi (nocturnal myoclonus), REM uzvedības traucējumi,
• sāpes (akūtas vai hroniskas),
• neiroloģiskas slimības (Parkinsona slimība, Alcheimera slimība),
• kardiovaskulāras slimības,
• gastrointestinālas slimības,
• plaušu slimības,
• psihiski traucējumi (trauksme, depresija, psihoze, demences sindroms, delīrijs),
• medikamenti un vielas (alkohols, antiholīnerģiskie līdzekļi, antidepresanti, antihipertensīvie medikamenti, kortikosteroīdi, diurētiķi, levodopa, simpatomimētiķi),
• neadaptīvi/neproduktīvi miega paradumi.

Neadaptīvi jeb nepareizi ieradumi saistībā ar miegu lielā mērā izraisa miega traucējumus, īpaši bezmiegu. Neregulārs gulētiešanas un celšanās laiks ietekmē cirkadiāno ritmu, savukārt tas iespaido miega—nomoda režīma pārslēgšanos. Palikšana gultā bez miega, cerot, ka drīz varēs aizmigt, ar laiku veido noturīgu asociāciju, ka gulta vairs netiek saistīta ar miegu, tālāk smadzeņu aktivitātes stāvokļi turpina uzturēt nomodu, zūd miegainības asociācija ar gultu.

Pakāpeniski attīstās bailes iet gulēt, vakaros attīstās trauksme, ka atkal neizdosies aizmigt. Nereti trauksme var būt iemesls vizītei pie speciālista, tikai pēc tam atklājas sūdzības par bezmiegu. Tālāk piedāvājam pārskatu par primāriem miega traucējumiem, kas saistīti ar lielāku vecumu.

Kas notiek ar miegu vecumā?

Novērots, ka pēc 60 gadu vecuma saīsinās dziļā miega fāze un REM miega fāze un ka cilvēks vairāk laika no miega cikla pavada N1 miega fāzē, miegs kļūst trauslāks un virspusējāks. Mazinās miegam nepieciešamo stundu skaits, nu jau ne 7—9 stundas, bet 6—8 stundas. Vecumā pēc 60 gadiem vēro agrāku pamošanos un agrāku gulētiešanas laiku, proti, gados vecāki cilvēki kļūst par “cīruļiem” (1. attēls). [1]

Miega struktūra vecumā daļēji mainās arī tāpēc, ka samazinās melatonīna produkcija, jo pēc desmit gadu vecuma pakāpeniski sāk pazemināties melatonīna līmenis, un tas turpinās visu dzīvi (2. attēls).

Miega traucējumu veidi

Miega apnoja jeb elpošanas traucējumi miegā

Miega laikā nereti apstājas elpošana — ne ilgāk kā desmit sekundes. Dažas šādas epizodes var notikt arī bez kādas patoloģijas, taču vairāk nekā piecas šādas epizodes stundas laikā cilvēka organismam rada spriedzi. Šā stāvokļa dēļ samazinās skābekļa koncentrācija, pieaug ogļskābās gāzes koncentrācija, kura smadzenēm signalizē, ka jāmostas un jāelpo, savukārt tas aktivē pamošanos ar skaļu skābekļa tveršanu. Šādu skābekļa tveršanu miegā parasti pamana gultas biedri, tādējādi miega apnoju iespējams diagnosticēt laikus. Paši cilvēki šādas nakts mikro pamošanās epizodes parasti neatceras. Smagākajos gadījumos cilvēks var pārstāt elpot pat minūti un ilgāk, nakts laikā šādas epizodes var parādīties 30—40 ×.

Miega apnoju pārsvarā diagnosticē reizēs, kad gultas partnerim vai radiniekam radušās sūdzības par krākšanu. Taču nereti seniors ir vientuļš vai pāris jau ilgi guļ atsevišķās istabās. Miega apnojas simptomi ir ne tikai krākšana, bet arī elpas apstāšanās miegā uz īsu brīdi. Dienā cilvēks jūtas noguris, trūkst enerģijas, jūt miegainību. Riska faktori: vīriešu dzimums, aptaukošanās, arteriāla hipertensija, vecums 50 gadi un vairāk. Diagnostika — cilvēku nosūta pie speciālista (pulmonologa, miega apnojas speciālista), kurš ievāc anamnēzi, veic izmeklējumus, nosūta uz polisomnogrāfiju.

Bezmiegs

Augstāks bezmiega sastopamības rādītājs senioriem varētu būt skaidrojams ar to, ka viņiem ir vairāk blakusslimību, kas ietekmē miega kvalitāti un ilgumu. Tāpat nozīme ir polifarmācijai, jo bezmiega attīstību var provocēt arī dažādi medikamenti (stimulējoši līdzekļi, antidepresanti utt.). [1] Par bezmiega simptomiem sūdzas 50 % senioru. [7]

Atsevišķi jāpiemin tas, ka pēc došanās pensijā mainās sociālās lomas, dienas režīms, var mainīties fiziskās aktivitātes līmenis, mazinās ekspozīcija dienas gaismai, palielinās iespējamība doties diendusā, kas arī ietekmē senioru miega kvalitāti un efektivitāti. [2] Vēl pie uzvedības un sociāliem bezmiega riska faktoriem senioriem pieskaita hospitalizāciju, tuvinieka vai drauga zaudējumu. Nozīme ir arī vides izmaiņām, piemēram, došanās aprūpē valsts institūcijā. [7]

Miega struktūra uz vecumu mainās, un tas varētu būt saistīts ar augstāku risku bezmiega attīstībai.

Diemžēl seniora bezmiegs nereti netiek uztverts nopietni un diagnosticēts, jo valda aplams viedoklis, ka miega traucējumi ir normāla novecošanas pazīme. [3]

Periodiskas kāju kustības

Konstatētas trešdaļai senioru. Šeit pieder uzvedības traucējumi REM miegā, kuru dēļ dienas laikā vēro miegainību. Raksturīgas ritmiskas roku un kāju kustības, raustīšanās. Kustības parasti ir biežas, rada diskomfortu, traucē miega struktūru. Šos traucējumus diagnosticē ar polisomnogrāfijas metodi, bet specifiskas ārstēšanas nav. Šie traucējumi var kombinēties ar nemierīgo kāju sindromu. Ja tie norit smagi, pastāv varbūtība diagnosticēt periodiskus kāju kustību traucējumus:

• parādās visās ne–REM miega fāzēs,
• periodiskas roku un kāju kustības,
• rada miegainību dienā,
• paši cilvēki tos neatceras, bet parasti tie traucē gultas biedram, kas tāpēc atved cilvēku uz konsultāciju.

Nemierīgo kāju sindroms un periodisku kāju kustību traucējumi

Skar 5—15 % cilvēku. Raksturīga intensīva diskomforta sajūta, pārsvarā kājās, biežāk vakarā miera stāvoklī. Būtībā tā ir akatīzija, ko pacienti raksturo kā “ložņājušas sajūtas, kas rada nemieru”, kuru dēļ cilvēkam rodas nepieciešamība celties, staigāt un kustēties, lai šīs sajūtas mazinātu. Tādējādi šie traucējumi var būtiski ietekmēt miega iestāšanās laiku.

Parasti tie kombinējas ar periodisko kāju kustību traucējumiem, bet var būt izolēti. Tie var būt ģenētiski pārmantoti. Ar nemierīgo kāju sindromu asociēti šādi stāvokļi:

1. dzelzs trūkums,
2. diabēts,
3. Parkinsona slimība,
4. vairogdziedzera darbības traucējumi,
5. UDHS.

Palīdzības iespējas

Miega apnoja

Terapija tiek piedāvāta samērīgi miega apnojas smaguma pakāpei.

1. Vieglas pakāpes gadījumā:

• ķermeņa pozicionēšana miegā,
• kapes, lai miega laikā izvirzītu apakšžokli,
• ķermeņa masas samazināšana,
• vingrinājumi mēles un rīkles muskuļu stiprināšanai.

2. Vidēji smagas un smagas pakāpes gadījumā:

• augstāk minētās metodes nebūs efektīvas,
• pozitīva gaisa spiediena terapija (CPAP),
• ja pacients ir līdzestīgs, tad gandrīz uzreiz, pēc pāris naktīm, pazūd miegainība dienā un uzlabojas dzīves kvalitāte,
• ilgstoša lietošana mazina vēlīnos sarežģījumus veselībai,
• iespējams, vajadzēs rīkles un žokļu ķirurģisku ārstēšanu.

Bezmiegs

Bezmiega ārstēšanā priekšroka kognitīvi biheiviorālajai terapijai, arī senioru bezmiega gadījumā. Lai gan miega līdzekļi tiek lietoti plaši, tie nav pirmā izvēle bezmiega ārstēšanā.

Klasisko miega līdzekļu un benzodiazepīnu lietošana saistīta ar tādām blakusparādībām kā atmiņas un koncentrēšanās grūtības, asinsspiediena pazemināšanās, kritienu riska pieaugums, galvas reiboņi, pierašanas attīstība un pieaugums, atkarība.

Tāpēc svarīgi ir izglītot par kognitīvi biheiviorālās terapijas iespējām bezmiega ārstēšanā, kas iekļauj gan darbu ar miega režīmu, gan arī kognitīvo darbu ar cilvēka domām.

Tomēr, ja tiek lemts sākt bezmiega medikamentozo terapiju, tad no benzodiazepīnu receptoru agonistu grupas jāizvēlas tie medikamenti, kuriem ir salīdzinoši īsāks darbības laiks, mazākā iespējamā devā un medikācija jāturpina iespējami īsāko laiku. Zinātniskajā literatūrā vēstīts, ka var derēt lietošana ne vairāk kā divas naktis nedēļā, jo mazinās atkarības rašanās risks. [1; 5]

Kognitīvi biheiviorālā terapija bezmiegam (“zelta standarts”). Tās komponenti:

• stimulu kontroles terapija,
• miega ierobežošanas terapija,
• kognitīvā terapija (uzmanības novēršana),
• relaksācijas metodes.

Piemērota, ja ir grūtības aizmigt, novēro bezmiegu sekmējošu uzvedību (cilvēks pagarina miegu kompensācijas nolūkos un/vai piekopj palikšanu gultā, kad nevar aizmigt, un uzturas gultā bez iemesla), novēro nosacījuma pamošanās vai tad, ja cilvēks neievēro miega higiēnu.

Kādas ir bezmiega ārstēšanas farmakoloģiskās iespējas? [5; 6]

1. Z zāles (specifiski saistās pie 1 un 2 alfa GASS receptoru apakšgrupām) — lietot uzmanīgi, jo var būt saistītas ar parasomniju attīstību pieaugušajiem, gados vecākiem pacientiem kāpina krišanas un apjukuma stāvokļu risku, nedrīkst lietot ilgāk par 90 dienām. Gados vecākiem cilvēkiem ar demenci un kognitīviem traucējumiem tās nedrīkst nozīmēt. [8]
2. Sedatīvie antidepresanti:

1. Trazodonum līdz 150 mg var būt efektīvs pacientiem ar Alcheimera slimību, [14] psihiatriskām līdztekus slimībām, piemēram, depresiju, PTSS, [15] 
2. kopumā no šīs grupas būtu jāizvairās gados vecākiem pacientiem, ja nav līdztekus depresijas simptomu.

3. Antipsihotiķi — mazās devās H1 receptoru antagonisms:

1. palielina kopējo miega ilgumu un lēno viļņu miega daudzumu pacientiem ar šizofrēniju, [16; 17] 
2. nepietiekami pierādījumi kvetiapīna lietošanai bezmiega gadījumā bez psihiatriskas līdztekus slimības. [18]

4. Benzodiazepīni — nav rekomendēti ilgstošai (< 4 nedēļas) lietošanai!
5. Gabapentīns — var potencēt miegu. [19]
6. Melatonīns — saīsina miega latenci un uzlabo miega kvalitāti, bet pierādījumu līmenis ir zems.

Svarīgi! Miega higiēnas pasākumu kopums nepieciešams katram, pat ja tas nenovērš miega traucējumus, bet to ievērošana palīdz minimizēt tālākus miega traucējumu uzturošos faktorus!

Periodiskas kāju kustības, nemierīgo kāju sindroms

Nemierīgo kāju sindroma un periodisko kāju kustību traucējumu gadījumā specifiskas ārstēšanas nav. Terapija izriet no pamata problēmas vai blakusslimības. Varētu palīdzēt kofeīna mazināšana vai atteikšanās no kofeīna. 

Vēl var palīdzēt šādas metodes:

• silta vanna kājām pirms miega,
• relaksācijas vingrinājumi pirms miega,
• karstuma vai aukstuma kompreses kājām vakarā,
• kāju masāža,
• dzelzs preparāti, ja iemesls ir dzelzs deficīts,
• medikamenti — dopamīnerģiskie līdzekļi (karbidopa—levodopa), benzodiazepīni (klonazepāms), vājas potences opiāti (kodeīns).

Noslēgumā

Jautājums par miega traucējumiem kļūst arvien populārāks gan profesionālā sabiedrībā, gan populācijā. Līdz nesenai pagātnei miega traucējumus uzskatīja par papildu simptomu kādai citai slimībai, šobrīd mēs uz tiem skatāmies kā uz atsevišķu vienību. Saglabājas daudz neatrisinātu jautājumu par miega līdzekļu drošumu ilgtermiņā, turklāt ir dati par bezmiega ietekmi uz depresijas attīstību. Tajā pašā laikā jautājums, vai bezmiega ārstēšana pasargās no depresijas attīstības, paliek atklāts. [13]