Osteoporoze ir viena no biežākajām kaulu slimībām, kas ilgstoši noris bez simptomiem un tiek diagnosticēta tikai pēc kāda kaula lūzuma. Pēc 50 gadu vecuma trešdaļai sieviešu un piektdaļai vīriešu attīstās osteoporoze, pakāpeniski samazinās kaulu blīvums, tiem kļūstot porainiem un trausliem.
Tipiskās osteoporotisko lūzumu vietas ir mugurkaula skriemeļi, spieķa kauls apakšdelmā un gūžas kaula kakliņš. Tā lūzuma gadījumā (visbiežāk pēc 70 gadu vecuma) mirstība pirmajā pusgadā sievietēm pārsniedz 50 %, vīriešiem — 70 %.
Osteoporozes gadījumā lūzumi var notikt pat neliela spēka iedarbībā, šķaudot vai klepojot, rokas lūzums notiek, nospiežot durvju rokturi. Muguras skriemeļi lūst, lēni kolabējoties, veidojot t.s. atraitnes kupri un auguma saīsināšanos.
Osteoporozes diagnostikai veic kaulu minerālvielu blīvuma (KMB) mērījumu jeb osteodensitometriju. Slimības attīstību veicina vairāku faktoru kopums:
- osteoporoze ģimenes anamnēzē,
- piederība baltajai rasei,
- samazināta kalcija uzņemšana uzturā,
- pārmērīga kofeīna un alkohola lietošana,
- izvairīšanās no atrašanās saulē,
- mazkustīgs dzīvesveids,
- vegānisms, veģetārisms,
- samazināts olbaltumvielu daudzums diētā.
Ja pacientam diagnosticēta osteoporoze, īpaši, ja jau noticis lūzums, nekavējoties jāsāk terapija ar specifiskiem medikamentiem, jālieto arī kalcijs un D vitamīns. Tiek nozīmēti medikamenti, kas aptur patoloģisko procesu un veicina KMB atjaunošanos.
Visilgākā pieredze osteoporozes terapijā ir ar bifosfonātiem — tablešu un intravenozu injekciju formā. Blaknes tablešu lietošanai ir augšējā gremošanas trakta kairinājums, pēc injekcijām īslaicīgs gripai līdzīgs sindroms 40 % gadījumu. Bifosfonātu lietošana ir efektīva 3—5 gadus, tad KMB vairs nepieaug, reizēm pat pasliktinās.
Terapija ar cilvēka monoklonālajām antivielām uzrāda labus rezultātus KMB pieaugumā, taču, to pārtraucot, novērojama strauja samazināšanās.
Kalcijs 1000—1200 mg dienā, D vitamīns 800 DV dienā ir obligāti osteoporozes terapijas komponenti. D vitamīns jānosaka asinīs, vēlams to uzturēt optimālā līmenī, respektīvi, ap 50 ng/ml. Lai kontrolētu osteoporozes terapiju, osteodensitometrija jāveic reizi 18 mēnešos, jānosaka osteoporozes marķieri asinīs un urīnā.
Veiksmīgas ārstēšanas noteikums ir laicīga osteoporozes diagnostika un terapijas sākšana.
Osteoporoze vīriešiem
Jaunībā vīriešiem ir lielāka kaulu masa nekā sievietēm, maksimums tiek sasniegts 25—30 gadu vecumā. Sievietēm kaulu blīvums sāk mazināties pēc 50 gadu vecuma, kad krītas estrogēnu līmenis. Vīriešu dzimumhormonu līmenis pazeminās pakāpeniski. Pēc 70 gadu vecuma mazinās kalcija uzsūkšanās, kaulu masa samazinās abiem dzimumiem vienādi. Katrs trešais gūžas kaula lūzums osteoporozes dēļ notiek vīrietim. 39 % no viņiem pirmajā gadā pēc lūzuma mirst.
Bieži notiek muguras skriemeļu lūzumi, kuru dēļ darbaspējas tiek zaudētas 50—65 gadu vecumā. Skriemeļu lūzumu ietekmē augums var samazināties par diviem un vairāk centimetriem gadā. Deformējoties krūškurvim, pasliktinās plaušu funkcionālās spējas.
Nereti osteoporoze ilgstoši noris bez simptomiem, netiek savlaicīgi diagnosticēta. Tiek izteiktas aizdomas par citām slimībām.
Pēc muguras skriemeļu lūzumiem krūšu daļā pacienta sūdzības liek domāt par miokarda infarktu. Mugurkaula jostas daļas kompresijas lūzumi ir jādiferencē no spondilozes.
Osteoporozes profilaksei svarīgi ir nesmēķēt, nelietot alkoholu, kas pazemina testosterona līmeni asinīs. Vīriešiem, kuriem ir prostatas vēzis, kaulu masa terapijas laikā zūd 5—10 × straujāk nekā parasti.
Osteoporozes attīstību veicina hroniskas slimības, piemēram celiakija, hroniski aknu un nieru darbības traucējumi, reimatiskas slimības. Noteikti jāuzsver, ka, ārstējot pamatslimību, uzlabosies arī kaulu veselība.
Osteodensitometrija jāveic visiem vīriešiem pēc 70 gadu vecuma. Gados jaunākiem vīriešiem KMB pārbaude jāveic, ja ir osteoporozes riska faktori vai jau noticis lūzums pēc vieglas traumas.
Sekundārā osteoporoze
Sekundārā osteoporoze ir izmaiņas kaulos hroniskas slimības vai medikamentu iedarbības rezultātā. Ilgstošs gultas režīms rada imobilizācijas osteoporozi.
No starptautiskiem pētījumiem zināms, ka sekundārā osteoporoze 70 % gadījumu ir vīriešiem, 40 % — sievietēm. Sekundārā osteoporoze attīstās dažādu endokrīnu traucējumu dēļ, bet ne tikai:
- gastroenteroloģiska patoloģija, piemēram, iekaisīgas zarnu slimības, aknu ciroze, malabsorbcija, stāvoklis pēc kuņģa rezekcijas, celiakija, pankreatīts,
- hematoloģiskas, reimatoloģiskas slimības,
- dzimumhormonu deficīts,
- ģenētiski predisponēts D vitamīna receptoru skaita un kvalitātes deficīts, traucēta hidroksilācija aknās un nierēs,
- hipertireoīdisms saistās ar paātrinātu kaulu remodelāciju, samazinoties kaulu blīvumam, palielinoties lūzumu riskam. Kaulu blīvuma samazināšanās terapijas rezultātā var būt reversibla. Kaulu metabolisma izmaiņas saistītas ar negatīvu kalcija balansu, hiperkalciūriju, hiperkalciēmiju. Hipertireoīdisms ietekmē kalcija metabolismu un tieši darbojas uz osteoblastiem un osteoklastiem. Arī TSH tieši ietekmē kaulu formēšanos un remodelāciju, iedarbojoties uz kaulu šūnām. Interleikīna–6 līmeņa paaugstināšanās hipertireoīdiem pacientiem stimulē osteoklastus, veicina parathormona veidošanos kaulaudos.
Sekundārās osteoporozes attīstību var veicināt hronisks alkoholisms, ilgstoša imobilizācija, kad pacients nestaigā vismaz sešus mēnešus vai pārvietojas ratiņkrēslā.
Osteoporoze un anorexia nervosa
Anoreksija ir ēšanas traucējumi, kam raksturīga niecīga ķermeņa masa, bulīmijas epizodes, ko pavada vemšana. Pacientes mēdz lietot laksatīvus un diurētiskus līdzekļus.
Osteoporozes risks paaugstinās, ja ĶMI 19, anoreksijas gadījumā ĶMI var būt ekstrēmi zems, ir izmaiņas asins ainā, virsnieru mazspēja, nogurums, miegainība, plāni, lūstoši mati, nav mēnešreižu, ir bāla vai dzeltenīga āda, aukstuma nepanesība, neregulāra sirdsdarbība, zems asinsspiediens, dehidratācija, zobu bojāšanās.
Šiem pacientiem raksturīgie uzvedības traucējumi — jebkuriem līdzekļiem samazināt svaru. Ēd maza apjoma zemas kalorāžas augu valsts ēdienu, fiziski smagi trenējas, pēc ēšanas izsauc vemšanu, lieto medikamentus, kas mehāniski mazina svaru. Ir emocionāli vēsi, nav intereses par seksu. Anorexia nervosa pacients nevēlas ārstēties, īpaši saslimšanas sākumā, uzskata sevi par veselīgu.
Etioloģiskie faktori anoreksijai nav zināmi, biežāk ar to slimo sievietes un meitenes, tiek uzskatīts, ka ir noteikti gēnu pāri, kam risks saslimt ir augstāks. Riska grupa ir arī personas, kuru radinieki slimo ar anorexia nervosa.
Diēta un badošanās ir riska faktors ēšanas traucējumu attīstībai. Badošanās ietekmē smadzeņu darbību, rodas garastāvokļa svārstības, domāšanas rigiditāte, satraukums, pasliktināta apetīte. Anorexia nervosa var attīstīties arī liela emocionāla stresa, slimības vai tuva cilvēka nāves gadījumā.
Anoreksijai var būt dažādas komplikācijas. Pēkšņa nāve, ko var radīt sirds ritma traucējumi, vai elektrolītu (kālija, nātrija, kalcija) disbalanss, eksikoze. Malnutrīcija izraisa anēmiju, sarkopēniju un arī osteoporozi, palielinātu lūzumu risku, amenoreju, pazeminātu dzimumhormonu līmeni abiem dzimumiem.
Šiem pacientiem bieži var būt depresija, satraukums un citas garastāvokļa svārstības, vēl anoreksijas pacientiem konstatēti personības traucējumi, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, atkarība no alkohola un citām psihoaktīvām vielām, pašnāvnieciskas domas un suicīda mēģinājumi. Zems ķermeņa masas indekss (zem 19) vedina domāt par osteoporozi, tāpēc šai pacientu grupai jāmēra KMB, attiecīgi jāveic osteodensitometrija.
Medikamenti un osteoporoze
Medikamenti, kas negatīvi ietekmē kaulu metabolismu, ir glikokortikosteroīdi, antikonvulsanti, imūnsupresanti, heparīns.
Antikonvulsanti
Pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, antikonvulsantu lietošana lūzumu risku palielina 1,2—2,4 ×. Antikonvulsanti fenobarbitāls, karbamazepīns, fenitoīns, valproāts stimulē aknu enzīmus, kas aktīvo D vitamīnu metabolizē uz neaktīvo formu, tādējādi samazinot KMB, mazinot muskulatūras spēku un tonusu, palielina kritienu risku.
Kritieni var rezultēties ar lūzumiem, jo kaulu kvalitāte cieš no D vitamīna deficīta. Palielināta 1,25 dihidroksivitamīna D inaktivācija var izraisīt parathormona (PTH) sekrēcijas palielināšanos, kas veicina kataboliskos procesus.
Neprovocētas krampju lēkmes pacientiem pēc 60 gadu vecuma attīstās 121 gadījumā uz 100 000 pacientu, epilepsija 40 gadījumos uz 100 000 pacientu. Antikonvulsantus mēdz nozīmēt arī tad, ja nav krampju, bet ir neiropātiskas sāpes. ASV un Eiropā antikonvulsantus lieto ~ 1 % cilvēku vecumā pēc 60 gadiem. Osteoporozes profilaksei pacientiem, kas lieto antikonvulsantus, jādod D vitamīns lielās devās (4000 SV un vairāk, D vitamīna līmeni asinīs kontrolējot vienu reizi trīs mēnešos), kā arī kalcijs un, ja nepieciešams, bifosfonāti.
Heparīns grūtniecēm
Heparīns veicina kaulu masas zudumu, nomācot kaulaudu formēšanos, paātrinot resorbciju. Tika veikts pētījums, kurā 74 grūtnieces lietoja heparīnu un 76 grūtnieces to nelietoja. Abām grupām pirms un pēc grūtniecības tika veikta osteodensitometrija augšstilba kaula kakliņam. Heparīna grupā KMB bija par 5 % zemāks. Līdzīgi rezultāti tika iegūti, veicot osteodensitometriju apakšdelmam.
Aprakstīti klīniskie gadījumi ar osteoporotiskiem lūzumiem sievietēm, kas grūtniecības laikā lietojušas heparīnu. Pētījumā par 184 sievietēm, kas lietoja heparīnu, skriemeļu kompresijas lūzumi novēroti 2,2 %. Lūzumu sastopamības rādītājs nav augsts, bet tās ir jaunas sievietes, kam osteoporotiski lūzumi ir ļoti reti.
Glikokortikosteroīdu (GK) inducēta osteoporoze
GK inducēta osteoporoze ir biežākais jatrogēnas osteoporozes veids. 30—50 % pacientu, kas pastāvīgi lieto GK, pieredz lūzumus. Lielākā daļa no viņiem lieto perorālos GK. Kaula remodelācijas process ir komplekss, to ietekmē lokāli un sistēmiski faktori.
Ilgstoši lietojot GK, kortikālais kauls kļūst plāns un trausls. Bieži pacientiem, kas lieto mazas GK devas, kaulu masas zudums ir ievērojamāks nekā lielāku devu lietotājiem, jāņem vērā individuāla ģenētiska predispozīcija. KMB kontrolei izmanto osteodensitometriju (duālās enerģijas rentgena absorbciometriju jeb DXA). Pacientiem, kas lieto GK, lūzumi parādās ātrāk par standartnovirzi -2,5, kas nosaka osteoporozi. Jāizmanto aprēķins pēc FRAX. Osteoporozes profilakse ar kalciju un D vitamīnu jāsāk vienlaikus ar GK lietošanu.
GK inducēta osteoporoze bieži ir sekundārās osteoporozes rezultāts. Tā ir biežākā jatrogēnā osteoporoze 20—45 gadus veciem pieaugušajiem.
Saistību starp GK un osteoporozi pirmo reizi aprakstīja pirms 80 gadiem, bet tās nozīme klīniskajā praksē atzīta tikai nesen. Pārliecinoša ir likumsakarība starp lūzumu risku un terapiju ar GK. Perorālie GK tiek izrakstīti 2,5 % cilvēku vecumā pēc 70 gadiem, 30—50 % gadījumu reģistrēti lūzumi (britu dati). Galvenokārt pieauga augšstilba kaula kakliņa un skriemeļu lūzumi GK grupā, apakšdelma lūzumu skaits nebija lielāks kā kontrolgrupā.
Glikokortikosteroīdu inducētas osteoporozes medikamentoza terapija
GK inducētas osteoporozes terapijas mērķis ir aizkavēt kaulu masas zudumu, palielināt KMB un panākt atgriezeniskus GK ietekmes negatīvos efektus. GK inducētas osteoporozes terapijas efekts tiek vērtēts pēc tās ietekmes uz KMB skriemeļos, salīdzinot ar placebo vai citu medikamentu, novērtējot lūzumu risku.
Kalcija un D vitamīna papildinājums
Pacientiem ar GK inducētu osteoporozi nepieciešams kalcija un D vitamīna papildinājums, tad rezultāts ir labāks nekā tad, ja lieto tikai kalciju. Dienas deva 1500 mg kalcija un 800 DV D vitamīna ir efektīva, lai nepieļautu negatīvu kalcija balansu. Var dot 1 µg alfakalcidola vai 0,5 µg kalcitriola. Divus gadus ilgs nejaušināti kontrolēts klīniskais pētījums pierādīja kalcija un D vitamīna nozīmi KMB zuduma profilaksē reimatoīdā artrīta pacientiem, kas tika ārstēti ar mazām GK devām.
Nejaušinātos klīniskos pētījumos un meta–analīzēs pierādīts, ka pacientiem, kas lieto vidējas vai lielas GK devas, aktīvie D vitamīna metabolīti (alfakalcidols un kalcitriols) uzrāda labākus rezultātus nekā D vitamīns. Ārstējot ar aktīvajām D vitamīna formām, pastāv hiperkalcēmijas un hiperkalciūrijas risks. Kalcijs un kreatinīns serumā jānosaka periodiski: sākot terapiju, pēc 2—4 nedēļām, pēc tam ik pēc 2—3 mēnešiem.
Diurētiķi
Tiazīdu grupas diurētiķi samazina kalcija ekskrēciju ar urīnu. Terapija ar tiazīdiem mazina augšstilba kaula kakliņa lūzumu risku, palielina KMB. Nav klīnisko pētījumu par tiazīdu diurētiķu ietekmi uz GK inducētas osteoporozes KMB.
Antiresorbtīvā terapija
Ir vairāki antiresorbtīvi preparāti, kas lietojami GK inducētas osteoporozes terapijā. Bifosfonāti samazina osteoklastu resorbtīvo aktivitāti un osteocītu apoptozi. To efektivitāte pārliecinoši pierādīta lielos nejaušināti kontrolētos klīniskajos pētījumos: alendronāta lietošana divus gadus pacientiem ar glikokortikosteroīdu inducētu osteoporozi palielina ķermeņa kopējo KMB un samazina skriemeļu lūzumus.
Perorāli lietojamie bifosfonāti ir pirmās izvēles antiresorbtīvās terapijas līdzekļi, nākamie — intravenozi ievadāmie bifosfonāti, tie lietojami arī pediatrijā GK inducētas osteoporozes pacientiem.
GK inducētas osteoporozes terapijā lietojams alendronāts (70 mg nedēļā), rizedronāts (35 mg nedēļā), zoledronskābe i/v (5 mg gadā). Perorāli lietojamais ibandronāts (150 mg reizi mēnesī) GK inducētas osteoporozes gadījumā uzrāda pozitīvu ietekmi uz skriemeļu KMB un samazina skriemeļu lūzumus.
Pacientiem ar reimatoīdo artrītu un saistaudu slimībām, kuri tiek ārstēti ar denozumabu (RANKL inhibitoru), novēro KMB pieaugumu jostas daļas skriemeļos un augšstilba kaula kakliņā. Denozumabs zemādā (60 mg ik pēc sešiem mēnešiem) ir izvēles preparāts GK inducētas osteoporozes terapijā, palielina KMB kopējā gūžas kaula mērījumā, augšstilba kaula kakliņā un samazina skriemeļu lūzumus vairāk nekā bifosfonāti. Denozumabs ir izvēles preparāts nieru funkciju samazināšanās gadījumā pacientiem, kuri nevar lietot bifosfonātus vai teriparatīdu.
Anaboliska terapija
Anaboliskie medikamenti veicina kaulu formēšanos, tādējādi darbojas kā antagonisti GK nomācošajai iedarbībai osteoblastos. Tomēr šie pētījumi ir samērā nelieli.
Parathormona (PTH) lietošana (400 SV PTH 1-34 []) sievietēm pēcmenopauzē, kuras lietoja hormonaizvietojošo terapiju (HAT) un kurām attīstījās GK inducēta osteoporoze, uzrādīja jostas daļas skriemeļu KMB palielināšanos mērījumos ar DXA un QCT. 18 mēnešus ilgs nejaušināti kontrolēts, divkārt maskēts pētījums par teriparatīdu pret alendronātu rāda, ka jostas daļas skriemeļu KMB teriparatīda grupā ir augstāks. Teriparatīds var būt izvēles preparāts (20 mikrogrami/dienā, zemādā) osteoporozes un/vai GK inducētas osteoporozes terapijā.
GK inducētas osteoporozes terapijā pētīti arī anaboliskie steroīdi. Cikliskais nandrolona dekanoāts (50 mg i/m ik pēc trim nedēļām sešus mēnešus) palielina apakšdelma KMB sievietēm, kuras terapijā lieto glikokortikosteroīdus.
Nātrija fluorīds kombinācijā ar kalciju un D vitamīnu vai ciklisko etidronātu uzlabo jostas daļas skriemeļu KMB un trabekulu blīvumu pacientiem, kas ārstēti ar GK.
Dzimumhormonu terapija
Dzimumhormonu terapija ir izvēle pacientiem, kuri lieto GK un kuriem attīstās hipogonādisms. Sievietēm pēcmenopauzē, kuras lietoja hormonaizvietojošo terapiju un tika ārstētas ar GK, nejaušināti kontrolētā klīniskajā pētījumā ievērojami palielinājās jostas daļas skriemeļu KMB salīdzinājumā ar kontrolgrupu.
Vīriešiem, kuri ilgstoši lieto GK un kuriem attīstās hipogonādisms un GK inducēta osteoporoze, indicēta aizvietojošā terapija ar testosteronu. Astmas pacientiem, kuri lietoja GK un kuriem bija hipogonādisms, i/m ievadīja testosteronu; šiem pacientiem palielinājās jostas daļas skriemeļu KMB, bet nemainījās augšstilba kaula kakliņa KMB. Nav datu par testosterona ietekmi uz KMB, ja nav hipogonādisma.
Taktika, pārtraucot glikokortikosteroīdu lietošanu
Nav vienota viedokļa par GK inducētas osteoporozes reversibilitāti. KMB palielinās pēc ķirurģiskas Kušinga slimības terapijas un eksogēnas GK lietošanas pārtraukšanas. Sarkoidozes pacientiem, kas jaunāki par 45 gadiem, pēc GK lietošanas pārtraukšanas kaulu masa nākamajos divos gados atjaunojās pilnībā. Osteoporozes terapiju var beigt 6—12 mēnešus pēc GK lietošanas pārtraukšanas.
