Seniori pārstāv lielāko diabēta pacientu daļu Eiropā un ASV. Attīstīto valstu iedzīvotāju vidējais vecums aizvien pieaug, piemēram, Latvijā iedzīvotāju skaits vecumā virs 60 gadiem pārsniedz 500 000, kas ir vairāk nekā ceturtdaļa no visiem Latvijas iedzīvotājiem šobrīd!
1. attēls
Diabēta pacientu dalījums vecumgrupās Latvijā pēc SPKC 2018. gada datiem
Latvijā cukura diabēts (CD) ir ~ 12 % iedzīvotāju vecumā virs 60 gadiem, ASV un Rietumeiropā šis skaitlis ir vēl lielāks: CD ir 20—25 % senioru. 2018. gadā 86,5 % no visiem diabēta pacientiem Latvijā bija tieši seniori (1. attēls).
Seniors un diabēts
Kāpēc diabēts biežāk ir tieši senioriem? Iemesli ir vairāki: tauku masas pieaugums, mazkustīgs dzīvesveids, samazināta insulīna sekrēcija, blakusslimības, diētas kļūdas, iedzimtība un medikamenti. Riska faktori CD attīstībai ir daudzas “vecuma” slimības, tādas kā hipertensija, aptaukošanās, kardiovaskulārās slimības (KVS), turklāt seniori biežāk sirgst arī ar citām slimībām.
Pētījumu dati rāda plašu sarakstu ar medikamentiem, kuri veicina insulīnrezistences pieaugumu. Te var minēt glikokortikoīdus, antiandrogēnus, antihipertensīvos (bēta blokatorus un diurētiķus), psihotropos medikamentus, medikamentus HIV un hepatītu ārstēšanai, kā arī imūnsupresantus, ķīmijterapijas zāles un bioloģiskos preparātus.
Slikta diabēta kontrole potencē tādus ar vecumu saistītus stāvokļus kā kognitīvo spēju mazināšanās, depresija, nogurums, demence, ateroskleroze, KVS.
Hroniska hiperglikēmija saistīta ar biežākām infekcijas slimībām, ilgāku brūču dzīšanu, dehidratāciju poliūrijas dēļ, lielāku trauslumu sarkopēnijas dēļ, redzes traucējumiem un aklumu, nepieciešamību pēc nieru aizstājterapijas. Tāpēc senioriem regulāri jāveic diabēta komplikāciju skrīnings — katru gadu pacients jānosūta pie oftalmologa, jākontrolē nieru funkcija un albuminūrija.
Ja ir aizdomas par diabētisko neiropātiju, jānosūta arī uz elektromiogrāfiju. Tāpat diabēta pacientiem svarīga ir regulāra pēdu aprūpe pie podologa. Īpaši bīstamas vecumā ir CD akūtās komplikācijas diabētiskā ketoacidoze, hiperglikēmiskais hiperosmolārais stāvoklis, hipoglikēmija.
Hipoglikēmijas
Viens no faktoriem, kam būtu jāpievērš uzmanība senioru diabēta ārstēšanā, ir hipoglikēmiju atpazīšana, ārstēšana un izvairīšanās no tām. Par hipoglikēmiju diabēta pacientam uzskata glikozes līmeni zem 4 mmol/l, kas var izraisīt tādus simptomus kā vājums, svīšana, apjukums, drebuļi, izsalkums, miegainība un ģībšanas sajūta.
Hipoglikēmijas saistītas ar palielinātu mirstību un saslimstību, jo var izraisīt sirds ritma traucējumus, kritienus un traumas, smadzeņu darbības traucējumus ar kognitīvo spēju mazināšanos ilgtermiņā. Diemžēl senioriem ir lielāks risks hipoglikēmijai dažādu faktoru dēļ. Te var minēt kontrinsulināro hormonu deficītus (traucēta virsnieru hormonu atbilde uz stresu), nieru un aknu darbības traucējumus, kuru dēļ var palielināties pretdiabēta medikamentu koncentrācija asinīs, neregulāras un nepietiekamas ēdienreizes, malabsorbcija, hipoglikēmijas nejušana vai neapzināšanās autonomās nervu sistēmas un kognitīvo traucējumu dēļ.
Tāpat seniori bieži vien cieš no polifarmācijas sekām, kas arī ir hipoglikēmijas riska faktors, viņi nepietiekami uzmanīgi lieto alkoholu un sedatīvos līdzekļus, tāpēc diabēta ārstēšanā senioriem svarīgi ņemt vērā šādus faktorus:
funkcionālās atkarības novērtēšana (frailty jeb trauslums),
individuālais glikēmijas mērķis (HbA1c, glikēmija tukšā dūšā),
seniora uztura paradumi,
izvairīties no hipoglikēmijas, īpaši pacientiem ar kognitīviem traucējumiem,
pārdomāt hipoglikemizējošo terapiju, laika gaitā koriģēt devas.
Diabēta kontroles principi
Uztura loma
Bieži vien ar diabētu asociējas uztura ierobežojumi, taču īstenībā tie attiecas tikai uz dažām produktu grupām, proti, ātri asimilējamiem ogļhidrātiem un produktiem ar lielu piesātināto taukskābju un fruktozes daudzumu.
Senioru uzturā bieži vien nepietiek olbaltumu, šķiedrvielu un salikto ogļhidrātu, nereti viņi pārtiek no “tējas ar cepumu”, jo nav vēlmes vai iespējas pagatavot pilnvērtīgu maltīti. Tāpēc ir svarīga saruna par uzturu, demonstrējot vēlamo šķīvja izskatu (cik no porcijas jāaizņem dārzeņiem, olbaltumam un saliktajiem ogļhidrātiem) un informējot par ierobežojamiem produktiem (saldi augļi, konditorejas izstrādājumi, konfektes, medus, sulas, cukurs, ievārījums). Latvijā ir vairāki labi informatīvie materiāli par uzturu diabēta pacientiem, kurus var atrast endokrinologu un diabēta kabinetos, kā arī elektroniski.
Fiziskās aktivitātes loma
Vairums ļaužu fizisko aktivitāti uztver kā līdzekli svara zaudēšanai, taču diabēta kontekstā fiziskai aktivitātei ir daudz lielāka nozīme.
Ar vecumu muskuļu masa sarūk, bet diabēts palielina absolūtās muskuļu masas zaudēšanas ātrumu, kā arī mazina muskuļu spēku. Tas notiek caur vairākiem mehānismiem: insulīnrezistenci, aterosklerozi, sliktāku asins apgādi un barības vielu piegādi muskuļiem, mitohondriju disfunkciju palielināta oksidatīvā stresa dēļ.
Jo sliktāka ir diabēta metaboliskā kontrole, jo izteiktāk pasliktinās muskuļu kvalitāte. Tāpēc arī diabēta pacienti biežāk par vienaudžiem bez diabēta izmanto palīglīdzekļus (stieņus, ratiņkrēslus), uzrāda lēnāku staigāšanas tempu un biežāk savainojas kritienos.
Lai izvairītos no šīm sekām, nepieciešama regulāra fiziskā aktivitāte individuālās panesības līmenī, iekļaujot gan aerobos, gan spēka un līdzsvara vingrinājumus. Patīkams bonuss no vingrošanas būs zemāks glikozes līmenis, jo muskuļi pastiprināti patērē glikozi gan fiziskās slodzes laikā, gan arī vairākas stundas pēc tās. Tomēr sarunā pacients vienmēr jābrīdina par hipoglikēmijas iespējamību fiziskās slodzes laikā vai pēc tās, īpaši tad, ja lieto insulīnu un sulfonilurīnvielu grupas preparātus. Seniori, kuri fiziskās slodzes laikā vai pēc tās piedzīvojuši atkārtotas hipoglikēmijas, jāizglīto par medikamentu devu pielāgošanu fiziskajai slodzei.
Ārstēšanas mērķi
1. tabula
Ārstēšana — individualizētie mērķi
Diabēta ārstēšanas mērķi ir atkarīgi no pacienta vispārējā stāvokļa un blakusslimībām. 1. tabulā redzams: jo veselīgāks pacients un jo ilgāka viņam paredzamā dzīvildze, jo labāku diabēta kontroli mēs vēlamies. Savukārt, ja indivīdam ir daudz blakusslimību, mazinātas kognitīvās spējas, tad tiekšanās uz ļoti labu diabēta kontroli var izspēlēt ļaunu joku, rezultējoties biežās un smagās hipoglikēmijās, kas vēl vairāk pasliktinās pacienta stāvokli.
Kā redzams tabulā, vecumam kā tādam nav nozīmes. Šobrīd daudzi seniori ir ļoti labā fiziskā un mentālā stāvoklī ne tikai 65 gadu vecumā, bet arī vecumā pāri 80. Viņiem paredzamā dzīvildze ar diabētu ir liela, tāpēc jādara viss, lai attālinātu diabēta komplikācijas.
Medikamentu grupu priekšrocības un trūkumi
Metformīns
Ļoti efektīvs un drošs medikaments glikozes līmeņa pazemināšanai, pirmās rindas preparāts senioriem ar 2. tipa CD. Taču jāatceras, ka, sākot un turpinot metformīna lietošanu, jākontrolē nieru funkcija. Metformīns ir kontrindicēts, ja GFĀ < 30 ml/min./1,73 m². Nav vēlams sākt metformīnu pacientiem, kuriem GFĀ 30—45 ml/min./1,73 m². Savukārt, ja pacients jau lietojis metformīnu, tas ir drošs līdz GFĀ 30 ml/min./1,73 m² devā līdz 1000 mg/dienā (2. tabula).
2. tabula
Metformīna devu pielāgošana pacientiem ar hronisku nieru slimību
Tāpat kontrindikācijas metformīna lietošanai ir smagi aknu darbības traucējumi, smaga sirds mazspēja. Pacientiem, kuri ilgstoši lieto metformīnu, var attīstīties B12 vitamīna nepietiekamība, jo metformīns traucē B12 vitamīna uzsūkšanos. Periodiski jānosaka B12 vitamīns un pēc nepieciešamības jākoriģē tā deficīts, īpaši, ja senioram ir anēmija.
Tāpat gribētu atgādināt par samērā biežu metformīna blakni — caureju. Atsaucoties uz literatūras datiem, to novēro ~ 10 % pacientu. Pacientiem, kuriem no metformīna ir caureja, var izmēģināt ilgstošas darbības metformīna tabletes un mazākas devas. Taču, ja šīs metodes nepalīdz, tad medikaments būs jāatceļ, lai medikamentozā terapija neietekmētu seniora dzīves kvalitāti.
Sulfonilurīnvielas preparāti
Ļoti efektīvi un lēti medikamenti 2. tipa CD ārstēšanai. Ņemot vērā paaugstināto risku hipoglikēmiju attīstībai, lietojot sulfonilurīnvielas, ārstēšana senioriem jāsāk ar pusi no standarta devas. Taču pacientiem, kuriem ir KVS vai cita slimība, kas padara hipoglikēmiju īpaši nevēlamu, sulfonilurīnvielas nevajadzētu nozīmēt. Tāpat šo medikamentu lietošana nav vēlama pacientiem ar izteiktu aptaukošanos, jo bieža sulfonilurīnvielu blakne ir svara pieaugums.
Kaut gan sulfonilurīnvielas metabolizējas aknās, pacientiem ar hronisku nieru slimību hipoglikēmijas risks ar standarta devām tomēr arī pieaug, jo organismā uzkrājas medikamenta aktīvie metabolīti. Gliklazīdu un glipizīdu var lietot pacients ar jebkādu GFĀ, bet glimepirīds ir jāatceļ, ja GFĀ 30 ml/min./1,73 m².
DPP4 inhibitori
Medikamenti, kas ir visdrošākie senioriem, jo tiem nav hipoglikēmijas riska, taču noteikti ir zemāka efektivitāte, salīdzinot ar citām medikamentu grupām.
Linagliptīna deva pacientiem ar hronisku nieru slimību nav jākoriģē, bet pārējo DPP4 inhibitoru devu pielāgošana nieru slimības pacientiem apkopota 3. tabulā.
3. tabula
DPP4 inhibitoru devu pielāgošana pacientiem ar hronisku nieru slimību
Pioglitazons
Šis PPARγ receptoru aktivētājs uzlabo insulīna jutību. Pioglitazons ne tikai efektīvi pazemina glikozes līmeni, bet ir demonstrējis arī spēju mazināt aknu steatozi, tāpēc īpaši ieteicams 2. tipa CD pacientiem ar alkohola neizraisītu steatohepatītu un izteiktu insulīnrezistenci.
Pioglitazona deva GFĀ samazinājuma dēļ nav jāpielāgo, tomēr tas uzmanīgi jālieto senioriem sakarā ar iespējamu šķidruma aizturi, kas varētu pasliktināt hroniskas sirds mazspējas gaitu, ja tāda ir.
SGLT2 inhibitori
Ļoti efektīvi medikamenti diabēta ārstēšanai, no kuriem daži nesen tika apstiprināti lietošanai arī pacientiem ar hronisku nieru slimību un hronisku sirds mazspēju, kuriem nav diabēta.
Papildus glikozes līmeņa korekcijai SGLT2 daudziem pacientiem palīdz mazināt arī svaru, tūskas un pazemināt asinsspiedienu. Pētījumos pierādīta šīs medikamentu grupas spēja nodrošināt kardiovaskulāros ieguvumus un nefroprotekciju. Nozīmējot SGLT2 preparātu senioram, jāvelta laiks sarunai par higiēnu un pietiekamu šķidruma lietošanu, lai izvairītos no tādām blaknēm kā urīnceļu un ģenitālās infekcijas, dehidratācija un hipotensijas (4. tabula).
4. tabula
SGLT2 inhibitoru devu pielāgošana pacientiem ar hronisku nieru slimību
GLP1 receptoru agonisti
Nu jau izstrādāti gan injekciju, gan tablešu formā. Medikamenti ne tikai efektīvi pazemina glikozes līmeni ar zemu hipoglikēmiju risku, bet arī novērš nevēlamo svara pieaugumu vai pat palīdz zaudēt lieko svaru. Turklāt daži GLP1 agonisti palīdz novērst KVS. Injicējamās medikamentu formas nav piemērotas senioriem ar kognitīviem traucējumiem (vai arī nepieciešama citu cilvēku palīdzība). Medikamentu devu pielāgošana nieru funkcijai parādīta 5. tabulā.
5. tabula
GLP1 receptoru agonistu devu pielāgošana pacientiem ar hronisku nieru slimību
Insulīns
Ļoti efektīvs, taču izraisa tādas blaknes kā hipoglikēmija un svara pieaugums. Mazāks hipoglikēmijas risks, lietojot garas darbības insulīna analogus, salīdzinot ar NPH insulīnu. Insulīnu var lietot neatkarīgi no nieru funkcijas, taču jāatceras, ka, mazinoties nieru funkcijai, mazināsies arī vajadzība pēc insulīna.
2. attēls
Diviem pacientiem lūdza uzzīmēt pulksteni, kas rāda desmit minūtes pāri plkst. 11
Tāpēc regulāri jāizvērtē diabēta kompensācija, nepieciešama glikēmijas paškontrole vismaz dažas reizes dienā un vienmēr — sliktas pašsajūtas vai hipoglikēmijas simptomu gadījumā. Tāpat pacients rūpīgi jāizglīto par diabētu, īpaši tad, ja nozīmēti īsas darbības analogi pirms ēšanas vai premiksētais insulīns. Jāatceras, ka pacientiem ar kognitīviem traucējumiem noteikti būs nepieciešama tuvinieku vai asistenta palīdzība! Tāpēc pirms insulīna nozīmēšanas jāpārliecinās par pacienta kognitīvo funkciju. Tam paredzēti dažādi testi (Montreal Cognitive assessment , 2. attēls).
Polifarmācijas risks
Lai kontrolētu un novērstu dažādas slimības, seniori bieži vien lieto daudzus medikamentus, daži — vairāk par desmit preparātiem dienā. Tas dažkārt rada lieku stresu pacientam, cenšoties zāles lietot pareizi. Viens no risinājumiem ir vienkāršot medikamentu shēmas, lietojot kombinētos preparātus.
Piemēram, ir metformīna un SGLT2, kā arī metformīna un DPP4, pioglitazona un alogliptīna kombinācijas. Tāpat ārstam jāatceras par iespējamo medikamentu mijiedarbību un blakusefektu potencēšanas risku, kuru iespējamie varianti, lietojot pretdiabēta terapiju, apkopoti 6. tabulā. Atsevišķa tēma ir mijiedarbība ar ārstnieciskajiem augiem.
6. tabula
Iespējamās medikamentu mijiedarbības
Noslēgumā
Senioriem ar diabētu svarīgs ir pilnvērtīgs uzturs ar samazinātu ātri asimilējamo ogļhidrātu daudzumu, bet pietiekamu visu uzturvielu grupu daudzumu, kā arī regulāra fiziska aktivitāte. Komplikāciju skrīnings jāveic uzreiz pēc diagnozes noteikšanas, atkārtoti jānovērtē katru gadu vai (ja ir indikācijas) biežāk.
Seniori ar labu paredzamo dzīvildzi, ar maz blakusslimībām jāārstē kā gados jaunāki pacienti, nodrošinot optimālu glikēmijas kontroli, taču arī “trausliem” senioriem HbA1c mērķis ir ≤ 8,5 %, nedrīkst pieļaut izteiktu hiperglikēmiju. Izvairīšanās no hipoglikēmijas senioriem cienījamā vecumā un ar daudzām blakusslimībām ir svarīgāka par HbA1c mērķiem.
