PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Depresija: pētījumi un prakse

I. Stoma, E. Tērauds
Depresija: pētījumi un prakse
Pasaulē ik gadu pieaug pacientu skaits gan ar depresiju, gan citiem diagnosticētiem depresīvā spektra garastāvokļa traucējumiem, kas būtiski ietekmē kā darbspējas, tā vēlmi socializēties, veidot un uzturēt attiecības. Šajā rakstā pārskatīsim aktuālās publikācijas pasaulē par depresijas un depresīvu simptomu ārstēšanu.

Vai fiziskā slodze ir atslēga uz psihisko veselību?

AVOTS: Gerber M, Holsboer–Trachsler E, Pühse U, Brand S. Exercise is medicine for patients with major depressive disorders: but only if the “pill” is taken! Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Aug 5; 12: 1977–1981. doi: 10.2147/NDT.S110656. eCollection 2016.

Depresīvi traucējumi būtiski saīsina paredzamo dzīv-ildzi, salīdzinot ar vispārējo populāciju. Pasaules Veselības organizācija izpētījusi, ka depresīvi traucējumi ieņem vienu no pirmajām vietām pēc dzīvildzes saīsinājuma aiz somatiskiem traucējumiem, un paredz, ka līdz 2030. gadam tie būs vadošais dzīvildzi saīsinošais iemesls.

Depresīvi traucējumi cieši saistīti ar sliktāku dzīves kvalitāti un lielākiem veselības aprūpes izdevumiem. Turklāt tie bieži attīstās roku rokā ar citiem patoloģiskiem psihiskās un fiziskās veselības stāvokļiem. Piemēram, pacientiem ar depresiju ir 2—4 reizes lielāka varbūtība attīstīties metaboliskām un kardiovaskulārām slimībām. Izteiktas hipotēzes par mehānismiem, kas saista depresīvus traucējumus ar citām slimībām: hipotalāma—hipofīzes—virsnieru ass, simpatomedulārā hiperaktivitāte, palielināta trombocītu reaktivitāte, samazināts sirds ritma mainīgums, vaskulārs iekaisums, oksidatīvais stress un endotēlija disfunkcija. Citi iespējamie faktori ir sliktāka līdzestība, medikamentu blaknes un tāds modificējams uzvedības riska faktors kā mazkustīgums. Pacientiem ar depresīviem traucējumiem ir lielāks priekšlaicīgas mirstības risks nekā vispārējā populācijā, paredzamā dzīvildze ir apmēram 10—15 gadus īsāka nekā cilvēkiem bez depresīviem traucējumiem. Lai gan šis dzīvildzes saīsinājuma fenomens novērots jau 20. gadsimta 80. gadu vidū, pēdējās desmitgadēs palielinājusies dzīvildzes atšķirība veseliem cilvēkiem un tiem, kam ir depresīvi traucējumi. Tāpēc depresīvu traucējumu gadījumā svarīgi uzlabot arī cilvēku fizisko veselību.

Lai gan depresīvus traucējumus ārstē ar medikamentiem, psihoterapiju vai abu kombināciju, šo metožu rezultāti ir dažādi. Izskaitļots, ka vien 30—50 % pacientu ir būtiska uzlabošanās, lietojot antidepresantus monoterapijā, turklāt 15—40 % no tiem novēro remisiju. Tātad > 50 % pacientu atbildreakcija ir nepietiekama. Tāpēc daudziem pacientiem terapija jāmaina vai jāpapildina ar citām ārstēšanas metodēm, tomēr arī tas ne vienmēr ir pietiekami iedarbīgi. No sabiedrības veselības viedokļa augstu vērtējamas papildu nefarmakoloģiskas ārstēšanas iespējas. Vairākās pasaules valstīs ģimenes ārstiem iesaka kā vienu no pirmajām stratēģijām pacientiem ar depresīviem traucējumiem rosināt fiziskās aktivitātes. Vairākās meta–analīzēs (Josefsson, 2014; Schuch, 2016) pierādīts, ka fiziskās aktivitātes uzlabo atbildreakciju uz ārstēšanu (un placebo) pacientiem ar depresiju. Tāpat pētījumos pierādīts, ka fiziskās aktivitātes vērts pievienot standarta ārstēšanas shēmai, ka fiziskās aktivitātes mazina arī pret ārstēšanu rezistentas depresijas simptomus un ka tām ir vērā ņemams pozitīvs neirobioloģisks efekts. Būtiski, ka fiziskās aktivitātes uzlabo kardiorespiratoro veselību pacientiem ar depresīviem traucējumiem. Stubbs ar kolēģiem izskaitļojuši, ka fiziskās aktivitātes šo pacientu VO2max uzlabo par 3,05 ml/kg/min., kas kardiovaskulāro mirstību samazina par 13 % un visu cēloņu mirstību par 15 %.

Blumenthal ar kolēģiem salīdzināja četrus mēnešus ilgas fizisko aktivitāšu programmas efektivitāti ar farmakoterapijas efektivitāti 156 vecāka gadagājuma un 202 vidēja vecuma cilvēkiem, pierādot, ka fiziskā slodze depresīvu traucējumu mazināšanā ir tikpat efektīva kā antidepresanti.

Lai gan šie pētījumi ir daudzsološi, nav precīzu datu par fiziskās slodzes efektivitāti ilgtermiņā. Pierādīts, ka sākotnējā depresīvo traucējumu mazināšanās nav ilgstoša, jo, pārtraucot fizisko slodzi, efekts sarūk. Hoffman ar kolēģiem pierādījuši vienlīdzīgu fiziskās aktivitātes un farmakoterapijas efektivitāti pēc 12 mēnešus ilga novērošanas perioda: labāki rezultāti bija pacientiem, kas fiziskās aktivitātes novērošanas periodā turpināja.

Dr. E. Tērauds: Šajā publikācijā, šķiet, nedaudz pārspīlēta medikamentu un psihoterapijas vājā efektivitāte depresijas pacientiem, tomēr jāatzīst, ka ne visiem pacientiem iespējama depresijas simptomu pilnīga izzušana vai funkcionāla atveseļošanās. Mūsdienīga depresijas pacienta ārstniecība paredz agrīnu, kvalificētu ambulatoru diagnostiku pie ģimenes ārsta vai psihiatra, savlaicīgu terapijas sākšanu ar antidepresantiem un/vai psihoterapiju, kā arī rehabilitācijas pasākumus. Ja ir atkārtoti depresijas uzliesmojumi vai ja depresija norit smagi vai ir rezistenta, pacientam jāārstējas psihiatriskā dienas stacionārā vai stacionāra nodaļās (biežāk atvērta tipa). Dienas stacionāros ar pacientiem Latvijā strādā dažādu speciālistu komanda (klīniskie psihologi, mākslas un mūzikas terapeiti, fizioterapeiti, ergoterapeiti, psihiatrijas māsas), kombinē medikamentozo terapiju, psihoterapijas elementus, rehabilitācijas pasākumus, sniedz atbalstu psihosociālu jautājumu risināšanā, veicina pacientu iesaistīšanos ārstnieciskajā vingrošanā 3—4 reizes nedēļā, iespējamas individuālas fizioterapeita konsultācijas.

 

Kas ir ģimenes ārsta kompetencē?

AVOTS: Klaus Linde, et al. Efficacy and Acceptability of Pharmacological Treatments for Depressive Disorders in Primary Care: Systematic Review and Network Meta–Analysis. Ann Fam Med, January/February 2015 vol. 13; no. 1: 69–79.

Lielāko daļu depresijas pacientu aprūpē primārās aprūpes speciālisti — ģimenes ārsti, tikai neliela pacientu daļa ir speciālistu uzraudzībā. Vairākums pētījumu par ārstēšanas taktikas izvēli tomēr veikti par pacientiem, kas ir psihiskās veselības aprūpes speciālistu uzraudzībā. Tāpēc rodas jautājums: vai šo pētījumu datus var vispārināt un izmantot pacienta primārajā aprūpē?

Dati liecina, ka ģimenes ārsta uzraudzītajiem depresijas pacientiem simptomi ir mazāk izteikti, slimība ir vieglāka un ir vairāk somatisku simptomu, biežāk paralēli ir arī fiziskas sūdzības nekā pacientiem, ko uzrauga speciālisti. Šīs atšķirības jāņem vērā, izstrādājot depresijas pacientu aprūpes algoritmus ģimenes ārstu praksēm. Tā kā antidepresanti ir depresijas farmakoloģiskas ārstēšanas stūrakmens, pētnieki meta–analīzē centušies noskaidrot to efektivitāti primārās aprūpes apstākļos un novērtēt atšķirības iedarbīgumā.

Pētījums

Pētījumu meta–analīzē izmantoti pētījumi ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa no MEDLINE, Embase, CENTRAL un PsycINFO datubāzēm par laiku līdz 2013. gadam. Atlasīti 66 pētījumi par 15 161 pacientiem, kam depresiju ārstēja ģimenes ārstu praksēs. Analizēta triciklisko un tetraciklisko antidepresantu (TCA), selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSAI), serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoru (SNAI; venlafaksīns), mazas devas serotonīna antagonistu un atpakaļsaistes inhibitoru (SAAI; trazodons) un hypericum ekstrakta efektivitāte. Tie visi pierādīti kā pārāki par placebo, taču statistiski nozīmīgas atšķirības starp medikamentu grupām nenovēroja.

Reversiblu monoaminoksidāzes A inhibitoru un hypericum ekstrakta lietotājiem bija mazāk blakņu nekā TCA, SSAI, SNAI un citu medikamentu grupu lietotājiem.

TCA un SSAI pierādīta vislabākā efektivitāte lietošanai ģimenes ārsta uzraudzībā. Ieteicamāk, ka citas antidepresantu grupas izraksta psihiskās veselības aprūpes speciālisti.

Dr. E. Tērauds: Psihiatru un ģimenes ārstu sadarbība Latvijā kopumā ir veiksmīga, 2012. gadā izstrādātas Rekomendācijas neirotisko un depresīvo traucējumu diagnostikā un ārstēšanā. Primārās aprūpes posmā lielākās problēmas rada nepietiekamais vizītes ilgums, kāds nepieciešams sarunai ar depresīvu pacientu, un depresijas kā psihiatriskas diagnozes stigma. Ja diagnosticēta depresija, tad ar pacientu jāpārrunā vēlamais ārstēšanās veids, iespējamā medikācija. Vieglas depresijas epizodes gadījumā pacientam antidepresantu var neizrakstīt, ja viņš to nevēlas, bet rekomendēt nedēļu vai divas nogaidīt līdz nākamajai vizītei. Vidēji smagas depresijas gadījumā pirmās izvēles antidepresanti gan efektivitātes, gan panesības, gan cenas dēļ ir selektīvie atpakaļsaistes inhibitori. Izvērtējot iepriekšminētos apsvērumus, jau pirmajā epizodē pacientam var izrakstīt arī citu grupu antidepresantus. Latvijā pacientiem ar rekurentu depresiju pienākas 50 % kompensācija medikamentiem gan pie ģimenes ārsta, gan pie psihiatra.

 

Depresija citu specialitāšu ārstu skatījumā

AVOTS: Heiman E, Kravitz RL, Wise BL. Rheumatologists’ Approaches to Diagnosis and Treatment of Depression. J Clin Rheumatol, 2016 Sep; 22(6): 307–311. doi: 10.1097/RHU.0000000000000383.

Vai depresija ir tikai primārās un psihiskās veselības aprūpes personāla aprūpes jautājums vai tomēr arī citu specialitāšu ārsti to novērtē un rīkojas atbilstīgi? Lai gūtu atbildi uz šo jautājumu, ASV veikts pētījums, kurā par pacientu psihiskās veselības stāvokli aptaujāti 470 praktizējoši reimatologi.

Reimatologiem lūdza informāciju par pacientu demogrāfiskajiem rādītājiem, saskarsmes raksturojumu, attieksmi un uztveri, kā arī rīcību gadījumā, ja pacientam ir depresija.

51 % pētījuma dalībnieku ziņoja, ka vismaz pusei viņu pacientu ir depresija. Gandrīz visi reimatologi (99 %) vizīšu laikā ar pacientiem apspriež arī psihiskās veselības problēmas. Viņi vienlīdz bieži pacientiem izraksta antidepresantus, nosūta pie psihiatra vai primārās aprūpes speciālista — apmēram 60 % reimatologu izmanto katru no šīm stratēģijām. Par efektīvas depresijas ārstēšanas šķēršļiem reimatologi uzskata veselības aprūpes nepieejamību un pacientu nespēju pieņemt psihiskās veselības traucējumu diagnozes. Veicot statistisku datu analīzi, noskaidrots, ka antidepresantus biežāk ordinē pacientiem, kas biežāk apmeklē ārstus, pacientiem ar fibromialģiju, kā arī pacientiem, kas izvēlas apmeklēt ārstu privātās ārstniecības iestādēs (p < 0,05).

Depresija ir bieža reimatoloģisku pacientu slimība, tomēr nav izstrādāts vienots (“pareizākais”) rīcības algoritms, kā atpazīt pacientus un kad nosūtīt pie psihiskās veselības aprūpes speciālistiem.

Dr. E. Tērauds: Depresijas un daudzu somatisku slimību riski ir savstarpēji palielināti. Pacientiem ar kardioloģisku patoloģiju, diabētu vai hroniskām sāpēm biežāk novēro depresiju, bet depresijas pacientiem biežāk novēro somatiskas patoloģijas (neiroloģiskas, reimatoloģiskas). Depresijas etioloģijā un patoģenēzē būtiska ir gan neiromediatoru sistēmu disfunkcija, gan psihosociālie faktori, gan arī iekaisuma un autoimūnie faktori. Depresijas ārstēšana reimatoloģiskiem pacientiem būtiski neatšķiras no citu depresijas pacientu ārstēšanas, bet jāņem vērā iespējamie zāļu mijiedarbības riski. Iespējams, ka hronisku sāpju pacientiem efektīvi ir duālas darbības antidepresanti (serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori) vai tricikliskie antidepresanti, izvērtējot devas un blakņu riskus.

 

Psihoterapijas ietekme uz depresiju — vai ietekmē dzīves kvalitāti?

AVOTS: Kolovos S, Kleiboer A, Cuijpers P. Effect of psychotherapy for depression on quality of life: meta–analysis. Br J Psychiatry. 2016 Aug 18. pii: bjp.bp.115.175059.

Vairākās pētījumu meta–analīzēs pārliecinoši pierādīts, ka psihoterapija ir ļoti efektīva depresijas simptomu mazināšanā. Tomēr līdz šim nav noteikta psihoterapijas ietekme uz dzīves kvalitāti (quality of life — QoL).

Lai definētu mentālās un fiziskās veselības ietekmi uz dzīves kvalitāti un psihoterapijas ietekmi uz dzīves kvalitāti, ārstējot depresiju, veikta meta–analīze par 44 klīniskajiem pētījumiem ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa, kuros salīdzināta dzīves kvalitāte pieaugušiem cilvēkiem, kam klīniskas depresijas vai depresijas simptomu dēļ ordinēta psihoterapija, ar kontroles grupas dzīves kvalitāti.

Analizējot informāciju, novērots neliels līdz vidējs psihoterapijas efekts uz vispārējo dzīves kvalitāti, vidējs efekts uz psihiskās veselības komponentu un neliela, bet statistiski nozīmīga ietekme uz fiziskās veselības komponentu. Noskaidrots, ka psihoterapijas ietekme uz depresijas simptomiem ir ļoti būtiska psihiskās veselības dzīves kvalitātes uzlabošanā. Tās iespaids uz depresijas simptomiem maz ietekmē vispārējo dzīves kvalitāti vai fizisko veselību.

Tātad psihoterapija pacientiem ar depresiju pozitīvi ietekmē viņu dzīves kvalitāti, tomēr šo iespaidu nevar pilnīgi izskaidrot tikai ar depresijas simptomu uzlabošanos.

Dr. E. Tērauds: Meta–analīžu rezultātus nosaka tajās izmantotās statistiskās informācijas metodes. Psihoterapija nav viendabīga, arī meta–analīzēs iekļauto pētījumu metodoloģija nav vienota un atstāj vietu interpretācijām. Uzskatu, ka psihoterapija ir viena no būtiskajām sastāvdaļām depresijas ārstēšanā, lai pacients funkcionāli pilnvērtīgi atveseļotos. Vidēji smagas/smagas depresijas ārstēšanā nozīmīga vieta dzīves kvalitātes uzlabošanā ir arī pareizai antidepresantu un citu medikamentu izvēlei un devām.

 

Pilnu raksta versiju lasiet 2016. gada OKTOBRA numurā!