Reproduktīvā medicīna Latvijā. Ar kādiem klupšanas akmeņiem sastopamies?

Dzimstības rādītāji Latvijā — kāpēc tie ir zemi?

Dace Rezeberga: Pagājušā gadā piedzima par 9,5 % mazāk bērnu nekā 2024. gadā. Viens iemesls — esam demogrāfiskajā bedrē — ir ļoti maz fertila vecuma sieviešu. Otrs — attīstīto valstu tendences kopumā. Sievietes atliek bērna dzemdēšanu uz vēlāku laiku vai izvēlas īstenot citus dzīves modeļus. Sastopam ģimenes, kuras vispār bērnus nevēlas. Savukārt atlikšanai arī ir daudz iemeslu. Iespējas kontrolēt ģimenes plānošanu, sieviete grib mācīties, veidot karjeru un domāt par bērniem vēlāk. Jāpiemin arī ģeopolitiskā situācija valstī, ir nedrošība par nākotni, trūkst ilgtspējīgas uzticēšanās un paļāvības uz savu valsti. 

Dina Florena: Varu papildināt, ka ir ļoti augsti izdegšanas, trauksmes un depresijas rādītāji starp jauniem pieaugušajiem. To novēroju, gan strādājot primārajā aprūpē, gan sabiedrībā kopumā. Tādā psihes stāvoklī parasti nav vēlmes radīt pēcnācējus. Un svarīga ne tikai sievietes, bet arī vīrieša veselība, kas jāņem vērā kā aspekts ģimenes plānošanā. 

Dzimstības rādītāji Eiropā 2024. gadā noslīdējuši līdz 1,34 dzīvām dzemdībām uz sievieti — tas ir zemākais summārais dzimstības koeficients kopš 2001. gada. Vai var runāt par neauglību kā vienu no vadošajiem iemesliem dzimstības samazinājumam gan Latvijā, gan Eiropā? 

Natālija Bērza: Drīzāk nevis neauglība, bet angliski ir ļoti labs termins — fertility literacy, kas nozīmē zināšanas par savu auglību. Nav tā, ka sievietes nevēlas bērnus, tā nav patie­sība. Man arī parastajā ginekoloģiskajā praksē ir maz šādu sieviešu.Bet sievietes bērnus vēlas 40+ gados. Tajā brīdī, kad viņa atnāk pie ginekologa šādā vecumā, domā, ka ir ļoti daudz laika un ka varam palīdzēt ar nelielām manipulācijām tikt pie kārotā rezultāta. Sievietes 25—30 gados nesaprot/nezina, ka nebūs vairs laika 40 gados.

Un neauglības rādītāji, ja skatāmies pa vecuma grupām, nepaaugstinās, bet, tā kā sievietes plāno grūtniecību vēlāk, arī neauglības rādītāji aug. 

Katrīna Zaļkalniņa: Manuprāt, šobrīd Latvijā mēs vairāk runājam par kontracepciju jeb kā nepalikt stāvoklī. Daudz mazāk runājam par auglības jautājumiem. Retāk vaicājam, vai sieviete vēlas kļūt par māmiņu.

Un arī — ja pavaicājam, tad samierināmies ar atbildi “kaut kad dzīvē vēlāk”. Un tas nekas, ka sievietei jau ir 30—35 vai pat 39 gadi.

Dace Rezeberga: Ja sieviete atnāk pie gine­kologa, viņa noteikti uzticas ārstam. Man neviena sieviete nav izteikusi pretenzijas, ja uzdodu jautājumus par ģimenes plānošanu. Tiesa, es piekrītu, mēs ne vienmēr šādu virzienu sarunai piešķiram, jo ir diezgan ierobežots vizītes laiks. Ginekoloģiskā profilaktiskā apskate pēc būtības nepastāv — profilaktisks ir tikai dzemdes kakla vēža skrīnings noteiktos dzīves periodos. Jā, daudzas sievietes reizi gadā apmeklē ginekologu, un tādās reizēs var vairāk runāt. Uzsvars jāliek uz savlaicīgu grūtniecības plānošanu, nevis auglības saglabāšanu.

Dina Florena: Es gribētu, lai mēs būtu ģimenes plānošanas resurss, bet mēdz būt dažādi informēti ģimenes ārsti un dažāda uzticēšanās no pacientu skatpunkta. Lai nodrošinātu efektīvu un ilgtspējīgu ārstēšanu, paralēli reproduktologam ir svarīgi piesaistīt valsts apmaksātu speciālistu, kurš ilgtermiņā analizē sievietes ciklu un ārstē neauglības pamatcēloņus, maksimāli veicinot dabisku bērna ieņemšanu. Saviem pacientiem es mēģinu praktizēt šo sfēru. Mēs pacientus satiekam visbiežāk, redzam no zīdaiņa vecuma, pusaudža vecumā, redzam arī ģimenes. Māmiņas ar zīdaiņiem izglītojam par to, ka šobrīd ieliktie veselības paradumi būs tie, ar ko bērniņš dzīvos un augs, un attīstīsies. Runājam par veselīgu dzīvesveidu, uzturu, sportošanu, cik tas viss ļoti svarīgi viņa nākotnes veselībai, tajā skaitā reproduktīvajai veselībai. Jāpievēršas arī pusaudžu meiteņu veselībai un cikla analīzei. Un arī pusaugu zēnu veselība — gribētu aicināt ģimenes ārstus izmeklēt jauniešus pilnībā, lai arī viņu reproduktīvajā veselībā agrīni konstatētu izmaiņas, ja tādas ir. 

Kā vadīt sarunu ar pacienti par auglības jautājumiem? Ģimenes plānošana ir sensitīvs jautājums, bet ginekologa uzdevums būtu šo tēmu skart. 

Natālija Bērza: Jāsaprot, vai paciente ir gatava runāt. Varbūt ir faktori, kāpēc viņa šobrīd nevar plānot grūtniecību — finansiālais statuss, partnera neesamība, darba līgums, kas liedz radīt bērniņu (īpaši populāri ASV, bet ne tikai). Un tad, kad ir saprasti iemesli, var meklēt risinājumus. 

Kad noskaidroti iemesli, tad nākamais jautājums — vai kādreiz gribētu, un būtu arī jāprecizē, kas pacienta izpratnē ir kādreiz? Ja saka, ka gribētu bērniņu pēc 35 gadu vecuma, tad ņemu talkā statistikas tabulas. Rādu, kāda būs viņas grūtniecības iespējamība attiecīgajā vecuma grupā mēneša ietvaros. Ja tas neapmierina, jādomā par fertilitātes saglabāšanu. 

Auglības saglabāšana — iespēja, par ko runā par maz

Kad var sagaidīt, ka fertilitāte dabiski samazināsies? 

Katrīna Zaļkalniņa: Sākot jau no embrionālā vecuma, vēl atrodoties māmiņas dzemdē, sākotnējais olšūnu skaits ir ap 6—7 miljoni. Taču jau grūtniecības vidū to skaits sāk samazināties — meitenītei piedzimstot, tie jau ir pāris miljoni un, sākoties menstruācijām, šis skaits ir sarucis līdz 300—500 000. Bet ovulācija notiek 300—500 reižu dzīves laikā, un tikai nelielu daļu no šīm lielajām rezervēm ir iespēja izmantot. Parasti sievietei olšūnu rezerves līdz 30 gadiem uzskatāmas par labām, pēc 35 sāk strauji samazināties, un pēc 40 gadu vecuma, ja sieviete vēlas grūtniecību ar savu olšūnu, tad šī iespējamība ir ļoti maza. 

Natālija Bērza: Vērts zināt — lai nobriedinātu vienu olšūnu, nepieciešams ārkārtīgi augsts estradiola līmenis. Un šādu estradiola līmeni viens dominants folikuls nesniedz. Kvalitatīvai ovulācijai tiek iztērētas vismaz 10 olšūnas.

Viena no teorijām, kāpēc sievietei olšūnas ar vecumu paliek mazāk kvalitatīvas un grūtniecības ir mazāk iespējamas, ir ovulācijas radītās rētas olnīcās. Jo vairāk rētu olnīcā, jo sliktāka apasiņošana šo rētaudu dēļ. Attiecīgi samazinās olšūnu kvalitāte.

Kādas auglības saglabāšanas iespējas šobrīd klīnikas piedāvā, un kas ir biežāk izmantotā metode? 

Katrīna Zaļkalniņa: Ir dažādu iemeslu vadīta auglības saglabāšana. Viens no tiem ir saistīts ar onkoloģisku diagnozi. Pacients (arī vīrietis) ar onkoloģisku diagnozi var saņemt valsts apmaksātu dzimumšūnu sasaldēšanu. Otrs, par kuru vērts runāt, ir sociālās indikācijas, kuras nav valsts apmaksātas. Ja runājam par sievieti, iespējama olšūnu sasaldēšana, kas arī Latvijā ir vispopulārākā metode, bet tikpat labi arī embriju sasaldē­šana, un pasaulē runā arī par olnīcu audu sasaldēšanu. 

Onkoloģisko slimību ārstēšanas metodes var būt dažādas. Viena no tām ir ķīmijterapija, staru terapija, kas var būt gonadotoksiska un novest pie jatrogēna olnīcu priekšlaicīga izsīkuma sindroma vai olšūnu kvalitātes dramatiska krituma. 

Natālija Bērza: Sākums šim bija ļoti grūts, jo kolēģu vidū bija daudz aizspriedumu. Viens no tiem — šie pacienti zaudē laiku. Otrs, ka tie ir hormoni, kas var pasliktināt pacienta onkoloģiskās slimības gaitu. Bet, pat ja mums jāstrādā ar estrogēnatkarīgu audzēju, lietojot šī brīža medicīniskos protokolus olnīcu stimulācijai, mēs nepasliktinām pacienta ārstēšanās gaitu. Vēl būtiski ir zināt, ka ir iespējams sākt olnīcu stimulāciju no jebkuras cikla dienas. Stimulācija ilgst 10—14 dienas, tāpēc laiks netiek zaudēts. 

Dace Rezeberga: Šis jautājums par auglības saglabāšanu sākās ar bērnu onkoloģiju. Meitenēm sākotnēji procesu apmaksāja Bērnu slimnīcas fonds. 

Natālija Bērza: Pieaugušajiem valsts šo apmaksā kopš 2024. gada 1. janvāra. 

Dina Florena: Ģimenes ārstiem būtu nepieciešams vairāk informācijas par šo jautājumu. Jāorganizē kādas starpdisciplīnu tikšanās vai konferences, kur tiekas ģimenes ārsti ar ginekologiem un citiem speciālistiem. 

Vai auglības saglabāšanu redzat kā aktuālu interesi arī Latvijas apstākļos?

Katrīna Zaļkalniņa: Jā, manā praksē ir sievietes, kuras par auglības saglabāšanu daudz lasa, ir ļoti izglītotas, to vēlas un var atļauties. Noteikti interese varētu būt lielāka, jo strādājam ar neauglīgiem pacientiem 35+ grupā, kur nereti dzirdam vārdus: “Būtu es zinājusi agrāk, būtu rīkojusies citādi!” Sabiedrībai un arī kolēģiem trūkst informācijas.

Natālija Bērza: No manām konsultācijām 20—30 % tiek veltīti olšūnu saglabāšanas jautājumiem. Ja sieviete uz šādu procedūru atnāk 39 gados, ko es varu izdarīt?! Paplātīt rokas. Ekspektācijas nesakrīt ar realitāti. Bet ir arī ļoti pozitīvi stāsti, kur sieviete 25 gados darba apstākļu dēļ olšūnu rezerves plāno jau uzreiz, un sagaidāms drošticami labs rezultāts. Man šķiet, ka tiešām ir jāuzsver auglības izglītība kā koncepts. Bieži vien, kad runājam par šiem jautājumiem ar sešpadsmitgadīgu meiteni, nesasniedzam dzirdīgas ausis. 

Dace Rezeberga: Vai vecmātes arī varētu iesaistīties šajā sarunā? Ģimenes ārstu praksēs arvien populārāk komandā ņemt vecmātes — arī ar pusaudžiem vecmātes varētu darboties un viņus izglītot. 

Natālija Bērza: Pilnībā piekrītu. Vecmātei ir būtiska loma reproduktīvās veselības pakalpojumu sniegšanā. Ārstu ierobežo laiks, un ne vienmēr iespējams tik empātiski virzīt sarunu tā, kā to var izdarīt vecmāte. Mēs šo resursu izmantojam daudz par maz. Mums ir ļoti jāstrādā pie vecmāšu, arī māsu izglītības, lai ietu kopsolī ar medicīnas zinātni un tas tiktu nodots pacientei. 

Medicīniskā apaugļošana — vai sasniedzama katrai sievietei?

Neauglība — lūdzu, definējiet, ko nozīmē šis termins un kad var runāt par neauglību sievietei vai vīrietim! 

Dace Rezeberga: Definīcija ir ļoti skaidra. Tā ir grūtniecības neiestāšanās gada laikā, dzīvojot regulāru dzimumdzīvi un neizsargājoties vecumā līdz 35 gadiem. Vecumā virs 35 gadiem tie jau ir 6 mēneši. 

Natālija Bērza: Par to regulāro dzimumdzīvi — jārunā ar pāri un jānoskaidro, ko viņi ar to saprot. Jo regulāra dzimumdzīve vienu līdz divas reizes nedēļā arī var būt par maz. 

Noskaidrojām, ka sabiedrībā izpratne par auglību un reproduktīvo veselību būtu uzlabojama. Kā to paveikt? Ģimenes ārsti un vecmātes kā resurss jau noskaidrots. Citi virzieni?

Katrīna Zaļkalniņa: Es sāktu mūsu pašu ginekologu vidū strādāt arī ar reģionu ārstiem, ieintegrējot sarunu ikdienas vizītēs un padziļinātāku zināšanu sniegšanu kolēģiem, kas ikdienā nesaskaras ar neauglības ārstēšanu. Protams, sociālie tīkli, mediji.

Dace Rezeberga: Ja paciente atnāk runāt par kontracepciju, paplašinām jautājumu arī ģimenes plānošanas aspektā. Bez nosodījuma attiecībā uz auglības jautājumiem. Komunikācija vienmēr ir bijis klupšanas akmens visos neizdošanās gadījumos. 

Katrīna Zaļkalniņa: Bieži vien pacientes atnāk uz pārbaudi bez jebkādām sūdzībām. Un tikai pēc rūpīgas anamnēzes ievākšanas atklājas, ka paciente neizmanto nekādu kontracepciju jau trīs gadus. Šajos gadījumos vizīte absolūti maina gultni. 

Kāds ir pacientes ceļš līdz medicīniskai apaugļošanai — pāris dodas uz neauglības klīniku, un ko tālāk?

Katrīna Zaļkalniņa: Valsts apmaksāta medicīniskā apaugļošana pienākas pāriem, kas atbilst profesores minētajai neauglības definīcijai. Pārim tiek veikti dažādi izmeklējumi, un, ja neauglība apstiprinās, pāris stājas rindā valsts apmaksātai medicīniskai apaugļošanai un saņem tālāko palīdzību procesā. Rindu uz šo pakalpojumu nav, atliek tikai šos cilvēkus novirzīt. Pacienti ir laicīgi jāierauga, jāatpazīst. 

Natālija Bērza: Kad sāku strādāt, medicīniskās apaugļošanas stigma bija izteikta. Tagad par šo arvien vairāk runā, arī sociālajos medijos. Reģionos, kur valsts apmaksāts ginekologs var nebūt tik pieejams, es ļoti gribētu iesaistīt ģimenes ārstus. Manā praksē ir bijušas pacientes, kas atnākušas pēc tam, kad tieši reģionu ģimenes ārsts pateicis: šis jautājums ir jārisina. 

Dace Rezeberga: Neauglības ārstu klīnikas apmeklējums ir maksas pakalpojums. Sākotnējo izmeklēšanu var veikt arī valsts apmaksāts ginekologs, taču neauglīga pāra konsultēšanai nepieciešamas papildu zināšanas. Valsts apmaksātie pakalpojumi neauglības ārstēšanas klīnikā būs pieejami tikai tad, kad pāris būs nonācis līdz ārstniecībai.

Natālija Bērza: Tur ir ļoti daudz problēmu. Es kā reproduktologs nevaru par valsts līdzekļiem pat hormonu analīzes nozīmēt! Arī infekciju analīzes, kas ir obligāts pasākums pirms medicīniskās apaugļošanas, nevaru. Spermas analīzes arī joprojām nav pieejamas par valsts līdzekļiem. No vienas puses, mēs sakām, ka šis ir valsts apmaksāts pakalpojums, bet tajā brīdī zem tā slēpjas daudz piemaksu no pacienta kabatas, kas ne vienmēr ir pamatotas. 

Dace Rezebega: Tā man šķiet viena no barjerām, kas tomēr ierobežo šī pakalpojuma saņemšanu. Pacients skaidri nezina, ar ko viņam būs jārēķinās. Dzirdēts dažādi, pat aizņēmumi bankās un īpašumu pārdošana...

Dina Florena: Pacienti, kas iziet šo medicīniskās apaugļošanas ciklu, bieži nāk ar veidlapām no neauglības klīnikām, lai lūgtu analīzes “pārlikt” uz valsts kvotām no ģimenes ārsta.

Pacientu, kas saņem medicīnisko apaugļošanu, kļūst vairāk, un vairāk arī dzimst bērniņi.Mēs kā ģimenes ārsti bieži nonākam dilemmā, ko darīt ar šīm maksas speciālista nozīmētajām analīzēm. Cik varam, mēs ejam pretī, jo tie ir mūsu pacienti un mēs esam ieinteresēti viņu veselībā.

Dace Rezeberga: Vēlētos, lai nākotnē šis process būtu standartizēts kā citās valstīs — strādājam pēc algoritma, visas ārstniecības personas darbojas atbilstoši pacienta situā­cijai un bez nevajadzīgiem papildu pakal­pojumiem. 

Natālija Bērza: Varu minēt pieeju atkarībā no pacienta: t. s. nulles pacienti un pacienti ar jau piedzīvotu neveiksmi. Nulles pacientam nebūs nepieciešami visi iespējamie izmeklējumi un rēķinu audzēšana, bet, ja ir pacients, kam jau veiktas vairākas manipulācijas un nav rezultāta, tajā brīdī būs cita pieeja. Ikdienā neredzu, ka tas tā strādātu, un nulles pacientam ir veikti visi iespējamie izmeklējumi ar milzīgām izmaksām. Tāpat vēlos pieminēt Beļģijas piemēru. Tur sievietēm noteiktā vecumā pienākas seši valsts apmaksāti medicīniskās apaugļošanas cikli, un viens cikls noslēdzas tad, kad transferēti visi embriji, kas ciklā ir sanākuši. Savukārt Latvijā pienākas trīs cikli, bet ar zemūdens akmeņiem, ko arī pacienti ne vienmēr izprot. Mūsu cikls beidzas ar viena embrija transfēru. Līdz 35 gadiem viena embrija transfēra efektivitāte ir 30 %. Ja pacientei ir 35—39 gadi, tad efektivitāte jau krītas uz 25 %. Bet sievietei 40+ gados šī iespējamība ir 10 %. 

Šo procesu ir ārkārtīgi grūti saprast gan pacientam, gan arī ārstam. Ļoti daudz nosacījumu. Ar kādiem medicīniskiem riskiem saskaras sievietes, kas iziet šo apaugļošanas ceļu? 

Katrīna Zaļkalniņa: Viens no īstermiņa riskiem stimulācijas laikā ir olnīcu hiper­stimulācijas sindroma attīstības risks, tādēļ šis process notiek kontrolēti. Otrs risks vairāk būtu saistīts ar olnīcu punkciju, kas ir ķirurģiska manipulācija. Šeit pastāv gan asiņošanas, gan infekcijas risks. Bet ar to mēs protam tikt galā, un riski ir ļoti nelieli. Šis aspekts ar pacienti ir jāpārrunā pirms procesa sākšanas.

Natālija Bērza: Šobrīd ir skaidri pierādīts, ka olnīcu stimulācijas neveicina olnīcu izsīkuma attīstības risku un nepaātrina menopauzi, kā arī hormonālā stimulācija neatstāj ilgstošu ietekmi uz sievietes ķermeni un neveicina onkoloģisku slimību attīstību. 

Dace Rezeberga: Runājot par medicīniskās apaugļošanas kontrindikācijām, biežākais, ko mēs pārkāpjam, ir pacientes svara jautājums. Pirmais solis ir svara normalizācija, un tikai tad ķerties klāt nākamajiem soļiem. Dažreiz, sakārtojot svaru, cikls spontāni kļūst ovulators, tālāka medicīniskā iejaušanās var nebūt nepieciešama. 

Kā sagaidīt mazuļus pirms sievietes 35 gadu vecuma? Atziņas un virzieni rīcībai?

Dace Rezeberga: Valstīs, kas saskaras ar demogrāfisko krīzi, šobrīd tiek rekomendēts pēc iespējas vairāk ieguldīt neauglības ārstēšanas programmās un tās paplašināt tik tālu, ka arī viendzimuma pāriem un sievietēm bez partnera būtu iespēja iegūt bērniņu. Mūsu valsts arī raugās šajā virzienā, bet līdzekļu mērķtiecīga tērēšana būtu ļoti jāpārskata. Ja līdzekļu ir maz, svarīga to racionāla izlietošana.

Natālija Bērza: Mums būtu jāveido nacionāla dzimumšūnu glabāšanas biobanka ar skaidri pārskatāmu darbību un sakārtotu likumdošanu attiecībā uz šiem jautājumiem. Savas saglabātās dzimumšūnas izmanto tikai kādi 30 % sieviešu. Tos 70 % mēs varētu novirzīt sievietēm, kurām savu rezervju vairs nav. Tā atvieglotu izmaksas. Otrs jautājums, kas jāpaceļ, ir embriju donēšana. Šobrīd šāda iespēja nav pieejama, un ir jāsakārto vairāki legālie aspekti.

Katrīna Zaļkalniņa: Gribu uzsvērt empātiskas, savlaicīgas sarunas nozīmi gan ginekologa, gan ģimenes ārsta kabinetā. Šai sarunai jābūt informatīvai, uz pierādījumiem balstītai. 

Dina Florena: Svarīga ir sabiedrības un kolēģu izglītošana, izmantojot visus šobrīd pieejamos resursus. Varbūt jāatgriežas pie veselības mācības skolās, un jārunā ne tikai par STS, kontracepciju, bet arī par to, kā auglību saglabāt ilgtermiņā. Par visu, ko mēs šeit runājam, bet bērniem un jauniešiem saprotamā veidā. Ja attiecīgajā vecumā par to runā atbilstošā, jauniešiem saprotamā valodā, informācija varētu iesēsties prātā un palikt atmiņā līdz pat brīdim, kad tas būtu aktuāli.