Melanholiskas depresijas dzīvotā pasaule

Šeit nebūs stāsts par kritērijiem, kas veido melanholiskas depresijas diagnozi, kuru var atrast dažādos slimību klasifikatoros. Es mēģināšu ieskicēt dzīvoto pasauli, kas iever premorbīdo personību, pirmsmelanholisko situāciju, laika, ķermeņa un citām izmaiņām. Ar dzīvoto pasauli (Lebenswelt) saprot pasauli, ko tieši piedzīvo subjektivitātes intencionālā dzīve. Dzīvotā pasaule kā tāda ir mūsu pasaule, t.i., mana un citu cilvēku pasaule ikdienas dzīvē. [30] Sākšu ar psiholoģiskām/fenomenoloģiskām atšķirībām starp emocijām un garastāvokli.

Ir vērts pieminēt, ka līdz šim trūkst vispārpieņemtu kritēriju melanholiskās depresijas apakštipa izdalīšanai. SSK-10 nesatur šādu apakštipu, kaut depresija ar somatisko sindromu var apzīmēt gan melanholisko, gan vitālo bioloģisko, gan endogenomorfo formu. [48] Tajā pašā laikā DSM-IV-TR diagnosticē melanholisko depresiju. [3]

Psiholoģijā, lai apzīmētu ar emocijām saistītus procesus, tiek lietoti daudzi termini, tostarp afekts, emocijas, stress, garastāvoklis un impulss. [14] Diemžēl šiem terminiem piedēvētās ļoti atšķirīgās nozīmes ir radījušas konceptu un definīciju haosu. [5] Lai sakārtotu šo ainavu, ir lietderīgi “afektu” uzskatīt par vispārēju terminu stāvokļiem, kas ietver relatīvi ātru “labs man”/ “slikts man” atšķiršanu. Šie afektīvie stāvokļi ietver: 1) emocijas, piemēram, dusmas un laimi, 2) stresa reakcijas situācijās, kas pārsniedz indivīda spējas tikt galā, 3) garastāvokli, piemēram, depresiju un eiforiju, 4) impulsus, kurus var plaši iedalīt kā apetītes vai aizsardzības impulsus. [14]

Afekts/emocijas ir koncentrētas, apzinātas un mērķtiecīgas. Emocijas nevis paver horizontālu apziņu, bet aizņem visu cilvēka uzmanības vietu (piemēram, bailēs biedējošā parādība absorbē pilnībā). Kad cilvēks tiek ietekmēts, kad viņu aizrauj kāda būtiska pasaules īpašība, kad ielaužas cilvēka apziņas laukā, viņam pašam nepievēršot uzmanību, tas apbur un piesaista visu cilvēka uzmanību. Tipiski valdzinošu emociju piemēri ir fobijas un skumjas (kad mīļotā nāve aizņem visu cilvēka uzmanības vietu).

Garastāvoklis, gluži pretēji, ir nekoncentrēts un neapzināts. Tam nepiemīt mērķtiecība un apzinatība. Tas tiek uzskatīts par nemotivētu, un tam nav izjustu iemeslu. Tas ir nenoteiktāks kā afekts un bieži vien ir nepārprotams. Noskaņojumam ir horizontālā absorbcija tādā nozīmē, ka tas aplūko pasauli kopumā, nekoncentrējoties uz vienu objektu vai situāciju. Garastāvoklis bieži ir kā ilgstošas jūtas-stāvokļi pretstatā tūlītējai afekta izpausmei. Lai gan pārsvarā visu apziņas laukumu tas ietekmē īsu laiku (piemēram, bailēs vai dusmās), garastāvoklis rada neskaidru jūtu konstelāciju, kas caurstrāvo visu cilvēka apziņas jomu un bieži vien ilgst vairāk nekā ietekmē. Emociju un garastāvokļa atšķirības apkopotas tabulā.

Emocijām raksturīgi

Afektīvā intencionalitāte (affective intentionality)

Filozofu un psihologu vidū valda plaša vienprātība, ka emocijām raksturīga intencionalitāte – tās saistās ar reāliem cilvēkiem, objektiem, notikumiem un situācijām. Tomēr šī intencionalitāte ir īpaša: tā nav neitrāla, tā attiecas uz to, kas subjektam ir sevišķi vērtīgs un nozīmīgs. Savā ziņā emocijas ir uztveres veidi, proti – situācijas svarīgāko iezīmju ievērošana un tādas nozīmes piešķiršana, kādas bez emocijām tām nebūtu.

Bez emocijām pasaule būtu bez jēgas vai nozīmes; nekas cilvēkus nepievilktu, neatbaidītu un nemotivētu kaut ko darīt. Afektīvajai intencionalitātei tādējādi ir divējāda loma: tā atklāj gan konkrētas situācijas emocionālo nozīmi gan paša cilvēka jūtīgo stāvokli tās priekšā. [37]

Ķermeņa rezonanse (bodily resonance)

Tāpat kā visas citas afektivitātes formas, arī emocijas tiek piedzīvotas ar ķermeņa rezonansi, taču daudz intensīvāk un daudzveidīgāk. Tas ietver visa veida lokālās un vispārējās ķermeņa sajūtas: siltuma vai aukstuma sajūtu, tirpas vai drebuļus, sāpes, spriedzi vai atslābumu, saraušanos vai izplešanos, grimšanu, gāšanos vai lidošanu utt.

Tās, no vienas puses, atbilst veģetatīvām sajūtām, saistītām ar nervu darbību (piemēram, paātrināta sirdsdarbība, paātrināta elpošana, svīšana, trīce, iekšējo orgānu reakcijas), no otras puses – izpaužas ar dažādu muskuļu aktivizēšanu, ķermeņa pozām un ar to saistītām kinestētiskām sajūtām (piemēram, dūru savilkšana, žokļu sakošana, kustība atpakaļ vai uz priekšu, locīšana vai iztaisnošana utt.). Īpaši izteiksmīgi ķermeņa rezonanses lauki ir seja un zarnas. Tā, piemēram, skumjas var izjust lokāli kā kamolu kaklā, sasprindzinājumu krūtīs vai vēderā, sasprindzinājumu ap acīm, tieksmi raudāt vai arī vispārīgi – kā fizisku sabrukšanu vai sāpīgu vilni, kas izplatās pa visu ķermeni.

Tendence uz rīcību (action tendency)

Emociju ķermeņa rezonanse neaprobežojas tikai ar autonomās nervu sistēmas darbību vai sejas izteiksmi (kas ir lielākā daļa empīrisko pētījumu), bet aptver visu ķermeni kā spontāni kustīgu un iekšējo procesu  kustinātu sistēmu. Piemēram, bailes nozīmē ne tikai paātrinātus sirdspukstus vai plaši atvērtas acis, bet arī vēlmi atbrīvoties, bēgt vai slēpties. [34]

Termins “emocijas” ir atvasināts no latīņu vārda “emovere”, un tulkojumā tas nozīmē “izkustēties” – tātad emocijām ir kustības potenciāls, virzība uz noteiktu mērķi (patīkamu vai atbaidošu) un spriedze starp iespējamo un faktisko kustību. Emocijas rodas evolūcijas gaitā, jo vajadzības un to apmierināšana ir nošķirtas. Lai pārvarētu šo plaisu, tās uztur mērķtiecīgu virzību, vēlmi un darbības orientāciju uz vēlamo objektu. [27] Tādējādi emocijas var izprast kā potenciālu kustības virzienu, pat ja šī kustība netiek realizēta fiziskajā telpā; emocijas ir dzīvotās telpas parādības. [10]

Funkcijas un nozīme (functions and significance)

Pamatojoties uz līdzšinējo analīzi, indivīda emociju būtību var noteikt šādi: emocijas cilvēku piemeklē, un iespaido viņa dzīves gaitu, lai informētu, brīdinātu, pastāstītu, kas ir svarīgs un uz ko jāreaģē. Tās (pār)strukturē nozīmīguma un vērtību lauku, un cilvēkam var nākties mainīt gan plānus, gan nodomus, gan uzskatus. [7] Emocijas tādējādi nodrošina pamata orientāciju uz to, kas indivīdam patiešām ir svarīgs; tās viņam palīdz noteikt mērķus un prioritātes.

Tajā pašā laikā emocijas iepriekš nosaka iespējamo reakciju apjomu un virzienu, kas papildina nozīmi, ko tās piešķir situācijai. Ķermeņa rezonanse, veģetatīvais uzbudinājums un muskuļu aktivācija padara indivīdu gatavu rīkoties: dusmās gatavoties uzbrukumam, bailēs tiekties bēgt, kaunā slēpties vai pazust. Šī motivācija ir pamatā arī  intencionālam lokam (intentional arc), kas virza ikvienu uz mērķi vērstu darbību. Tādējādi emocijas var uzskatīt par ķermeniski izjustu reakciju uz subjektam nozīmīgu pasaules transformāciju, kura mudina dzīvoto ķermeni rīkoties.

Garastāvoklis

Tie ir fundamentālie stāvokļi saistībā ar esamību pasaulē, kuri norāda, kā lietas notiek mūsu dzīvē un kā mēs esam gatavi reaģēt uz pašreizējo situāciju. [12]

Ilgums un intensitāte (duration and intensity)

Garastāvoklis parasti ilgst vairākas stundas, dienas vai nedēļas; tam raksturīga pakāpeniski kāpjoša un krītoša līkne bez noteikta sākuma un beigām. Turpretim emocijas ir diezgan īslaicīgas, epizodiskas un dinamiskas: tās parasti strauji pieaug, sasniedz augstākās intensitātes punktu un izzūd pēc dažām sekundēm, minūtēm vai stundām. Tādējādi emocijas ir pamanāmas vien īsu laika sprīdi, savukārt garastāvoklis bieži paliek pieredzes lauka fonā, un to var pat neapzināties. Piemēram, var noliegt savu disforisko noskaņojumu, kaut arī citi to redz; depresijas pacientam var būt izkropļots priekšstats par situāciju, un viņš var nespēt to sasaistīt ar savu izmainīto garastāvokli.

Izplatība (pervasiveness)

Garastāvoklis caurstrāvo un iekrāso visu pieredzes lauku; to nevar ne telpiski lokalizēt, ne norobežot. “Mums uzbrūk garastāvoklis. Tas nenāk ne no ārpuses, ne no iekšpuses, tas rodas no esības pasaulē kā šādas esamības veids.” [15] Garastāvoklis ir tas, kas primāri nošķir subjektu un objekta, piepilda apkārtējo vidi un visai situācijai piešķir atbilstošas ​​afektīvas īpašības. Tā garlaicība vai depresija piešķir objektiem blāvu vai drūmu kvalitāti, savukārt eiforijā tie iegūst krāsainu un pievilcīgu izteiksmi. Tātad garastāvoklis ir fons, caur kuru indivīds saskaras gan ar svarīgām, gan nesvarīgām lietām. Tas pieder pie sākotnējā sevis un pasaules saskaņošanas līmeņa un tādējādi kalpo par pamatu visiem konkrēti virzītiem intencionālajiem stāvokļiem.

Intencionalitātes trūkums (lack of intentionality)

Garastāvoklis ir visaptverošs stāvoklis, kas rada pašsajūtu pasaulē bez piesaistes noteiktiem objektiem, cēloņsakarību notikumiem vai vēlamajiem mērķiem. Turpretim emocijas ir apzinātas, jo pēc būtības ir motivētas un vērstas uz noteiktiem objektiem vai notikumiem. Emocijas nozīmē “par” (prieks par..., cerība uz... utt.), un tām ir tendence izgaist, tiklīdz nav raksturīgā objekta vai motīva.

Dispozicionāls raksturs (dispositional character)

Garastāvoklis nosaka subjekta noslieci uztvert situāciju noteiktā veidā, kā arī atbilstoši justies un rīkoties; tas dod priekšroku ar sevi saskanīgām atziņām, emocijām un darbībām un kavē nesaskanīgās (“nav noskaņojuma darīt kaut ko”).

Tomēr pretstatā emocijām, kam raksturīga diezgan specifiska uzvedība, garastāvoklis nozīmē tikai nekonkrētu virzību (piemēram, ekstravertu tendenci uz eiforiju vai introvertu skumju tendenci). Varētu arī teikt, ka garastāvokļa fona sajūtas ķermenim ir saistītas ar konkrētās dzīves situācijas kopējām iespējām. “Garastāvoklis katrā gadījumā jau ir atklājis būšanu pasaulē kopumā un dod iespēju vispirms virzīties uz kaut ko.” [15]

Polaritāte (polarity)

Garastāvoklis parasti mainās līnijā starp divām polaritātēm, un visvienkāršākās skalas ir patīkams–nepatīkams un labs-slikts. Tomēr ir arī citas, atvasinātas: a) pēc dominējošās ķermeņa sajūtas (viegls–smags vai spriedze–relaksācija), b) pēc dominējošās vides kvalitātes (gaišs–tumšs, pazīstams–neparasts vai aizraujošs–blāvs), c) pēc dominējošās kustības tendences (centrbēdzes–centrtieces vai ekspansīvs–recesīvs). Šie pretstati pauž fundamentālu duālo polaritāti cilvēka attiecībās ar savu vidi.

Pieskaņošana (attunement)

Fenomenoloģiski var teikt, ka garastāvoklis ķermeni, sevi un vidi uztur vienotā saskaņā, līdzīgi kā tonalitāte apvieno notis mažorā vai minorā. Pirmkārt, garastāvoklis izpaužas ķermeņa rezonansē, piemēram, pacilātības brīdī – viegluma un svaiguma sajūta, depresijas gadījumā – smaguma un noguruma sajūta. Tāpēc ķermeņa labsajūtas traucējumi nekavējoties ietekmē garastāvokli. Otrkārt, tā kā garastāvoklis iekrāso visu pieredzes lauku, tas nozīmē arī pirmsreflektīvu pašapziņu. Treškārt, garastāvoklis nosaka, kādām pašreizējās situācijas iespējām un projektiem indivīds ir atvērts. [41]

Garastāvokli mēdz salīdzināt ar klimatu, bet emocijas – ar laikapstākļiem. [3] Tiesa, klimatu var uzskatīt par stabilu laika fonu, savukārt emocijas nepārvēršas par garastāvokli, pat ja tās saglabājas ilgāku laiku. Labāka līdzība būtu – plūdmaiņa (garastāvoklis) un viļņi (emocijas). Jebkurā gadījumā cilvēka pamata garastāvoklis var tikt pārklāts ar emocijām – gan sakritīgām ar to, gan arī, bet retāk ar nesakritīgām.

Typus melancholicus

Fenomenoloģija ir izstrādājusi arī specifisko personības struktūru un tās eksistences formu, kas rada noslieci uz melanholisko depresiju. Svarīgākais ieguldījums, neapšaubāmi, ir Hūberta Tellenbaha jēdzienā “melanholiskais tips” (typus melancholicus), ko raksturo tādas iezīmes kā apzinīgums, kārtība, stingrība, pārmērīga pielāgošanās sociālajām normām, kā arī atkarības un simbiotiskas tendences starppersonu attiecībās. [19; 44]

Typus melancholicus (TM) jēdzienu radīja vācu psihiatrs Hūberts Tellenbahs (Hubertus Tellenbach, 1914–1994), lai raksturotu endogēnai depresijai pakļautas personības premorbīdo un starpslimību struktūru. [26] TM ir noteikts veids, kā būt pasaulē jeb personības traucējumi, kam raksturīga paaugstināta iespēja attīstīties smagai endogēnai depresijai jeb melanholijai. Tellenbaha darbs ir būtisks ar to, ka izskaidro attiecības starp premorbīdu personību (ko plaši saprot kā antropoloģisku priekšnoteikumu psihopatoloģiskās krīzes attīstībai endogēnās depresijas spektrā), eksistenciāli kritiskiem notikumiem un attīstības ceļiem uz klīniski nozīmīgām psihopatoloģiskām parādībām.

Ar “personības struktūru” šeit domāts samērā viendabīgs domu, emociju, paražu, vērtību un uzvedības kopums, kas veido individuālās subjektīvās būtnes un aksioloģiskās orientācijas antropoloģisko kodolu sociālajā pasaulē. Tellenbahs uzsvēra, ka TM ir personības struktūra, kas veido stabilu attieksmi pret pasauli un sevi, vienlaikus palielinot afektīvu epizožu attīstības risku. Saskaņā ar Tellenbaha uzskatiem, TM nosaka stabilu īpašību kopums, kas formē neaizsargātību pret smagu depresiju un izpaužas premorbīdajā, intermorbīdajā un morbīdajā fāzē.

Saskaņā ar Tellenbaha fenomenoloģisko analīzi TM galvenās iezīmes ir rūpes par kārtību un apzinīgums, [44] bet viņas skolnieks Alfrēds Krauss identificēja vēl divas TM antropoloģiskās struktūras: hiper/heteronomiju un neiecietību pret neskaidrību. [21]

Rūpes par kārtību (orderliness)

Akcentēti kārtības un harmonijas meklējumi starppersonu attiecībās. Tas izpaužas galvenokārt sadzīvē un darbā, un šo rūpju funkcija ir uzturēt apkārtējo vidi bez konfliktiem, kas var izraisīt vainas sajūtu. TM iemieso ļoti augstas prasības un attiecībās ar citiem pastāvīgi cenšas paredzēt un novērst jebkādu situāciju, kas varētu radīt sajūtu, ka viņš kādam ir palicis kaut ko parādā. Piemēram: “Kad kāds man palīdz, es jūtos vainīgs”

Sirdsapziņa (conscientiousness)

Sirdsapziņa izpaužas kā ļoti augstas prasības pret sevi, bieži virs sava vidējā līmeņa, un to nosaka vēlme izvairīties no vainas sajūtas un nosodījuma. Melanholiķu mērķis ir izpildīt daudzas saistības, turklāt vienmēr konsekventi, uzticami un efektīvi. Nepieciešamība pieķerties savai kontrolējamai un paredzamai kārtībai nodrošina labklājības stāvokli un aizsargā no iespējamiem apkārtējās pasaules draudiem, no nenoteiktā un nekontrolējamā.

Apzinīgumu iedvesmo pamatvajadzība novērst jebkādu vainas sajūtu un nosodījumu. Tāpēc TM pastāvīgi alkst pēc pieņemšanas no otra, un viņa uzvedība balstīta nevis uz personīgiem kritērijiem, bet gan uz uztverto sociālo cerību. Cilvēks ar TM cenšas saglabāt tīru  sirdsapziņu un aizsargāties pret jebkādu vainas sajūtu. Viņam ir svarīgi nevainot arī citus, tāpēc katra mijiedarbība tiek uztverta kā savstarpējas cieņas akts. Cieņa tiek vērsta uz otra cilvēka eksistenci kā tādu un tiek uzturēta kā aizsardzība pret attiecību sabrukumu. Šī iekšējā dzīves kārtība neparedz izņēmumus un nav elastīgi pielāgojama dažādiem apstākļiem.

Tā kā agri vai vēlu eksistences scenārijā notiek kas neparedzēts, TM radikālā izturēšanās pret šādām parādībām savā eksistenciālajā laukā rada būtisku ievainojamību. Faktiski, neskatoties uz centieniem saglabāt kontrolētu un sakārtotu eksistenciālo ekosistēmu, vēlamā harmonija nekad nav pastāvīgs un garantēts sasniegums, jo īpaši ņemot vērā, ka tik stingri ierobežota dzīves telpa neļauj TM attīstīt nepieciešamo spēju paraudzīties ārpus šīm robežām, lai panāktu stabilāku līdzsvaru. Var teikt, ka TM ir ieguvis bezpersonisku kārtību, upurējot subjektīvo brīvību, kas nepieciešama veiksmīgām attiecībām ar pasauli.

Piemēram: “Kā būtu pareizi rīkoties šādā situācijā?”

Hiper/heteronomija (Hyper/heteronomy)

TM nepārtraukti mēģina iegūt ārēju apstiprinājumu savai identitātei, izmantojot modus operandi. Hipernomija ir pārmērīgi stingra standarta prakse, kur noteikumi tiek piemēroti nekritiski un stereotipiski, neņemot vērā situācijas kontekstu. Otrs aspekts ir nespēja patstāvīgi un personiski uzraudzīt situāciju, un to sauc par heteronomiju. Tā ir pārspīlēta orientēšanās uz ārējiem standartiem, kur darbību nosaka bezpersoniski sabiedrības kritēriji, nevis personiska iniciatīva.

Neiecietība pret neskaidrību (intolerence to ambiguity)

Tā liek TM noskaņoties tikai uz tām sociālajām situācijām, kas apstiprina iepriekš izveidoto priekšstatu par sevi un citiem. Tas samazina TM spēju uzturēt patiesas starppersonu attiecības, kā arī iespēju pielāgoties situācijām, kas paredz emocionālās sarežģītības un ambivalences atzīšanu. Pateicoties pilnīgai uzmanības absorbcijai ideālās, prototipiskās lomu attiecībās, TM nespēj harmoniski uztvert ne savas, ne citu individualitātes pilno mērogu un nokrāsas (idioagnozija).

Šajā ziņā viņa intersubjektivitāte ir izkropļota un sklerotizēta, daļēji akls pret starppersonu pasaules bagātīgajiem emocionālajiem sarežģījumiem. Faktiski, saskaroties ar kādu tikai caur viņa lomu, TM uztver un saistās nevis ar šī cilvēka individuālajām vajadzībām, vēlmēm un jūtām, bet gan uz viņa gaidām, kas tieši izriet no sociālās identitātes. Virspusējā līmenī TM ir ārkārtīgi ieinteresēts starppersonu attiecībās, paredz citu vajadzības un intensīvi strādā, lai tās apmierinātu, taču šī šķietamā altruistiskā pieejamība galvenokārt vērsta nevis uz cilvēku miesā, bet gan uz sociālā līdzsvara saglabāšanu. Viņiem de facto piemīt bezpersoniska empātija, kuras pamatā ir centieni sinhronizēties ar otru kā sociālo dalībnieku un kura virzās pēc iepriekš noteiktiem nosacījumiem un vadlīnijām. [2]

TM darbības kritēriji: [1]

• Rūpes par kārtību (concern with orderliness) - fiksācija uz harmoniju starppersonu attiecībās. Tipiski apgalvojumi:
  • “Mana laime ir atkarīga no apkārtējo cilvēku laimes.”
  • “Es nespēju nevienam iebilst.”
  • “Es upurētu savu karjeru, ja tā nonāktu pretrunā ar manas ģimenes interesēm.”
  • “Es vienmēr maksimāli cenšos patikt visiem, nevis kādam konkrēti.”
• Sirdsapziņa (conscientiousness) - tieksme novērst vainas sajūtu un nosodījumu. Tipiski apgalvojumi:
  • “Vissvarīgākais ir tīra sirdsapziņa.”
  • “Ja es strīdos ar kādu, pēc tam jūtos vainīgs.”
  • “Kad esmu izdarījis kaut ko nepareizi, es ilgi turpinu par to domāt.”
  • “Lai izvairītos no kritikas, es daru savu un, ja nepieciešams, arī pārējo darbu.”
• Hiper/ heteronomija (hyper/heteronomy) - pārspīlēta pielāgošanās noteikumiem un pārmērīga paļaušanās uz ārēji noteiktiem principiem. Tipiski apgalvojumi:
  • “Ja es kaut ko daru, es to vienmēr daru precīzi un perfekti.”
  • “Pienākums ir pirmajā vietā.”
  • “Kad tiek pieņemts pēkšņs lēmums, es vienmēr cenšos saprast, ko citi vēlētos, lai es darītu.”
  • “Man šķiet, ka man ir nopietnas problēmas, ja es nevaru darīt to, ko citi no manis gaida.”
• Neiecietība pret neskaidrību (intolerance of ambiguity) - nespēja emocionāli un kognitīvi uztvert pretējas īpašības attiecībās ar vienu un to pašu objektu, personu un situāciju. Tipiski apgalvojumi:
  • “Mani traucē, ja cilvēki, ar kuriem es gatavojos kaut ko darīt, pārdomā sadarboties.”
  • “Es jūtos ļoti slikti, ja kāds, kas mani ciena, sāk uzvesties neprognozējami.”
  • “Labs cilvēks ir labs visos veidos.”
  • “Man ir ļoti grūti pielāgoties jaunām situācijām.”

Typus melancholicus: vai tas tiešām ir obsesīvi kompulsīvs personības traucējums?

Daudzi autori, arī pats Tellenbahs [43] sākotnēji TM identificēja ar anankastisku vai obsesīvi kompulsīvu personību. Vēlāk viņš atteicās no šo divu tipu identificēšanas. Jau Krausa grāmatā “Sozialverhalten und Psychose Manisch-Depressiver” [18] kā arī rakstā “Role Performance, Identity Structures and Psychosis” [21] parādītas atšķirības starp anankastisku uzvedību un to, ko mēs saucam par hipernomisku uzvedību (grieķu valodā nomos – norma, likums, noteikums) kā galveno TM raksturlielumu, kas principā atšķiras no obsesīvi kompulsīvas uzvedības. Virknē citu kritēriju hipernomiska uzvedība pārsvarā ir orientēta uz sabiedrības normatīvajām gaidām, galvenokārt sociālo lomu kontekstā, ar kurām TM pacienti tiek pārāk identificēti. Šādā veidā hipernomiska uzvedība ir hipernormalitāte.

Stangelīni un Munts [], kā arī Stangelīni [] un Ambrosīni ar komandu [] ieviesa terminu “heteronomija” – pārspīlēta ārējo normu ievērošana, kas atbilst melanholiskā pacienta īpašajai “jutīgajai sirdsapziņai” un “neiecietībai pret vainas apziņu”. [44]

Lielākajai daļai DSM-5-TM obsesīvi kompulsīvās personības traucējumu kritēriju ir liela līdzība ar TM personības iezīmēm, kuras visas var uzskatīt par egosintoniskām, pat ja dažreiz ir iespējama pāreja uz egodistonisku uzvedību. Krauss [] ir salīdzinājis hipernomiskās uzvedības pārstāvjus pret anankastisko tipu: 1) saistīti ar sociālajām normām, nevis egocentriski, bieži antisociāli; 2) orientēti uz sabiedrības standartiem, nevis uz individuāliem standartiem; 3) egosintoniski, nevis egodistoniski utt. Vēl viena svarīga atšķirība ir tā, ka pirmie ir vērsti uz starppersonu attiecībām, savukārt obsesīva personība – uz lietu organizēšanu. [39]

Japānā Sato ar savu komandu [], salīdzinot dažādus melanholiskā personības tipa un obsesīvās personības elementus, atklāja šādas pretstatus: 1) centrēts uz citiem cilvēkiem pretstatā egocentriskam; 2) agresija, kas, visticamāk, neparādīsies, pretstatā agresijai, kas, visticamāk, parādīsies; 3) lielāka vainas apziņas pretstatā mazākai vainas apziņai utt. Izšķirošā atšķirība starp hipernomisku uzvedību, salīdzinot ar obsesīvi kompulsīvu uzvedību, kā konstatē arī Stangelīni [], ir “ekstrēma sociālā adaptācija”.

Pirmsmelanholiskā situācija, šķiet, ir izšķirošais savienojuma punkts, lai izprastu saikni starp TM personības struktūru un melanholiju. Šajā fāzē pastāv kritiska atbilstība starp eksistenciālo situāciju un noteiktu personības struktūru, kas rada patogēno situāciju. Pirmsmelanholiskajai situācijai raksturīgs pastāvīgs fiksēto uzdevumu pieaugums, kas pārslogo TM spēju saglabāt iepriekš izveidoto kārtību. Šādos apstākļos TM nespēj izstrādāt prioritāšu hierarhiju un noteikt, ko var uz brīdi atlikt. Pirmsmelanholiskajai fāzei ir divi galvenie faktori: situatīvās iekļaušanas un remanences konstelācijas. Un, visbeidzot, izmisums, t.i. – radikāla es-pasaules attiecību transformācija. [24]

Iekļaušanas (includence) konstelācija norāda uz pretrunu ar sevi: indivīds vienlaikus veic galējus mēģinājumus uzturēt kārtību un jūt nepieciešamību to pārvarēt, pārsniedzot savas robežas. Šis ir brīdis, kurā nevēlamais izpaužas un tiek uzspiests esamībā, tā ka TM tipiskā sīkumainā un sakārtotā esības forma tiek destabilizēta. Tellenbaha pacienta vārdiem sakot: “Es esmu ļoti kārtīgs. Man vajag daudz laika, es vienmēr tāds esmu bijis, tas man ir šausmīgi sāpīgi.” Ir redzams satraukums, kas saistīts ar iespējamu lietu kārtības maiņu.

Otrā ir remanences konstelācija. Tai raksturīgs risks pievilt paša subjekta cerības un netikt galā ar pienākumiem ārkārtējās situācijās. TM piemīt paradoksāla tendence iespējamos parādus dzēst, pirms tie radušies. Ja viņš saskaras ar neparedzētiem gadījumiem vai gadījumiem, kas izjauc shēmas, tas var izraisīt melanholisko epizodi.

Abas konstelācijas vienmēr izpaužas pirmsmelanholiskā situācijā, taču tās nav identificējamas, kamēr nav sākusies melanholiskā fāze. Tiltu, kas savieno pirmsmelanholisko fāzi ar melanholisko fāzi, sauc par izmisumu. Jēdzienu “izmisums” nevar tulkot ne kā bezcerība, ne bezpalīdzība. Šis jēdziens faktiski nenorāda uz cerības zaudēšanu vai sajūtu, ka tiek liegta iespēja iegūt palīdzību. Drīzāk ar terminu “izmisums” tiek apzīmēta svārstīšanās starp iespējām, no kurām sasniedzama nav neviena. Tādā veidā izmisumā izpaužas kognitīvā disonanse, bet konkrēti – nespēja noteikt prioritātes.

Izmisuma (despair) jēdziens jāsaprot nevis kā stāvoklis bez cerības, bet gan situācija, kurā cilvēks nespēj pieņemt nekādu lēmumu. Indivīds, kas nonāk izmisumā, ir paralizēts, saskaroties ar vēl neaktualizētām iespējām un nespējot vienlaikus atrasties dažādās alternatīvās. Šis ir brīdis, kad sākas melanholija. Šķiet, ka pirmsmelanholiskais izmisums ir ceļš, pa kuru TM nokļūst stagnācijā, pat somatiskā līmenī: TM cilvēks piedzīvo psihomotoro blokādi, jo nespēj panākt kompromisu ar sevi un pasauli.

TM dzīvotā pasaule

Patība/identitāte

TM struktūra neizraisa prereflektīvās sevis apziņas traucējumus, kā tas ir šizofrēnijas gadījumā. Tas nozīmē dažāda veida depersonalizāciju – procesu, kurā indivīds veido savu identitāti, tas ir – naratīvā es reprezentāciju. Naratīvais es ir jēdziens, ko cilvēks konstruē par sevi. Naratīvā identitāte rodas no mijiedarbības starp es-esmu un es-varu. Es-varu ir tas, kas cilvēks nav, viņa iespējas. TM persona uzstāj uz stabilu, ierobežotu un neizvēlētu skatījumu caur īpašību prizmu, kuru viņš pieņem par savējo un ar kuru viņš pārāk identificējas, bet citas iespējas izjūt tikai kā atsvešinātības vai identitātes zaudēšanas avotu. [18; 20; 21]

Neiecietība pret citām iespējām un izvairīšanās no dialektikas starp es-esmu un es-varu, kas ir imanenta naratīvās patības veidošanai, noved pie identifikācijas ar daļējām, ārējām un reificētām identitātes formām, piemēram, ar lomu identitāti, t.i., ārēji, sociāli novērtētām identitātes reprezentācijām. [29] Šāds indivīds internalizē lomu identitātes un tādējādi iegūst stabilu, kaut arī neelastīgu pašidentitāti. Viņa identitāte balstās uz reificētu, sklerotisku pašreprezentāciju. Tas nozīmē pārāk vienkāršotu sevis un citu kategorizēšanu, kas parādās viņa sociālo lomu, nevis egoidentitātes gaismā. [40]

Ķermenis

Melanholijas gadījumā vērojama dzīvotā ķermeņa (lived body) restrikcija, inhibīcija un rigiditāte. [9] Ķermenis zaudē vieglumu, vijīgumu un mobilitāti un pārvēršas par smagu, rigīdu ķermeni, kas rada rezistenci subjekta nodomiem un impulsiem.  Ķermenis zaudē transparenci un rezonansi ar afektivitāti, kas ir starpniece starp emocijām un emocionālo atmosfēru, tādējādi zūd arī emocionālā saskaņa ar citiem.

Melanholijas gadījumā ķermeniskais zaudē šo kapacitāti emocionālai rezonansei. Tas nozīmē, ka ķermenis nenodrošina piekļuvi pasaulei un tādējādi zaudē vitalitāti. Tas rezultējas zaudētā spējā emocionāli rezonēt ar apkārtējo pasauli. Vieglākas slimības formas gadījumā pacients zaudē interesi un prieku par pasauli. Depresīva personība, runājot fenomenoloģiski, nespēj vairs būt ārpus sava ķermeņa. Normāli ir tā – ja mēs skatāmies uz iekārojamu lietu un iztēlē to sasniedzam, mēs it kā apsteidzam nākotnes notikumus. Depresīva persona to nespēj. Laiks un telpa, kā redzams, ir savstarpēji saistīti: apkārtējās telpas paplašināšana un aizsteigšanās priekšā “kas būs”, ir viena un tā pati lieta. Depresijas pacientam telpa nav iemiesota (embodied) normāli – tai ir pārrāvums starp ķermeni un apkārtni. Melanholiskais personības tips ir ierobežots dzīvotajā telpā (lived space). Viņš ir pārlieku identificējies ar telpiskajām robežām – savām mājām, sociālajām lomām, atbildību darbā un privātajām attiecībām. [10; 25; 44]

Tā kā vitālais, simpātiskais kontakts ar vidi ir būtisks mūsu klātbūtnes sajūtai pasaulē, ķermeņa rezonanses zudums vienmēr izraisa zināmu derealizāciju un depersonalizāciju: sajūtas zudums nozīmē vismaz daļēju sevis zaudēšanu.

Tomēr pastāv īpašs melanholiskās depresijas veids, kurā depersonalizācija ir spilgtākais simptoms; vācu psihopatoloģijā to sauc par “Entfremdungsdepression” (depersonalizēta depresija). [31] Šeit uztveres emocionālā kvalitāte ir zudusi pilnībā. Pacienti nejūt saulaina rīta noskaņu; sarkana virsma vairs nav silta, spīdīga un skaista, tā ir tikai sarkana. Jutekliskā uztvere kļūt abstrakta, un to vairs nejūt. Tajā pašā laikā telpa kļūst tukša, precīzāk – iztukšota. Viktora fon Gebsatela pacienta vārdiem: “Ap mani ir tikai tukšums; tas aizpilda telpu starp mani un manu vīru; tā vietā, lai virzītu, tas mani attur. Esmu atrauta no visas pasaules; starp mums ir bezdibenis.” [45] Paciente jūtas kā izolēts akmens nesaistītu objektu pasaulē. Telpa ap viņu ir tikai zināma vai abstrakta, nevis dzīva, iemiesota. Uztvere parāda tikai objektu ietvaru, nevis to savienojumu vai miesu.

Smagas depresijas gadījumā depersonalizācija kulminējas tā sauktajos nihilistiskajos murgos jeb Kotarda sindromā, ko senāk sauca par melanholijas anestēziju. [33] Pacienti vairs nejūt savu ķermeni: ir zudusi garša, oža, pat siltuma un sāpju sajūta, viss šķiet miris.

Laiks

TM cenšas atbilst saviem standartiem un pildīt pienākumus, kas izriet no viņa pieņemtās sociālās lomas. Visu viņa dzīvi var interpretēt kā centienus samaksāt parādus, pirms viņš pie tiem tiek. Lai izvairītos no riska pievilt pašam savas cerības un neizpildīt pienākumus ārkārtējās situācijās, TM dzīvotajam laikam raksturīga pastāvīga nepieciešamība paredzēt citu lūgumus un savlaicīgi izpildīt pienākumus, kas saistīti ar viņa sociālajām lomām. Traucējumiem personiskajā laika sajūtā piemīt melanholijas pieredze. Dažiem melanholijas pacientiem tiek fiksēta laika dilatācija – personiskais laika intervāls kļūst garāks nekā objektīvi mērītais laiks. [16]

Daži apgalvo, ka viņu nākotne ir bloķēta ar negatīvu atribūciju, ka lietas nekļūst labākas. Sims citē: “Nav nākotnes, ir tikai tagad” – nākotne šajā gadījumā izzūd. [17; 36] Viņš secināja, ka bezcerību var definēt kā negatīvu cerību attiecībā uz nākotni, uz kuru tā ir vērsta. Bezcerība var producēt nebeidzamu ciešanu sajūtu (endless suffering). Nākotnes aizvēršana intensificē suicidālas domas. [46]

Fenomenoloģiskā psihiatrija jau tradicionāli uzskatījusi depresiju, jo īpaši smagu melanholisko depresiju, par  dzīvotā laika (lived time) traucējumu. Šo fundamentālo depresijas traucējumu Strauss, Gebsatels un Tellenbahs [13; 44]  ir aprakstījuši kā “dzīves dinamikas inhibīciju” (inhibition of vital becoming). Melanholijas depresiju ierosina indivīda desinhronizācija, kas pārvēršas fizioloģiskā desinhronizācijā vai dzīves dinamikas inhibīcijā. [11]

Saskaņā ar Strausa teoriju, [42] melanholijas gadījumā ego laiks ir iestrēdzis, turpretim pasaules laiks iet tālāk. Iekšējā laika inhibīcija pacientam neļauj progresēt nākotnes virzienā un tajā pašā laikā noslēgt un atstāt pagātnē pieredzi. Jo vairāk pieaug inhibīcija un iekšējais laiks palēninās, jo vairāk ir sajūtams determinējošais pagātnes spēks. [47] Jo lielāka iekšējā laika inhibīcija, jo vairāk tiek determinēta pagātnes nozīme. [8]

Telpa

Lai saglabātu iekšējo harmoniju, katrai lietai ir jāieņem sava vieta iepriekš radītā kārtībā. Patvērums savas kārtības robežās ir veids, kā ierādīt sev vietu, noteiktu ierobežotu telpu, kurā melanholiskais cilvēks jūtas spējīgs īstenot savu autonomiju.

Citi

Cita cilvēka esamība vien nesniedz gandarījumu nevienam. Tādējādi būt mīlētam ir iegūtas tiesības. TM persona gandrīz nespēj izbaudīt vienkāršu būšanu kopā ar otru. Viņa intersubjektivitāte neparedz netiešu baudu no būšanas kopā ar citu. Vietas ieņemšana fiziskajā vai attiecību telpā tiek uztverta kā tiesības, kas jāiegūst, jānopelna ar piepūli un apņēmību stingrā meritokrātijas režīmā. Faktiski spontāna, brīva mijiedarbība bez atdošanas pienākuma netiek paredzēta, taisnīguma sajūta tiek reducēta līdz do ut des principam (es dodu, un tu atdod), kurā TM jau atrodas neizdevīgā stāvoklī, atpaliekot  vienu soli no parāda atdošanas. [2]

Noslēgumā

Depresija nav tikai ķermeņa slimība vai afektīvo vai kognitīvo struktūru patoloģisks stāvoklis; tā ir nereducējams esamības veids. No fenomenoloģiskā viedokļa, materiālā pasaule, citi un es kopā veido savstarpēju kontinuumu. [28] Tas nozīmē, ka jebkuras izmaiņas mūsu attiecībās ar pasauli parādās visos šajos līmeņos. Kā tas ir vislabāk redzams slimības gadījumā: ne tikai mūsu ķermenis, bet arī visa pasaule mums apkārt no ērtas vides pārtop par apgrūtinājumu. [4] Attiecīgi melanholija ietver pieredzi, kas ir nešķirami saistīta ar ārējo pasauli, ar citiem, ar cilvēka ķermeni un jūtām: rīcības brīvības zaudēšana vienlaikus nozīmē nepārvaramus fiziskās vides šķēršļus, citu noteiktos ierobežojumus, nepanesamu ķermeņa nogurumu un prāta bezpalīdzību. Šāda paralizējoša esības pieredze veido depresijas fenomenoloģiskās būtības pamatu. [35]