Lielbritānijā par farmaceiti strādāju jau gadu — man patīk šī zeme un kultūra, lai gan vēl īsti to nesaucu par savām mājām. Farmaceites darbs ir gana atšķirīgs no Latvijas pieredzes — strādāju kā maiņu farmaceite, un tas nozīmē, ka mana darba diena aizrit dažādās pilsētās, dažādās aptiekās. Turklāt farmaceitiskās aprūpes darbs sniedzas tālu aiz zāļu izsniegšanas robežām un faktiski atbilst klīniskā farmaceita darba specifikai. Tas nozīmē — jāvar pielāgoties un nepārtraukti augt!
1. Kāpēc ir būtiski runāt par antimikrobiālo rezistenci 21. gadsimtā? Ar kādiem draudiem saskaramies tagad un kas mūs sagaida nākotnē?
Antimikrobiālā rezistence (AMR) ir viena no nopietnākajām pasaules sabiedrības veselības problēmām. Tā apdraud ne tikai infekciju slimību ārstēšanu, bet arī drošību jebkurā medicīnas jomā: ķirurģijā, onkoloģijā, transplantoloģijā un citās.
Jau šobrīd AMR dēļ ir ierobežotas terapijas iespējas tiem pacientiem, kuriem infekciju izraisījuši multirezistenti vai panrezistenti baktēriju celmi.
Diemžēl nākotnes perspektīvas šajā jomā neizskatās spožas. Ja var ticēt PVO prognozēm, tad jau 2050. gadā cilvēki galvenokārt mirs no AMR izraisītām infekcijas slimībām.
Pastāv draudi atgriezties t. s. pirmsantibiotiku laikmetā, kad jebkura vienkārša bakteriālā infekcijas slimība var būt letāla, jo nebūs pieejama piemērota antibakteriāla terapija, lai ar infekciju cīnītos.
Turklāt jau tagad pieaug grūti ārstējamu infekciju skaits, kas rezultējas ar pagarinātu hospitalizācijas ilgumu, pieaugošām izmaksām, sliktākiem ārstēšanas rezultātiem un diemžēl reizēm arī ar pacienta nāvi.
Jāņem vērā, ka rezistentas baktērijas izplatās ne tikai slimnīcā, bet arī sabiedrībā. Cilvēki tās var pārnest, nojaucot robežas — mēs neesam izolēti no apkārtējās pasaules!
2. Kāds ir mehānisms, kā rodas antibiotiku rezistence sabiedrībā kopumā? Izskaidrojiet rezistences veidoto sniega bumbas efektu, jo reizēm šķiet — individuālā līmenī pacients neizlieto visu kursu, izlaiž kādu devu vai kādam pacientam izrakstām medikamentu neracionāli, — nekas jau nenotiks.
Jāatceras, ka pat viena jebkuras antibakteriālās terapijas deva var ietekmēt cilvēka normālo mikrofloru. Kā negatīvs aspekts jāmin t. s. selekcijas spiediena attīstība, lietojot antibakteriālo terapiju.
Proti, brīdī, kad sākam lietot antibiotikas (AB), mēs nonāvējam ne tikai to mikroorganismu, cīņā pret kuru bija paredzēts lietot AB, bet arī citus, normālās floras pārstāvjus. Tikmēr rezistentie mikroorganismi izdzīvo, — tiem atbrīvojas vieta savairoties, un tiek veicināta viņu dzīvotspēja.
Pacients rezistentas baktērijas var iegūt ārstēšanas rezultātā vai inficēties ar tām, piemēram, atrodoties veselības aprūpes iestādē. Turklāt pastāv draudi kļūt par rezistenta mikroorganisma nēsātāju, kas apdraud gan pašu pacientu, gan apkārtējos ilgtermiņā.
Kā vispār rodas rezistence? Ir divi galvenie rezistences virzītāji:
- pirmkārt, saistīti ar AB lietošanas pārkāpumiem — antibiotiku lietošana bez indikācijām, pārāk plaša spektra AB lietošana bez pamatojuma, nepilnīgi izlietoti AB kursi, pacientu nelīdzestība lietošanas režīmam, kā dēļ AB organismā nav nepieciešamajā koncentrācijā, lai nonāvētu mikroorganismu, un tas var negatīvi ietekmēt rezistences attīstību;
- otrkārt, rezistentu mikroorganismu izplatīšanās un savstarpēja pārnese — starp cilvēkiem, dzīvniekiem, vidi. Cilvēks var saskarties ar rezistentām baktērijām, gan lietojot pārtikā dzīvnieku gaļu, kur kādā no procesiem izmantotas AB, gan vides faktoru ietekmē, piemēram, saskaroties ar notekūdeņiem. Pat no mājdzīvniekiem ir iespējams inficēties ar rezistentiem mikroorganismiem un vice versa. Izplatību veicinošie faktori ir gan nepietiekama roku higiēna, infekciju kontrole, gan slikta vides higiēna un izolācijas pasākumu neievērošana.
3. Kāda ir situācija Latvijā un Eiropā — vai ir zināms, par kuru mikroorganismu rezistenci jau šobrīd būtu jāsatraucas visvairāk?
PVO 2024. gadā ir atjaunojusi prioritāro mikroorganismu sarakstu AMR kontekstā, dalot to trīs prioritātēs: kritiskā, augstā un vidējā. Pie kritiskās priotritātes tiek minēts karbapenēmrezistenta Acinetobacter baumannii, karbapenēmrezistentas enterobaktērijas un arī rifampicīna rezistentas Mycobacterium tuberculosis.
Augstas prioritātes patogēnu sarakstā figurē karbapenēmu rezistenta Pseudomonas aeruginosae, pasaules kontekstā tiek minēta arī Salmonella un Shigella rezistence pret florhinoloniem, kā arī meticilīnrezistents S. aureus (MRSA).
Vidējā priorotātē minēti tādi bieži sastopami patogēni kā pneimokoks tieši makrolīdu rezistences kontekstā. Kā jau zināms, Latvijā makrolīdu rezistence ir ļoti izplatīta, līdz pat 70 % gadījumu.
Kaut arī šis PVO saraksts ir globāls skatījums uz problēmu, arī Latvijas kontekstā liela daļa no šiem mikroorganismiem ikdienā rada nopietnus izaicinājumus pacientu ārstēšanā.
4. Kādi pasākumi jāveic katram klīnicistam ikdienas praksē, lai novērstu rezistences problēmu vai vismaz attālinātu to?
Aicinu atminēties augstākminētos divus AMR virzītājspēkus, un tieši pret tiem arī nepieciešams vērsties. Pirmais, jāsamazina rezistences attīstība, izmantojot antibiotiku uzraudzības programmas (antimicrobial stewardship jeb AMS), otrais — jānovērš transmisija ar infekciju kontroles pasākumiem, tādiem kā roku, vides higiēna, pacientu ar augsti rezistentiem mikroorganismiem izolācija neatkarīgi no simptomiem, kā arī kontaktpersonu skrīnings.
AMS ir stratēģija, kas veicina atbildīgu antibiotiku lietošanu — īstais pacients, īstais medikaments, pareiza un efektīva deva, pareiza līdzekļa ievade, korekts ārstēšanas ilgums, maksimāli ekoloģiski draudzīga terapija (tāda līdzekļa izvēle, kas vismazāk ietekmēs pārējo pacienta mikrofloru).
5. Urīnceļu infekciju vadlīnijās šobrīd ienāk jauna prakse — tiek rekomendētas nefarmakoloģiskas terapijas iespējas, mazinot antibiotiku patēriņu gadījumos, kad iespējams no tā izvairīties. Kādas alternatīvas pieejamas vai ir zināmas infekciju gadījumā?
Jā, šajās pašās Eiropas Urologu vadlīnijās kopumā minēti vairāki neantibakteriāli līdzekļi urīnceļu infekciju pārvaldībā, arī dzērveņu ekstrakti, D–mannoze, augu valsts medikamenti, NSPL un citi. Protams, var mēģināt, bet, ja efektivitāte netiek panākta, tad tāpat atliek tikai antibakteriāla terapija.
Vēl iespējama imūnmodulējoša pieeja — pasaulē ir pieejama vakcinācija pret E. coli tieši urīnceļu infekcijas kontekstā. Jārēķinās, ka vakcīna strādā tikai pret tiem celmiem, kas ir vakcīnā, nevis pret jebkuru urīnceļu infekciju ierosinātāju.
Kā nākotnes perspektīva infekciju slimību pārvaldībā jāpiemin bakteriofāgi. Tas ir viens no tiem medicīnas virzieniem, kas šobrīd arvien plašāk tiek pētīts dažādās infekciju slimību jomās.
6. Vai rezistenci sastopam arī citu preparātu (pretvīrusu, pretsēnīšu un pretparazītu) gadījumā? Kolēģu vidū dzirdēts, ka pat pret kašķa ērcīti šobrīd arvien sliktāk iedarbojas standarta lokālā terapija.
Diemžēl jā. Principā tā piemīt visiem mikroorganismiem; kā jau nosaukums pasaka priekšā, tā ir antimikrobiālā rezistence. Ambulatorā līmenī visvairāk saskaramies ar vīrusinfekciju rezistenci, piemēram, nopietna rezistence piemīt HIV vīrusam, kas attīstījusies gan mutāciju dēļ, gan sākotnēji nepilnīgi lietotu terapijas shēmu dēļ. Arī herpes grupas vīrusiem piemīt rezistence, ja ilgstoši un atkārtoti tiek lietots aciklovīrs, īpaši imūnsupresētiem pacientiem. Vēsturiski arī gripas vīruss ir kļuvis rezistents — nu jau vairāk nekā 20—30 gadus adamantānu grupas medikamentus nevar izmantot. Šobrīd parādās publikācijas par rezistenci pret oseltamivīru.
Arī sēnītēm ir daudz rezistences ziņojumu, arī par Candida albicans. Slimnīcu līmenī visa pasaule runā par Candida auris infekciju, kas ir multirezistenta sēnīte, atrodama hospitālā vidē. Pagaidām Latvijā gan nav ziņojumu par šīs sēnīšinfekcijas gadījumiem.
Kašķa ērcītei nav ļoti izteiktas tendences kļūt rezistentai, bet tas ir iespējams, īpaši pret permetrīnu saturošiem līdzekļiem.
7. Kā antimikrobiālā rezistence tiek uzraudzīta: kas par to atbild un kur iespējams iepazīties ar paveikto?
Rezistences attīstība tiek ierobežota, visā pasaulē izmantojot antibiotiku uzraudzības programmas. Šo programmu mērķis ir uzlabot ārstēšanas rezultātus, samazināt rezistento baktēriju prevalenci, samazināt ar AB saistīto blakņu daudzumu, C. difficile infekciju incidenci un mazināt izmaksas.
Ir vairākas organizācijas, kas ir iesaistītas AMR uzraudzības sistēmās. Piemēram, PVO “Vienas veselības” koncepts, kur sadarbojas gan cilvēka medicīna, gan veterinārmedicīna, gan lauksaimniecība un vides institūcijas.
Interesants fakts: 80 % no visām AB pasaulē lieto tieši dzīvnieku sektorā. Cilvēkiem antibiotiku patēriņa apgrozība 80—90 % gadījumu ir ambulatorajā sektorā.
ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) mērķis ir par 20 % samazināt kopējo AB patēriņu cilvēkiem, savukārt 2024. gadā izdotā ANO Ģenerālās asamblejas deklarācijā runāts par to, ka 70 % no pasaulē lietojamām antibiotikām jābūt no t. s. access grupas. Tās ir PVO AWaRe klasifikacija, kur AB iedala trīs lielās grupās: pieejamās, uzraudzības un rezerves, ar domu lietot maksimāli bieži pieejamās AB un gandrīz nemaz nelietot rezerves AB, lai sasniegtu maksimālo terapeitisko rezultātu un nenodarītu pacientam ļaunu.
Latvijā par AMR atbild Veselības ministrija. Tā koordinē politikas veidošanu, rīcībplānus, “Vienas veselības” pieeju utt. Vistiešākā koordinējošā iestāde ir SPKC, kura pilda šo funkciju nacionālā monitoringa sistēmā. Noteikti jāpiemin VM paspārnē esošais Antimikrobiālās rezistences kompetences centrs, kurā darbojas speciālisti no dažādām slimnīcām — gan ārsti, gan farmaceiti, gan mikrobiologi. Centra tīmekļa vietnē (https://amrcentrs.lv/category/slimnica) pieejama noderīga informācija AMR ierobežošanā un dokumenti, ko ambulatorās un slimnīcu iestādes var izmantot savām vajadzībām.
Lai efektīvi uzraudzītu AMR un ar veselības aprūpi saistītās infekcijas, slimnīcām regulāri jāveic punkta prevalences pētījumi, kas ļauj noteikt hospitālo infekciju un AMR situāciju konkrētā slimnīcā un Latvijā kopumā. Valsts Pētījumu programmas ietvaros (projekts “Jaunas zināšanas un pieejas antimikrobiālās rezistences mazināšanai, HIV ierobežošanai un sabiedrības vakcinācijas aptveres paplašināšanai” (VPP-VM-Sabiedrības_Veselība-2023/5-0001)) šobrīd notiek Eiropas protokolu adaptācija Latvijas vajadzībām un izstrādātas instrukcijas vienkāršākai datu ievadei un vizualizācijai specializētās un specifiskās programmās, kas būs pieejamas visām ieinteresētajām ārstniecības personām.
