Akūts gastroenterīts ir viens no biežākajiem iemesliem, kuru dēļ pacienti dodas pie ģimenes ārsta, īpaši rudens—ziemas sezonā. Lai gan vairākums gadījumu ir pašlimitējoši, ģimenes ārstam ir būtiska loma pacienta stāvokļa savlaicīgā izvērtēšanā, riska faktoru un komplikāciju identificēšanā, atbilstošas ārstēšanas nodrošināšanā un pacienta izglītošanā. Rakstā apkopota informācija no aktuālajām vadlīnijām un praktiski ieteikumi ģimenes ārstiem par akūtu gastroenterītu pieaugušajiem.
Akūts gastroenterīts (AGE) ir kuņģa un tievo zarnu iekaisums, ko līdz ar diareju ne ilgāk kā 14 dienas pavada arī kāds no šiem simptomiem: vēdersāpes, slikta dūša, vemšana. AGE ir visbiežākais diarejas cēlonis visās vecumgrupās, parasti vīrusu izraisīts, no kuriem biežākie ir rotavīrusi un norovīrusi. [1 ] Diareju visbiežāk var definēt kā šķidru, neformētu vēdera izeju vismaz trīs reizes dienā vai arī kā biežāku un ūdeņaināku vēdera izeju par ikdienā ierasto. Tā klasificējama kā akūta (< 14 dienas), persistējoša (> 14 dienas), hroniska (ilgst > mēnesi). [2 ]
Bakteriāla AGE cēlonis parasti ir piesārņotas pārtikas vai dzērienu lietošana. Mehānismi, kā patogēns bojā zarnu gļotādu, izraisot eksudatīva tipa diareju, ir dažādi, piemēram, enterotoksigēnā Escherichia coli (ETEC) ražo toksīnus, kas ietekmē zarnu darbību ar sekrēciju un šķidruma zudumu, enteropatogēnā E. coli traucē normālu gļotādas darbību, bet enteroinvazīvā E. coli , Shigella spp. un Salmonella spp. bojā tievās zarnas gļotādu un dziļākus audus. [3 ] 2024. gadā Latvijā no bakteriāliem ierosinātājiem visbiežāk reģistrēti Salmonella spp. , pārsvarā netifoīdās sugas: S. enteritidis , Campylobacter spp. , Yersinia enterocolitica . [4 ]
1. tabula
Klīniskā atrade un iespējamie infekcijas izraisītāji
Akūtas infekciozas caurejas gadījumā slimība parasti sākas strauji. Pēc baktēriju nokļūšanas kuņģa—zarnu traktā simptomi var attīstīties dažas stundas pēc inficētu pārtikas produktu lietošanas vai pat trīs dienas vēlāk. Akūta infekcioza caureja parasti ir ūdeņaina, bez asins piejaukuma. To nereti pavada slikta dūša un vemšana, sāpes, pastiprināta gāzu uzkrāšanās vēderā. Simptomi parasti izzūd 24 stundās, bet var ilgt 2—4 dienas un ir pašlimitējoši. Tā kā akūta gastroenterīta ierosinātāju spektrs ir plašs, tad klīniskā atrade un simptomu ilgums var sniegt norādes par iespējamiem ierosinātājiem (1. tabula). [1 ; 5 ; 6 ]
Akūta gastroenterīta diagnostika
Visbiežāk AGE diagnosticē klīniski pēc slimības klīniskās ainas, pacienta vispārējā stāvokļa, slimības un epidemioloģiskā anamnēzes. Visiem pacientiem būtu jājautā par iespējamiem epidemioloģiskajiem riska faktoriem: 1) ceļošana uz endēmiskajām zonām, 2) dienas aprūpes centra, bērnudārza apmeklējums vai nodarbinātība tajā, 3) nedrošas pārtikas lietošana (piemēram, jēla gaļa, olas vai vēžveidīgie, nepasterizēts piens vai sulas) vai peldēšanās, termiski neapstrādāta ūdens dzeršana no ezera vai strauta, 4) fermas vai zoodārzaapmeklējums vai kontakts ar rāpuļiem vai mājdzīvniekiem, kam arī ir caurejas simptomātika, 5) kontakts ar citām slimām personām (piemēram, kopmītnēs, darbā, skolā), 6) nesen sākti jauni vai regulāri lietoti medikamenti (antibiotikas, antacīdi, nesteroīdie pretiekaisuma vai laksatīvie līdzekļi), 7) pamata slimības, kas varētu predisponēt infekciozai diarejai (HIV/AIDS, imūnsupresīvi medikamenti, gastrektomija), 8) slimības sākums, ilgums, pavadošie simptomi, kas varētu liecināt par dehidratāciju (slāpes, galvas reiboņi un sāpes, nespēks, samazināta diurēze). [6 ; 7 ]
Arī mērķtiecīga fizikālā izmeklēšana var sniegt norādes par AGE smaguma pakāpi un tālāku ārstēšanu.
Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar drudzi, ortostatiskām pulsa un asinsspiediena izmaiņām, vēdera jutīgumu un krampjveidīgām sāpēm, hipovolēmijas pazīmēm: sausām gļotādām, samazinātam ādas turgoram, perifērā pulsa pildījumam, svara zudumam, samazinātam urīna daudzumam. [5 ]
2. tabula
Klīniskā atrade un iespējamie infekcijas izraisītāji
Smagas dehidratācijas gadījumā, kā arī tad, ja pacients nespēj uzņemt šķidrumu perorāli, ir persistējoša vemšana, apziņas traucējumi, klīniskas aizdomas par sepsi, progresējošu svara zudumu diarejas fonā, akūtu nieru mazspēju, hemolītiski urēmisko sindromu, kā arī tad, ja pacients pieder augsta riska jeb “sarkano karogu” grupai (2. tabula), būtu jāapsver terapijas tālāka nodrošināšana stacionārā.
Papildu laboratoriskie un mikrobioloģiskie izmeklējumi lielākoties nav nepieciešami, izņemot pacientiem ar “sarkanā karoga” simptomiem un pazīmēm. Pamata nepieciešamie izmeklējumi šādos gadījumos būtu pilna asins aina, asins bioķīmija (elektrolīti, kreatinīns, urīnviela), fēču paraugi biežāko AGE ierosinātāju noteikšanai.
Fēču parauga testēšana
Fēču paraugu (apmēram 4—10 g ¹⁄3 konteinera tilpuma) ņem vienreizējā sterilā konteinerā bez transporta barotnes un 24 stundu laikā nogādā laboratorijā. Iespējama biežāko bakteriālo diareju izraisītāju (Vibrio spp., Clostridium difficile B toksīnu producējošā, Salmonella spp. /enteroinvazīvā E. coli EIEC , Shigella spp. , Campylobacter spp. , Aeromonas spp. ) DNS noteikšana ar Multiplex PĶR, fēču uzsējumu ar antibakteriālās jutības testēšanu.
Papildus iespējama norovīrusa, rotavīrusa, adenovīrusa, Giardia lamblia antigēnu (Ag), vienšūņu cistu un parazītu oliņu diagnostika mikroskopiski vai ar imūnhistoķīmiskām metodēm. Multiplex PĶR vienlaikus spēj ātri noteikt multiplus patogēnus (vīrusus, baktērijas, parazītus), tāpēc tā ir īpaši piemērota uzliesmojumu vai ceļotāju diarejas diagnostikā. Tomēr ar šo metodi nevar atšķirt kolonizāciju no aktīvas infekcijas.
Ir arī dažādi gastrointestinālo infekciju izraisītāju noteikšanas paneļi, kas izmanto reāllaika polimerāzes ķēdes reakciju (RL–PĶR), ar ko izraisītāju var noteikt 48—72 stundās, bet ir salīdzinoši dārgi.
Attēls
Diagnostikas algoritms pacientiem ar akūtu gastroenterītu
Fēču uzsējums ar antibakteriālās jutības noteikšanu joprojām ir būtisks izmeklējums, īpaši tad, ja radušās pamatotas aizdomas par bakteriālu ierosinātāju. Izmaksu ziņā tas ir salīdzinoši lēts izmeklējums, lai gan rezultāti būs pēc vairākām dienām. Kalprotektīna noteikšana fēcēs pacientiem ar infekciozu AGE netiek rekomendēta, jo šim testam nav lomas infekciozā aģenta noteikšanā vai ārstēšanas procesā. Ieteicamais diagnostikas algoritms sniegts attēlā. [7 ]
Ārstēšana un uztura rekomendācijas
Galvenais AGE ārstēšanas solis ir adekvāta rehidratācija, jo līdz ar diareju un vemšanu tiek zaudēti elektrolīti, kas vēl vairāk veicina ūdens zudumus organismā. Ir dažādi rūpnieciski ražoti perorālie rehidratācijas šķīdumi, taču tādus pagatavot var arī mājas apstākļos: litram vārīta un atdzesēta ūdens pievieno tējkaroti sāls un 6—8 tējkarotes cukura. [3 ]
Pieaugušajiem ar vieglu un vidēji smagu dehidratāciju pirmajās 24 stundās jāuzņem 2—4 litri rehidratācijas šķīduma, kam seko uzturošā terapija ar neierobežotu šķidruma daudzumu. Ieteicams lietot ~ 200 ml rehidratācijas šķīduma pēc katras šķidras vēdera izejas, kopējam diennakts apjomam sasniedzot apmēram divus litrus. Šķīdumu vislabāk dzert maziem malkiem ik pēc 5—10 minūtēm, vienā reizē neuzņemot lielu daudzumu, jo tas var veicināt sliktu dūšu vai vemšanu. Rehidratācijas šķīduma lietošana rekomendēta visām pacientu grupām neatkarīgi no vecuma vai gastroenterīta etioloģijas. [8 ; 10 ]
Tikai pēc adekvātas rehidratācijas var terapijā rekomendēt antimotilitātes līdzekļus (piemēram, loperamīdu) vai antiemētiķus (piemēram, ondansetronu, metoklopramīdu). Loperamīdu neiesaka pacientiem, kas jaunāki par 18 gadiem, kā arī tad, ja slimību pavada drudzis vai asiņu piejaukums fēcēm. Tas būtu jālieto piesardzīgi un īsu periodu, jo lietošana varētu pagarināt slimības gaitu, retos gadījumos izraisīt hemolītiski urēmisko sindromu vai toksisko megakolonu. Loperamīda lietošanas shēma: pirmā deva 4 mg, tad 2 mg uz katru šķidru vēdera izeju. Maksimālā diennakts deva 16 mg. Kā alternatīvu var rekomendēt bismuta subsalicilātu, kas ir mazāk efektīvs un piesardzīgi jāizmanto pacientiem, kuri lieto aspirīnu, un grūtniecēm. Tas ieteicams arī kā efektīvs līdzeklis ceļotāju diarejas profilaksē un ārstēšanā. Izmantojami arī tādi antisekretorie līdzekļi kā racekadotrils, īpaši gadījumos, kad loperamīda lietošana ir kontrindicēta. [1 ; 3 ; 7 ; 8 ]
Antibiotiku loma akūta gastroenterīta ārstēšanā
Kaut gan antibiotiku lietošana samazina slimības simptomu ilgumu, to lietošana AGE gadījumā stingri jāierobežo. Potenciālais ieguvums no antibiotiku lietošanas parasti neatsver iespējamos riskus (piemēram, toksicitāti, baktēriju rezistences veidošanos, C. difficile infekcijas attīstību).
Lielākajai daļai stabilu pacientu, kuriem, iespējams, ir STEC infekcija, piemēram, E. coli O157:H7 (asiņaina diareja uzliesmojuma gadījumā, drudža neesība), neiesaka sākt empīrisku antibiotiku terapiju, kamēr netiek veiktas fēču analīzes, lai izslēgtu STEC infekciju vai Šiga toksīnu producējošu celmu. Antibiotikas nemazina STEC infekcijas simptomus vai komplikācijas un ir saistītas ar hemolītiski urēmiskā sindroma attīstību, īpaši tad, ja sāk ārstēšanu ar fluorhinolonu vai bēta laktāmu grupas antibiotikām.
Arī persistējoša ūdeņaina diareja imūnkompetentiem pacientiem nav indikācija empīriskai antibakteriālai terapijai, jo šīs grupas pacientiem infekciozs diarejas cēlonis ir salīdzinoši reti. Ja iemesls tomēr ir infekcija, tad visbiežākie izraisītāji ir protozoji, piemēram, Giardia lamblia , Cryptosporidium spp. , Cyclospora cayetanensis , Cystoisospora belli , kuru ārstēšanā jāizmanto specifiska etiotropa terapija atbilstoši identificētajam patogēnam. [7 ; 8 ]
Empīriska antibakteriālā terapija būtu jāapsver pacientiem ar drudzi, asiņainu diareju, izteiktām vēdersāpēm, tenesmiem, pacientiem ar iespējamu vai zināmu imūnsupresiju, kā arī pacientiem ar drudzi, kas nesen atgriezušies no ceļojuma augsta riska endēmiskajās zonās.
Šajos gadījumos piemērots būtu azitromicīns 1 g vienreizējā devā (var sadalīt divās devās, tādējādi mazinot sliktas dūšas risku) vai 500 mg vienreiz dienā trīs dienas.
Trimetoprima/sulfametoksazola empīriska lietošana nav rekomendējama augstās mikrobiālās rezistences dēļ (Shigella spp. , Salmonella spp. , Campylobacter spp. ). No fluorhinolonu grupas antibiotikām vajadzētu atturēties pacientiem ar AGE simptomiem un drudzi, kuri nesen atgriezušies no ceļojuma Dienvidamerikā un Dienvidāzijā, jo šo reģionu valstīs rezistence pret fluorhinoloniem ir augsta, īpaši Campylobacter jejuni gadījumā (Meksikā 56 %, Taizemē > 92 %). Šajos gadījumos azitromicīns ir pirmās izvēles pretmikrobu līdzeklis. [7 ; 8 ]
Atsevišķās situācijās empīriska ārstēšana pret konkrētiem patogēniem ir pamatota. Pacientiem ar izteiktu caureju, kam nesen bijis antibakteriālās terapijas kurss, rekomendējama empīriska C. difficile ārstēšana.
Izvēles antibakteriālie līdzekļi: metronidazols 500 mg 3 × diennaktī 10—14 dienas (ja slimība viegla), vankomicīns perorāli 125 mg 4 × diennaktī desmit dienas (vidēji smaga līdz smaga slimība). [11 ; 12 ] Slimības smaguma pakāpi izvērtē pēc diarejas biežuma, dehidratācijas pakāpes, elektrolītu disbalansa, nieru mazspējas iestāšanās.
Pacientiem ar izteikti ūdeņainu caureju un iespējamu saskari ar holeru izraisošajām baktērijām empīriska antibiotiku terapija pret Vibrio cholerae ir pamatota vidējas un smagas dehidratācijas gadījumā. Jāuzsver, ka galvenā ārstēšanas metode holeras gadījumā ir tūlītēja un adekvāta rehidratācija! Doksiciklīns ir pirmās izvēles antibakteriālais līdzeklis, kā alternatīvu var izmantot azitromicīnu, ciprofloksacīnu. Antibakteriālā terapija šiem pacientiem var samazināt diarejas epizožu biežumu, slimības ilgumu un infekciozo periodu, tādējādi samazinot risku tālākai transmisijai. [10 ; 13 ]
Jāatceras, ka AGE gadījumā terapiju ar antibiotikām nedrīkstētu nozīmēt tikai nolūkā samazināt sekundārās transmisijas iespējamību. Citi transmisiju samazinoši pasākumi, piemēram, roku mazgāšana, ierobežo mikroorganismu transmisiju, neveicinot antibakteriālās rezistences attīstību. [14 ]
Uztura rekomendācijas
Perorālo prebiotiku un probiotiku vērtība akūta gastroenterīta gadījumā nav labi pierādīta, un ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noteiktu optimālo probiotiku veidu, devu un lietošanas režīmu, pirms tās tiek ieteiktas regulārai lietošanai. [7 ; 15 ; 16 ]
Pētījumi par probiotiku un prebiotiku lietojumu akūta gastroenterīta gadījumā pārsvarā veikti pediatriskajā populācijā. Pieaugušo populācijā lielākā daļa līdz šim pieejamo datu ir iegūti no klīniskajiem pētījumiem ar Lactobacillus rhamnosus GG un Saccharomyces boulardii , taču pētījumiem trūkst kvalitatīvu rezultātu, tajos iekļauto dalībnieku skaits bijis neliels. [16 ] Divos nejaušināti kontrolētos pētījumos pagājušā gadsimta 80. gadu sākumā Itālijā Enterococcus faecium SF68 lietošana uzrādīja iespējamu ieguvumu pacientiem ar akūtu gastroenterītu salīdzinājumā ar placebo grupu, samazinot gan simptomu ilgumu, gan smagumu. Lai arī tika atspoguļoti statistiski nozīmīgi rezultāti, pētījumu datu heterogenitāte, kā arī jaunāku pētījumu trūkums liedz veikt vispārīgus secinājumus par šo probiotiku lietojumu. [17 ]
Perorāli lietojamās probiotikas vai prebiotikas var rekomendēt ar antibiotiku lietošanu asociētu gastroenterītu (AAG) prevencijā un terapijā. Lactobacillus rhamnosus GG 1010 KVV (koloniju veidojošās vienības) divas reizes dienā un Saccharomyces boulardii CNCM I-745 5×109 KVV vai 250 mg divas reizes dienā ir uzrādījušas efektivitāti AAG prevencijā un ir samērā drošas imūnkompetentiem pacientiem, taču jāatzīmē, ka produkta kvalitāte ir ļoti atkarīga no tā uzglabāšanas apstākļiem, ražotāja, preparātā iekļautā mikroorganisma īpašībām un devas. [16 ; 18 ]
Adekvāts uzturs akūtas caurejas epizodes laikā nozīmīgi veicina zarnu epitēlija atjaunošanos. Agrīna perorāla ēšanas atsākšana palīdz mazināt infekcijas radīto zarnu caurlaidību un saīsināt slimības ilgumu.
Iepriekš plaši rekomendētā BRAT (bananas , rice , applesauce , toast ) diēta un atturēšanās no piena produktiem nav stingri pamatota zinātniskajā literatūrā un trūkst datu par tās efektivitāti. Tāpat nebūtu ieteicams pacientiem atturēties no cietas konsistences ēdieniem pirmajās 24 stundās pēc slimības sākuma, jo nav klīniski pierādītu datu, kas apstiprinātu šādas pieejas lietderību slimības simptomu un ilguma samazināšanā. [8 ; 17 ]
Pacientiem ar ūdeņainu caureju ieteicams uzturs, kas ietver termiski apstrādātus cieti un graudaugus saturošus produktus (piemēram, kartupeļi, nūdeles, rīsi, kvieši, auzas) ar pievienotu sāli. Var lietot arī cepumus, sausiņus, banānus, buljonu, vārītus dārzeņus. [16 ]
Vairākās starptautiskās klīniskās vadlīnijās ieteikts mudināt pacientus atgriezties pie vecumam atbilstošā un ierastā uztura tūlīt pēc rehidratācijas terapijas sākšanas. [8 ; 17 ]
Profilakse
Vakcinācija
Ceļotājiem, kas plāno apmeklēt valstis, kurās risks inficēties ar holeru ir paaugstināts, kā arī medicīnas un neatliekamās palīdzības darbiniekiem būtu jāapsver vakcinācija. Citu grupu ceļotājiem vakcinācija parasti nav nepieciešama.
Latvijā pieaugušajiem un bērniem no sešu gadu vecuma ir pieejama perorālā inaktivētā Dukoral © vakcīna, kas sastāv no devām. Imunizāciju ieteicams pabeigt vismaz nedēļu pirms iespējamā kontakta ar Vibrio cholerae . Tā kā V. cholerae toksīna B apakšvienība ir strukturāli, funkcionāli un imunoloģiski līdzīga ETEC termolabilajam toksīnam, tad šai vakcīnai novērojama krusteniska reakcija, kas sniedz arī daļēju īstermiņa aizsardzību un samazina ETEC izraisītās ceļotāju diarejas risku. Pieaugušajiem imunoloģiskās atmiņas ilgums pēc vakcinācijas ir vismaz divi gadi. [18 ; 19 ]
Personām, kas plāno ceļot uz Salmonella typhi endēmiskajiem reģioniem (Dienvidāziju, Āfriku, Dienvidameriku), vai apstākļos, kad nebūs pieejams drošs dzeramais ūdens, rekomendējama vēdertīfa polisaharīda vakcīna, kas jāievada vismaz divas nedēļas pirms aizsardzības nepieciešamības. Imunitāte neendēmiskajās zonās saglabājas trīs gadus. [20 ]
Ceļotājiem, kas plāno attālus braucienus, īpaši uz Dienvidamerikas, Āzijas, Āfrikas valstīm, pirms ceļojuma ieteicams konsultēties ar infektologu un individuāli izvērtēt potenciālos inficēšanās riskus, veikt nepieciešamos profilaktiskos pasākumus, vakcināciju.
Higiēna
Akūta gastroenterīta profilaksē vislielākā nozīme ir roku higiēnai, pārtikas pagatavošanas virsmu tīrībai un pareizai produktu apstrādes un uzglabāšanas tehnikai.
Rokas ar ziepēm un ūdeni rūpīgi jāmazgā pirms ēdiena gatavošanas, kā arī gatavošanas laikā, piemēram, apstrādājot jēlus pārtikas produktus (gaļu, zivi u.c.).
Produkti jāiegādājas tikai no pārbaudītiem, labi zināmiem pārtikas ražotājiem un izplatītājiem, jāizvairās no bojātu produktu iegādes.
Jēlu produktu apstrādē lietotie virtuves piederumi rūpīgi jānomazgā.
Gatavojot ēdienu, jēla gaļa vai zivs nedrīkst saskarties ar produktiem, kas jau ir gatavi lietošanai. Jēlu gaļu pirms apstrādes nemazgāt, jo tādējādi mikroorganismi var nokļūt uz izlietnes, traukiem, citām virsmām.
Ēdienu pagatavošanā neizmantot bojātus produktus vai pārtikas produktus ar beigušos derīguma termiņu.
Pirms svaigu augļu, dārzeņu, zaļumu, ogu (arī pašaudzētu) pagatavošanas un lietošanas uzturā tie rūpīgi jānoskalo zem tekoša ūdens.
Sasaldētus gaļas vai zivs produktus atlaidināt vienā no veidiem: 1) ledusskapī, atsevišķā noslēgtā traukā, 2) aukstā ūdenī, produktam atrodoties noslēgtā iepakojumā, ūdeni mainot ik 30 minūtes, 3) cepeškrāsnī vai mikroviļņu krāsnī. Atkārtoti produktus nesasaldēt!
Gatavojot jēlproduktus, tie termiski jāapstrādā, līdz produkta iekšējā temperatūra sasniegusi vismaz + 70—74 °C.
Jāievēro produktu uzglabāšanas norādījumi atbilstoši marķējumiem. Jēlus un neapstrādātus pārtikas produktus uzglabāt slēgtos traukos, atsevišķi no citiem produktiem. Ēdienu istabas temperatūrā neuzglabāt ilgāk par divām stundām. [21 ]
Noslēgumā
Akūta gastroenterīta pacientu aprūpe ģimenes ārsta praksē nozīmē rūpīgu klīnisko novērtējumu, agrīnu dehidratācijas atpazīšanu un adekvātu šķidrumu aizvietošanas taktiku, kā arī indikācijām atbilstīgu laboratorisko izmeklējumu nozīmēšanu un antibakteriālās terapijas sākšanu. Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem no riska grupām: gados vecākiem cilvēkiem, grūtniecēm, personām ar imūnsupresiju, kam slimības gaita var būt smagāka un komplikāciju risks lielāks. Būtiski arī pacientu izglītot par uztura ieteikumiem, infekcijas kontroles pasākumiem un brīdinājuma simptomiem, kad atkārtoti jāmeklē medicīniskā palīdzība.
