Antimikrobiālā rezistence (AMR) ir viena no nopietnākajām globālajām sabiedrības veselības problēmām, ar kuru ik gadu saskaras veselības aprūpes sistēmas visā pasaulē. AMR mēdz dēvēt par kluso pandēmiju; tā apdraud līdz šim efektīvo infekciju ārstēšanu, palielina mirstību, pagarina hospitalizācijas laiku un būtiski ietekmē veselības aprūpes izmaksas. Latvija nav izņēmums, — pēdējos gados pieaug gan multirezistentu patogēnu izplatība, gan antibiotiku patēriņš.
Gan Eiropā, gan Latvijā pēdējo 10—15 gadu laikā vislielākā AMR problēma ir rezistentas Grama negatīvās baktērijas, jo īpaši paplašināta spektra bēta laktamāžu (ESBL) un karbapenemāžu producējošas Enterobacterales ģints baktērijas, piemēram, Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli , kā arī karbapenēmu rezistenti Acinetobacter baumanii un Pseudomonas aeruginosa . ESBL producēšana padara trešās paaudzes cefalosporīnus neefektīvus, savukārt karbapenemāžu producēšana padara karbapenēmus neefektīvus, tādējādi būtiski ierobežojot ārstēšanas iespējas, palielinot plaša spektra un rezerves antibiotiku lietojumu.
Ārstēšana rezistentu baktēriju izraisītu infekciju gadījumā bieži ir dārgāka, ilgāka un izmantotie medikamenti ir toksiskāki un izraisa vairāk zāļu blakņu.
Vērojams, ka pēdējos gados būtiski pieaug plaša spektra, pēc PVO AWaRe klasifikācijas “Watch ” un “Reserve ” (jeb tādu antibiotiku, kuras būtu jālieto ar piesardzību un kā rezerves, pēdējās izvēles antibiotikas) patēriņš.
Ņemot vērā AMR problēmas pieaugumu Latvijā, 2023. gadā tika apstiprināts “Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plāns “Viena veselība” 2023.—2027. gadam”, kas paredz soļus, kā mazināt AMR jautājumus cilvēku un dzīvnieku sektorā.
Antimikrobiālās rezistences situācija Latvijā
Balstoties uz Eiropas uzraudzības tīkla datiem, [1 ; 2 ] pēdējos gados Latvijā vērojams pieaugums kopējā antibiotiku sistēmiskas lietošanas patēriņā; 2020. gadā tas bija 11,9 DDD uz 1000 iedzīvotājiem dienā, bet 2024. gadā jau 15,4 DDD uz 1000 iedzīvotājiem dienā. Pozitīvi vērtējams, ka Latvijā vēl joprojām 67,7 % no visām sistēmiski lietotajām antibiotikām ir AWaRe klasifikācijas “Access ” jeb pirmās izvēles, šaura spektra antibiotikas ar zemāku rezistences attīstības potenciālu.
Kopš 2021. gada Latvijā novērojams pieaugums trešās paaudzes cefalosporīnu rezistentu E. coli asinsstraumes infekciju gadījumu skaitā, 2024. gadā sasniedzot 10,98 gadījumus uz 100 000 iedzīvotājiem. Latvijā E. coli pieaugusi rezistence arī pret citām testētajām antibiotiku grupām — aminopenicilīniem, fluorhinoloniem, aminoglikozīdiem.
Tāpat vērojams pieaugums karbapenēmu rezistentu K. pneumoniae asinsstraumes infekciju incidencē gan Latvijā, gan Eiropas Savienībā (ES) kopumā. Aprēķinātā kopējā incidence ES 2024. gadā bija 3,51 gadījums uz 100 000 iedzīvotāju, kas ir par 61 % vairāk nekā 2019. gadā. Latvijā 2019. gadā netika konstatēts neviens karbapenēmu rezistentas K. pneumoniae asinsstraumes infekcijas gadījums, savukārt 2024. gadā tie jau bija 2,08 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Vislielākais karbapenēmu rezistentu Enterobacterales ģints baktēriju uzliesmojums Latvijā bija 2023. gadā, sasniedzot gandrīz 700 izolētus gadījumus (iekļauti gan klīniski nozīmīgi, gan skrīninga paraugi).
Līdzīgi kā E. coli , arī K. pneumoniae gadījumā Latvijā vērojams rezistences pieaugums pret visām testētajām antibiotiku grupām.
MRSA incidence Latvijā saglabājas relatīvi zema bez būtiskām izmaiņām, taču vēl joprojām MRSA uzskatāms par epidemioloģiski nozīmīgu patogēnu, kura ārstēšana nereti ir apgrūtināta. 2022. un 2023. gadā pieauga S. pneumoniae makrolīdu rezistence gan Latvijā, gan ES/EEZ, taču makrolīdu rezistentu S. pneumoniae gadījumu skaits 2024. gadā atkal samazinājās. Jāatzīmē, ka 2022. un 2023. gadā arī Latvijā un Eiropā kopumā tika novērots makrolīdu patēriņa pieaugums.
Ņemot vērā būtiskākās AMR tendences, 2023. gadā ES Padome izvirzīja trīs mērķus, kas jāsasniedz līdz 2030. gadam: samazināt kopējo saslimstību ar MRSA, pret trešās paaudzes cefalosporīniem rezistentu E. coli un karbapenēmu rezistentu K. pneumoniae izraisītu asinsstraumes infekciju attiecīgi par 15 %, 10 % un 5 %, salīdzinot ar 2019. gadu. AMR ierobežošanai nepieciešama multidisciplināra pieeja, t. sk. iekļaujot antibiotiku lietošanas pārvaldību, infekciju kontroles pasākumus, epidemioloģiskās situācijas regulāru uzraudzību, pētniecību, sabiedrības izglītošanu. [1 ; 2 ]
Lai gan valstī jau tiek īstenoti vairāki pasākumi infekciju kontrolei un antibiotiku lietošanas uzraudzībai, realitātē joprojām pastāv nopietni izaicinājumi šo pasākumu efektīvā ieviešanā un koordinācijā. Vienlaikus šī situācija sniedz arī iespējas — stiprināt starpnozaru sadarbību, uzlabot izglītību veselības aprūpes darbiniekiem un īstenot inovatīvas pieejas infekciju kontroles praksēs.
Kopš 2024. gada februāra valstī darbu sāka klīniski metodiskās vadības kompetences centrs antimikrobiālās rezistences jomā (AMR kompetences centrs). Centra mērķis ir koordinēt cīņu pret antibiotiku izraisīto rezistenci Latvijas slimnīcās un plašākā sabiedrībā. AMR kompetences centrā darbojas dažādu jomu speciālisti no dažādām ārstniecības iestādēm — P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas, Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas, Traumatoloģijas un Ortopēdijas slimnīcas. AMR kompetences centrs ir izstrādājis rekomendācijas antibakteriālajai terapijai stacionāram, ambulatorajam sektoram, pediatrijas jomai, informatīvos materiālus, kā arī dažādus ilustratīvos palīgmateriālus infekciju kontroles un profilakses jautājumos.
Rekomendācijas un infekciju kontroles un profilakses materiāli pieejami tīmekļa vietnē www.amrcentrs.lv un lietotnē “Antibakteriālā terapija”.
Infekciju kontroles nozīme ar veselības aprūpi saistītu infekciju un AMR mazināšanā
Ar veselības aprūpi saistītās infekcijas (VASI) joprojām ir liela veselības aprūpes sistēmas problēma mūsdienās visā pasaulē. Šīs infekcijas būtiski ietekmē pacientu ārstēšanas rezultātus, veicinot paaugstinātu saslimstību un mirstību, ilgāku hospitalizācijas laiku un palielinātu finansiālo slogu veselības aprūpes sistēmai.
Pēc Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra datiem, Eiropā katru gadu no multirezistento baktēriju izraisītām infekcijām mirst vairāk nekā 35 000 cilvēku, un 70 % gadījumu tas ir saistīts ar veselības aprūpi.
Neskatoties uz to, lielāko daļu VASI ir iespējams novērst, ievērojot atbilstošus infekciju kontroles pasākumus un antibiotiku pārvaldību. [3 ]
Infekciju kontrolei ir izšķiroša nozīme ne tikai VASI, bet arī AMR izplatības mazināšanā. Ievērojot infekciju kontroles pasākumus, iespējams samazināt multirezistento mikroorganismu (MRMO) izplatību.
1. attēls
Septiņas stratēģijas ar veselības aprūpi saistītu infekciju novēršanai
Infekciju kontroles stiprināšanas iespējas Latvijas ārstniecības iestādēs
Globālā Ķirurģisko infekciju alianse ir definējusi septiņas stratēģijas VASI novēršanai (1. attēls).
Roku higiēna
Joprojām viens no svarīgākajiem un efektīvākajiem pasākumiem, lai samazinātu VASI un AMR izplatību. Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas (PVO) datiem, uzlabojot roku higiēnu, ir iespējams samazināt VASI sastopamību pat par 50 %. [5 ; 6 ]
2. attēls
Pieci roku higiēnas momenti pacientu aprūpē
Pēc PVO Roku higiēnas rekomendācijām, katram veselības aprūpes darbiniekam roku higiēnu nepieciešams veikt saskaņā ar PVO pieciem roku higiēnas momentiem (2. attēls): pirms un pēc kontakta ar pacientu, pirms aseptisku procedūru veikšanas, pēc saskares ar pacienta bioloģiskajiem šķidrumiem un pēc kontakta ar pacienta aprīkojumu, — neatkarīgi no cimdu lietošanas, jo cimdu lietošana neaizstāj roku higiēnu!
Prasības darbinieku roku higiēnai Latvijā ir noteiktas MK noteikumos Nr. 104 “Noteikumi par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasībām ārstniecības iestādē”.
3. attēls
Vidējais roku higiēnas atbilstības līmenis piecās Latvijas slimnīcu ITN nodaļās (%) [8]
Lai gan roku higiēna Latvijas slimnīcu intensīvās terapijas nodaļās (ITN) 2025. gadā tiek ievērota salīdzinoši labi (vidēji 83 % gadījumu), tomēr katrs sestais gadījums joprojām neatbilst prasībām. Īpaši bieži problēma ir pirms kontakta ar pacientu, kad roku higiēna tiek veikta tikai 76 % gadījumu (3. attēls). [8 ] Tas liecina, ka nepieciešams turpināt apmācības un uzlabot kontroli, lai roku higiēna tiktu ievērota visos gadījumos.
Vidējais patērētais roku dezinfekcijas līdzekļa daudzums uz vienu pacientu piecās Latvijas slimnīcu ITN nodaļās 2025. gadā bija 81 ml, kas ir augstāks rādītājs nekā pirms Covid–19 pandēmijas. Novērojumi rāda, ka dažādi fiziski šķēršļi, piemēram, rotaslietas uz rokām, gari vai lakoti nagi un garas piedurknes, traucē pareizi veikt roku higiēnu. [8 ] Šie faktori var apdraudēt pacientu drošību, jo palielina multirezistentu mikroorganismu (MRMO) izplatīšanās risku gan tiešā kontaktā ar pacientu, gan netieši — caur piesārņotām virsmām.
Lai uzlabotu roku higiēnu, nepieciešams ievērot PVO rekomendācijas, stiprināt darbinieku izpratni un kontroli par personīgās higiēnas prasībām.
Vides higiēna
1. tabula
Vides higiēnas loma VASI un AMR izplatības mazināšanā ārstniecības iestādēs
Būtiska loma VASI un AMR izplatības mazināšanā ārstniecības iestādēs un higiēnas ievērošanas nozīme izpaužas vairākos būtiskos aspektos (1. tabula).
Vides higiēna ir kritiski svarīga infekciju profilakses daļa. Ir pierādīts, ka slimnīca var kalpot par nozīmīgu avotu vairākiem patogēnajiem mikroorganismiem tādos vides objektos kā kontaminētas virsmas, medicīnas ierīces, ūdens sistēmas. [4 ] Regulāra, pareiza uzkopšana un virsmu dezinfekcija ārstniecības iestādēs samazina VASI izplatību [4 ; 9 ] un palīdz cīnīties ar antimikrobiālo rezistenci. Tāpēc vides higiēnas pasākumi jāveic sistemātiski, ievērojot noteiktas procedūras un kvalitātes kontroles mehānismus.
2. tabula
Mīti un patiesība par roku higiēnu un virsmu uzkopšanu
2. tabulā apkopoti mīti un patiesība par roku higiēnu un virsmu uzkopšanu, ko mēdz dzirdēt no veselības aprūpes darbiniekiem.
Skrīnings un pacientu grupēšana
Un arī izolācijas režīma ievērošana ir svarīga jebkuras infekciju kontroles programmas sastāvdaļa. [4 ] Galvenais MRMO transmisijas ceļš slimnīcas apstākļos ir kontakta transmisija ar personāla rokām vai kontaminētu medicīnas aprīkojumu, ja netiek ievērota pareiza roku higiēna un kontakta transmisijas izolācijas pasākumi. Lai ierobežotu šādu grūti ārstējamu MRMO izplatību, jāidentificē riska pacienti (pēc iespējām tos izolē līdz skrīninga rezultātu saņemšanai), jāveic laboratoriskais skrīnings, jānodrošina pacientu izolācija, ievērojot roku higiēnu un citus kontakta transmisijas kontroles pasākumus.
AMR centra tīmekļa vietnē un lietotnē ir pieejams metodiskais informatīvais materiāls “Rekomendācijas multirezistentu baktēriju izplatības ierobežošanai slimnīcās”, kurā noteikts, kad ir rekomendējams veikt skrīningu, izolācijas režīma veids, izolācijas ilgums un kontaktpersonu skrīninga norādījumi. [10 ]
Uzraudzība
Būtiska infekciju kontroles sastāvdaļa, kas palīdz savlaicīgi pamanīt un novērst MRMO un citu infekciju izplatīšanos. Regulāra datu vākšana un infekciju gadījumu analīze ļauj laikus atklāt uzliesmojumus vai jaunu rezistentu mikrobu parādīšanos, tādējādi nodrošinot iespēju ātri ieviest atbilstošus pasākumus, piemēram, pacientu izolāciju, telpu dezinfekciju un pareizu ārstēšanu. [4 ]
Uzraudzība palīdz arī noskaidrot, kur un kā infekcijas rodas visbiežāk, kas uzlabo epidemioloģisko izmeklēšanu un ļauj noteikt vājās vietas slimnīcas higiēnas un infekciju kontroles praksē. Tās rezultāti sniedz pierādījumos balstītus ieteikumus ārstniecības iestādes vadībai, mediķiem un infekciju kontroles komandām.
Kopumā uzraudzība ir izšķiroši svarīgs instruments cīņā pret VASI un AMR. Tā nodrošina datus, kas palīdz laikus īstenot mērķētus un efektīvus pasākumus, plānot izglītojošas aktivitātes un novērtēt situāciju, lai varētu ātri reaģēt uz jauniem infekciju riskiem un izplatības gadījumiem.
Antibiotiku pārvaldība
Angliski tā tiek dēvēta par antibiotic stewardship ; būtisks ierocis cīņā ar AMR un VASI. Tā palīdz nodrošināt efektīvu pacientu ārstēšanu, novērst antibiotiku rezistenci un saglabāt antibiotiku efektivitāti nākotnē. Antibiotiku pārvaldība ir koordinēts pasākumu kopums ar mērķi optimizēt antibiotiku lietošanu. Šī pieeja paredz piemērotākā līdzekļa, devas, ievades ceļa un ārstēšanas ilguma izvēli katram pacientam.
Nepamatota vai pārmērīga antibiotiku lietošana veicina rezistences attīstību, jo mikroorganismi pielāgojas un kļūst nejutīgi pret antibiotikām, kā arī palielina komplikāciju risku, tai skaitā sekundāru VASI attīstību (piemēram, Cl. difficile ).
Antibiotiku pārvaldības programmu galvenie elementi ir auditu veikšana (piemēram, infektologa vizītes nodaļās) un atgriezeniskās saites sniegšana ārstējošajiem ārstiem, rezerves antibiotiku pieejamības ierobežošana (noteikts antibiotiku saraksts, kuru nozīmēšana iespējama tikai ar infektologa atļauju), izglītojoši pasākumi, vadlīniju izstrāde, mērķtiecīga diagnostisko izmeklējumu veikšana (piemēram, asins uzsējumu ņemšana pirms antibiotiku sākšanas, lai pēc tam pielāgotu atbilstošu antibakteriālo terapiju konkrētam patogēnam, vizuālās diagnostikas izmeklējumi infekcijas avota noteikšanai, ātrie diagnostiskie testi u. c.).
Pārvaldības programmās bieži izmanto uzraudzības rezultātus, lai pielāgotu ārstēšanas vadlīnijas konkrētiem rezistences modeļiem un uzliesmojumiem ārstniecības iestādēs. Antimikrobiālās pārvaldības programmas realizē multidisciplināras komandas, iekļaujot infektologus, klīniskos farmaceitus, mikrobiologus un infekciju kontroles speciālistus, un to veiksmīgai īstenošanai nepieciešams iestāžu vadības atbalsts.
Ir valstis, kurās šādu komandu esamību nosaka valsts likumdošana un Veselības ministrijas prasības. Lai arī Latvijas AMR ierobežošanas plānā kā viens no rīcības virzieniem minēts, ka nepieciešams stiprināt ārstniecības iestādēs strādājošas AB patēriņa uzraudzības komandas, pagaidām Latvijā šādas komandas oficiāli neeksistē. Dažās Latvijas slimnīcās tiek realizēti atsevišķi pārvaldības elementi pamatdarba ietvaros bez kopēja valsts līmeņa regulējuma un atbalsta. Antimikrobiālās pārvaldības principu ieviešana ir būtiska ne tikai slimnīcās, bet arī ambulatorajā sektorā, ilgstošas aprūpes iestādēs un sabiedrībā kopumā, uzsverot atbildīgu antimikrobiālo līdzekļu lietošanu visos veselības aprūpes sektoros.
Vadlīniju ievērošana
Nodrošina vienotu, pierādījumos balstītu pieeju infekciju kontrolei un palīdz sistemātiski īstenot labāko praksi. AMR centra tīmekļa vietnē un lietotnē ir pieejama infekciju kontroles sadaļa, kurā publicēti “Ieteikumi ārstniecības iestāžu higiēniskā un pretepidēmiskā režīma plānu izstrādei” jeb “Paraugplāns”, kurā ietvertas rekomendācijas un piemēri MK noteikumu Nr. 104 “Noteikumi par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasībām ārstniecības iestādē” īstenošanai, vizuāli materiāli, plakāti, roku higiēnas mācību video, kontrollapas, bukleti pacientiem u. c.
Drošības kultūra
Lai uzlabotu pacientu drošību un novērstu ar veselības aprūpi saistīta nevajadzīga kaitējuma risku, nepieciešama sistemātiska pieeja VASI un AMR apkarošanai.
Daudzas no VASI ir iespējams novērst, ievērojot adekvātus infekciju kontroles pasākumus pacientu ārstniecības un aprūpes laikā. [4 ]
Iespējas un rekomendācijas infekciju kontroles stiprināšanai ietver arī izglītības un apmācību programmu uzlabošanu veselības aprūpes darbiniekiem, antibiotiku pārvaldības un uzraudzības programmu ieviešanu visās ārstniecības iestādēs, starpdisciplināru sadarbību stiprināšanu, digitālo rīku un datu analītikas pieejamību AMR uzraudzībai, sabiedrības informēšanas kampaņas un valsts stratēģiskās AMR rīcības plāna stiprināšanu un praktisku ievērošanu.
Izaicinājumi AMR ierobežošanā un infekciju kontrolē
VASI profilakse un pārvaldība pēdējo desmit gadu laikā ir ievērojami uzlabojusies, taču joprojām ir dažas nepilnības veselības aprūpes praksē un darbinieku rīcībā. Lai veicinātu ilgtspējīgu roku
Balstoties uz Saimona Sineka “Zelta apļa” modeli, kurā teikts, ka efektīvas un ilgstošas pārmaiņas izriet no skaidras mērķa izpratnes — “kāpēc”, kļūst skaidrs, ka roku higiēna jāuztver ne tikai kā procedūras uzdevums, bet gan kā ētisks pienākums aizsargāt pacientu drošību. [5 ; 11 ]
Šī iekšējā motivācija, kas balstīta uz profesionālo atbildību un pacientu aizstāvību, ir īpaši svarīga veselības aprūpes vidē, kur pacienti ierodas, lai izārstētos, un sagaida aizsardzību, nevis pakļaušanu papildu riskiem. Drošas un higiēniskas vides nodrošināšana ir ne tikai labas prakses jautājums, bet arī profesionālas aprūpes pamatprasība. [5 ; 12 ; 13 ] Tomēr ar motivāciju un nodomu vien nepietiek. Ilgstošai roku higiēnas atbilstības līmeņa nodrošināšanai ir nepieciešams vairāk nekā tikai individuāla apņemšanās, — tā ir atkarīga no atbalstošas infrastruktūras. PVO multimodālā roku higiēnas uzlabošanas stratēģija apvieno vienā integrētā sistēmā tādus būtiskus elementus kā izglītība, vadība, uzraudzība un atgriezeniskā saite. [5 ; 14 ; 15 ] Svarīgi ir arī pietiekami personālresursi.
