Ģimenes ārsta praksē lielu daļa darba veltām kardiovaskulāro slimību pārvaldībā. Jāsaka, ka primāra arteriāla hipertensija (PAH) noteikti ir līderis starp sirds un asinsvadu slimībām, ar ko sastopamies katru dienu. Izvēloties antihipertensīvo terapiju, jāņem vērā vairāki ar pacientu un viņa slimību anamnēzi saistīti faktori — asinsspiediena mērķis, blakusslimības, pacienta preferences un dažkārt arī izmaksas.
Mērķi paaugstināta asinsspiediena ārstēšanai un profilaksei:
- uzlabot pacienta dzīves kvalitāti,
- samazināt ar hipertensiju saistītu orgānu bojājumu,
- novērst hroniskas vaskulāras slimības, insulta, nieru mazspējas vai vaskulāras demences attīstību,
- novērst priekšlaicīgu nāvi.
Lai to izdarītu, nepieciešamas gan nefarmakoloģiskas, gan farmakoloģiskas intervences. Šajā rakstā turpināsim par medikamentozās terapijas iespējām.
Klasiski pēc Eiropas Kardiologu asociācijas 2024. gada vadlīnijām antihipertensīvajā terapijā tiek izmantoti angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEi) vai angiotenzīna receptoru blokatori (ARB), pievienojot kalcija kanālu blokatorus (KKB) un/vai diurētiķus (standartā divkāršas kombinācijas veidā), nepieciešamības gadījumā terapiju intensificējot uz trīskāršu terapiju vai četrkāršu (ar papildu spironolaktonu), vai jebkurā terapijas posmā pievienojot bēta blokatorus (BB) atbilstīgi indikācijām. [1]
Var rasties jautājums, kuru AKEi vai ARB izvēlēties? Vai starp BB ir atšķirības klīniskajā iznākumā? Kurš diurētiķis būs veiksmīgāka izvēle tieši manam pacientam? Tādēļ nedaudz pašķetināsim Latvijas Zāļu valsts aģentūrā pieejamās zāļvielas (līdz raksta tapšanas brīdim marta sākumā) PAH pārvaldībā.
Prili un sartāni — antihipertensīvās terapijas kāpņu pamats
Latvijā šobrīd pieejami vairāki AKEi un ARB, ko parakstīt pacientam ar PAH gan monoterapijā, gan kombinācijās. AKEi jeb prili: perindoprils dažādu sāļu formā, ramiprils, lisinoprils, enalaprils, fosinoprils, trandolaprils, kaptoprils un ARB jeb sartāni: telmisartāns, valsartāns, kandesartāns, olmesartāns, losartāns. [2]
AKEi un to raksturojums
Starp AKEi pastāv dažādas atšķirības to ķīmiskajā uzbūvē, biopieejamībā un citos ar farmakokinētiku saistītos lielumos. Pēc ķīmiskās struktūras tos iedala trīs grupās: (1) sulfidrilu saturoši AKEi, piemēram, kaptoprils, (2) dikarboksilu saturoši AKEi, piemēram, enalaprils, perindoprils, (3) fosforu saturoši AKEi, piemēram, fosinoprils. Lisinoprils un kaptoprils ir vienīgie AKEi, kuriem nav jāaktivizējas pēc uzņemšanas, lai būtu efektīvi. Pārējie AKEi ir prozāles (prodrug), kurām nepieciešama aktivācija. Lielākā daļa AKEi sasniedz savu pīķi serumā apmēram 1 h pēc uzņemšanas. Un, tā kā lielākā daļa aktivācijas procesa notiek aknās, pacientiem ar zināmām aknu slimībām labāk izvēlēties lisinoprilu vai kaptoprilu. [3]
Arī pussabrukšanas laiki starp priliem variē — piemēram, kaptoprils jālieto vairākas reizes dienā, un ir būtiski to nelietot kopā ar ēdienu, bet lielākajai daļai prilu pussabrukšanas periods ļauj tos lietot vienu reizi dienā, un zāļu vielas neietekmē klātesoša maltīte.
Visiem AKEi var būt tādas blaknes kā klepus, angioedēma, hiperkaliēmija, bet riski starp konkrētām zāļu vielām neatšķiras. [5]
Visi AKEi tiek uzskatīti par līdzvērtīgiem nopietnu klīnisku iznākumu pārvaldībā pacientiem ar PAH, sirds mazspēju un hronisku nieru slimību (HNS) — izvēle var tikt balstīta uz zāļu panesību, dozēšanas preferencēm un citiem ar pacientu saistītiem raksturlielumiem. [5; 6] Piemēram, pētījumos par sirds mazspēju ar samazinātu izsviedes frakciju (SMsIF) — CONSENSUS (enalaprils), SOLVD (enalaprils), SAVE (kaptoprils), AIRE (ramiprils), TRACE (trandolaprils) — konstanti tiek uzrādīts nozīmīgs mirstības un hospitalizācijas SM dēļ samazinājums neatkarīgi no izvēlētā AKEi. [6]
ARB un nianses atšķirībās
ARB indikācijas ir vienlīdzīgas AKEi. Īpaši svarīgi zināt, ka ARB noteikti ir alternatīva tiem pacientiem, kam ir AKEi izraisīts klepus vai angioedēma. Daži ARB, piemēram, kandesartāns, olmesartāns ir prozāles, un tām nepieciešama enzimātiska hidrolīze gastrointestinālajā traktā. Valsartāns un irbesartāns ir aktīvās zāles, un tām nav nepieciešama konversija pēc uzņemšanas. Ēdiens medikamentu uzsūkšanos ietekmē dažādi. Irbesartānu un telmisartānu ēdiens lielākoties neietekmē. [4]
Lietojot ARB, jāņem vērā daži svarīgi apsvērumi, tostarp jānodrošina, ka pacientiem ar šķidruma deficītu vai, lietojot diurētiķus, tiek koriģēts šķidruma deficīts pirms šo līdzekļu sākšanas, vai arī ārstēšana jāsāk ar mazākām devām. Pacientiem, kuriem 24 stundu dozēšanas intervāla beigās ir samazināta reakcija uz terapiju, jāapsver pāreja uz 12 stundu dozēšanas grafiku. [4]
Zināms, ka starp ARB pastāv atšķirības antihipertensīvā efekta ilgumā — piemēram, kandesartāns var nodrošināt efektu līdz pat 48 stundām, savukārt losartānam šis efekts saglabājas apmēram 24 h. [7]
Aplūkojot atsevišķas pacientu grupas un izvēli par labu kādam ARB, jāmin daži piemēri. Starp ARB jāpiemin losartāns, kam ir urīnskābi pazeminošas īpašības, inhibējot URAT1 nieru proksimālajos kanāliņos. Jābilst, ka arī irbesartānam pētījumos ir uzrādīts neliels urīnskābi pazeminošs efekts, bet tikai tiem pacientiem, kam jau sākotnēji bijuši augsti urīnskābes rādītāji serumā. Savukārt kandesartānam uzrādīts neliels, bet nozīmīgs urīnskābes paaugstinājuma risks. [4; 8]
Ja mērķis ir novērst kardiovaskulāro notikumu attīstību, pacientiem ar augstu kardiovaskulāro risku primārā izvēle ir telmisartāns un losartāns. SM pacientiem lielākoties jāizvēlas starp losartānu, kandesartānu vai valsartānu.
Valsartāns jāapsver kā izvēle pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju, kas attīstījusies pēc nesena miokarda infarkta. Runājot par diabēta (CD) pacientiem, ARB izvēlē nebūtu jāiekļauj olmesartāns, — pieejami dati par nelielu kardiovaskulārā riska pieaugumu CD pacientiem ar HNS. [8]
Kalcija kanālu blokatori — dažādi efekti un indikācijas
KKB iedala divās klasēs — dihidropiridīna KKB un nedihidropiridīna KKB. Latvijā pieejamie dihidropiridīna KKB ir amlodipīns, nifedipīns, lerkanidipīns, lacidipīns un nedihidropiridīna KKB diltiazēms un verapamils. [2; 9]
Dihidropiridīni ir KKB apakšklase, kas raksturota ar to vaskulāro selektivitāti un tiek plaši izmantoti hipertensijas terapijā. Būtiskākās atšķirības starp šīs klases pārstāvjiem ir to farmakokinētiskajā profilā, vaskulārajā selekcijā, lipofilitātē un klīniskajās indikācijās. Piemēram, nifedipīns ir īsas darbības zāļviela ar strauju sākumu un potenciālu reflektorās tahikardijas attīstības risku, bet amlodipīns ir ilgas darbības medikaments ar lēnāku sākotnējo iedarbību un minimālu ietekmi uz sirds frekvenci, tāpēc to var izmantot PAH terapijā vienu reizi dienā. Jaunāki zāļlīdzekļi, tādi kā lacidipīns, ir lipofīlāki, tiem ir ilgāks darbības laiks, un tie var piedāvāt papildu vaskulāro aizsardzību pret aterosklerozi. [10]
Izvēloties starp dihidropiridīna KKB, nākas ņemt vērā arī potenciālās blaknes. Viena no biežāk sastopamajām — perifēra tūska. Augstāks šo tūsku attīstības risks ir nifedipīnam un amlodipīnam; incidences rādītāji sasniedz līdz pat 24 % pēc sešu mēnešu terapijas.
Riski zemāki ir lacidipīnam, lerkanidipīnam. Tūskas riski ir atkarīgi no devas. Piemēram, amlodipīnam deva virs 5 mg šo risku paaugstina nozīmīgi. Jāņem vērā, ka diurētiķi šīs tūskas mazināšanā būs bezspēcīgi, jo tūskas izcelsme nav šķidruma pārslodzes dēļ. Kombinācija ar AKEi vai ARB var mazināt tūskas risku, īpaši otrās paaudzes dihidropirīnu KKB gadījumā. [11]
Runājot par nedihidropiridīna KKB, verapamilam un diltiazēmam arī ir nozīmīgas atšķirības to uzbūvē un klīniskajā profilā. To antihipertensīvais efekts pamatā ir saistīts ar asinsvadu gludās muskulatūras atslābināšanu, rezultējoties samazinātai perifērajai vaskulārajai rezistencei un samazinātam asinsspiedienam. Verapamils ir potentāks sirds frekvences palēnināšanā nekā diltiazēms. Verapamils īpaši noderīgs pacientiem ar hipertensiju un tādām blakusslimībām kā aritmijas vai stenokardija, var tikt izmantots senioriem ar astmu, jo neizraisa bronhokonstrikciju. Diltiazēmu bieži izvēlas pacientiem ar hipertensiju un stabilu stenokardiju, un salīdzinājumā ar verapamilu tas mazāk ticami radīs aizcietējumus vai nozīmīgu bradikardiju. Šīs apakšklases medikamenti lielākoties nav pirmās izvēles medikamenti hipertensijas pārvadībā, ja vien pacientam nepastāv kādas klīniskas indikācijas. [12]
Diurētiķu izvēles principi
Hipertensijas pārvaldībā vadlīnijas kā pirmo izvēli rekomendē izmantot tiazīdus vai tiazīdiem līdzīgos diurētiķus — indapamīdu, hidrohlortiazīdu. [1; 2]
Tiazīdu diurētiķi kontrindicēti pacientiem ar anūrisku nieru slimību. Relatīvas kontrindikācijas ir aknu mazspēja, nieru mazspēja un podagra.
Tiazīdi saistīti ar samazinātu kalcija zudumu urīnā. Tie var būt lietderīgi idiopātiskas hiperkalciūrijas un nefrolitiāzes terapijā. Pieaugums kalcija pieejamībā var paaugstināt kaulu minerālblīvumu un samazināt lūzumu risku. [13]
Indapamīds ir indolīnu klases pārstāvis, savukārt hidrohlortiazīds — benzotiadiazīna. Indapamīdam ir ilgāks pussabrukšanas periods (apmēram 14—26 stundas), bet hidrohlortiazīdam (HCT) tas ir ap 6—15 stundām, tādēļ var veidoties nepieciešamība HCT lietot divas reizes dienā, lai uzturētu efektu. [12] Indapamīds parasti asinsspiedienu samazina efektīvāk nekā HCT ar līdzīgu diurētisko efektu. Abiem medikamentiem var novērot hipokaliēmiju, hiponatriēmiju un hiperurikēmiju, bet indapamīdam izmaiņas ir mazāk izteiktas, īpaši zemākās devās. Indapamīdam ir minimāla ietekme uz lipīdu profilu un glikozes toleranci standarta devās, bet HCT šos parametrus var negatīvi ietekmēt, lietojot paaugstinātās devās. [12; 14; 15]
Bēta blokatori un to iedarbība uz sirdi
Vadlīnijās minēts, ka jebkurā no PAH pārvaldības soļiem var pievienot bēta blokatoru, ja ir indikācijas — stenokardija, stāvoklis pēc miokarda infarkta, sistoliska sirds mazspēja vai nepieciešama sirds frekvences kontrole. [1] Bēta blokatorus var iedalīt vai nu bēta–1 selektīvajos, vai neselektīvajos (saistās gan ar bēta–1, gan bēta–2 receptoriem). Neselektīvu BB piemēri ir propranolols, karvedilols, sotalols, labetalols. Selektīvi BB — bisoprolols, metoprolols, atenolols, betaksolols, nebivolols. [2; 16]
Kardioselektīvie medikamenti mazāk ticami var attīstīt bronhospazmas un perifēru vazokonstrikciju, tāpēc šie medikamenti ir drošāka izvēle pacientiem ar astmu, HOPS vai perifēro asinsvadu slimību. Dažiem BB, piemēram, karvedilolam un labetololam, ir papildu alfa–1 receptorus bloķējoša aktivitāte, kas var sniegt izteiktāku efektu hipertensijas ārstēšanā. Lipofīlākām zāļvielām (propranolols, metoprolols) var būt biežāk sastopamas blaknes no CNS puses, bet hidrofīlākiem medikamentiem (piemēram, atenolols) ir novērota retāka penetrācija CNS. [2; 16; 17]
Nebivololam piemīt nitrīta oksīda mediētas vazodilatējošas īpašības, kas var tikt izvēlētas pacientiem ar perifēru asinsvadu slimību. Izpētīts, ka vazodilatējošiem BB, kā nebivololam un karvedilolam, ir savi ieguvumi asinsspiediena kontrolē, kardiovaskulāro notikumu mazināšanā un metaboliskajā profilā hipertensīviem pacientiem ar metabolisko sindromu vai diabētu. [18]
Izrakstot konkrētu zāļvielu, der ņemt vērā medikamenta darbības ilgumu un pievērst uzmanību, vai medikaments ir ilgstošas darbības.
Šos bēta blokatorus ilgstošās darbības dēļ iespējams lietot vienu reizi dienā, kas var uzlabot pacienta līdzestību terapijai. Šo medikamentu farmakokinētiskās īpašības palīdz minimizēt zāļvielas līmeņa svārstības plazmā un samazināt ar CNS saistīto blakņu izpausmes. [19]
Noslēgumā
Jāsaka, ka šis ir tikai neliels ieskats PAH pārvaldības līkločos — lai apskatītu visas medikamentu īpašības, blaknes, mijiedarbības un veiksmīgākās kombinācijas, būtu jāuzraksta grāmata. Katrs pacients ir īpašs un ar savu slimību anamnēzi, un iespēju robežās ārstam jāspēj mazināt izrakstīto tablešu skaits, lai “nošautu vairākus zaķus ar vienu šāvienu”. Ja ņemsim vērā katras zāļvielas īpašības un nianses, nevis tikai zāļu grupas kā pamata indikāciju, iespējams, izdosies panākt labāku hipertensijas un citu slimību kontroli, kā arī uzlabot pacienta līdzestību terapijai.
