Diabēta makulopātija. Pārvaldība un svarīgākās aktualitātes

Diabētisku retinopātiju iedala neproliferatīvā un proliferatīvā stadijā atbilstoši ETDRS klasifikācijai (tabula). Neproliferatīva diabētiska retinopātija (NPDR) izpaužas kā intraretinālas progresējošas mikrovaskulāras izmaiņas. Proliferatīvu diabētisku retinopātiju (PDR) raksturo jaunveidotu asinsvadu augšana tīklenē un/vai redzes nerva diska rajonā. [3] Diabētiskai makulopātijai raksturīga tīklenes tūska jeb sabiezēšanās tīklenes centrālajās daļās, kas var rasties gan NPDR, gan PDR stadijā. [4] 

Diabētiska makulopātija

Diabētiskas makulopātijas gadījumā notiek šķidruma uzkrāšanās tīklenes centrālajā daļā, kas rodas hematoretinālās barjeras bojājuma rezultātā. Difūzu tīklenes tūsku izraisa plaša šķidruma noplūde no kapilāriem, savukārt lokalizētu tūsku izraisa fokāla noplūde no grupētām mikroaneirismām. Diabētiska makulopātija var rasties izolēti bez citām mikroangiopātijas pazīmēm acs mugurējā polā, tāpēc to var klasificēt kā atsevišķu vienību. 

Bieži vien diabētiska makulopātija saistīta ar cietajiem eksudātiem. Pacientam galvenokārt rodas centrālās redzes miglošanās un attēla izkropļojumi, kas izpaužas kā labākā koriģētā redzes asuma samazināšanās. Viskonsīnas Diabētiskās retinopātijas epidemioloģiskajā pētījumā konstatēts, ka 20 % pacientu ar 1. tipa diabētu un 25 % pacientu ar 2. tipa diabētu pēc desmit gadus ilgušas slimības attīstīsies diabētiska makulopātija. [5]

Diabētiskas makulopātijas diagnostika

Fluoresceīna angiogrāfija (FA) jau vairākus gadu desmitus ir vērtīgs DR diagnostikas instruments un atzīta par būtisku komponentu patoloģijas smaguma pakāpes novērtēšanā un tīklenes izmaiņu vietas lokalizēšanā, lai veiktu atbilstošu un mērķtiecīgu lāzerterapiju. FA joprojām ir vienīgā vispārēji apstiprinātā metode, ar kuras palīdzību var atšķirt, vai pastāv eksudācija no mikroaneirismām vai ne, skaidri noteikt IRMA klātbūtni un noteikt kapilāru neprofūzijas un foveālās avaskulārās zonas (FAZ) paplašināšanos makulas rajonā. [6]

Līdz ar anti–VEGF (anti-Vascular Endothelial Growth Factor) terapijas ieviešanu un atbilstošu lāzera lietošanas nepieciešamības samazināšanos, kā arī detalizētas morfoloģiskās attēlveidošanas iespējām, izmantojot augstas izšķirtspējas optiskās koherences tomogrāfiju (OCT) un OCT angiogrāfijas metodi (OCT–A), ir radušies jautājumi par tradicionālās FA nepieciešamību.

Galvenā OCT–A priekšrocība salīdzinājumā ar FA ir iespēja koncentrēties uz dažādiem tīklenes slāņiem dziļumā un izcelt izmaiņas dziļo kapilāru pinumā, kas ir sākotnējās izmaiņas diabētiskas retinopātijas gadījumā. Tomēr plūsmas OCT–A modalitātē mikroaneirismas bieži vien nav konstatējamas. Pētījumos izzināts, ka, pieaugot diabētiskai makulas tūskai (DME), samazinās dziļā kapilāru pinuma vaskulārais blīvums. Salīdzinot ar acīm bez diabētiskas makulopātijas, izteiktāka makulāra išēmija konstatējama tieši acīs ar diabētisku makulas tūsku, kur, vairāk pieaugot makulas tūskai, samazinās foveālais vaskulārais blīvums,  kuru nosaka ar OCT–A.

Tāpat ar OCT–A iespējams noteikt foveolāro avaskulāro zonu. Tas sniedz iespēju neinvazīvi sekot līdzi tās izmaiņām ilgtermiņā.

Pētījumos atklāts, ka acīs ar diabētisku makulas tūsku ir konstatējams foveolārās avaskulārās zonas pieaugums. Tāpat noteikts, ka, pieaugot diabētiskas makulas tūskas pakāpei, pastiprinās foveolārās avaskulārās zonas neregularitāte (4. attēls).

Tā kā OCT–A reproducē perfūziju, nevis strukturālas asinsvadu pazīmes, nepieciešami papildu pētījumi, kas pamatotu metodes izmantojumu slimības progresēšanas izvērtēšanai. [7; 11] 

OCT var izmantot diabētiskas makulopātijas skrīningam, klasifikācijai, dinamiskai novērošanai un ārstēšanas efekta izvērtēšanai. Metode sniedz informāciju par centrālo tīklenes biezumu, kā arī par atšķirīgām tūskas morfoloģiskajām pazīmēm. Morfoloģiskās pazīmes, kas liecina par jaunu, noturīgu vai izārstētu DME, ir šādas (5. attēls):

1. subretināls šķidrums,
2. intraretināls šķidrums,
3. iekšējo tīklenes slāņu disorganizācija,
4. cita veida integritātes izmaiņas iekšējos slāņos un fotoreceptoru segmentos,
5. mikroaneirismas, cietie eksudāti/hiperreflektīvi sakopojumi,
6. epiretināla membrāna,
7. izmaiņas dzīslenes biezumā,
8. vitreoretināla trakcija.

Daudzas no šīm pazīmēm var konstatēt tikai ar OCT palīdzību, tāpēc šobrīd OCT ir visbiežāk izmantotā metode anti–VEGF terapijas efekta izvērtēšanai. [5]

Diabētiskas makulas tūskas ārstēšana

Tā kā redzes zuduma risks ir vislielākais, ja tūska ir makulas centrā, diabētisku makulas tūsku iedala pēc tā, vai tā ir makulas centru iesaistoša (CI) diabētiska makulas tūska (CI–DME) vai centru neiesaistoša diabētiska makulas tūska (NCI–DME). Pacientiem ar CI–DME parasti ir labs redzes asums. Ap 40 % acu ar diabētisku makulas tūsku redzes asums ir 20/20 (ETDRS) vai labāks. Pētījumos pierādīts: lai sāktu anti–VEGF terapiju CI–DME gadījumā, redzei būtu jābūt 20/32 vai sliktākai, lai redzes uzlabojums būtu nozīmīgs. [12] 

Diabētiskas makulas tūskas ārstēšanā tiek izmantota farmakoterapija ar anti–VEGF medikamentu intravitreālu ievadi, kuru pamatā nozīmē trīs režīmos pēc individuālā pacienta tīklenes stāvokļa izvērtējuma: regulāri reizi mēnesī treat-and-extend un pro re nata jeb pēc nepieciešamības.

Līdz šim vairākos starptautiskos pētījumos pierādīta dažādu anti–VEGF medikamentu efektivitāte un drošums diabētiskas makulas tūskas ārstēšanā. Pēdējos gados pamata terapijā izmantojamie medikamenti diabētiskas makulas tūskas gadījumā bija bevacizumabs, aflibercepts un ranibizumabs, kur katrs medikaments atbilstoši savām īpašībām bloķē VEGF izoformas un PGF (Placental Growth Factor).

DRCR protokolā T, kur savstarpēji tika salīdzināti visi trīs medikamenti, pierādīta visu trīs medikamentu efektivitāte ar labu drošuma profilu CI–DME gadījumā. Lai gan plaša mēroga pētījumos ar visiem minētajiem medikamentiem sasniegta laba efektivitāte un labs drošuma profils, klīniskajā praksē dažkārt netiek sasniegts optimāls vēlamais rezultāts, kas liecina par to, ka slimības gaitā joprojām pastāv darbības mehānismi, kuri netiek bloķēti ar līdzšinējo terapiju. [5; 12; 13]

Pašlaik blakus pašreizējām terapijas iespējām ir jauna tipa anti–VEGF medikaments faricimabs. Tā ir pirmā bispecifiskā antiviela, kas paredzēta intraokulārai lietošanai.

Tās antigēnu saistošie fragmenti neatkarīgi inhibē angiopoetīnu–2 (Ang-2) un VEGF–A ar augstu afinitāti un specifiskumu, savukārt tās Fc reģions samazina Fc–mediēto efektu funkcijas un sistēmisko pussabrukšanas periodu. Pētījumos Yosemite un Rhine, savstarpēji salīdzinot faricimabu ar afliberceptu, secināts, ka redzes un anatomisks uzlabojums ar faricimabu ir ievērojams, lietojot pielāgojamu devas ievadīšanas režīmu, kuru var pagarināt līdz vienai reizei 16 nedēļās, kas liecina, ka faricimabam ir potenciāls pagarināt efektu diabētiskas makulas tūskas pacientu ārstēšanā. [14; 15] 

Noslēgumā

Diabēta radīto tīklenes izmaiņu savlaicīga diagnostika, to novērošana un nepieciešamības gadījumā ārstēšana ir būtiska redzes funkciju saglabāšanā.  Regulāra acu izmeklēšana ir svarīga diabēta pacientiem ar kompensētu, bet jo īpaši ar slikti kompensētu diabētu.

Precīzās tīklenes  diagnostiskās iekārtas OCT un OCT–A jau ir kļuvušas par oftalmologu veikto acu  izmeklējumu neatņemamu sastāvdaļu. Tās ir neinvazīvas un — ļoti būtiski! — pacientiem izmeklējumu laikā nerodas nepatīkamas sajūtas. Pacientiem ir jāzina par savu acu tīkleņu stāvokli un atradi, kā arī jābūt informētiem par pašreizējām ārstēšanas iespējām un varbūtībām vistuvākajā nākotnē.

Klīnisko pētījumu un reālās dzīves novērojumi apliecina, ka jaunākie medikamenti vēl efektīvāk  ārstēs  diabēta radītās tīklenes izmaiņas, kā arī atvieglos ārstēšanas režīmu, tātad būtiski samazināsies ar ārstēšanos saistītie apgrūtinājumi pacientiem un viņu tuviniekiem, jo mazināsies nepieciešamība ārstniecības iestādi apmeklēt katru mēnesi.