Gripas ārstēšana un profilakse. Vai ir jaunumi 2021.—2022. gada sezonā?

Pagājušā gada rudens un ziemas sezona savā veidā pārsteidza veselības aprūpes speciālistus, jo Covid–19 izkonkurēja iepriekš tik plaši sastopamās akūtās respiratoriskās vīrusinfekcijas, t.i., saaukstēšanos un gripu.

Tomēr maldīgi būtu pieņemt, ka saaukstēšanās un gripa pazudušas no sabiedrības, tāpēc vēlamies aktualizēt gripas norisi, ārstēšanas un profilakses principus.

Gripa ir akūta, izteikti lipīga gripas vīrusa ierosināta respiratorā trakta slimība, kas izplatās ar aerosolu starpniecību un izpaužas ar akūtu febrilitāti un sistēmiskiem simptomiem — no viegla noguruma līdz elpošanas mazspējai un atsevišķos gadījumos pat nāvei. Saslimšana ar gripu saistās ar ievērojamu zaudēto darba dienu skaitu, cilvēku ciešanām un palielinātu mirstību. [1]

Gripas raksturojums

Epidemioloģija

Pasaulē katru gadu no gripas un tās komplikācijām nomirst 250 000—500 000 cilvēku, taču smags slimības stāvoklis ir 3—5 miljoniem saslimušo (PVO dati). Tropu reģionos gripas sezona ir visu gadu.

Ziemeļu puslodē gripas sezona tipiski sākas agrā rudenī, pīķi sasniedz februāra vidū, beidzas vēlā pavasarī. Gripas epidēmijas ilguma un smaguma pakāpju variācijas lielā mērā nosaka iesaistītā vīrusa apakštips. [2]

Gripas ierosinātājs un vīrusu tipi

Cilvēkiem gripu visbiežāk ierosina A un B tipa gripas vīrusi. A tipa gripas vīrusam ir izteikts sezonāls raksturs (vēls rudens — pavasara sākums) un epidēmisks potenciāls, B tipa gripa parasti sastopama visu gadu.

A tipa gripas vīrusu iedala pēc olbaltumvielām tā virsmā — hemaglutinīniem (H) un neiraminidāzēm (N) (1. attēls). Hemaglutinīns nodrošina vīrusa pievienošanos šūnas virsmai, bet neiraminidāze atbild par jauna vīrusa atbrīvošanos no šūnas. Šobrīd saslimšanu cilvēkiem var ierosināt H1N1 un H3N2 A tipa gripas vīrusi. [3]

B tipa gripas vīrusi parasti ierosina saslimšanu ciešos kolektīvos, retāk — epidēmijas. Pašlaik cirkulējošie B tipa gripas vīrusu celmi pieder B/Yamagata un B/Victoria līnijām. [3]

Gripas pandēmijas

Pēdējos 100 gados pasaulē bijušas četras gripas pandēmijas (2. attēls). Spāņu gripa (H1N1) 1918.—1920. gadā izraisīja vismaz 50 miljonu cilvēku nāvi, no kuriem liela daļa bija jauni cilvēki 20—40 gadu vecumgrupā.

Āzijas gripa (H2N2) 1957.—1958. gadā prasīja 1,1 miljonu dzīvību. Nākamais uzliesmojums — Honkongas gripa (H3N2) 1968.—1969. gadā, nomira miljons iedzīvotāju. Un pēdējais pandēmijas uzliesmojums pieredzēts pavisam nesen, 2009.—2010. gadā, — cūku gripa (H1N1), no kuras pirmajā gadā dzīvību zaudēja 152 000—575 000 cilvēku (80 % mirušo bija jaunāki par 65 gadiem). [13]

Infekcijas pārneses mehānisms un patoģenēze

Infekcijai raksturīga izplatīšanās no cilvēka uz cilvēku ar aerosolu starpniecību, kas rodas, inficētam cilvēkam klepojot, šķaudot vai runājot. Vīrusu saturošus pilienus saslimušais spēj izplatīt pat divu metru attālumā. Retāk iespējama inficēšanās ar kontaminētām virsmām sadzīves kontakta ceļā, t.i., ar nemazgātām rokām pieskaroties acu, deguna vai mutes gļotādai. [7]

Infekcija attīstās pēc tam, kad imunoloģiski uzņēmīga persona inhalē vīrusu saturošu aerosolu. Ja vīruss netiek neitralizēts ar sekretorajām IgA un IgG klases antivielām gļotādās, tas iekļūst respiratorā trakta šūnās. Vīruss, nokļuvis saimniekšūnās, izmanto tās kā rūpnīcas, lai savairotos, un pastarpināti rada elpceļu epitēlija bojājumu un nekrozi, kuras rezultātā izdalās jaunas vīrusa daļiņas, tiek atbrīvoti iekaisuma mediatori, seko vīrusa iekļūšana asinīs (virēmija) ar iespējamu sistēmisku izplatību.

Epitēlijšūnu bojājums atvieglo citas mikrofloras, piemēram, baktēriju, uzkrāšanos aizdegunes un bronhu gļotādā, veicinot sekundāras infekcijas attīstību. [6; 8]

Klīniskā aina

Gripai klasiski raksturīga ļoti strauja simptomu attīstība — dažās stundās parādās izteikti sistēmiski infekcijas simptomi: temperatūra 38—40 °C, nespēks, stipras galvassāpes, locītavu un muskuļu sāpes (“lauž kaulus”). [24; 25] Simptomu attīstība nereti ir tik strauja, ka pacients precīzi var pateikt dienas stundu, kad saslimis.

Līdztekus sistēmiskām gripas izpausmēm parādās arī elpceļu bojājuma pazīmes — aizlikts, it kā pilns deguns (iesnas nav raksturīgas!), sauss klepus, kuru pavada sāpes aiz krūšu kaula, un sāpes kaklā. Bērniem līdz pat 20 % gadījumu var būt arī vemšana un/vai caureja. [25]

Īpaša uzmanība jāpievērš ≥ 65 gadus veciem pacientiem, jo viņiem var nebūt klasiskās gripas ainas — nedz augstas temperatūras, nedz elpceļu bojājuma pazīmju.

Vienīgais, kas varētu liecināt par akūtu slimību, ir nespēks, apetītes zudums un reiboņi, kas, protams, var būt gandrīz jebkurai slimībai.

Sarežģījumi

Gripas komplikācijas visbiežāk skar riska grupas pacientus (pēc 65 gadu vecuma, pacientus ar hroniskām slimībām, grūtnieces otrajā un trešajā trimestrī, kā arī bērnus, sevišķi līdz divu gadu vecumam). [26]

Nopietns gripas sarežģījums ir pneimonija, kas var būt gan pašas gripas vīrusa ierosināta, gan baktēriju savairošanās dēļ, gan jaukta. Primārai gripas pneimonijai parasti ir progresējoša gaita: temperatūra paaugstinās līdz 40 °C, klepus pastiprinās, parādās elpas trūkums.

Sekundārai bakteriālai pneimonijai raksturīga divviļņu gaita: sākumā pacientam kļūst labāk, it kā sākas izveseļošanās (temperatūra pazeminās vai normalizējas, kļūst vieglāk), bet pēc dažām dienām vēro atkārtotas febrilitātes epizodes. 

Parasti temperatūra ir vēl augstāka par pirmo vilni, strauji pieaug intoksikācija, parādās zaļganas krēpas, elpas trūkums. [27]

Ļoti smaga komplikācija ir Reja sindroms (biežāk bērniem), var attīstīties, ja gripas gadījumā lieto acetilsalicilskābi (aspirīnu) saturošas zāles. Sindromam raksturīgi smadzeņu darbības traucējumi līdz pat psihozēm, uzbudinājumam, krampjiem. Var attīstīties smags nieru un aknu bojājums, koma, elpošanas apstāšanās, nāve (pat 10—40 % gadījumu). [28]

Pēc būtības gripas vīruss var izjaukt jebkuras orgānu sistēmas darbību, saasināt hroniskas slimības — sirds mazspēju, hronisku obstruktīvu plaušu slimību (HOPS), bronhiālo astmu — un radīt muskuļu (arī sirds) un smadzeņu iekaisumu. Grūtniecēm ir palielināts priekšlaicīgu dzemdību un spontānu abortu risks. [26; 29]

Diagnostika

Lielākā daļa gripas gadījumu tiek diagnosticēti pēc klīniskajiem simptomiem. Ierosinātāja pierādīšanai ambulatori var izmantot A/B gripas eksprestestu (specifiskums 98 %, jutīgums 62 %), kura rezultāti kļūst zināmi pēc ~ 15 minūtēm.

Reversās transkriptāzes—polimerāzes ķēdes reakcija (RT–PĶR) ir gripas vīrusu apstiprinošais tests. Testēšanai nepieciešamais materiāls tiek ņemts no deguna ejām, rīkles, nazofaringeālās iztriepes, trahejas aspirāta, krēpām, bronhu skalojuma vai bronhoalveolārās lavāžas. Pieejams arī ātrais molekulārais tests.

Papildus citu patogēnu noteikšanai iespējams izmantot respiratoros paneļus (Multiplex PĶR). Infekciju var apstiprināt, izmantojot vīrusa izolēšanu audu kultūrā, taču izmeklējums ir ilgs (3—10 dienas) un resursu ietilpīgs, tāpēc netiek rekomendēts ikdienā. Tāpat akūtas slimības diagnostikā neiesaka izmantot seroloģisko jeb antivielu testēšanu. [3; 17]

Ambulatorajā aprūpē specifiska gripas diagnostika nepieciešama tikai atsevišķām pacientu grupām, t.i., pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu, ar hroniskām blakusslimībām paasinājumu fāzē vai pacientiem, kuriem jau iepriekš bijuši gripas ierosināti veselības stāvokļa sarežģījumi ar gripai līdzīgiem simptomiem, un tikai tajā gadījumā, ja analīžu rezultāti var ietekmēt turpmāko rīcību. [30]

Citādi gripas diagnozi pamato ar pacienta sūdzībām, raksturīgajiem simptomiem un epidemioloģisko situāciju — vai konkrētajā teritorijā šobrīd ir gripas uzliesmojums vai arī pieaug gripas gadījumu skaits.

Vispārīgie asins paraugu un attēldiagnostikas (krūšu rentgena vai datortomogrāfijas) izmeklējumi parasti neļauj pārliecinoši noteikt gripas diagnozi, ja vien nav pievienojušies sarežģījumi. [25]

Ārstēšana

Pretvīrusu terapija

Šobrīd gripa ir viena no retajām akūtām respiratoriskām vīrusu slimībām, kas ārstējama ar specifiskiem pretvīrusu medikamentiem. Visplašāk izmantotā zāļu grupa ir gripas vīrusa neiraminidāžu inhibitori — oseltamivīrs, zanamivīrs un peramivīrs —, kuri neļauj gripas vīrusam pēc savairošanās izdalīties no inficētas organisma šūnas. [30] Medikamenti darbojas gan pret A, gan pret B tipa gripas vīrusiem.

2018. gadā, gandrīz 20 gadus pēc pēdējā apstiprinātā pretgripas medikamenta, tirgū apstiprināts jaunas paaudzes pretgripas medikaments tablešu formā — baloksavirs, cap–atkarīgās endonukleāzes inhibitors, kurš nomāc gripas vīrusa vairošanos. [31] Medikaments darbojas pret A un B tipa gripu. Nesen medikaments reģistrēts arī Latvijas tirgū.

Pieminēšanas vērti ir arī sabiedrībā plaši pazīstamie adamantānu atvasinājumi — remantadīns un amantadīns, kurus pagātnē plaši izmantoja gripas ārstēšanai. Ņemot vērā pēdējo gadu pētījumu atziņas, šobrīd adamantāni vispār nav ieteicami gripas ārstēšanai, jo ir novērota ļoti liela vīrusu rezistence pret šiem medikamentiem. [32]

1. tabulā apkopoti dati par šobrīd ieteicamajiem specifiskajiem gripas ārstēšanas medikamentiem. [30]

Jāatzīmē gan, ka lielākoties, ja gripai nav pievienojušies sarežģījumi, specifisku pretgripas medikamentu lietošana ir pamatota pirmajās 48 stundās kopš simptomu parādīšanās, jo nav pierādīts klīniski nozīmīgs efekts, ja ārstēšanu sāk vēlāk. [35]

Pēc pēdējo gadu pētījumu atziņām ir pierādījumi, ka hospitalizētiem pacientiem oseltamivīrs ir efektīvs arī 4—5 dienas pēc simptomu sākuma.

Tāpēc rekomendācijas iedrošina to ordinēt hospitalizētiem pacientiem ar smagu vai progresējošu slimības gaitu un pacientiem ar augstu potenciālo komplikāciju risku neatkarīgi no simptomu sākuma brīža. [46]

Simptomātiska terapija

Bez specifiskiem pretgripas medikamentiem izmantojamas arī vispārējos intoksikācijas simptomus mazinošas zāles.

Pretsāpju un pretdrudža medikamenti

Paracetamols, ibuprofēns, diklofenaks u.tml. [40] Jāņem vērā, ka citādi veseliem pacientiem nav ieteicams lietot temperatūru pazeminošos līdzekļus, ja ķermeņa temperatūra ir zem 38—38,3 °C.

Tas saistīts ar faktu, ka vīrusiem nepatīk šāda temperatūra un tādā veidā cilvēka imūnā sistēma cenšas tos apkarot.

Iespējamās Reja sindroma attīstības dēļ vēlams atturēties no salicilskābi saturošu medikamentu lietošanas, sevišķi bērniem. [26]

Pretalerģisko medikamentu un dekongestantu kombinācija

Pētījumos pierādīts labāks simptomu atvieglojums, lietojot medikamentu kombinācijas, un mazāks pretalerģisko medikamentu blakusparādību risks, salīdzinot ar gadījumiem, kad pretalerģiskie medikamenti lietoti atsevišķi. [43]

Dekongestanti, piemēram, ksilometazolīns un pseidoefedrīns, sašaurina deguna gļotādas asinsvadus, tādējādi mazinot aizliktu degunu un reflektoras galvassāpes. Šeit noteikti jāatceras, ka dekongestantus nav ieteicams lietot ilgāk par piecām dienām, citādi var attīstīties medikamentozs rinīts, t.i., pārstājot lietot dekongestantu, rodas iesnas, aizlikts deguns un galvassāpes, kas nepāriet, līdz netiek iesmidzināta kārtējā preparāta deva.

Profilakse

Primārā profilakse ietver nespecifisko un specifisko gripas profilaksi.

Pie primārās nespecifiskās profilakses pieder tādi pasākumi kā:

• pirms ēdienreizēm, pieskaršanās sejai un pirkstu bāšanas mutē (bērni) rokas noteikti jāmazgā ar ziepēm tekošā ūdenī vismaz 20—30 sekundes,
• ja nav iespējas nomazgāt rokas, ieteicams tās vismaz apstrādāt ar lielveikalos vai aptiekās nopērkamajiem dezinfektantiem,
• ieteicams regulāri vēdināt telpas, lai nodrošinātu svaiga gaisa cirkulāciju — logus vēlams atvērt “vasaras” režīmā (lielāka gaisa plūsma un mazāk tiek bojāta pakešu logu struktūra, neļaujot krāties kondensātam) vismaz uz 10 minūtēm un iziet ārpus telpas,
• tā kā klepojot un šķaudot vīrusi var izplatīties 2—6 un pat vairāk metru attālumā un dzīvotspēju saglabāt pat vairākas stundas, saaukstēšanās sezonas laikā ieteicams iespēju robežās izvairīties no pasākumu apmeklēšanas un sabiedriskā transporta izmantošanas.

Pagājušā gada rudens/ziemas un šā gada ziemas/pavasara sezona pierādījusi, ka Covid–19 pretepidēmisko pasākumu ievērošana krasi samazina citu akūtu respiratoru infekciju sastopamību (3. attēls). Tomēr jāņem vērā, ka pretepidēmisko pasākumu pakāpeniska atvieglošana, samazinoties Covid–19 izplatībai un pieaugot vakcinācijas aptverei, kā arī iztrūkstošā gripas sezona pagājušajā gadā var veicināt gripas un citu respiratoro vīrusu izplatību sabiedrībā, tāpēc grūti prognozēt šā gada gripas sezonas tendenci.

Vakcinācija

Primārā specifiskā profilakse jeb vakcinācija pret gripu ir visefektīvākais slimības profilakses veids. Pieaugušajiem (sevišķi riska grupām) rekomendējama viena vakcīnas deva katru gadu pirms gripas sezonas sākuma. Ja bērnam (līdz deviņu gadu vecumam) pirmo reizi dzīvē tiek sākta vakcinācija pret gripu un iepriekšējās sezonās nav dokumentēta, pierādīta gripas infekcija, aizsardzībai pret gripu nepieciešamas divas vakcīnas devas ar četru nedēļu intervālu. Antivielas parasti izveidojas divās nedēļās pēc potes. [3; 11; 22; 23]

Latvijas tirgū šobrīd var iegādāties divu uzņēmumu ražotās vistu olās kultivētas četru gripas vīrusu (2 A tipi un 2 B tipi) nedzīvās daļiņas saturošās vakcīnas: VaxigripTetra (Sanofi Pasteur, Francija) un Influvac Tetra (Mylan IRE Healthcare Ltd, Īrija).

Gaidāmajā 2021./2022. gripas sezonā ziemeļu puslodes vakcīnā iekļauti šādi gripas vīrusu celmi:

• A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09 līdzīgs celms (A/Victoria/2570/2019, IVR–215),
• A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2) līdzīgs celms (A/Tasmania/503/2020, IVR–221 (VaxigripTetra) vai A/Cambodia/e0826360/2020, IVR–224 (Influvac Tetra)),
• B/Washington/02/2019 līdzīgs celms (B/Washington/02/2019, savvaļas tipa celms),
• B/Phuket/3073/2013 līdzīgs celms (B/Phuket/3073/2013, savvaļas tipa celms). [44]

Jāatceras, ka izteiktās gripas vīrusu mainības dēļ revakcinācija nepieciešama pirms katras gripas aktivitātes sezonas, lai nodrošinātu stabilu imunitāti. Tāpat jāpatur prātā, ka īstā absolūtā kontrindikācija gripas vakcīnai ir tikai zināma alerģija pret iepriekš saņemtu gripas vakcīnu. Smagas akūtas slimības gadījumā vakcinācija atliekama līdz izveseļošanās laikam, bet sezonāla saaukstēšanās vai alerģija pret olām vai to daļiņām nav kontrindikācijas!

Medikamentozā profilakse

Trešā gripas profilakses iespēja jeb t.s. ārkārtas profilakse ir specifisku pretgripas medikamentu lietošana pēc kontakta ar apstiprinātu gripas pacientu (atrodoties gripas epidēmijas “perēklī”) — parasti ieteicama nevakcinētām riska grupām (grūtnieces, cilvēki ar novājinātu imūnsistēmu), skatīt 2. tabulu. [30; 45]

KOPSAVILKUMS

• Efektīvākais līdzeklis cīņā pret gripu ir savlaicīga vakcinācija, vēlams laikā, tiklīdz vakcīna kļuvusi pieejama. Iesnas, klepus un temperatūra līdz 38 °C nav kontrindikācijas pretgripas vakcīnai!
• Lielākajā daļā gadījumu gripas diagnoze ambulatorajā praksē ir klīniska, tiek noteikta pēc pacienta sūdzībām, apskates laikā konstatētajiem simptomiem un epidemioloģiskās situācijas konkrētajā teritorijā, tāpēc nav jāuztraucas, ja ārsts nenozīmē dārgas un “iespaidīgas” analīzes un izmeklējumus.
• Specifiska gripas ārstēšana jāsāk iespējami drīz, lielākajā daļā gadījumu ne vēlāk kā 48 stundas pēc simptomu parādīšanās. Antibiotikas, remantadīns un amantadīns nav efektīvi pret gripas vīrusu!