Hroniskas iegurņa sāpes algologa skatījumā

Saskaņā ar ICD–11, HIS tiek diagnosticētas, ja sāpes ilgst vismaz trīs mēnešus (vai > 6 mēnešus ciklisku sāpju gadījumā). Lai gan HIS bieži izraisa perifēri cēloņi (iekaisums vai infekcija), arvien lielāka nozīme tiek piešķirta CNS iesaistei procesā, kad sāpes kļūst hroniskas. Šie mehānismi ietver arī citas izpausmes — sensoriskas, uzvedības un psiholoģiskas —, kas jāvērtē atsevišķi un jāārstē multidisciplināri (1. attēls).

Hronisku iegurņa sāpju pamata mehānismi

Perifērie mehānismi

Akūtas sāpes rodas no nociceptoru aktivācijas un to sensibilizācijas, tāpēc pastiprinās peri­fēro aferento signālu pārraide (2. attēls). Ak­tivējas arī “klusie” neironi, vēl vairāk palielinot nervu impulsu intensitāti. Rezultātā tiek pazemināts receptoru jutības slieksnis un pastiprināta atbildreakcija uz stimuliem.

Atkārtotas traumas vai infekcijas var veicināt pāreju uz hroniskām sāpēm, un ~ 10,5 % gadījumu attīstās hronisks primārais iegurņa sāpju sindroms (HPISS). 

Centrālā sensibilizācija

Sāpes kā fenomens ietver gan nociceptīvo ceļu aktivāciju, gan emocionālu atbildreakciju. Nociceptīvais signāls no perifērijas nonāk CNS centros, kur tas tiek apstrādāts kopā ar emocionālo reakciju. Hronisku sāpju kontekstā novērojama neironu sensibilizācija, bet pieaug reakcijas intensitāte un ilgums. Palielinās receptīvie lauki, kas izraisa tādas parādības kā alodīnija (sāpju uztvere kā atbilde uz parasti nesāpīgiem stimuliem) un viscerālā hiperalgēzija (pastiprināta iekšējo orgānu jutība, piemēram, diskomforts jau tad, kad urīnpūšļa vai taisnās zarnas piepildījums ir neliels, kas rada subjektīvu vēlmi urinēt vai izvadīt fēces bez objektīvas nepieciešamības).

Psiholoģiskie faktori

Sāpju uztveri gan apzinātā, gan neapzinātā līmenī būtiski ietekmē psiholoģiskie pro­cesi — emocijas, domāšana un uzvedība. Trauksme, depresija, bērnības traumas, vardarbība var veicināt sāpju kļūšanu hroniskām. Ar tiem saistītie bioloģiskie mehānismi, hipotalāma—hipofīzes ass un serotonīnerģiskā regulācija var ietekmēt arī seksuālo funkciju un attiecības (3. attēls). Tāpēc pacientiem ar iegurņa sāpēm ieteicams skrīnings par vardarbību, bet pacientiem ar traumām jāvērtē hronisku iegurņa sāpju klātiene.

Vecuma un dzimuma atšķirības

No primārā urīnpūšļa sāpju sindroma (PUSS) un primārā urīnizvadkanāla sāpju sindroma (PUKSS) biežāk cieš sievietes. Vīriešiem biežāk diagnosticē primāro prostatas sāpju sindromu (PPSS) un erektilu disfunkciju.

Daudzi sindromi izpaužas gan jaunībā, gan nobriedušā vecumā. PPSS, kairinātu zarnu sindroma, funkcionālo anorektālo sāpju sastopamība pieaug līdz ar vecumu. PUSS skar arī bērnus un jauniešus. Savukārt primārais maksts/vulvas sāpju sindroms biežāk skar sievietes reproduktīvā vecumā (1. tabula).

Diagnostika

Kompleksa pieeja — jāņem vērā somatiskie, psiholoģiskie un sociālie faktori (4. attēls un 2. tabula).

Anamnēze

• Sāpes vismaz trīs mēnešus bez citas skaidras patoloģijas.
• Izslēgt infekcijas, onkoloģiju, anatomiskas un farmakoloģiskas izcelsmes sāpes, psiholoģisko un sociālo faktoru ietekmi.

Fizikālā izmeklēšana

1. Ārējo dzimumorgānu izmeklēšana: palpācija (sēklinieki, dzimumloceklis, urīnizvadkanāls), ādas jutība (dermatomas T11—L1, S3).
2. Iegurņa izmeklēšana:
   • minimāli invazīva — viena pirksta palpācija,
   • vīriešiem prostata, iegurņa muskulatūra, puborektālais muskulis, levator ani sindroms.

1. Perianālais reģions — dermatīti, plaisas, sfinktera tonuss, puborektālais muskulis, iegurņa noslīdējums.
2. Balsta—kustību un neiroloģiskā sistēma, izvērtē muskuļu un neirogēnas sāpes.
3. Neiromuskulārā izvērtēšana — pudendālā nerva sāpīgums (taisnā zarna, maksts ceļā), jušanas traucējumi.

Papildu diagnostikas iespējas HPISS gadījumā apkopotas 3. tabulā.

Ārstēšana

Hronisku iegurņa sāpju terapija ir multidisciplināra un individualizēta, un biopsihosociāla (5. attēls). Empātiska komunikācija un pacienta iesaiste ir būtiska, lai pieņemtu kopīgus lēmumus un veicinātu līdzestību terapijai.

Pacienta izglītošana ir pirmais svarīgais solis: skaidrojums par sāpju mehānismiem, prognozi un terapijas iespējām. 

Konservatīva terapija ir pirmās izvēles ārstēšana:

• fizioterapija: mērķēta iegurņa pa­matnes muskulatūras trenēšana, miofasciāla atbrīvošana. Ir pierādījumi par efektivitāti PUSS un PPSS gadījumā, īpaši, ja konstatēta muskuļu disfunkcija;
• manuālā terapija: efektīva iegurņa pamatnes trigerpunktu ārstēšanai, ar sauso/mitro adatu terapiju vai bez tās,
• biofeedback: efektīva levator ani sindroma ārstēšanā. 

Konsultēšana seksoloģijas jautājumos un par uzvedības stratēģijām ieteicama agrīni. Pieejas ir dažādas: alternatīvas seksuālās prakses, dilatatoru un lubrikantu lietošana, iegurņa pamatnes disfunkcijas korekcija.

Citi nefarmakoloģiski pretsāpju terapijas veidi:

• akupunktūra — vairāki nejaušināti kontrolēti pētījumi un meta–analīzes liecina par sāpju mazināšanos un uzlabojumiem NIH–CPSI rādītājos,
• ekstrakorporālā triecienviļņu terapija — uzlabojumi uzrādīti vairākos nejaušināti kontrolētos pētījumos, īpaši vīriešiem ar PPSS,
• elektromagnētiskā un mikroviļņu terapija — sākotnējie dati liecina par iespējamu ieguvumu, taču nepieciešami plašāki pētījumi.

Farmakoterapija

Pielāgojama fenotipam un līdztekus slimībām (4. tabula).

Intervenču metodes

Nervu blokādes (piemēram, nervus pudendus, iegurņa pinums) un injekcijas trigerpunktos.

Neiromodulācija izvēlētos gadījumos (citas terapijas nav palīdzējušas):

• TENS (transkutānā stimulācija):
  • nekaitīga, neinvazīva metode,
  • sāpju mazināšana pierādīta vairākos pētījumos (HPISS, dismenoreja),
  • iespējams ilgstošs efekts, bez būtiskām blakusparādībām. 
• PTNS (perkutānā tibiālā stimulācija):
  • minimāli invazīva, izmantojama ambulatori,
  • mazina sāpes un uzlabo dzīves kvalitāti, nelielas blaknes (piemēram, hematomas).
• SNS (sakrālā nerva stimulācija):
  • invazīva metode,
  • sāpju un dzīves kvalitātes uzlabojums, bet komplikāciju risks augsts (līdz 50 % — infekcijas, migrācija, ierīces defekts). 

Ķirurģiska ārstēšana

Tiek apsvērta tikai gadījumos, kad visas citas metodes izrādījušās neefektīvas un ir identificēta konkrēta patoloģija (piemēram, implanta komplikācijas vai dziļi infiltrējoša endometrioze).

Der zināt!

Nav nevienas monoterapijas, kas būtu efektīva visiem pacientiem. Tāpēc zāļu lietošana vienmēr jāintegrē personalizētā, multimodālā stratēģijā.

Gabapentinoīdi un tricikliskie antidepresanti īpaši tiek minēti pacientiem ar neiropātisku komponentu vai hroniskām sāpēm ar sensibilizāciju.

Par opioīdiem: Eiropas Urologu asociācija stingri iesaka piesardzību — nav ilgtermiņa efektivitātes pierādījumu, augsts atkarības risks.

Secinājumi

Etioloģijas modelis ir daudzfaktoru, pieeja — biopsihosociāla, ietverot CNS sensibilizāciju, psihosociālos stresorus un perifēro disfunkciju. Psiholoģiskais fons ir kritiski nozīmīgs: trauksme, depresija, vardarbība, somatizācija ir bieži riska faktori.

Diagnostiskās pieejas pamatā nevis izslēgšanas princips, bet pozitīvi simptomu kompleksi. Lai nodrošinātu ilgstošu uzlabošanos, ieteicama multidisciplināra aprūpe: urologs, ginekologs, psihologs, fizioterapeits u.c.