Izolēta cervikāla distonija. Kā to noteikt un efektīvi ārstēt?

Slimība ir hroniska, progresējoša un tipiski parādās ceturtajā vai piektajā dzīves desmitgadē. Vīriešus tā skar aptuveni divas reizes retāk nekā sievietes. [3] Cervikālās distonijas prevalence dažādu populāciju pētījumos ļoti izteikti variē no 20 līdz pat 4100 gadījumiem uz miljonu. [1; 3; 4] Patiesā ICD prevalence ticami ir vēl augstāka — ar mazizteiktiem simptomiem pacients pie ārsta var nevērsties vai arī ārsts distoniju var neatpazīt. Eiropā ICD sastopama biežāk nekā citur pasaulē. [3] Latvijā ir vismaz 700 cervikālās distonijas pacientu (autoru pieredze), tomēr tieši par Latviju prevalences pētījumu vēl nav.

ICD var saistīties ar dzīves kvalitātes samazināšanos un darbspēju zudumu. [1; 5] Ja to diagnosticē, ar adekvātu ārstēšanu simptomus var būtiski atvieglot. Slimību nediagnosticējot, pacienti ne tikai nesaņem efek­tīvu terapiju, bet arī tiek pakļauti nevajadzīgiem izmeklējumiem. [5]

Ģimenes ārstam nav jāspēj precīzi aprakstīt izmainītā kustība, tomēr pati traucējuma noteikšana bieži ir tieši uz viņu pleciem. Distonijas diagnoze var slēpties aiz sāpēm, migrēnām, muskuļu savilkuma, muskuļu vājuma, trauksmes u. tml. Tā kā ICD pacientiem Latvijā ir pieejama valsts apmaksāta efektīva ārstēšana, laicīga diagnozes noteikšana un nosūtīšana tieši pie neirologa (nevis, piemēram, ortopēda) ir ārkārtīgi svarīga.

Šai rakstā apkopoti būtiskākie principi ICD diagnosticēšanā un ārstēšanā, aprakstīti diagnostiskie izaicinājumi, piemēram, galvas trīce un sāpes, ka arī vērsta uzmanība uz mazāk pazīstamajiem distonijas nemotoriskajiem simptomiem un pseidodistonijām.

Diagnostika

2023. gadā publicēts ekspertu consensus par ICD diagnozi un klasifikāciju. [1] Kamēr pasaulē nav pieejamu validētu diagnostisku marķieru, klīniskais ekspertu viedoklis ir zelta standarts ICD diagnostikā. Nav specifiska testa, kas diagnozi apstiprinātu. ICD diagnostikas ceļš attēlots 1. attēlā.

Definīcija

Cervikāla distonija (CD) ir kustību slimība, kur gribai nepakļautu muskuļu kontrakciju dēļ rodas pārejošas vai pastāvīgas kakla kustības, veidojot izmainītas galvas, kakla un/vai plecu pozas. Kustības bieži ir tipveida un saistās ar trīci. [1]

ICD sauc par izolētu, ja tā ir vienīgā neiroloģiskā patoloģija, un par kombi­nētu, ja tā asociējas ar citiem kustību traucējumiem (izņemot trīci), neirolo­ģiskām slimībām. CD bieži ir izolēta. ICD visbiežāk ir idiopātiska, reti — ģenētiski determinēta vai iegūta. [1; 2]

ICD diagnoze ir klīniska, to balsta uz tipisko fenomenoloģiju (definīcija) un papildus atbalstošo kritēriju klātbūtni (1. tabula). Visbiežāk sastopamie ICD diagnozi atbalstošie kritēriji ir atvieglojošie manevri un kakla/plecu rajona diskomforts vai sāpes. ICD izslēgšanas kritēriji apkopoti 2. tabulā. 

Atvieglojošie manevri

Atvieglojošie manevri jeb t. s. sensorie triki (geste antagoniste) sastopami pat 90 % ICD pacientu. [6] Tipiski tā ir viegla pieskaršanās zodam, vaigam vai kaklam, kas atvieglo izmainīto kustību un ar to saistīto diskomfortu. Ir pacienti, kam distoniju atvieglo vien manevra iztēlošanās. Manevrs var būt tik ierasts, ka pacients tā veikšanu neapzinās un, anamnēzi ievācot, nepiemin. 

Kaut CD pamatā ir kustību slimība, pacientiem sastop arī virkni nemotoro simptomu, tādus kā sāpes, trauksmi un depresiju (3. tabula). Lai arī nemotorie simptomi pārsvarā nekorelē ar motoro simptomu smagumu, tie bieži saistās ar būtisku dzīves kvalitātes samazināšanos — svarīgi tos apzināt un atbilstoši ārstēt. [7; 8]

Sāpes

Tās skar lielāko daļu ICD pacientu, un reizēm tieši sāpes (nevis izmainīta poza vai trīce) ir ārsta konsultācijas iemesls. [9]

COL–CAP princips

Mūsdienīgas CD aprūpes pamatā ir 2011. gadā aprakstītā CD fenomeno­loģiskā klasifikācija, kas pazīstama kā COL–CAP princips. [10] Līdz tam aprakstīja tikai kakla kustību ap trīs plaknēm. [11] Collum-caput (COL–CAP) princips papildus norāda, kur (augšējā vai apakšējā cervikālā līmenī) galvenokārt poza radusies. [11; 12] Tradicionālie un aktuālie termini skaidroti 4. tabulā. COL–CAP pieeja ne tikai precīzāk norāda kustību, bet arī uzlabo klīnisko saziņu un ārstēšanas (botulīna toksīna injekciju) efektivitāti. [11; 12]

• CAPUT (-caput) gadījumā izmaiņas galvenokārt rodas starp galvaskausu un mugurkaula kakla daļu (klasiski C1—C2 līmenī), un klīniski novēro galvas pozīcijas izmaiņas pret kaklu (it kā “rotācijas ass” atrastos kakla augšdaļā). [11]
• COLLUM (-collis) gadījumā izmaiņas galvenokārt rodas subaksiālajā cervikālā mugurkaula daļā (zem C2) un klīniski redzams, ka ir izmainīta kakla (kopā ar galvu) pozīcija pret rumpi — kakls pagriežas, nosveras vai saliecas visa mugurkaula kakla daļa. [11] 

Dažādas iespējamās galvas/kakla pozīcijas redzamas 2. attēlā. Pareizi raksturojot kustību, var precīzāk noteikt tās veikšanā iesaistītos muskuļus, kas ir pamats, plānojot botulīna toksīna injekcijas. Galvas pagriešanā (torticaput) iesaistītie muskuļi atšķiras no tiem, kas iesaistās kakla pagriešanā (torticollis) u. tml. [12] 

Klīniskajā praksē izolētu vienu apakštipu (piemēram, tikai laterocaput vai tikai laterocollis) sastop retāk, vienam pacientam var konstatēt pat sešas formas. [12] Visbiežāk novēro torticaput un laterocaput, kā arī šo abu formu kombināciju. [11]

Diagnozes formulēšana

Lai arī ICD specifiskās motorās pazīmes un tipiskā lokalizācija aprakstītas jau 19. gadsimtā, terminoloģija gadu gaitā ir mainījusies. Termini “torticollis” un “spazmodisks torticollis” tiek uzskatīti par novecojušiem un neprecīziem, turklāt tos izmanto, arī aprakstot citus izmainītas kakla pozas iemeslus. Pilnā diagnozē jānorada precizētā kustība (pēc COL–CAP principa) un tā jāraksta atbilstoši 2013. gada distoniju klasifikācijas vadlīnijām. [1; 2]

Vienkāršots un klīniskajā praksē lietojams diagnozes piemērs pacientam ar pieaugušo vecumā attīstījušos CD bez papildu simptomiem: izolēta cervikāla distonija (torticaput dextra); G24.3.

Instrumentālā diagnostika

Ja anamnēzē vai neiroloģiskajā izmeklēšanā konstatē citus neiroloģiskus simptomus (CD nav izolēta), ir aizdomas par specifisku cēloni vai citu diagnozi, diagnostiku vienmēr turpina ar atradnei atbilstošiem papildus izmeklējumiem (galvas un kakla attēldiagnostika, asins analīzes, lumbālpunkcija u. c.). Laboratoriskie izmeklējumi galvenokārt palīdz citu diagnožu izslēgšanai, nevis ICD apstiprināšanai, un tos pielāgo pacienta individuālajiem simptomiem. [1]

Tipiskas ICD gadījumā eksperti MR galvai neuzskata par nepieciešamu. Tomēr klīniskajā praksē to bieži veic, un lielākoties tā ir neizmainīta. [1] Reizēm var tikt konstatēta cita patoloģija, ar CD nesaistītas vai nespecifiskas izmaiņas, kas pacientam ir atbilstoši jāizskaidro. [14]

Jāņem vērā, ka pacientam ar izteiktiem simptomiem MR veikšana nomodā var nebūt iespējama patoloģiskās galvas pozīcijas un kustību dēļ — tā jāveic anestēzijā. Latvijā to iespējams izdarīt stacionāros, dienas stacionāros vai kā maksas pakalpojumu ambulatori.

Diagnostiski izaicinājumi

Klīniskajā praksē trīce vai sāpes nereti ir pacienta galvenā sūdzība, savukārt distonisko pozu nemaz nepamana. Un otrādi — ir citi stāvokļi, kas var imitēt CD.

Galvas trīce

Dažiem pacientiem galvas trīce ir vienīgā sūdzība; šādu stāvokli apzīmē kā izolētu galvas trīci. [15] Daļai šo pacientu padziļinātā klīniskajā izmeklēšanā iespējams konstatēt izmainītas, distoniskas galvas vai kakla pozas. Galvas trīce ir bieža un klīniski nozīmīga CD izpausme, kas sastopama aptuveni pusei CD pacientu. [16] Agrīnās slimības stadijās tas var būt vienīgais pacienta simp­toms, un distoniska galvas pozīcija var parādīties pēc vairākiem gadiem. [17; 18]

Galvas trīce var būt arī esenciālā tremora simptoms, kas ir būtiska diferenciāldiagnoze, tomēr šādos gadījumos pacientam parasti ir arī roku trīce, kas attīstījusies pirms galvas tremora. [19]

Neatkarīgi no etioloģijas galvas trīce var būt nozīmīgs diskomforta un invaliditātes avots, pat ja distonija klīniski šķiet viegla. [20] Tādēļ pacienti ar izolētu galvas trīci savlaicīgi jānosūta pie neirologa un kustību slimību speciālista, lai izvērtētu iespējamu CD diagnozi un lokālas botulīna toksīna terapijas indikācijas.

Distonija un sāpes

Sāpes ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc pacienti ar cervikālo distoniju (CD) meklē medicīnisku palīdzību, un tieši CD gadījumā no visām distonijas formām novēro visaugstāko sāpju prevalenci. [9; 21]

Pētījumi rāda, ka sāpes skar līdz 90 % CD pacientu, no kuriem līdz 70 % tās raksturo kā vidēji smagas vai smagas. Sāpes būtiski ierobežo funkcionālās spējas un pasliktina dzīves kvalitāti. [9; 22]

Pacienti sāpes raksturo kā difūzas, asas, šaujošas vai retāk dedzinošas. Visbiežāk skarts kakla un plecu reģions, ar iespējamu izstarošanu uz galvu un retāk — ipsilaterālo roku. Līdz 50 % pacientu sūdzas arī par galvas­sāpēm, kas nav patognomiskas un būtiski neatšķiras no bieži sastopamām galvassāpēm vispārējā populācijā; vienlaikus galvassāpju klasifikatorā ir iekļautas arī ar distoniju
saistītas sāpes. [9; 21]

Sāpju mehānisms CD gadījumā, visticamāk, ir multifaktoriāls, ietverot perifēro un centrālo procesu mijiedarbību. To ietekmē muskuļu ilgstošs saspringums, slimības ilgums un komorbīdas muskuloskeletālas slimības ar ortopēdiskām vai neiroloģiskām komplikācijām. [9; 23] Sāpes var būt saistītas gan ar perifēriem procesiem kakla muskuļos, gan ar centrāliem nocicepcijas traucējumiem, tostarp izmainītu sāpju apstrādi, pazeminātu sāpju slieksni un descendējošās sāpju inhibīcijas disfunkciju. [9; 24]

Ir pierādīts, ka sāpju intensitāte ne vienmēr korelē ar distonijas smagumu, un pacienti ar līdzīgu klīnisko izpausmi var ziņot par būtiski atšķirīgām sāpēm. [21] Tomēr sāpju risks ir saistīts ar distonijas fenotipu — COL–CAP klasifikācija parāda augstāku sāpju risku caput tipam, īpaši laterālajās formās. [25]

Savukārt diagnozes aizkavēšanās var novest pie nevajadzīgiem izmeklējumiem un neatbilstošas ārstēšanas, ko veicina lēna simptomu attīstība, to fluktuācija un fokuss uz sāpēm, nevis to cēloni. [5]

Līdz divām trešdaļām pacientu sāpju dēļ lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, un pirms pareizas diagnozes noteikšanas nereti tiek nozīmēti arī spēcīgāki pretsāpju līdzekļi un muskuļu relaksanti. Tomēr CD gadījumā sāpes bieži ir rezistentas pret standarta atsāpinošo terapiju. Ja sāpes saglabājas, nerau­goties uz adekvātu ārstēšanu, un īpaši, ja tās kombinējas ar patoloģiskām galvas pozām vai kustībām, būtu jāapsver cervikālas distonijas diagnoze. [9; 21; 26]

Pseidodistonijas

Pastāv vairāki stāvokļi, kas izraisa patolo­ģiskas kustības, pozas vai spazmas, taču neatbilst distonijai raksturīgajai fenomenolo­ģijai — šādus stāvokļus sauc par distonijas mīmiem vai pseidodistonijām. Stāvokļi, kas var imitēt CD, apkopoti 5. tabulā. Pseidodis­tonijas obligāti jāiekļauj CD diferenciāl­diagnozē, jo pareiza šo stāvokļu identificē­šana nosaka gan turpmākās izmeklēšanas, gan ārstēšanas taktiku. [1; 2; 27]

Ārstēšana

Intramuskulāras botulīna neirotoksīna (BoNT) injekcijas ir starptautiski atzīta, pierādī­jumos balstīta pirmās izvēles terapija cervikālās distonijas ārstēšanā. Nejaušināti, dubultakli, ar placebo kontrolēti pētījumi un sistemātiski pārskati pierāda BoNT efektivitāti distonijas smaguma, sāpju un inva­liditātes mazināšanā, saglabājot labu dro­šuma profilu. [28; 29]

Pašlaik ir pieejami trīs botulīna toksīna A serotipa un viens B serotipa preparāts. [12] Latvijā klīniskajā praksē visbiežāk lieto botulīna toksīna A preparātus abobotulinumtoxin A (Dysport) un incobotulinumtoxin A (Xeomin).

Botulīna toksīna darbības mehānisms balstās uz saistīšanos ar holīnerģisko nervu galu membrānu, SNAP (soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor attachment protein) kompleksa šķelšanu un neiromuskulārās transmisijas bloķēšanu, inhibējot acetilholīna izdalīšanos. [26]

Lai gan terapijas efektivitāte kopumā ir labi pierādīta, joprojām pastāv neatbildēti jautājumi par optimālajām devām, injekciju intervāliem un precīzu muskuļu atlasi dažādiem cervikālās distonijas fenotipiem. COL–CAP koncepcija būtiski uzlaboja feno­tipu izpratni, nošķirot kakla (-collis) un galvas (-caput) apakštipus, kas ir klīniski nozīmīgi terapijas plānošanā. [10; 30] Šī klasifikācija ļauj precīzāk izvēlēties injicējamos muskuļus un individuāli pielāgot devas. Ieteicams katrā vizītē atkārtoti izvērtēt distonijas fenotipu, uzsverot klīniskās pieredzes nozīmi optimāla ārstēšanas rezultāta sasniegšanā. [28]

BoNT terapijas efektivitāte dažādos centros atšķiras, un pacientu ekspektācijas būtiski ietekmē ārstēšanas iznākumu un psihisko veselību. [31; 32] Tādēļ svarīgi jau terapijas sākumā vienoties par reālistiskiem mērķiem, jo pilnīga motoro un nemotoro simp­tomu remisija ne vienmēr ir sasniedzama.

Virspusējos muskuļus iespējams mērķēt klīniski, izmantojot vizuālu izvērtējumu un palpāciju, savukārt dziļāku muskuļu injek­cijas veikt ultrasonogrāfijas vai elektromio­grāfijas vadībā. Botulīna toksīna deva tiek individualizēta atbilstoši muskuļa aktivitātei, izmēram un sāpju lokalizācijai, ievērojot minimālās sākuma devas. Klīniskais efekts attīstās pakāpeniski, maksimumu sasniedzot pirmā mēneša laikā. Lai gan rekomendētais atkārtotu injekciju intervāls ir 10–12 nedēļas, fiksēts 12 nedēļu grafiks ne vienmēr ir optimāls, tādēļ praksē nereti tiek izmantota ela­stīga injekciju plānošana. [33]

Biežākās botulīna toksīna blakusparādības ir disfāgija, kakla muskuļu vājums, sāpes injekcijas vietā un gripai līdzīgi simptomi, kas pārsvarā ir devas atkarīgi un saistīti ar toksīna izplatīšanos apkārtējos audos. Tāpēc precīza injekciju tehnika un zemākās efektīvās devas lietošana ir būtiska blakusparādību riska mazināšanai. [33]

Literatūrā aprakstīti arī botulīna toksīna rezistenti CD gadījumi. Lai gan tiek apspriesta neitralizējošo antivielu veidošanās ilgstošas terapijas laikā, to nozīme refraktaritātē nav pilnībā pierādīta. [12; 26] Viens no biežā­kajiem terapijas neveiksmes iemesliem ir neprecīza distonijas fenotipa noteikšana, kas noved pie neatbilstošas muskuļu izvēles un devas. [12] Atsevišķi apakštipi, tostarp anterokoliskā forma, tremora dominējoša cervikālā distonija un distonija ar refraktārām kakla sāpēm, ir īpaši izaicinošas.

Citas terapijas metodes

Gadījumos, kad BoNT terapija nav efektīva, var apsvērt dziļo smadzeņu stimulāciju. [34] Latvijā šī metode pašlaik netiek apmaksāta.

Perorāli medikamenti (antiholīnerģiskie līdzekļi, baklofēns, muskuļu relaksanti, benzodiazepīni) var tikt lietoti kā papildte­rapija, taču to efektivitāte ir ierobežota, un atsevišķām medikamentu grupām var būt blakusefekti, kas ietekmē kognīciju (antiholīnerģiskie līdzekļi), rada CNS nomākumu (baklofēns, muskuļu relaksanti, benzodiazepīni), kā arī var radīt pierašanu (benzodiazepīni). [35]

Fizioterapija, īpaši kombinācijā ar botulīna toksīna terapiju, mazina simp­tomu smagumu un uzlabo funkcio­nēšanu. [36] Papildus ir izstrādāta specifiska CD fizioterapija, kas balstās uz mērķtiecīgu agonistu–antagonistu muskuļu līdzsvarošanu, stiepšanu, sensoru aktivizēšanu un pozas korekciju. Tās principi apkopoti specializētā profesionālā platformā PhysioExercise (pieejams: https://physioexercise.org/en/, piekļuve fizioterapeitiem pēc pieprasījuma).

Ārstēšanas iespējas Latvijā

PSKUS ir vēsturiski lielākais botulīna toksīna injekciju centrs. PSKUS lokālajā reģistrā ir 688 CD pacienti. Kopš 2023. gada lokālas botulīna toksīna injekcijas nodrošina arī RAKUS neiro­logi–kustību slimību speciālisti.

Latvijā pacientiem ar CD diagnozi ir iespējams saņemt valsts apmaksātas botulīna toksīna injekcijas. Valsts apmaksātu injekciju saņemšanai nepieciešams ģimenes ārsta nosūtījums pie neirologa. Botulīna toksīna lokālas injekcijas CD pacientiem galvenokārt veic PSKUS un RAKUS neirologi–kustību slimību speciālisti, mazākā apjomā arī rehabilitologi (primāri veic injekcijas spasticitātei).