Centrālas darbības miorelaksanti. Nozīme ambulatorajā praksē

Spasticitāte ir augšējā kustību jeb motoneirona (galvas smadzenēs un/vai muguras smadzenēs) bojājuma izpausme, kas izpaužas ar palielinātu muskuļu tonusu un stīvumu. [1; 2] Spazma ir nepatvaļīgas, lokālas muskuļu toniskas kontrakcijas, kas rodas akūtas traumas vai muskuļa sastiepuma rezultātā (1. tabula). [2]

Muskuļu uzbudināmību regulē divu veidu motoneironi:

• augšējais motoneirons, kas atrodas galvas smadzenēs, un
• apakšējais motoneirons — muguras smadzenēs un smadzeņu stumbrā.

Augšējais motoneirons stimulē vai nomāc skeleta muskulatūras kontrakcijas, tieši ietekmējot apakšējo motoneironu. Augšējā motoneirona bojājums izpaužas ar spastisku parēzi vai pilnīgu paralīzi, bet apakšējā motoneirona bojājums — ar šļaugano parēzi vai paralīzi. [2]

Spasticitāti novēro visu vecumu pacientu grupās ar dažādām CNS patoloģijām galvas vai muguras smadzeņu augšējā motoneirona bojājuma dēļ, kuras izpaužas ar kustību kontroles pārmaiņām voluntārajā skeleta muskulatūrā, [1; 2] muskuļu stīvumu, fleksoru un ekstensoru vienlaicīgu kontrahēšanos un palielinātu rezistenci pret muskuļu pasīvu iestiepumu. [2] Spinālā spasticitāte attīstās supraspinālas kontroles bojājuma gadījumā, izraisot pastiprinātu motorisko neironu uzbudināmību, turpretī cerebrāla spasticitāte iestājas descendējošu kavējošo impulsu zuduma rezultātā.

Spasticitāte mēdz izraisīt funkcionālus ierobežojumus un sāpes, kas pacientam nozīmē pasliktinātu dzīves kvalitāti un grūtības sevi aprūpēt. Tas, kurus muskuļus skars spasticitāte, būs atkarīgs no bojājuma lokalizācijas CNS. Visbiežāk tā attīstās muguras lejasdaļā un kājās, taču visai bieža ir arī augšējās ķermeņa daļas spasticitāte un sāpes.

Neārstētos gadījumos spasticitāte var radīt grūti koriģējamas deformācijas — kifoskoliozi un kontraktūras. Terapijas mērķis ir agrīni mazināt spasticitātes simptomus, lai pacients spētu dzīvot ar minimālu diskomfortu un ierobežojumiem un bez nozīmīgām blaknēm. [1]

Miorelaksanti, to raksturojums

Centrālas darbības miorelaksanti (2. tabula) ir otra farmakoloģisko līdzekļu grupa aiz NSPL, kuru efektivitāte pierādīta akūtu muguras lejasdaļas sāpju [3] un spasticitātes ārstēšanā, [1; 2] mazāk pierādījumu ir efektivitātei hronisku jostas un kakla daļas sāpju gadījumā. Galvenie iemesli, kas ierobežo centrālas darbības miorelaksantu lietošanu un līdz ar to mazina efektivitāti, ir miegainība, sedācija un nespēks, taču tas neattiecas uz visiem preparātiem un visiem pacientiem. Gandrīz vienmēr un neatkarīgi no morfoloģisko pārmaiņu dabas un sāpju patoģenēzes pacientiem novēro muskuļu reakciju ar lokālu saspringumu, miofasciālu sindromu vai stresa izraisītas difūzas miotoniskas reakcijas. Neviens sistēmiskais medikaments nedarbojas tieši uz muskuļšķiedrām (perifēriski), bet gan uz receptoriem un miotoniskiem refleksu lokiem muguras smadzenēs un smadzeņu stumbra līmenī. Šos līdzekļus var lietot pietiekami ilgi bez nopietnu blakņu attīstības. [3] Raksta ietvaros sīkāk par preparātiem ar centrālu darbību.

Baklofēns

Pirmās rindas preparāts spasticitātes ārstēšanā, sevišķi pieaugušajiem ar muguras smadzeņu bojājumu. [1] Baklofēns ir centrālas darbības inhibīcijas aktivētājs [3] pre– un postsinaptiski, [1] darbojoties kā gamma aminosviestskābes β receptoru agonists, proti, sasaistoties ar receptoriem, baklofēns izraisa membrānas hiperpolarizāciju, kas ierobežo kalcija ieplūdi šūnā, tāpēc mazinās endogēno aktivējošo neiromediatoru izdalīšanās, [1] tiek inhibēti mono– un polisinaptiskie spinālie [1; 3] un viscerālie [3] refleksi un nomākti motoneironu impulsi muguras smadzenēs. [1; 3]

Vairākos pētījumos pierādīts nozīmīgs efekts spasticitātes mazināšanā pacientiem ar MS un muguras smadzeņu bojājumu. [1] Preparātu ordinē arī citu stāvokļu gadījumā: kūlīšveida galvassāpes, žagas, nikotīna, kokaīna un alkohola atkarība. [2]

Blaknes

Sistēmiska muskuļu relaksācija, sedācija un nespēks, [1] slikta dūša, vemšana, reibonis, gaitas traucējumi, [3] kserostomija un efekta mazināšanās, preparātu lietojot hroniski. [2]

Kontrindikācijas

Psihozes, epilepsija, parkinsonisms, nieru un aknu darbības traucējumi. [3] Baklofēns p/o nav rekomendējams cilvēkiem gados sakarā ar iespējamu pārmērīgas miegainības efektu. Ieteicams ievērot piesardzību, baklofēnu izrakstot pacientiem atveseļošanās fāzē pēc galvas traumas, jo ir nelabvēlīga ietekme uz smadzeņu plastiskumu.

Perorālā medikamenta forma ātri uzsūcas un šķērso hematoencefālisko barjeru — efekts pieaug līdz ar devas palielināšanu. [1] Baklofēna atcelšanas sindroms ietver dzirdes un vizuālas halucinācijas, ažitāciju un trauksmi, [2] hipertermiju, tahikardiju [1] un potenciāli krampjus, no kuriem var izvairīties, ja preparātu atceļ pakāpeniski. [1; 2]

Tolperizons

Pieder pie centrālas un perifēriskas darbības šūnu membrānu stabilizatoriem, darbojas uz nātrija jonu kanāliem aferentajos jušanas nervos, muguras smadzenēs un retikulārajā formācijā galvas smadzenēs. Tam piemīt arī centrāla holinolītiska, vāja spazmolītiska un vazodilatējoša iedarbība, preparāts nekavē smadzeņu darbību, nerada sedāciju, nav adrenolītiskas darbības, neietekmē arteriālo asinsspiedienu. [3]

Kontrindikācijas

Myasthenia gravis, grūtniecība, laktācija.

Blaknes

Muskuļu nespēks, alerģija, anafilakse, reibonis, reizēm miega traucējumi. [3] Lieto perorāli pa 50—150 mg 3 × dienā; diennakts deva 150—450 mg. [3]

Tizanidīns

Centrālas darbības α2 adrenerģisks agonists, tā efektivitāti nosaka mijiedarbība ar stimulējošiem neiromediatoriem, mazinot uzbudinošo aminoskābju atbrīvošanos muguras smadzeņu starpneironu sinapsēs. Tādā veidā tiek nomākti spināli polisinaptiskie refleksi, vājināta motoneironu aktivitāte, mazinās paaugstinātais muskuļu tonuss un sāpīgās spazmas. [1; 3] Tizanidīns apsverams papildu terapijā dažādu galvassāpju (arī migrēnas un saspringuma tipa cefalģijas) profilaksei. [2]

Zināms, ka tizanidīns metabolizējas caur CYP1A2, neaktīvie metabolīti izvadās caur nierēm (60 %) un ar fēcēm (20 %). CYP1A2 inhibitori (ciprofloksacīns, fluvoksamīns u.c.) var paaugstināt tizanidīna līmeni plazmā un veicināt blakņu attīstību. Arī paralēli lietotie perorālie kontracepcijas līdzekļi pastiprina medikamenta koncentrāciju plazmā un hipotensīvo efektu. [2; 4]

Sāpīgu muskuļu spazmu atvieglošanai rekomendē lietot tablešu formā pa 2—4 mg 3 × dienā. Smagos gadījumos uz nakti var ieņemt papildu devu 2 mg vai 4 mg. Ar neiroloģiska rakstura patoloģijām saistīto spazmu mazināšanai deva jāpielāgo pacienta individuālajām vajadzībām — sākotnējā deva nedrīkst pārsniegt 6 mg trīs dalītās devās. Šo devu reizi 3—4 dienās vai reizi nedēļā iespējams pakāpeniski palielināt par 2—4 mg. Optimālu terapeitisku reakciju parasti sasniedz, lietojot dienas devu 12—24 mg, ko ieņem 3—4 vienādās daļās. Nav atļauts pārsniegt maksimālo dienas devu — 36 mg. [4]

Kontrindikācijas

Grūtniecība, laktācija, nozīmīgi aknu darbības traucējumi; nav ieteicams lietot autovadītājiem un tiem, kam nepieciešama strauja reakcija.

Blaknes

Miegainība, nogurums, vājums, neliela arteriāla hipotensija, [1] kserostomija, palielināts muskuļu tonuss, nedaudz paaugstināti aknu rādītāji, [2] reibonis, slikta dūša; lielā devā — muskuļu nespēks, bradikardija (pagarina QT intervālu), arteriāla hipotensija (sevišķi, lietojot kopā ar diurētiķiem un antihipertensīviem līdzekļiem); palielina alkohola un sedatīvo līdzekļu kavējošo darbību. [1; 3]

Izvairīties no atcelšanas sindroma izpausmēm — tahikardijas, hipertensijas, hipertonusa, tremora, trauksmes — palīdzēs beigu devas pakāpeniska mazināšana par 2—4 mg/d, sevišķi pacientiem, kas ilgi (> 9 nedēļas) lietojuši lielu devu (> 20 mg/d). [2]

Gabapentinoīdi

Pozitīvs efekts papildterapijā spasticitātes redukcijā spināliem pacientiem. Gabapentīns un pregabalīns bloķē L tipa lādiņatkarīgo kalcija kanālu α2δ apakšvienību, kas, domājams, inhibē glutamāta izdali. [1; 2] Preparāti ir efektīvi, ārstējot neiropātiskas sāpes kopā ar spasticitāti, [1; 2] arī MS pacientiem. [2; 4]

Tā kā pregabalīns uzsūcas vienmērīgi, tā farmakokinētikas profils ir vairāk paredzams salīdzinājumā ar gabapentīnu. [2]

Tomēr šie preparāti nav pirmās izvēles līdzekļi spasticitātes ārstēšanā, monoterapijā šim mērķim tos neizraksta. [1; 2] Gabapentīnu vēl ordinē postherpētiskas neiralģijas un mērena līdz smaga nemierīgo kāju sindroma ārstēšanai. [2] Blaknes — miegainība, tremors, nistagms. [1]

Diazepāms

Izmanto, lai mazinātu muskuļu spazmas un sāpes, kas saistītas ar lokālu patoloģisku procesu vai cerebrospinālām slimībām. [2; 5] Diazepāms saistās pie GABA un potencē GABA–erģisku aktivitāti, tāpēc tiek inhibēts muguras smadzeņu presinaptiskais pols. Preparāta efektivitāte pierādīta spasticitātes mazināšanā pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumu, hemiplēģiju un MS. Tomēr sedācijas dēļ un sakarā ar atkarības veidošanās risku šis nav pirmās rindas preparāts cīņā ar spasticitāti. [2; 5]

Blaknes

Miegainība, nogurums, muskuļu vājums un atkarības sindroms, [5] kognitīvi traucējumi un anterogrāda amnēzija. [2] 

Riluzols

Glutamāterģisks preparāts, kas paredzēts pacientiem ar amiotrofo laterālo sklerozi (ALS) — motoneironu slimības formu, kad par signālu nosūtīšanu uz muskuļiem atbildīgo nervu šūnu bojājumi izraisa muskuļu vājumu, spasticitāti, muskuļu izdilšanu un paralīzi. Riluzols inhibē glutamāta izdali un regulē postsinaptisko receptoru aktivāciju, kas rezultātā var aizkavēt nervu šūnu noārdīšanos. [2; 5]. Pētījumos medikaments uzrāda slimībai specifisku efektivitāti — efektīvs ALS pacientiem, bet neefektīvs slimniekiem ar Hantingtona horeju. Riluzols pacientam par 2—3 mēnešiem pagarina periodu bez traheostomas un uzrāda nelielu pozitīvu efektu uz bulbārajiem simptomiem un ekstremitāšu funkcionalitāti, taču muskuļu spēku neuzlabo.

Blaknes

Slikta dūša, vemšana, dispepsija, meteorisms, kserostomija un svara zudums. [2]

Noslēgumā

Perorālie centrālas darbības muskuļu relaksanti indicēti gadījumos, kad spasticitāte, muskuļu spazmas un to radītās sāpes ierobežo pacienta funkcionēšanu, ietekmē ikdienas aktivitāti un pasliktina dzīves kvalitāti. [1] Tomēr līdzīgi jebkuriem citiem medikamentiem, ja tos lieto lielā devā, miorelaksanti var radīt nevēlamas CNS blaknes bez sagaidāmā terapeitiskā efekta. Tāpēc spasticitātes un sāpju ārstēšanā būtiska nozīme ir daudzdisciplīnu pieejai, kombinējot dažādas iedarbības preparātus un izmantojot arī fizikālo terapiju. Būtiska ir rehabilitācija, atvieglojot motoriskās funkcijas un uzlabojot funkcionālo neatkarību.